老年人呼吸衰竭

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1 疾 病 名 老 年 人 呼 吸 衰 竭 英 文 名 senile respiratory failure 缩 写 别 名 老 年 呼 吸 衰 竭 ICD 号 J96.9 概 述 呼 吸 衰 竭 (respiratory failure) 不 是 一 种 疾 病, 而 是 由 各 种 原 因 引 起 的 肺 脏 功 能 严 重 损 害, 引 起 缺 氧 或 合 并 二 氧 化 碳 潴 留, 进 而 导 致 机 体 一 系 列 生 理 功 能 紊 乱 及 代 谢 障 碍 的 临 床 综 合 征 同 时 由 于 呼 吸 衰 竭 在 早 期 无 明 显 的 临 床 特 征, 故 一 般 需 要 通 过 实 验 室 动 脉 血 气 分 析 做 出 明 确 的 诊 断 一 般 认 为 在 海 平 面 大 气 压 下, 静 息 时 呼 吸 室 内 空 气, 动 脉 血 氧 分 压 (PaO 2 ) 低 于 60mmHg(8kPa), 伴 或 不 伴 有 动 脉 血 二 氧 化 碳 分 压 (PaCO 2 ) 高 于 50mmHg(6.67kPa), 即 为 呼 吸 衰 竭 也 有 学 者 认 为 PaO 2, 随 年 龄 不 同 及 病 人 所 处 的 海 拔 高 度 ( 大 气 压 ) 不 同 而 存 在 差 异, 而 设 立 了 一 公 式 :20 岁 以 上 的 成 人 :PaO 2 的 正 常 平 均 值 可 由 下 述 回 归 方 程 式 计 算 PaO 2 (mmhg)= 年 龄 ( 岁 ) 正 常 变 异 范 围 为 平 均 值 ±5mmHg(0.67kPa) 动 脉 血 :PaO 2 不 随 年 龄 变 化 而 变 化, 健 康 人 正 常 值 范 围 为 40±5mmHg(5.33±0.67kPa) PaO 2 低 于 正 常 界 限 或 PaCO 2 高 于 正 常 界 限 都 提 示 可 有 呼 吸 衰 竭 存 在 亦 有 人 认 为 正 常 老 年 人 可 用 下 列 公 式 计 算 :PaO 2 (mmhg)=100- 年 龄 ( 岁 ) 0.38 流 行 病 学 要 准 确 统 计 老 年 呼 吸 衰 竭 的 发 病 率 十 分 困 难, 因 为 呼 吸 衰 竭 是 综 合 征, 不 是 一 种 疾 病, 很 多 调 查 ICU 老 年 人 病 因 的 统 计 都 没 有 单 独 列 出 呼 吸 衰 竭 一 些 在 发 生 呼 吸 衰 竭 后 入 住 ICU 的 老 年 患 者, 统 计 时 被 列 入 非 呼 吸 疾 病, 如 充 血 性 心 衰 败 血 性 休 克 等 Campion 和 Goldstein 等 统 计 65 岁 以 上 入 住 综 合 医 疗 和 心 脏 ICU 的 患 者 中, 主 要 诊 断 是 肺 疾 病 (COPD 肺 炎 ) 者 占 7%~9% Wu 等 的 统 计 不 包 括 住 心 脏 ICU 的 病 人, 结 果 在 >75 岁 患 者 中, 主 要 诊 断 是 肺 疾 病 者 占 26% Heuser 等 统 计 50 岁 以 上 下 呼 吸 道 感 染 例,3050 例 (9%) 伴 呼 吸 衰 竭, 其 中 肺 炎 32%, 支 气 管 炎 或 哮 喘 27%, 肺 水 肿 8%, 肺 栓 塞 7% 2208 例 (72%)>65 岁,641 例 (21%) >80 岁 调 查 机 械 通 气 患 者 情 况 也 可 说 明 老 年 呼 衰 的 患 病 率 Swinburne 等 总 结 1977~1985 年 行 机 械 通 气 者 1589 例, 患 者 平 均 年 龄 逐 年 增 加, 从 约 62 岁 增 至

2 约 67 岁, 与 人 口 的 年 龄 增 高 比 例 不 相 配 呼 衰 原 因 : 心 肺 复 苏 30%, 急 性 心 源 性 肺 水 肿 19%, 肺 炎 17%,COPD 10%,ARDS 7%, 神 经 肌 肉 疾 病 11%, 药 物 过 量 4% 和 哮 喘 1% 病 因 呼 吸 衰 竭 的 病 因 较 多, 常 见 的 病 归 纳 如 下 面 7 类 : 1. 呼 吸 道 病 变 累 及 上 下 呼 吸 道 任 何 部 位 的 疾 病, 只 要 引 起 阻 塞, 造 成 通 气 不 足 和 气 体 分 布 不 均, 导 致 通 气 血 流 比 例 失 调 者 都 可 以 引 起 呼 吸 衰 竭 如 喉 水 肿 各 种 原 因 所 致 的 支 气 管 痉 挛, 呼 吸 道 分 泌 物 或 异 物 阻 塞 等 2. 肺 组 织 的 病 变 引 起 弥 漫 性 肺 实 质 性 病 变 的 病 因 有 很 多 种, 最 常 见 的 如 各 种 肺 炎 重 度 肺 结 核 肺 气 肿 弥 漫 性 肺 纤 维 化 硅 沉 着 病 ; 各 种 原 因 所 致 的 肺 水 肿 肺 不 张 等, 引 起 肺 通 气 量 有 效 面 积 减 少, 通 气 与 血 流 比 例 失 调, 肺 内 右 至 左 分 流 增 加, 发 生 缺 氧 3. 肺 血 管 病 变 肺 栓 塞 脂 肪 栓 塞 肺 血 管 炎 多 发 性 微 血 栓 形 成, 使 肺 换 气 功 能 损 害, 导 致 缺 氧 4. 胸 廓 病 变 包 括 胸 壁 及 胸 膜 疾 病 严 重 的 胸 廓 畸 形, 胸 廓 的 外 伤 肺 挫 伤 手 术 创 伤 大 量 气 胸 或 胸 腔 积 液 等, 胸 膜 增 厚, 自 发 性 或 外 伤 性 气 胸 影 响 胸 廓 活 动 和 肺 扩 张, 导 致 通 气 减 少 及 吸 入 气 体 分 布 不 匀, 影 响 换 气 功 能 5. 神 经 肌 肉 病 变 此 类 患 者 肺 部 常 完 全 正 常, 原 发 疾 病 主 要 累 及 脑 神 经 通 路 或 呼 吸 肌, 致 使 直 接 或 间 接 抑 制 呼 吸 中 枢 ; 神 经 - 肌 肉 接 头 阻 滞 影 响 传 导 功 能 ; 呼 吸 肌 没 有 力 气 进 行 正 常 通 气 常 见 于 脑 血 管 病 变 脑 炎 脑 外 伤 电 击 药 物 中 毒 脊 髓 灰 质 炎 以 及 多 发 性 神 经 炎 重 症 肌 无 力 等 6. 导 致 肺 水 肿 的 疾 病 包 括 心 源 性 和 非 心 源 性 所 致 肺 水 肿 非 心 源 性 肺 水 肿, 常 是 毛 细 血 管 通 透 性 增 高 所 致, 其 代 表 性 疾 病 为 成 人 呼 吸 窘 迫 综 合 征 (ARDS) 7. 睡 眠 呼 吸 暂 停 正 常 人 熟 睡 时 可 有 短 暂 的 呼 吸 停 止, 但 已 证 明 极 端 肥 胖 者, 慢 性 高 山 病 扁 桃 体 肥 大 和 其 他 许 多 疾 病 患 者 睡 眠 呼 吸 暂 停 时 间 显 著 延 长, 并 有 严 重 缺 氧 发 病 机 制 人 类 的 呼 吸 活 动 可 分 为 4 个 功 能 过 程, 即 通 气 弥 散 灌 注 呼 吸 调 节, 上 述 每 一 过 程 对 于 维 持 正 常 的 动 脉 血 PO 2 和 PCO 2 水 平 均 具 有 其 重 要 作 用 任 何 一 个

