結核病簡介 及我國防治策略

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1 我國結核病防治政策新知 106 年校園衛生 / 護理人員結核病防治教育訓練 1

2 TUBERCULOSIS myhealthyreason.com 2

3 細長 略帶彎曲而呈桿狀的細菌, 長約 1~10μm, 寬約 0.2~0.6μm 不易染色, 一旦染上色, 不易被強酸脫色, 又稱抗酸菌 (acid-fast bacilli) 分裂速度很慢, 大約 20~30 小時分裂一次, 好氧性 受到感染之後, 不會立即產生反應 Mycobacterium Tuberculosis 3

4 空氣傳播 帶有結核菌的飛沫殘核經呼吸道到達肺部末梢造成感染 4

5 咳嗽 2 週咳嗽有痰胸痛食慾不振體重減輕 若出現這些症狀請儘速就醫 5

6 檢驗診斷細菌學 影像學臨床症狀 6

7 全球結核病負擔 960 萬新發結核病人 150 萬死於結核病 120 萬 HIV 感染者發生結核病, 其中 40 萬死亡 48 萬多重抗藥性結核病人, 其中 19 萬死亡 7 7

8 USA:3.1 JAPAN: 18 UK:12 TAIWAN: 45.7(2015) 43 (2016) SINGAPORE: 49 *2016 年數據為估計值 8

9 全國結核病發生率 18, ,000 16,000 15,000 16, , ,480 14, 新案數發生率 ,000 13,336 13, ,000 12,634 12, ,000 11,528 11, ,000 10,000 10, , 年 2006 年 2007 年 2008 年 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年 每 10 萬人口發生率 *2016 年數據為估計值 9

10 結核病新案之年齡分佈 ( ) 100% 90% % 70% % 50% 40% 30% 歲以上個案佔所有個案 50% 以上 20% 10% 0% 2005 年 2006 年 2007 年 2008 年 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年 *2016 年數據為估計值 0-14 歲 歲 歲 歲 歲 歲 歲 歲 85 歲以上 10

11 結核病死亡數 ( 率 ) 變動 死亡數 死亡率 [ 值 ] *2016 年數據為估計值 11

12 新診斷結核病個案之 HIV 盛行率趨勢 % % 4.5% 4.0% 3.5% 3.0% 2.5% % % % 1.0% 0.5% 0.0% No. of TB Case People Living with HIV HIV Positive Rate of TB Aged

13 2016 年結核病抗藥性監測 30% 26% 新案抗藥 (%) 25% 再治抗藥 (%) 20% 15% 14% 17% 13% 10% 9% 8% 9% 6% 6% 5% 2% 2% 1% 0% 任一抗藥 INH SM RMP EMB MDRTB 13

14 後 2015 全球策略 14

15 2035 消除結核 里程碑 聯合國永續發展目標 (SDGs) 目標 WHO 終結 TB 策略 TB 死亡數相較 2015 年下降比率 TB 發生率相較 2015 年下降比率 因 TB 導致重大經濟困難之家庭比率 35% 75% 90% 95% 20% 50% 80% 90% 0% 0% 0% 0% 15

16 Projected acceleration of TB incidence decline to target levels 目前全球下降趨勢 :2%/ 年 優化現有策略, 建構國家級的健康照護 及社會福利體系 至 2025 年平均年降幅 10% 引進新工具 : 疫苗 預防方式 治療處方 診斷工具等 平均年降幅 17% -5%/ 年 16

17 整以合病照人護為和中預心防之 政大策膽與的支結持核體防系治 強化研究與研發 17

18 我國加入 WHO 2035 消除結核計畫 強化防疫基礎建設與預防策略 以病人為中心的整合照護策略 加強作業研究與開創新興技術 拓展跨國合作與國際防治奧援 18

19 卡介苗接 種 都治計畫 標準化診 治 結核病醫 療品質 多重抗藥 性結核病 自 起, 建議接種時間為出生滿 5-8 個月, 至遲 1 歲前完成 送藥到手 服藥入口 吞下再走 2015 年起陸續開放部分個案使用雲端都治 臺灣結核病診治指引 ( 第 5.1 版,2014 年 12 月 ) 縣市衛生局結核病診療諮詢小組 結核病處方箋醫療專業審查 醫療照護 體系 台北市立萬芳醫院部立桃園醫院部立彰化醫院部立胸腔病院中華民國防癆協會 19

20 老人族群整合照護 社區 醫療 公衛 社政 長照 20

21 強化共病個案管理 21

22 跨單位合作 食品藥物管理署 --- 藥效監測 新藥及新技術引進 藥害救濟監測 22

23 衛政 + 社福 轉介貧病弱勢結核病個案急難救助 增加完治比率 確保就醫意願 減輕生活負擔 23

24 山地鄉篩檢結合健 保醫療保健資源 24

25 防治在地化 在地經費籌措 自訂縣市層級之 - 結核病防治計畫 地方特殊族群介入 - 督導考核指標 自我管理 營造全民參與結核病防治 25

26 26

27 27

28 LOW RISK HIGH RISK 接觸者追蹤管理 28

29 冰山下的真相 潛伏結核感染 Laten tuberculosis infection, LTBI 沒有結核病症狀 不具傳染力 接受 LTBI 治療可大幅降低日後發病風險 29

