Microsoft PowerPoint - 刘志 RM [兼容模式]

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替骆
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1 机械通气时肺开放 / 复张的临床应用中国医科大学附属第一医院医院急诊科刘志

2 肺复张 : 在机械通气过程中间断给与高于常规平均气道压的压力并维持一定的时间, 让萎陷的肺泡复张, 即肺开放 (Open lung approach, OLA)/ 复张策略 (RM RM) 改善氧合 RM 提高肺顺应性减少 ALI

3 保护性通气策略如低 VT(5~6ml/kg) PIP PHC 等增加肺泡萎陷, 低氧血症应用最佳 PEEP 减少 VALI 和提高氧合等通常用于保持肺泡复张的压力 < 使肺泡开放的压力 RM( 较高气道正压使肺泡开放 )+PEEP( 维持肺泡开放 ) 减少 Q S /Q T 改善氧合减少肺泡反复开/ 闭的剪切力所致的 VALI

4 RM 的方法 1. 控制性肺膨胀 (SI)) 可通过 CPAP PCV 和 BiPAP 模式压力水平多在 35~60cmH 2 O,, 维持 15 ~ 20s 一般认为 30~45cmH 2 O,, 维持 20 ~ 30s 是安全的 2. 高 PEEP PEEP 水平可高达 40cmH 2 O,Pplat 至 60cmH 2 O 3. 叹息 sighs/min, Pplat45cmH 2 O, for 1 hour. 4. 压力控制法 (PCV) 高压 40cmH2O, 低压 16-20cmH2O, 维持秒, 呼吸频率不变 5. 俯卧位通气 (PPV) 对 ALI 患者在仰卧位采用 RM,, 之后转为俯卧位

5 俯卧位通气

6 我们曾作的相关工作 : 1. 体位改变对急性肺损伤兔肺功能与 CT 及病理的影响 2005 中华结核和呼吸杂志 Vol 28, No 1 2. 体位改变对兔急性肺损伤生理和病理的影响 2006 中国病理生理杂志 Vol 26, No 3

7 存在的问题 1. 吸气压 ( 平台和平均气道压 ): 引起气压伤及对血流动力学影响? 2. 高 PEEP: : 对 VALI 的影响? 是否增加细菌移位种植危险? 3. 对已经应用高 VT 和高 PEEP 的患者, 其肺组织可能已经达到了最大的复张水平, 对 RM 反应差 RM 效果评价 1. 氧合与血流动力学变化 2. P-V 曲线胸廓 CT 等 3. 胸廓

8 实验及临床应用的肺复张方法

9 肺复张治疗 Studies Using Varied RM RM method Outcome ARDSnet cm H2O CPAP for 40 sec. variable effect on SpO2 ARDSnet cm H2O CPAP for 30 sec. 3 sighs/min at 45 cm H2O Pplat for 1 hour CPAP 45 cm H2O for 20 seconds Decreased VT + increased PEEP PEEP up to 40, Pplat up to 60 cm H2O 40 cm H2O CPAP for 40 sec. significant gravity dependent lung densities on CT, incomplete recruitment decreased shunt, increased EELV improved PaO2, hypotension increased PaO2, persisted > 1 hour Improved PaO2 Responders PaO2 increase > 50% in early ARDS and without impaired Ccw

10 Recruitment maneuvers for acute lung injury: a systematic review. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178(11): 1156 ATS 系统回顾分析 1200 例行 RM 的 ALI/ARDS 患者 : 总体氧合得到明显改善,12% 出现低血压,8% 一过性低合下降, 严重副作用为气压伤和心律失常各占 1% 对 RM 反应的影响因素 : 复张前后 PEEP(<5cmH2O vs >5cmH2O) 基础复张前后 PEEP(<5cmH2O vs >5cmH2O), 基础 PaO2/FiO2(<150mmHg vs >150mmHg), 呼吸系统顺应性 (<30ml/cmH2O vs >30ml/cmH2O)

11 Optimum PEEP Compliance, cardiac output, DO2, decrease PaO2 and FRC increase Deadspace increases (PaCO2-PetCO2) If PaO2 is unacceptable with high PEEP fluid administration and pressors