3 过 程 发 生 异 常, 且 相 当 严 重, 则 将 导 致 呼 吸 衰 竭 在 临 床 上 常 见 的 呼 吸 系 统 疾 病 中 多 为 数 种 异 常 同 时 存 在 1. 通 气 不 足 通 气 是 指 空 气 由 体 外 向 体 内 运 动, 并 经 气 管 支 气 管 系 统 分 布 至 肺 脏 气 体 交 换 单 位, 即 指 空 气 到 达 肺 泡 的 过 程 当 PaCO 2 升 高 时 即 有 肺 泡 通 气 不 足 存 在 此 时 病 人 只 有 吸 入 含 有 O 2 较 高 浓 度 的 气 体, 否 则 PaO 2 将 随 着 PaCO 2 的 升 高 而 降 低, 通 气 不 足 时 PaO 2 和 PaCO 2 的 改 变 方 向 虽 相 反, 但 数 量 基 本 相 同, 故 可 以 很 容 易 地 判 断 通 气 不 足 在 病 人 低 氧 血 症 中 所 占 的 地 位 单 纯 由 肺 泡 通 气 不 足 所 致 的 动 脉 低 氧 血 症 不 伴 有 肺 泡 动 脉 血 PaO 2 差 值 的 增 大, 故 吸 纯 氧 可 以 纠 正, 反 之, 不 能 纠 正 者 可 认 为 还 有 其 他 原 因 存 在 2. 弥 散 障 碍 弥 散 是 指 肺 泡 腔 内 气 体 和 肺 毛 细 血 管 内 血 液 之 间 O 2 和 CO 2 跨 过 肺 泡 毛 细 血 管 壁 的 运 动, 即 是 气 体 交 换 过 程 CO 2 弥 散 能 力 20 倍 于 O 2, 若 非 弥 散 功 能 异 常 极 端 严 重 是 不 会 导 致 安 静 状 态 下 的 动 脉 高 碳 酸 血 症 的 弥 散 面 积 减 少 ( 如 肺 实 质 病 变 肺 气 肿 肺 不 张 等 ) 和 弥 散 膜 增 厚 ( 如 肺 间 质 纤 维 化 肺 水 肿 等 ), 可 引 起 单 纯 缺 氧 3. 通 气 - 灌 注 失 衡 若 气 体 交 换 单 位 得 到 的 血 液 多 于 通 气 量, 则 将 产 生 动 脉 血 低 氧 血 症 通 气 - 灌 注 失 调 为 动 脉 低 氧 血 症 最 为 常 见 的 原 因, 并 可 通 过 给 病 人 吸 入 100% 的 氧 气 使 其 低 氧 血 症 得 到 改 善, 而 加 以 确 认 此 类 患 者 很 少 出 现 CO 2 潴 留 4. 右 向 左 分 流 血 液 由 右 向 左 分 流 可 发 生 于 肺 内 有 异 常 的 解 剖 通 道, 如 肺 动 静 脉 瘘 者 但 更 多 见 于 肺 泡 萎 陷 ( 肺 不 张 ) 或 肺 泡 腔 充 满 液 体, 如 肺 水 肿 肺 炎 或 肺 泡 内 出 血 等, 造 成 生 理 性 分 流 而 引 起 低 氧 血 症 此 类 病 人 亦 不 出 现 CO 2 潴 留 5. 高 碳 酸 血 症 动 脉 高 碳 酸 血 症 可 以 说 是 肺 泡 通 气 量 明 显 减 少 所 致 血 液 中 PaCO 2 的 升 高 或 降 低 直 接 影 响 血 液 碳 酸 含 量, 并 对 ph 产 生 相 反 的 影 响 急 性 PaCO 2 变 化 对 ph 的 影 响 较 慢 性 者 强, 其 原 因 在 于 血 浆 碳 酸 氢 盐 浓 度 不 能 及 时 补 充 当 PaCO 2 改 变 持 续 3~5 天 后, 高 碳 酸 血 症 通 过 肾 脏 代 偿 机 制 使 碳 酸 氢 盐 增 加 ; 低 碳 酸 血 症 时 使 其 减 少 二 者 均 可 促 使 ph 恢 复 正 常 因 而 许 多 呼 吸 衰 竭 病 人 具 有 呼 吸 性 及 非 呼 吸 性 酸 - 碱 平 衡 紊 乱 混 合 存 在 若 不 了 解 其 病 程 及 血 浆 碳 酸 氢 盐 水 平 则 难 以 阐 明 其 性 质 临 床 表 现 1. 老 年 病 人 呼 吸 衰 竭 的 临 床 特 点

4 (1) 易 导 致 呼 吸 衰 竭 : 一 组 1650 例 呼 吸 衰 竭 的 分 析 表 明, 从 基 础 疾 病 开 始 后 到 演 变 成 呼 吸 衰 竭, 在 老 年 人 中, 第 5 年 时 为 63%, 第 10 年 时 为 77%, 第 15 年 为 88%; 而 青 年 人 中 分 别 为 57% 68% 和 75%, 说 明 老 年 人 比 青 年 人 更 易 演 变 为 呼 吸 衰 竭 (2) 无 特 殊 的 自 觉 症 状 和 临 床 表 现 : 老 年 人 一 旦 发 生 呼 吸 衰 竭 时, 呼 吸 困 难 者 仅 为 45.5%, 其 余 虽 PaO 2 表 现 异 常, 但 不 一 定 出 现 任 何 不 适 老 年 人 的 呼 吸 道 黏 膜 萎 缩, 使 清 除 功 能 下 降, 咳 嗽 喘 息 和 痰 量 增 加 比 青 年 人 出 现 率 低, 而 出 现 意 识 障 碍 的 比 例 明 显 高 于 青 年 人 (3) 合 并 其 他 器 官 衰 竭 : 老 年 人 呼 吸 衰 竭 并 发 多 器 官 衰 竭 者 明 显 高 于 非 老 年 组 尤 以 合 并 心 功 能 衰 竭 肾 衰 竭 为 多 见 ; 合 并 DIC 消 化 道 出 血 在 二 年 龄 组 间 无 明 显 差 异 2. 呼 吸 衰 竭 常 见 的 临 床 表 现 除 导 致 呼 吸 衰 竭 的 原 发 性 疾 病 症 状 外, 主 要 是 缺 氧 和 CO 2 潴 留 所 引 起 征 象, 但 它 们 往 往 相 互 混 杂, 难 以 明 确 区 分 (1) 呼 吸 困 难 : 是 临 床 最 早 出 现 的 症 状, 并 随 呼 吸 功 能 减 退 而 加 重 ( 但 呼 吸 困 难 并 不 一 定 有 呼 吸 衰 竭 ) 中 枢 性 呼 吸 衰 竭 时, 呼 吸 困 难 主 要 表 现 在 节 律 和 频 率 方 面 的 改 变, 呼 吸 器 官 损 害 所 致 的 周 围 性 呼 吸 衰 竭, 由 于 辅 助 呼 吸 肌 参 与 活 动, 因 而 出 现 点 头 提 肩 或 皱 眉 样 呼 吸 呼 吸 衰 竭 不 一 定 有 呼 吸 困 难, 如 中 枢 神 经 药 物 中 毒 及 呼 吸 衰 竭 CO 2 麻 醉 阶 段 (2) 发 绀 : 当 血 液 中 还 原 血 红 蛋 白 (Hb) 绝 对 值 超 过 50g/L 时, 一 般 发 绀 就 比 较 明 显 但 当 贫 血 时,Hb 浓 度 明 显 下 降, 即 使 明 显 缺 氧 也 不 出 现 发 绀 (3) 神 经 精 神 症 状 : 其 症 状 轻 重 与 缺 氧 CO 2 潴 留 的 程 度 机 体 的 适 应 和 代 偿 均 有 密 切 关 系 急 性 严 重 缺 氧 可 立 即 出 现 精 神 错 乱 狂 躁 昏 迷 和 抽 搐 等, 而 慢 性 缺 氧, 有 神 志 淡 漠 肌 肉 震 颤 嗜 睡 昏 睡 昏 迷 等 症 状 (4) 循 环 系 统 症 状 : 缺 氧 和 CO 2 潴 留 时, 心 率 增 快 血 压 上 升 心 肌 缺 血 各 种 心 律 失 常 ; 严 重 缺 氧 可 致 心 肌 收 缩 力 下 降, 血 压 下 降, 导 致 循 环 衰 竭 长 期 肺 动 脉 高 压 将 诱 发 右 心 衰 竭, 出 现 体 循 环 淤 血 症 状 (5) 消 化 和 泌 尿 系 统 症 状 : 可 出 现 纳 差 GPT 升 高 消 化 道 出 血 尿 素 氮 升 高 蛋 白 尿 尿 中 出 现 红 细 胞 及 管 型 等 (6) 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 (DIC): 病 程 中 感 染 缺 氧 酸 中 毒 休 克 等 均 可 为 DIC 的 诱 发 因 素, 处 理 不 当 可 导 致 DIC 的 发 生