30 潛伏結核感染診斷及治療 30

31 肺結核的自然病程 大部分曝露於結核菌的人並不會發生感染 約有 30% 的接觸者受到感染 終其一生約有 10% 的發病機會, 距離受感染的時間愈近, 發病機會愈大 年齡小於 4 歲或大於 65 歲者, 或其免疫力低下的情況, 發病率提高 31

32 來源 :105 年度衛教主軸宣導民意調查計畫書總結報告 32

33 皮膚結核菌素測驗 (tuberculin skin test, TST) 結核菌素 : 萃取自結核菌的蛋白質 以定量結核菌素注入人體皮內, 查看有無特異之過敏反應 人體第一次受到結核菌侵入後, 一般在 8-12 週後, 結核菌素反應由陰性變成陽性 33

34 丙型干擾素釋放試驗 (interferon-γ release assays, IGRA) 結核菌感染者的血中淋巴球可以認出結核菌抗原, 並在識別過程中釋放 γ 干擾素 利用結核菌特異抗原在體外刺激淋巴球產生 γ 干擾素 定量判定是否感染 34

35 IGRA 的特異性 Tuberculosis Complex ESAT-6 CFP-10 TB7.7 Environmental Strains ESAT-6 CFP-10 TB7.7 M tuberculosis M abcessus M africanum M avium M bovis M branderi M celatum BCG substrain M chelonae gothenburg M fortuitum moreau M gordonii tice M intracellulare tokyo M kansasii danish M malmoense glaxo M marinum montreal M oenavense pasteur M scrofulaceum M smegmatis M szulgai M terrae M vaccae M xenopi IGRA 不會對 BCG 及大部分的 NTM 有反應, 但對未滿 5 歲兒童是否適用, 全世界仍待蒐集研究證據評估, 故本階段選擇 5 歲以上之接觸者進行 IGRA 檢查 35

36 Nil (IU/mL) TB Ag - Nil (IU/mL) Mitogen-Nil (IU/mL) 檢驗結果 0.35 和 25%Nil 值任何陽性 0.8 <0.35 或 <25%Nil 值 0.5 陰性 <0.35 或 <25%Nil 值 <0.5 不確定 (mitogen-nil<0.5) >8.0 任何任何不確定 各項檢驗結果, 後續處置 : 陽性 不確定 (Mitogen-Nil<0.5): 轉介 LTBI 治療指定醫師進行治療評估 不確定 : 請安排接觸者再次抽血檢驗 陰性 : 無須轉介治療評估, 衛教接觸者後續倘有症狀, 立即就醫 36

37 潛伏結核感染檢測方式比較 全血丙型干擾素試驗 (IGRA) 以抽血方式檢驗 單一抗原 機器或人工判讀 不受卡介苗影響 結核菌素皮膚測試 (TST) 皮內注射 複合抗原 人工記錄硬節橫徑 卡介苗可能會影響結果 小時後回診判讀

38 潛伏結核感染診斷及治療 政策推動歷程 結核病患 推動 <13 歲接觸者 LTBI 治療 於 11 鄉鎮執行 接觸者進階二期試辦計畫 ( ) 擴大 LTBI 治療服務對象至 1986 年以後出生接觸者 於 6 縣市推動 IGRA 及 潛伏結核全都治試辦計畫 潛伏結核感染者 於全國推動 潛伏結核全都治計畫, 導入 速克伏 短程治療處方 擴大回溯曾為高傳染性個案之接觸者納入診斷 / 治療, 推動高風險族群 LTBI 治療試辦計畫 38

39 潛伏結核全都治 適用對象為高傳染性個案之全年齡層接觸者 檢驗方式以 5 歲為分界 未滿 5 歲 :TST 5 歲以上 :IGRA 增加短程治療處方 速克伏 (3HP) 之選擇 39

40 潛伏結核感染 (LTBI) 治療計畫比較 以前 潛伏結核全都治 實施日期 LTBI 檢驗對象 以後出生之接觸者 全年齡層接觸者 LTBI 診斷工具 TST IGRA 轉介治療標準 TST 陽性 IGRA 陽性 治療處方 9H 9H 3HP 備註 - 與健保署合作, 新增 3 項給付項目 未滿 5 歲接觸者仍以 TST 檢查結果為主要診斷及轉介依據 40

41 執行內容 匡列接觸者 依接觸者定義進行匡列 ; 縣市應提升追蹤接觸者品質 執行接觸者追蹤檢查 採檢檢驗方式 / 流程 代檢網提供 IGRA 檢驗服務 ; 縣市可自行建立檢驗合作體系 以 IGRA 或 TST 檢驗結果為陽性者轉介治療評估 LTBI 治療 增加短程治療處方之選擇 合作醫師評估符合治療條件者, 給予治療 ; 前置作業含縣市應建立合作醫師體系並確認執行品質 DOPT 執行 由關懷員每日關懷服藥, 即時監測副作用發生, 以提高完治率 ; 或可參加雲端都治 (e-dopt) 速克伏處方仍以傳統都治方式執行 41