12 Increase PEEP overdistension

13 PCV vs SI RM n=40 SI RM:Peak 45cmH2O for 40s PCV:Peak 45cmH2O for 2min I:E 1:2 PEEP 16 RR 8/min MV strategy: 6mi/Kg FiO2 0.7 PEEP 14 RR14 Pplateau< 30cmH2O

15 检测麻醉后病人肺顺应性和死腔率评价最佳 PEEP

17 肺复张改善重症病人插管后出现的低氧血症 : 一项随机对照研究

23 重症病人插管后行肺复张可有效地减轻其一过性低氧血症, 建议低氧血症病人插管后行肺复张可减少其低氧血症的程度和时间

24 Introduction: 年我院救治 H1N1 肺炎经验 From October 25,2009 to January 12,2010 Time from onset of symptoms to admission: Median 3.5days (Range <1~9).Most patients not first visit a: H1N1 influenza diagnosis and treatment program (2009 Third Edition), Ministry of Health of P.R of China.

25 Response to lung recruitment maneuvers (n=12) P= Negative group Positive group 0 all survived died Positive group:spo2 5% within 15min after RM Negative group:spo2 SpO2 < 5% within 15min after RM recruitment maneuvers: PEEP to 30cmH2O for 40s, 4~6 time/24h

26 Impact factors on the effect of lung recruitment maneuvers PEEP: baseline peep 8~22 cmh2o Symptom onset to mechanical ventilation i : 4 ~11days Consolidation

27 Case 3 Male,38yr,no underlying diseases, MV, died Oct 27, 2009 Oct 27, 2009 Oct 30, 2009 Oct 30, 2009

28 Case 2 Male,47yr,no underlying diseases, MV, died Oct 26,2009 Oct 26,2009 Oct 28,2009 Oct 28,2009

29 应用肺影像评估肺复张对 ARDS 的疗效

30 肺复张流程 OpenLV: 2cmH2O above lower inflection point RM: CPAP 40cmH2O for 40 s

31 肺复张的影像变化

32 局灶性和非局灶性肺影像病变对肺复张的反应

33 肺影像结构可评估肺复张疗效, 肺局部病灶肺复张可导致过度膨胀是肺复张的相对禁忌

34 阶梯式 RM+PEEP 滴定及目标低气道压对 ARDS 患者效果的评价 PCV Pplat <30cmH2O Vt: 6ml/Kg SRM: PEEP 40cmH2O+PCV 15cmH2O for 2min 20cmH2O 30cmH2O 40cmH2O every 2 min 25cmH2O 22.5cmH2O 20cmH2O 17.5cmH2O 15cmH2O every 3 min Derecuitment PEEP +2.5cmH2O Once a day

35 PHARLAP :Permissive hypercapnia, Alveolar recruitment, Low airway pressure

37 肺开放策略包括 RM 和 PEEP 滴定可改善血浆细胞因子, 及肺顺应性和氧合

38 目前对实施 RM 的共识 (1) 在 ARDS 早期肺水肿明显,RM 效果较好 (2) 肺外因素所致 ALI 的 RM 效果优于肺内因素 ALI (3) 胸壁顺应性较差 ( 如肥胖胸廓畸形腹胀等 ) RM 的疗效下降 (4) 复张后吸氧浓度应尽力降低至可以维持基本氧合最低水平, 防止复张的肺泡因氧气吸收过快再次萎陷 (5) 常用的 RM 持续时间为 15~30s,, 压力为 25 ~ 40cmH 2 O (6) RM 后, 复张肺泡维持时间与 PEEP 水平有关 (7) 连续使用 RM 氧合不再提高, 应减少 RM 避免气压伤发生

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<4D F736F F F696E74202D20C5CBCAEFC3F7A3BA BACFC0EDD1A1D4F1B7CEB1A3BBA4B2DFC2D4205BBCE6C8DDC4A3CABD5D> ARDS 合理选择肺保护策略上海交通大学医学院附属新华医院急救中心潘曙明 CASE 上海第三例重症 H1NI 患者呼吸频率 38 次 / 分心率 75 次 / 分入院体温 39 53 岁, 男性基础疾病 :2 型糖尿病糖尿病肾病慢性心衰高血压冠心病双下肢浮肿 1 月高热 3 天伴气促就诊氧饱和度 SO 2 70% 基础信息 X-RAY 2009-12-3 2009-12-5 2009-12-6