5 3. 分 类 (1) 根 据 病 程 分 类 : 1 急 性 呼 衰 : 患 者 既 往 无 呼 吸 道 疾 病, 由 于 突 发 因 素, 抑 制 呼 吸 或 呼 吸 功 能 突 然 衰 竭 因 机 体 难 以 很 好 代 偿, 如 不 及 早 诊 断 治 疗 会 危 及 患 者 生 命, 如 ARDS 2 慢 性 呼 衰 : 多 见 于 慢 性 呼 吸 道 疾 病, 如 慢 性 阻 塞 性 肺 病 重 度 肺 结 核 肺 弥 漫 性 纤 维 化 等 其 呼 吸 功 能 损 害 逐 渐 加 重, 虽 有 缺 氧 或 二 氧 化 碳 潴 留, 但 通 过 机 体 代 偿 适 应, 仍 能 从 事 个 人 生 活 活 动, 称 为 代 偿 性 慢 性 呼 衰 3 慢 性 呼 衰 急 性 发 作 : 慢 性 呼 衰 患 者 一 旦 并 发 呼 吸 道 感 染, 或 其 他 原 因 增 加 呼 吸 生 理 负 担, 则 发 生 失 代 偿, 出 现 严 重 缺 O 2 CO 2 潴 留 和 酸 中 毒 的 临 床 表 现, 称 为 失 代 偿 性 慢 性 呼 衰 (2) 按 血 气 变 化 分 类 : 1Ⅰ 型 呼 衰 : 主 要 是 换 气 功 能 障 碍 导 致 缺 氧 血 气 分 析 表 现 为 单 纯 PaO 2 < 60mmHg 急 性 低 氧 性 呼 吸 衰 竭 主 要 表 现 见 表 1 2Ⅱ 型 呼 衰 : 主 要 是 肺 泡 通 气 不 足, 血 气 分 析 表 现 为 PaO 2 <60mmHg, 及 PaCO 2 >50mmHg 高 碳 酸 血 症 性 呼 吸 衰 竭 主 要 表 现 见 表 2 (3) 按 病 变 部 位 分 类 : 可 以 分 为 周 围 型 及 中 枢 型 呼 衰

6 并 发 症 常 见 有 合 并 感 染, 并 发 消 化 道 出 血 休 克 电 解 质 紊 乱 血 容 量 不 足 心 力 衰 竭 等 或 呼 吸 衰 竭 实 验 室 检 查 1. 动 脉 血 气 分 析 PaO 2 <8.0kpa,PaCO 2 >6.67kPa 或 不 高 ph 可 降 低 ; 慢 性 呼 吸 衰 竭,AB 代 偿 增 高 2. 电 解 质 测 定 常 有 高 血 K + -,HCO 3 因 呼 酸 代 偿 升 高, 因 代 酸 而 降 低, 结 果 可 高 可 低 可 正 常 其 他 辅 助 检 查 心 电 图 : 可 有 窦 性 心 律 失 常, 传 导 阻 滞, 房 性 和 室 性 心 律 失 常, 非 特 异 性 S-T 段 和 T 波 改 变 诊 断 呼 吸 衰 竭 的 早 期 诊 断 极 为 重 要, 它 有 赖 于 临 床 医 生 对 其 临 床 表 现 和 发 生 原 因 的 充 分 认 识 一 旦 有 临 床 征 兆 时 应 及 早 做 动 脉 血 血 气 分 析 以 明 确 诊 断 鉴 别 诊 断 应 与 张 力 性 气 胸 和 哮 喘 持 续 性 状 态 相 区 别, 同 时 注 意 与 急 性 肺 水 肿 肺 部 感 染 肺 栓 塞 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 及 脑 血 管 意 外 相 鉴 别 治 疗 1. 呼 吸 衰 竭 的 治 疗 (1) 病 因 治 疗 : 如 前 所 述, 呼 吸 衰 竭 可 由 多 种 原 因 引 起, 针 对 不 同 病 因 采 取 适 当 的 治 疗 十 分 重 要, 也 是 呼 吸 衰 竭 治 疗 的 根 本 如 上 气 道 阻 塞 严 重 气 胸 大 量 胸 腔 积 液 药 物 中 毒 等 所 引 起 的 呼 吸 衰 竭, 只 要 上 述 原 因 解 除, 呼 吸 衰 竭 就 有 可 能 自 行 缓 解 对 于 感 染 休 克 等 引 起 的 ARDS 或 其 他 急 性 呼 吸 衰 竭, 也 应 积 极 寻 找 病 因, 并 针 对 病 因 进 行 治 疗 慢 性 呼 吸 衰 竭 急 性 加 剧, 往 往 都 有 其 诱 因, 如 感 染 过 劳 营 养 不 良 药 物 应 用 不 当 等, 针 对 这 些 病 因 的 治 疗 有 时 比 针 对 呼 吸 衰 竭 的 治 疗 还 重 要 (2) 一 般 支 持 疗 法 : 如 存 在 着 电 解 质 平 衡 失 调, 对 呼 吸 衰 竭 的 治 疗 很 不 利, 应 及 时 纠 正 对 于 呼 吸 性 酸 中 毒 的 治 疗, 应 以 增 加 通 气 量 为 主, 只 有 在 严 重 失 代 偿 性 呼 吸 性 酸 中 毒, 而 又 暂 时 无 有 力 手 段 使 通 气 量 增 加 时, 才 可 考 虑 应 用 碱 性 药 物 呼 吸 性 酸 中 毒 时, 输 入 过 多 的 碳 酸 氢 钠 会 加 重 二 氧 化 碳 排 出 的 负 担 临 床 上

7 常 见 到 C0PD 引 起 的 慢 性 呼 吸 衰 竭, 因 摄 入 不 足 而 出 现 低 钠 低 氯 性 碱 中 毒 碱 中 毒 使 氧 离 曲 线 左 移, 不 利 于 氧 的 解 离, 在 PaO 2 不 变 的 前 提 下 加 重 组 织 缺 氧, 故 应 积 极 纠 正 血 容 量 不 足 常 导 致 心 输 出 量 下 降, 氧 输 送 能 力 减 低, 加 重 组 织 缺 氧, 这 种 情 况 在 应 用 正 压 机 械 通 气 时 可 能 更 为 突 出, 故 应 及 时 补 充 血 容 量 ; 如 存 在 贫 血 更 应 积 极 纠 正 对 呼 吸 衰 竭 的 患 者, 补 充 足 够 的 营 养 及 热 量 十 分 重 要, 能 量 供 给 不 足 是 发 生 或 加 重 呼 吸 肌 疲 劳 的 重 要 原 因 之 一, 因 而 应 保 证 充 足 的 营 养 及 能 量 供 给 长 期 低 蛋 白 血 症 的 患 者, 呼 吸 肌 也 可 能 出 现 萎 缩, 根 据 我 们 的 经 验, 长 期 机 械 通 气 治 疗 的 患 者, 在 低 蛋 白 血 症 未 得 到 纠 正 之 前, 很 难 撤 离 机 械 通 气 能 量 的 供 给 应 尽 量 选 择 经 胃 肠 道 的 方 式, 不 适 当 的 补 充 过 量 的 碳 水 化 合 物, 会 增 加 二 氧 化 碳 的 产 量, 加 重 呼 吸 肌 的 负 担 (3) 保 持 气 道 通 畅 : 无 论 何 种 原 因 引 起 的 呼 吸 衰 竭, 保 持 气 道 通 畅 是 最 基 本 最 重 要 的 措 施 气 道 不 畅 使 活 性 阻 力 增 大, 呼 吸 功 消 耗 增 多, 加 重 呼 吸 肌 疲 劳, 也 使 炎 性 分 泌 物 排 出 困 难 而 加 重 感 染, 同 时 也 可 能 发 生 肺 不 张 而 使 气 体 交 换 面 积 减 少 气 道 如 完 全 阻 塞, 则 必 然 发 生 窒 息, 患 者 可 在 短 时 间 内 死 亡 如 果 患 者 呼 吸 停 止, 但 循 环 功 能 尚 可, 在 气 道 通 畅 前 提 下, 即 使 不 进 行 人 工 呼 吸, 因 肺 泡 - 混 合 静 脉 血 氧 分 压 差 的 存 在, 可 继 续 使 静 脉 血 动 脉 化, 这 就 是 所 谓 的 无 呼 吸 氧 合 理 论, 可 进 一 步 帮 助 我 们 理 解 气 道 通 畅 的 重 要 性 相 反, 如 果 气 道 因 痰 液 异 物 或 人 工 气 道 障 碍 完 全 堵 塞 的 话, 无 论 采 取 什 么 方 法 增 加 吸 氧 浓 度 增 加 通 气, 都 是 无 济 于 事 的 人 工 气 道 的 突 然 堵 塞 是 机 械 通 气 时 致 死 原 因 之 一, 应 特 别 加 以 注 意 在 患 者 排 痰 功 能 健 全 时, 可 应 用 祛 痰 药 物, 并 注 意 气 道 的 湿 化, 痰 液 的 稀 释 当 排 痰 功 能 丧 失 时, 则 通 过 人 工 吸 引 的 方 式 来 排 除 ; 对 于 大 量 分 泌 物 积 聚 不 易 排 除 者, 也 可 考 虑 通 过 纤 维 支 气 管 镜 来 吸 引, 但 要 有 充 分 的 保 障 措 施 因 感 染 诱 发 加 重 的 COPD 患 者, 当 呼 吸 道 分 泌 物 多 时, 应 及 时 辅 助 吸 痰, 清 除 上 呼 吸 道 的 痰 液 后 才 能 进 行 药 物 及 经 面 罩 辅 助 通 气 等 治 疗 支 气 管 存 在 痉 挛 时, 可 选 用 氨 茶 碱 β 2 肾 上 腺 素 能 激 动 剂 肾 上 腺 皮 质 激 素 溴 化 异 丙 阿 托 品 等 以 上 药 物 除 氨 茶 碱 外, 国 外 都 推 荐 首 选 吸 入 疗 法, 但 当 严 重 气 道 阻 塞 时, 因 气 雾 剂 很 难 进 入 肺 内, 故 不 易 奏 效 所 以, 此 时 还 应 首 选 静 脉 用 药 ; 当 支 气 管 痉 挛 有 一 定 程 度 缓 解 后, 再 改 为 吸 入 疗 法 目 前 已 经 有 多 种 供 吸 入 治 疗 用 的 解 痉 剂 ( 如 喘 乐 宁 雾 化 液 ) 和 雾 化 用 糖 皮 质 激 素 制 剂 ( 普 米 克 - 令 舒 ), 配 合 改 进 的 气 动 吸 入 装 置, 能 明 显 增 强 吸