42 接觸者 確認 : 1. 是否曾進行 LTBI 檢驗? 檢驗結果? 2. 是否曾 LTBI 治療? 是否完成? 3. 是否曾為 LTBI 治療個案? 4. 指標個案藥敏結果?( 接觸者適用 ) 高風險族群 LTBI 檢驗 : 未滿 5 歲 :TST;5 歲以上 :IGRA LTBI 診斷及治療 執行流程 健保醫令代碼 : E4003C 結核病接觸者檢查衛教諮詢及抽血 E4004C 丙型干擾素釋放試驗 IGRA 檢驗 ( 不含試劑費 ) TST/IGRA 檢驗結果陽性或 IGRA 結果為不確定 (Mitogen-Nil<0.5) 轉介至合作醫師處進行治療評估 醫師評估通過, 個案加入治療 領藥 應併同前次暴露情形 指標個案藥敏結果 個案是否有高發病風險因子等提供合作醫師評估 健保醫令代碼 : E4005C 潛伏結核感染治療衛教諮詢 ; 使用速克伏 (3HP) 者應簽署同意書 使用 9H 完成管理 使用速克伏 (3HP) 提供 LTBI 就診手冊, 鼓勵加入都治計畫 (DOPT), 簽署都治同意書, 使用 3HP 者必須加入 DOPT, 且須由關懷員到家或到點親眼目睹服藥 ; 進行個案管理, 確認個案是否有需中斷治療情形或特殊情況 42

43 潛伏結核感染 (LTBI) 治療處方 處方 9H 速克伏 (3HP) 處方藥品 Isoniazid (INH) Isoniazid (INH) + Rifapentine (RPT) 劑量 Adult: 5 mg/kg Children: mg/kg Maximum dose: 300 mg 服藥頻次每日每週 INH: 15 mg/kg (max: 900mg) (25 mg/kg for those 2-11 years) RPT: kg 300 mg kg 450 mg kg 600 mg kg 750 mg 50.0 kg 900 mg max 療程 270 天 (9 個月 ) 12 個劑量 (3 個月 ) 使用限制 INH 抗藥指標之接觸者不適用 未滿 2 歲接觸者 INH 或 RMP 抗藥指標 個案之接觸者 孕婦或準備懷孕的 婦女不適用 簽署同意書否是 加入都治計畫 (DOPT) 建議必須 藥害救濟 有 無, 因 RPT 目前尚無藥證, 取得藥證 以前另以保險理賠方式辦理 43

44 LTBI 治療處方建議 12 歲以上 9H 及 3HP 為 INH susceptible (9H) 及 INH & RMP susceptible (3HP) 的建議處方 2-11 歲 以 9H 為 INH susceptible 的建議處方 未滿 2 歲 不建議 3HP, 只有 9H 為 INH susceptible 的建議處方 全國計 169 家醫院提供 3HP 處方, 名單可至潛伏結核全都治專區 ( 下載 44

45 45

46 一般中斷 LTBI 治療條件 指標個案 INH 抗藥 指標個案 INH 或 RMP 抗藥 接觸者不適用 3HP 指標個案排除診斷 指標個案無細菌學證據 LTBI 治療個案確診為結核病 第 3 個月 TST 未陽轉 未滿 5 歲接觸者 使用 3HP 處方者須加入 DOPT, 無法配合 DOPT 者應使用 9H 處方 46

47 47

48 不同年齡層接受 LTBI 治療 (9H 處方 ) 之保護效果 發生率 (per ) 曾經治療 ** 未曾治療 %CI <13 歲 歲 >=30 歲 Number 發生率 Number 發生率 Number needed to RR 95%CI (per needed to RR 95%CI (per needed RR treat ) treat ) to treat (0.05- ( ** 0.30) 0.22) * ( ) LTBI 接觸者接受治療的 24 個月保護力在這三個年齡層分別為 86%, 90% 及 73% 48

49 潛伏結核感染之 30 歲以上接觸者加入治療比率 (2015 年 vs 年 ) 年度 平均加入治療比率 % P< % 49

50 擴大 LTBI 診斷及治療服務對象 105 年 106 年 主要為結核病個案接觸者 高風險族群以小規模試辦計畫進行 高傳染性結核病個案之接觸者 106 年個案之接觸者 回溯 104 年 ( 含 ) 以前個案之接觸者 未曾 LTBI 檢驗者, 提供檢驗及治療服務 曾檢驗陽性, 但未接受或未完成治療者, 提供治療服務 ( 可評估使用 3HP) 高風險族群試辦計畫將持續且擴大辦理 縣市自提高風險族群進行 LTBI 治療計畫 50

51 51

52 52

53 53

54 Thank you for your attention! 54

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PowerPoint 簡報 2016 1 2 960 150 120 48 HIV 40 19 3 2035 (SDGs) WHOTB 2020 2025 2030 2035 TB 2015 TB 2015 TB 35% 75% 90% 95% 20% 50% 80% 90% 0% 0% 0% 0% 4 Projected acceleration of TB incidence decline to target levels

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