8 入 的 疗 效 对 支 气 管 哮 喘 持 续 状 态 所 引 起 的 呼 吸 衰 竭, 解 除 支 气 管 痉 挛 显 得 更 为 关 键 一 般 认 为, 肾 上 腺 皮 质 激 素 与 茶 碱 合 用 仍 是 确 实 有 效 方 法 之 一, 但 因 茶 碱 有 效 量 与 中 毒 量 接 近, 个 体 差 异 又 很 大, 最 好 能 个 体 化 给 药, 并 行 血 药 浓 度 监 测 当 药 物 治 疗 无 效 时, 正 压 机 械 通 气 可 使 某 些 患 者 得 救 (4) 氧 疗 : 缺 氧 可 给 机 体 造 成 严 重 危 害, 其 程 度 超 过 二 氧 化 碳 潴 留, 氧 疗 就 是 通 过 吸 入 浓 度 高 于 空 气 中 的 氧 来 提 高 P A O 2, 改 善 PaO 2, 是 治 疗 低 氧 血 症 最 重 要 的 手 段, 也 是 呼 吸 衰 竭 治 疗 的 一 个 十 分 重 要 的 方 面 1 氧 疗 的 意 义 : 氧 疗 的 直 接 作 用 是 提 高 P A O 2 与 PaO 2, 使 组 织 缺 氧 得 到 改 善, 氧 化 磷 酸 化 得 以 正 常 进 行 同 时 因 缺 氧 环 境 的 缓 解 也 减 轻 了 呼 吸 肌 为 代 偿 缺 氧 而 过 度 工 作 的 负 担, 心 脏 负 荷 也 得 以 减 轻, 并 且 因 低 氧 血 症 所 致 的 肺 动 脉 高 压 也 会 有 所 缓 解 氧 疗 对 不 同 原 因 引 起 的 低 氧 血 症 效 果 是 不 同 的 对 于 肺 泡 通 气 不 足 引 起 的 低 氧 血 症, 因 无 换 气 功 能 障 碍 P (A-a) O 2 正 常, 而 P A O 2 的 增 高 与 吸 入 氧 浓 度 是 平 行 的, 一 般 只 要 稍 提 高 氧 浓 度, 就 能 收 到 满 意 的 效 果 但 是, 应 注 意 此 时 吸 氧 对 二 氧 化 碳 潴 留 并 无 好 处, 其 根 本 治 疗 是 改 善 通 气, 减 少 无 效 腔 因 氧 的 弥 散 速 率 与 P A O 2 成 正 比, 弥 散 障 碍 引 起 的 低 氧 血 症, 通 过 吸 氧 也 比 较 容 易 得 到 改 善 当 吸 入 氧 浓 度 为 30% 时,P A O 2 比 呼 吸 空 气 时 要 高 8.0kPa 左 右, 此 时 弥 散 能 力 可 增 加 1 倍 一 般 来 说, 吸 氧 对 轻 度 与 中 度 通 气 血 流 分 布 不 均 所 致 的 缺 氧 效 果 较 好, 而 对 重 度 通 气 障 碍 者 效 果 不 佳, 对 肺 内 血 液 分 流 所 致 低 氧 血 症 效 果 最 差, 虽 然 吸 高 浓 度 的 氧 SaO 2 也 没 有 大 幅 度 增 高, 血 氧 含 量 增 加 不 多 ; 但 因 物 理 溶 解 状 态 的 氧 有 所 增 加, 吸 氧 仍 有 一 定 的 好 处 对 于 贫 血 循 环 功 能 障 碍 等 氧 输 送 能 力 下 降 所 致 的 缺 氧, 吸 氧 虽 不 能 解 决 根 本 问 题, 但 因 能 增 加 溶 解 状 态 的 氧, 减 轻 心 脏 负 荷, 所 以 也 有 一 定 好 处 2 氧 疗 的 适 应 证 : 当 PaO 2 在 8.0kPa 以 上 时, 因 氧 解 离 曲 线 的 特 点,SaO 2 一 般 在 90% 以 上, 如 循 环 功 能 正 常 不 进 行 氧 疗 对 机 体 也 无 大 的 危 害 当 PaO 2 在 5.3~ 8.0kPa 时,PaO 2 对 SaO 2 的 影 响 很 大, 应 根 据 不 同 缺 氧 原 因 积 极 采 取 适 宜 氧 疗 当 PaO 2 小 于 5.3kPa 时 对 机 体 威 胁 严 重, 必 须 积 极 氧 疗, 因 此 时 氧 解 离 曲 线 位 于 陡 峭 部 位, 除 肺 内 分 流 所 致 缺 氧 外, 吸 入 氧 浓 度 增 加 会 使 Sa0 2 有 较 大 程 度 的 改 善

9 3 氧 疗 的 方 法 : 氧 疗 需 根 据 不 同 的 病 理 生 理 状 态 来 选 择 不 同 的 方 式 不 同 的 吸 氧 浓 度 与 流 量 流 量 一 般 指 每 分 钟 纯 氧 释 放 升 数, 低 流 量 吸 氧 指 的 是 1~ 4L/min 以 内, 通 常 采 用 鼻 导 管 式 吸 氧 氧 的 浓 度 一 般 指 吸 入 气 实 际 氧 浓 度 (FiO 2 ), 它 既 与 氧 流 量 有 关 又 与 吸 氧 方 式 面 罩 种 类 空 气 稀 释 程 度 等 有 关 临 床 一 般 将 FiO 2 小 于 30% 称 为 低 流 量 吸 氧,FiO 2 大 于 50% 称 为 高 浓 度 氧 疗 临 床 应 用 的 氧 疗 方 法 有 如 下 几 种 : A. 鼻 导 管 吸 氧 : 其 优 点 是 简 便 易 行, 患 者 耐 受 性 好, 可 长 期 连 续 进 行, 不 影 响 进 食, 甚 至 可 在 运 动 中 进 行 鼻 导 管 吸 氧 时 的 FiO 2 决 定 于 氧 流 量 导 管 开 口 的 位 置 患 者 的 潮 气 量 及 呼 吸 方 式 等, 吸 入 的 氧 浓 度 一 般 可 按 下 式 估 计 FiO 2 =20+4 氧 流 量 (L/min) B. 简 易 开 放 面 罩 吸 氧 : 面 罩 两 侧 有 气 孔, 呼 出 气 可 经 气 孔 排 除, 当 氧 流 量 大 于 4L/min 时 不 会 产 生 重 复 呼 吸, 增 大 氧 流 量 最 高 FiO 2 可 达 50%~60% 此 种 面 罩 封 闭 不 好,FiO 2 不 稳 定 是 其 缺 点 C. 空 气 稀 释 面 罩 吸 氧 : 根 据 Venturi 原 理 制 成, 其 优 点 是 FiO 2 不 受 患 者 通 气 多 少 的 影 响, 相 当 稳 定 ( 误 差 在 1%~2%), 可 提 供 24%~50% 不 同 浓 度 的 氧, 其 缺 点 是 湿 化 不 充 分 耗 氧 多 最 近 国 外 已 有 高 温 湿 化 的 空 气 稀 释 面 罩 在 应 用 D. 高 压 氧 疗 : 主 要 增 加 溶 解 于 血 液 中 的 氧 分 压, 对 一 氧 化 碳 中 毒 患 者 有 特 殊 疗 效, 一 般 不 适 用 于 慢 性 呼 吸 衰 竭 E. 机 械 通 气 时 的 氧 疗 : 此 种 情 况 下 Fi0 2 较 易 控 制, 通 过 性 能 良 好 的 空 - 氧 混 合 器 可 提 供 21%~100% 任 意 浓 度 的 氧 F. 家 庭 氧 疗 : 国 外 如 COPD 等 需 长 期 氧 疗 的 患 者 多 在 家 庭 内 进 行 G. 其 他 氧 疗 措 施 : 如 氧 帐 或 氧 气 头 罩 已 较 少 应 用 4COPD 患 者 氧 疗 的 原 则 : 长 期 吸 入 低 浓 度 氧 对 COPD 患 者 有 着 特 殊 意 义 实 验 证 明, 长 期 持 续 吸 入 低 浓 度 氧 可 改 善 COPD 患 者 的 智 力 记 忆 力 运 动 协 调 能 力, 改 善 高 血 红 蛋 白 血 症, 减 少 肺 循 环 阻 力, 缓 解 因 缺 氧 而 引 起 的 肺 血 管 收 缩, 降 低 肺 动 脉 压, 可 预 防 和 延 缓 肺 心 病 的 发 生 长 时 间 的 连 续 观 察 证 明, 每 日 24 小 时 吸 氧 比 12 小 时 效 果 更 佳 COPD 患 者 呼 吸 空 气 时 如 PaO 2 <7.3kPa 或 虽 然 PaO 2 >7.3kPa, 具 备 如 下 条 件 时, 即 适 于 长 期 氧 疗 近 年 来, 长 程 氧 疗 (LTOT) 作 为 慢 性 呼 吸 衰 竭 康 复 治 疗 的 重 要 手 段 在 受 到 普 遍 重 视 LTOT 是 指 每 日 吸 氧 时 间 至 少 大 于 15 小 时, 至 少 持 续 6 个 月 以 上 的 氧 疗 方

10 法 LTOT 的 主 要 目 标 是 解 决 低 氧 血 症 ( 特 别 是 夜 间 睡 眠 时 的 低 氧 血 症 ), 使 患 者 的 SaO 2 维 持 在 90%, 而 PaCO 2 上 升 不 超 过 10mmHg LTOT 在 慢 性 呼 吸 衰 竭 中 的 应 用 研 究 已 经 有 大 量 报 道, 特 别 是 近 两 年 来 设 计 良 好 的 多 中 心 大 样 本 前 瞻 性 临 床 对 照 研 究 对 临 床 工 作 较 有 指 导 意 义 目 前 认 识 比 较 一 致 的 是 长 期 吸 入 低 浓 度 氧 对 COPD 患 者 有 着 特 殊 意 义 COPD 慢 性 呼 吸 衰 竭 患 者 进 行 LTOT 多 在 家 庭 内 进 行, LTOT 对 降 低 肺 动 脉 压 力 提 高 生 活 质 量 延 长 生 存 期 降 低 医 疗 费 用 等 方 面 均 有 意 义, 但 同 时 也 认 识 到,LTOT 花 费 巨 大, 由 此 带 来 的 经 济 和 社 会 问 题 也 不 容 忽 视, 因 此 应 严 格 掌 握 LTOT 的 应 用 指 征 各 个 国 家 和 地 区 都 根 据 实 际 情 况 制 定 了 COPD 低 氧 性 呼 吸 衰 竭 患 者 进 行 LTOT 的 标 准, 对 其 他 原 因 如 支 气 管 扩 张 囊 性 肺 纤 维 化 等 导 致 的 慢 性 呼 吸 衰 竭 进 行 LTOT 可 参 照 COPD 患 者 目 前 推 荐 的 对 慢 性 呼 吸 衰 竭 患 者 开 具 LTOT 处 方 时 掌 握 的 指 征 是 : 经 积 极 药 物 治 疗 患 者 病 情 稳 定 后 如 PaO 2 55mmHg 或 SaO 2 88%, 则 应 给 患 者 实 施 LTOT; 如 PaO 2 在 55~59mmHg 之 间, 但 有 明 显 组 织 缺 氧 表 现 如 合 并 肺 动 脉 高 压 或 有 肺 心 病 继 发 高 血 红 蛋 白 血 症 运 动 时 发 生 严 重 低 氧 血 症 或 运 动 受 到 缺 氧 的 限 制 明 显 的 认 知 功 能 障 碍 等 情 况 时 也 是 LTOT 的 适 应 证 实 施 LTOT 时 氧 压 缩 容 器 ( 氧 气 瓶 ) 液 态 氧 和 家 庭 用 小 型 制 氧 机 应 用 起 来 都 比 较 方 便, 三 种 方 法 各 有 长 处 和 优 势 氧 压 缩 容 器 可 以 较 长 时 间 地 供 氧, 吸 入 氧 浓 度 容 易 控 制, 但 气 体 更 换 麻 烦, 且 高 压 容 器 在 家 庭 中 应 用 存 在 不 安 全 因 素, 目 前 许 多 大 城 市 中 已 经 有 专 业 的 氧 气 供 应 中 心 或 专 业 公 司, 解 决 了 更 换 气 体 麻 烦 的 问 题 液 态 氧 携 带 方 便, 适 合 运 动 旅 游 时 供 氧, 缺 点 是 价 格 较 高 家 用 制 氧 机 多 采 用 分 子 筛 技 术 从 空 气 中 分 离 氧 气 分 子 筛 的 质 量 是 保 证 氧 疗 效 果 的 关 键, 目 前 国 内 已 经 有 很 多 家 用 制 氧 机 可 供 选 择, 价 格 适 中 可 以 说, 我 国 对 慢 性 呼 吸 衰 竭 患 者 进 行 LTOT 的 时 机 和 硬 件 要 求 都 已 经 具 备, 但 如 何 能 有 针 对 性 地 筛 选 出 哪 些 患 者 更 能 从 LTOT 中 获 得 良 效, 需 要 进 行 多 中 心 协 作 临 床 研 究 COPD 患 者 多 有 长 期 二 氧 化 碳 潴 留, 呼 吸 中 枢 对 二 氧 化 碳 的 敏 感 性 下 降, 呼 吸 兴 奋 主 要 靠 低 氧 对 周 围 化 学 感 受 器 的 刺 激 来 维 持, 如 果 吸 入 高 浓 度 的 氧, 迅 速 解 除 缺 氧 对 呼 吸 中 枢 的 兴 奋 作 用, 继 之 发 生 的 是 通 气 减 低,PaCO 2 进 一 步 升 高 因 此, 在 不 增 加 通 气 条 件 下 单 纯 吸 高 浓 度 氧, 对 COPD 患 者 是 危 险 的 甚 至 是 致 命 的 如 氧 疗 前 患 者 PaCO 2 小 于 6.0kPa, 则 氧 疗 不 会 给 机 体 带 来 大 的 危 害 如 氧 疗 前 PaCO 2 已 很 高, 则 应 十 分 小 心 一 般 FiO 2 可 从 24% 开 始 慢 慢 增 加, 如 PaCO 2 接

11 近 8.0kPa,PaC0 2 无 明 显 增 高, 则 说 明 氧 疗 已 达 到 预 期 效 果 如 PaO 2 已 达 8.0kPa 左 右,PaCO 2 的 升 高 在 1.3kPa 以 下,pH 无 改 变 时, 吸 氧 浓 度 可 不 变, 但 需 注 意 PaCO 2 的 进 一 步 升 高 如 FiO 2 达 50%,PaO 2 无 明 显 上 升, 但 二 氧 化 碳 潴 留 进 一 步 加 重,pH 降 低 到 7.25 以 下, 说 明 氧 疗 无 效, 应 采 用 机 械 通 气 等 增 加 通 气 量 的 方 法 来 配 合 除 注 意 吸 氧 浓 度 不 能 过 高 外, 还 应 注 意 尽 量 长 时 间 吸 氧, 减 少 间 断 次 数, 因 COPD 患 者 突 然 停 止 吸 氧, 原 吸 氧 时, 氧 比 吸 空 气 时 所 多 占 的 肺 泡 气 空 间 会 被 等 量 的 二 氧 化 碳 所 替 代, 结 果 PaCO 2 大 于 吸 氧 前,P A O 2 小 于 氧 疗 前, 缺 氧 与 二 氧 化 碳 潴 留 都 可 能 比 开 始 氧 疗 前 加 重 许 多 研 究 已 经 证 实,COPD 患 者 存 在 夜 间 低 氧 血 症, 特 别 是 在 快 速 动 眼 相 (REM) 睡 眠 时 出 现 夜 间 氧 饱 和 度 下 降 (nocturnal oxyhaemoglobin desaturations, NOD),NOD 是 肺 动 脉 高 压 和 肺 心 病 形 成 的 重 要 机 理 之 一 最 近 的 一 项 研 究 还 发 现, NOD 是 COPD( 尽 管 白 天 PaO 2 >60mmHg) 患 者 进 展 为 慢 性 呼 吸 衰 竭 的 独 立 风 险 因 素 那 么, 如 何 解 决 NOD 的 问 题 就 成 为 当 今 研 究 的 热 点 问 题 对 COPD 患 者 进 行 夜 间 氧 疗 (nocturnal oxygen therapy,n0t) 曾 经 颇 受 重 视, 理 论 上 讲 NOT 能 够 纠 正 绝 大 多 数 COPD 患 者 NOD, 从 而 改 善 COPD 的 生 理 指 标 及 预 后, 但 问 题 似 乎 并 非 如 此 简 单 Chaouat 等 采 取 随 机 对 照 的 方 法 观 察 了 76 例 白 天 有 轻 度 至 中 度 低 氧 血 症 (PaO 2 在 56~69mmHg 之 间 ) 且 存 在 睡 眠 相 关 NOD 的 COPD 患 者 夜 间 氧 疗 的 效 果 共 有 41 例 患 者 接 受 NOT, 使 夜 间 SaO 2 >90%;35 例 患 者 未 接 受 N0T 作 为 对 照 组 随 访 两 年 后 评 价 两 组 患 者 的 肺 动 脉 压 力 生 存 率 及 需 要 进 行 LTOT 的 情 况 结 果 发 现,NOT 组 肺 动 脉 压 力 则 是 从 治 疗 前 的 19.8±5.6mmHg 升 高 到 了 20.5±6.5mmHg, 对 照 组 肺 动 脉 压 力 则 是 从 治 疗 前 的 18.3±4.7mmHg 升 高 到 了 19.5±5.3mmHg,NOT 治 疗 前 后 两 组 肺 动 脉 压 力 无 差 异 (P=0.79) NOT 组 需 要 进 行 LTOT 者 为 12 例, 对 照 组 为 10 例, 无 显 著 差 异 (P=0.98) NOT 组 死 亡 为 9 例, 对 照 组 死 亡 为 7 例, 也 无 显 著 差 异 (P=0.98) 结 论 为 : 单 纯 NOT 并 未 阻 止 肺 动 脉 高 压 的 进 展 和 恶 化, 也 不 能 延 迟 给 患 者 进 行 LTOT 治 疗, 也 不 能 降 低 死 亡 率 ( 尽 管 例 数 尚 少, 不 能 得 出 确 切 结 论 ) 作 者 依 此 提 出 了 对 COPD 患 者 单 纯 应 用 NOT 似 乎 不 合 理 的 结 论 纳 入 上 述 研 究 的 所 有 COPD 患 者 均 经 过 睡 眠 呼 吸 监 测, 排 除 了 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 (OSAS) 为 何 这 些 患 者 氧 疗 效 果 不 好 确 实 值 得 探 讨, 由 通 气 / 血 流 失 调 引 起 的 低 氧 血 症 很 容 易 被 吸 氧 纠 正, 而 严 重 的 COPD 患 者 睡 眠 时 合 并 的 低 通 气 可 能 是 NOD 和 高 碳 酸 血 症 的 重 要 原 因 这 就 促 生 了 夜 间 无 创 正 压 通 气

12 (NIPPV) 和 LTOT 联 合 应 用 以 纠 正 COPD 病 理 生 理 改 变 的 概 念 特 别 是 澳 大 利 亚 最 近 完 成 的 一 项 关 于 稳 定 期 高 碳 酸 血 症 性 COPD 患 者 长 期 家 庭 NIPPV 的 多 中 心 随 机 对 照 研 究 的 初 步 结 果 发 现 : 高 碳 酸 血 症 性 COPD 患 者 睡 眠 低 通 气 的 发 生 率 高 达 43%, 夜 间 低 通 气 与 COPD 患 者 晨 起 PaCO 2 的 升 高 密 切 相 关 这 项 报 告 是 首 次 关 于 稳 定 期 慢 性 高 碳 酸 血 症 性 COPD 患 者 夜 间 低 通 气 发 生 率 的 报 道, 对 指 导 今 后 的 研 究 和 临 床 实 践 都 有 重 要 的 意 义 5 氧 疗 的 副 作 用 : 氧 与 某 些 药 物 一 样 如 应 用 不 当 亦 可 有 副 作 用 发 生, 甚 至 中 毒 由 于 机 械 通 气 的 广 泛 应 用, 长 时 间 吸 高 浓 度 氧 的 病 例 增 多, 氧 中 毒 重 新 引 起 临 床 重 视, 氧 对 机 体 的 危 害 有 如 下 几 方 面 : A. 吸 收 性 肺 不 张 : 气 道 有 阻 塞 时, 吸 入 高 浓 度 的 氧, 远 端 气 体 很 易 被 吸 收 而 发 生 肺 泡 萎 陷 B. 氧 中 毒 : 在 肺 部 的 表 现 可 引 起 急 性 肺 损 伤, 类 似 ARDS 样 改 变, 还 可 累 及 中 枢 神 经 系 统 红 细 胞 生 成 系 统 内 分 泌 系 统 及 视 网 膜 氧 中 毒 系 医 源 性 疾 患, 只 要 引 起 重 视 多 可 避 免 发 生 一 般 认 为, 吸 氧 浓 度 低 于 50% 时 间 在 数 周 内 不 会 发 生 氧 中 毒 (5) 慢 性 呼 吸 衰 竭 患 者 的 康 复 : 肺 康 复 (pulmonary rehabilitation) 在 COPD 等 慢 性 肺 疾 病 中 的 深 入 研 究 和 应 用 始 于 20 世 纪 90 年 代 初 期 肺 康 复 被 定 义 为 由 多 个 不 同 专 业 的 专 家 ( 如 肺 科 医 生 理 疗 师 营 养 专 家 护 士 等 ) 共 同 为 肺 病 患 者 及 其 家 属 提 供 的 一 项 旨 在 维 持 患 者 最 大 程 度 的 生 活 自 理 和 日 常 生 活 最 佳 状 态 的 专 业 服 务 肺 康 复 的 主 要 目 标 不 是 逆 转 或 改 善 严 重 肺 疾 病 患 者 的 肺 功 能 动 脉 血 气 指 标, 也 不 能 延 长 患 者 的 生 命, 而 是 以 减 轻 患 者 的 症 状 维 持 生 活 自 理 改 善 生 活 质 量 和 减 少 经 济 支 出 为 主 要 目 的 肺 康 复 的 主 要 内 容 包 括 :1 运 动 训 练 ( 包 括 有 氧 运 动 力 量 训 练 呼 吸 肌 力 量 和 耐 力 训 练 等 ) 2 疾 病 教 育 ( 包 括 疾 病 知 识 管 理 物 理 治 疗 药 物 氧 疗 吸 入 治 疗 戒 烟 等 ) 3 精 神 支 持 1 肺 康 复 的 主 要 步 骤 : 在 决 定 对 患 者 进 行 康 复 训 练 前 应 仔 细 评 估 和 记 录 患 者 的 健 康 状 况 最 大 运 动 耐 力 呼 吸 肌 肌 力 及 氧 合 状 况 等 指 标, 通 过 实 验 室 检 查 ( 运 动 功 率 计 或 平 板 试 验 ) 定 量 分 析 出 患 者 的 最 大 和 次 级 运 动 耐 力, 作 为 开 具 运 动 处 方 的 参 考 对 COPD 患 者 的 运 动 处 方 应 采 取 个 体 化 的 原 则, 主 要 进 行 大 肌 肉 群 的 运 动 耐 力 训 练, 最 好 也 包 括 上 肢 肌 肉 的 运 动 训 练 对 力 量 训 练 应 采 取 低 阻 抗 多 次 重 复 的 原 则 步 行 蹬 车 爬 楼 梯 游 泳 跑 步 等 都 是 增 加 运 动 耐 力 的 好 方 法,

13 有 条 件 者 可 在 实 验 室 的 运 动 功 率 计 或 平 板 运 动 车 上 进 行 训 练 训 练 的 强 度 频 率 和 方 法 应 因 人 而 异 用 运 动 功 率 计 可 以 精 确 地 给 出 运 动 强 度, 一 般 选 择 最 大 工 作 负 荷 的 60%~80% 对 患 者 进 行 训 练 2 肺 康 复 的 评 价 : 对 运 动 康 复 技 术 的 评 价 目 前 尚 有 争 议, 多 数 研 究 证 实 通 过 合 理 的 运 动 训 练 能 够 改 善 COPD 患 者 的 运 动 能 力 和 运 动 耐 力, 改 善 生 活 质 量 ; 但 也 有 的 研 究 得 出 无 效 的 结 论 最 大 的 问 题 是 关 于 运 动 康 复 改 善 晚 期 COPD 患 者 运 动 功 能 的 机 理 至 今 知 之 甚 少, 有 人 认 为 运 动 训 练 带 来 的 呼 吸 困 难 等 症 状 的 减 轻 并 不 是 运 动 康 复 本 身 的 结 果, 而 是 精 神 因 素 作 用 的 结 果 综 合 现 有 文 献, 从 循 证 医 学 的 观 念 出 发, 目 前 确 切 有 效 的 康 复 方 法 依 次 为 : A. 下 肢 肌 肉 训 练 能 改 善 运 动 耐 力 (A 类 推 荐 ) B. 上 肢 肌 肉 训 练 能 改 善 上 肢 功 能, 应 纳 入 肺 康 复 内 容 (B 类 推 荐 ) C. 呼 吸 肌 力 量 训 练, 疗 效 尚 不 确 切, 不 作 为 肺 康 复 的 必 需 内 容 (B 类 推 荐 ) D. 呼 吸 训 练 ( 如 缩 唇 呼 吸 前 倾 位 呼 吸 腹 式 呼 吸 ) 并 无 确 切 优 势 (D 类 推 荐 ) 从 上 述 情 况 来 看, 关 于 肺 康 复 在 COPD 等 慢 性 肺 疾 病 康 复 治 疗 中 的 确 切 地 位 还 有 待 于 进 一 步 深 入 研 究 其 他 方 面 的 内 容 如 慢 性 呼 吸 衰 竭 患 者 营 养 状 态 的 评 价 和 营 养 治 疗 康 复 期 各 种 疫 苗 的 应 用 进 行 特 异 性 免 疫 治 疗 而 减 少 感 染 反 复 发 作 的 问 题 等, 可 在 其 他 文 献 查 及, 在 此 不 再 详 述 总 之, 慢 性 呼 吸 衰 竭 康 复 期 治 疗 的 内 容 很 广 泛, 研 究 进 展 也 很 快, 许 多 问 题 尚 有 争 议 国 内 也 缺 乏 多 中 心 前 瞻 性 大 规 模 的 随 机 对 照 临 床 研 究, 今 后 应 加 强 此 领 域 的 合 作 研 究 (6) 呼 吸 兴 奋 剂 的 应 用 : 对 于 呼 吸 衰 竭 患 者 是 否 使 用 呼 吸 兴 奋 剂 一 直 有 争 议 中 枢 性 呼 吸 兴 奋 剂 如 可 拉 明 等, 呼 吸 兴 奋 作 用 有 限, 耐 受 性 产 生 快, 同 时 有 惊 厥 血 压 升 高 增 加 全 身 氧 耗 量 等 副 作 用 对 于 已 有 呼 吸 肌 疲 劳 发 生 的 患 者, 为 避 免 加 重, 应 慎 重 应 用 呼 吸 兴 奋 剂 ; 但 临 床 也 常 见 到 某 些 严 重 二 氧 化 碳 潴 留 中 枢 呈 抑 制 状 态 患 者, 适 当 应 用 呼 吸 兴 奋 剂 后 二 氧 化 碳 潴 留 及 低 氧 血 症 都 有 缓 解 临 床 应 用 时 亦 可 采 用 试 验 治 疗, 如 静 脉 输 入 呼 吸 兴 奋 剂 后,PaCO 2 下 降 1.33~2.66kPa, PaO 2 无 明 显 降 低, 则 提 示 可 继 续 应 用 呼 吸 兴 奋 剂 ; 如 无 反 应 或 血 气 指 标 恶 化, 应 禁 止 应 用 呼 吸 兴 奋 剂

14 (7) 通 气 支 持 : 无 论 何 种 类 型 的 呼 吸 衰 竭, 进 行 机 械 通 气 的 目 的 都 是 给 患 者 以 氧 合 和 通 气 支 持, 争 取 时 间 纠 正 引 起 呼 衰 的 原 因 或 使 患 者 恢 复 至 机 械 通 气 前 的 慢 性 稳 定 状 态 不 同 类 型 的 呼 吸 衰 竭 具 有 不 同 的 机 械 通 气 治 疗 指 征 1 机 械 通 气 适 应 证 : 有 许 多 提 示 需 要 进 行 机 械 通 气 的 生 理 指 标 可 供 临 床 医 师 参 考 ( 表 3), 但 最 终 的 决 定 因 素 是 患 者 的 临 床 状 态 因 此, 应 综 合 分 析 患 者 的 症 状 体 征 和 客 观 检 查 结 果, 着 重 观 察 患 者 的 神 志 情 况 氧 合 和 通 气 障 碍 发 生 的 速 度 程 度 及 重 要 脏 器 的 功 能 状 态 对 Ⅰ 型 呼 衰 患 者, 氧 合 指 数 (PaO 2 /FiO 2 ) 和 P (A-a) 0 2 水 平 是 决 定 是 否 需 机 械 通 气 的 重 要 指 标 在 吸 纯 氧 时, 如 P (A-a) 0 2 高 于 350mmHg 或 PaO 2 /FiO 2 <200mmHg, 提 示 需 进 行 通 气 支 持 对 Ⅱ 型 呼 衰 患 者 应 根 据 PaCO 2 和 ph 来 判 断, 急 性 呼 衰 时 PaCO 2 增 高,pH 显 著 - - 降 低,HCO 3 正 常 慢 性 呼 衰 时 PaCO 2 增 高,pH 正 常 或 增 高,HCO 3 显 著 增 高 急 性 呼 衰 对 生 命 威 胁 大, 需 积 极 进 行 通 气 支 持, 迅 速 纠 正 通 气 和 氧 合 异 常 2 通 气 模 式 的 选 择 : 一 旦 决 定 对 患 者 实 施 通 气 支 持, 首 先 需 确 定 人 工 气 道 的 建 立 方 法 对 短 期 内 即 可 恢 复 的 Ⅰ 型 呼 吸 衰 竭 患 者 ( 如 心 源 性 肺 水 肿 肺 不 张 肺 部 手 术 后 等 ) 可 首 选 经 面 罩 行 无 创 通 气, 通 气 模 式 可 采 用 CPAP 或 BiPAP 无 创 通 气 对 急 性 和 慢 性 Ⅱ 型 呼 吸 衰 竭 患 者 都 有 较 好 的 疗 效, 但 对 无 法 保 护 气 道 呼 吸 道 分 泌 物 多 伴 有 排 痰 困 难 及 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 患 者 应 慎 用 无 创 通 气 治 疗 无 效

15 者 应 及 时 更 换 为 有 创 通 气 对 COPD 患 者 呼 吸 肌 疲 劳 及 胸 壁 运 动 功 能 异 常 诱 发 的 呼 吸 衰 竭, 可 首 先 试 用 无 创 通 气, 多 数 患 者 都 能 取 得 良 好 疗 效 对 严 重 的 低 氧 血 症 且 在 短 期 内 不 能 恢 复 的 急 性 低 氧 血 症 性 呼 衰 ( 如 急 性 肺 损 伤 ) 多 需 气 管 插 管 通 气 模 式 可 选 择 :PCV+PEEP 反 比 通 气 俯 卧 位 通 气 压 力 释 放 通 气 等, 有 条 件 也 可 试 用 部 分 液 体 通 气 在 顺 应 性 降 低 的 肺 脏, 应 用 PCV 较 VCV 能 更 好 地 控 制 气 道 压 力, 防 止 肺 脏 过 度 扩 张, 造 成 气 压 伤 最 初 的 压 力 设 置 水 平 可 参 照 容 量 控 制 通 气 时 的 平 台 压 应 用 VCV 时 可 采 取 小 潮 气 量 (VT=6ml/kg), 维 持 平 台 压 35cmH 2 0 对 急 性 肺 泡 低 通 气 患 者, 多 采 取 有 创 通 气, 应 用 辅 助 / 控 制 模 式 或 高 水 平 的 压 力 支 持 模 式, 也 可 选 用 支 持 频 率 较 高 的 SIMV 模 式 2. 支 气 管 扩 张 剂 的 应 用 对 于 合 并 有 气 道 高 反 应 性 者, 支 气 管 解 痉 治 疗 是 很 必 要 的 常 用 β 2 受 体 兴 奋 剂, 如 沙 丁 胺 醇 ( 舒 喘 灵 ), 特 布 他 林 ( 博 利 康 尼 ) 气 雾 剂 茶 碱 类 药 物 也 可 试 用 对 部 分 患 者 可 酌 情 应 用 糖 皮 质 激 素 3. 促 使 分 泌 物 排 出 多 数 呼 衰 患 者 痰 液 黏 稠, 不 易 咳 出, 常 是 由 于 进 入 水 量 不 足 和 患 者 咳 嗽 无 力 所 致 适 当 补 充 液 体, 室 内 的 空 气 湿 度 保 持 在 40%~50% 也 有 一 定 的 作 用 对 无 力 咳 嗽 而 痰 又 较 多 的 患 者 需 要 间 断 进 行 经 鼻 气 管 吸 引, 手 工 或 机 械 拍 击 背 部 可 使 气 道 内 痰 液 松 动, 促 进 其 排 出 亦 可 用 黏 液 溶 解 剂 α 糜 蛋 白 酶 雾 化 吸 入 或 促 进 痰 液 稀 释 药 物 如 氨 溴 索 ( 沐 舒 坦 ) 美 咳 舒 及 桃 金 娘 科 树 叶 标 准 提 取 物 ( 强 力 稀 化 粘 素 ) 等 药 物 4. 控 制 感 染 呼 吸 道 和 肺 部 感 染 是 呼 吸 衰 竭 的 常 见 诱 因 即 使 非 感 染 因 素 诱 发 的 呼 吸 衰 竭 很 快 也 会 发 生 继 发 感 染 所 以, 几 乎 所 有 病 人 都 应 该 给 以 抗 感 染 治 疗, 特 别 是 老 年 COPD 患 者 控 制 感 染 对 改 善 通 气 和 换 气, 减 轻 心 脏 负 荷 都 有 积 极 作 用 特 别 是 早 期, 有 效 地 控 制 感 染, 可 防 止 因 感 染 导 致 机 体 功 能 失 代 偿 而 出 现 呼 吸 衰 竭 一 般 可 根 据 病 情 轻 重, 过 去 用 药 的 情 况, 以 及 估 计 哪 种 微 生 物 感 染 可 能 大, 适 当 选 用 抗 微 生 物 药 物 细 菌 培 养 和 药 物 敏 感 试 验 结 果 目 前 因 技 术 原 因 只 供 参 考 多 次 培 养 为 同 一 细 菌, 参 考 价 值 较 大, 再 根 据 细 菌 培 养 药 物 敏 感 性 结 果 临 床 症 状 等 调 整 抗 生 素 的 应 用 在 应 用 广 谱 抗 生 素 的 同 时 ( 特 别 是 合 用 激 素 者 ), 应 防 止 二 重 感 染, 反 复 查 痰 尿 粪, 一 旦 发 现 真 菌, 应 立 即 进 行 处 理 5. 心 衰 的 治 疗 严 重 的 肺 部 疾 病 不 可 避 免 地 会 并 发 肺 源 性 心 脏 病, 慢 性 肺 部 疾 病 稳 定 时 肺 心 病 代 偿 良 好 或 者 没 有 明 显 的 肺 心 病 表 现, 当 出 现 呼 吸 衰 竭 急 性 发 作 时 可 出 现 右 心 衰 症 状 同 时 应 注 意 有 无 累 及 左 心 的 疾 病 北 京 医 院 呼 吸 科 总 结

16 了 46 例 老 年 肺 心 病 病 理 解 剖 与 临 床 资 料 对 照 的 方 法, 结 果 显 示 老 年 肺 心 病 平 均 发 病 年 龄 为 65 岁, 肺 心 病 临 床 总 误 诊 率 达 27%, 总 漏 诊 率 6% 肺 心 病 病 因 以 慢 性 支 气 管 炎 肺 气 肿 最 常 见, 占 84% 其 死 亡 原 因 以 呼 吸 衰 竭 和 全 心 衰 竭 为 主, 占 53% 平 均 右 心 室 壁 厚 度 随 肺 心 病 病 程 和 死 亡 年 龄 升 高 而 增 加 肺 心 病 伴 发 冠 心 病 者 占 41% 另 有 沈 阳 军 区 总 医 院 呼 吸 内 科 1 组 32 例 尸 检 资 料 显 示 : 慢 性 支 气 管 炎, 肺 气 肿 仍 是 肺 心 病 最 常 见 的 基 础 疾 病, 而 多 种 基 础 肺 疾 病 共 存 时, 提 示 预 后 不 良 ; 尸 检 肺 心 病 伴 发 冠 心 病 的 发 生 率 是 46.8%; 肺 心 病 并 肺 水 肿 的 发 生 率 是 31.2%, 主 要 原 因 是 伴 有 冠 心 病, 其 次 为 风 心 病 左 心 房 瘤 及 肺 心 病 本 身 的 左 心 受 累 因 此, 防 治 呼 吸 衰 竭 和 心 力 衰 竭 能 够 有 效 降 低 老 年 肺 心 病 的 病 死 率 当 仅 有 右 心 衰 竭 时, 卧 床 休 息, 给 予 氧 疗, 对 基 础 疾 病 进 行 治 疗, 并 可 配 合 小 剂 量 利 尿 剂, 可 产 生 较 好 疗 效 在 利 尿 剂 应 用 的 同 时 注 意 电 解 质 的 平 衡, 当 合 并 有 左 心 衰 及 肺 水 肿 时 在 应 用 利 尿 剂 的 基 础 上 可 加 用 小 剂 量 的 洋 地 黄 类 药 物 ( 以 快 速 药 物 最 好 ) 及 扩 管 药 物 营 养 心 肌 药 物, 效 果 更 好 6. 纠 正 酸 碱 失 调 和 电 解 质 紊 乱 呼 吸 衰 竭 引 起 的 酸 碱 平 衡 失 调, 以 呼 吸 性 酸 中 毒 为 常 见, 主 要 依 靠 积 极 改 善 通 气, 促 进 二 氧 化 碳 排 出 来 纠 正 如 果 ph 过 低, 特 别 又 伴 缺 氧 性 代 谢 性 酸 中 毒, 当 ph 低 于 7.20 时, 应 当 补 碱 以 有 效 地 纠 正 ph 下 降 除 非 是 以 代 谢 性 酸 中 毒 为 主, 否 则 一 般 不 宜 过 多 依 靠 输 入 碳 酸 氢 钠 来 纠 正 因 为 NaHCO 3 分 解 产 生 CO 2 反 而 加 重 呼 吸 性 酸 中 毒 当 出 现 代 谢 性 碱 中 毒 时, 动 脉 血 ph 偏 碱 性, 代 谢 性 碱 中 毒 时 的 治 疗 主 要 靠 输 入 氯 化 钾, 以 低 氯 为 主 者 也 可 输 入 氯 化 钠 同 时, 还 应 注 意 三 重 性 酸. 碱 失 衡 问 题 电 解 质 紊 乱 往 往 与 酸 碱 平 衡 失 调 相 互 影 响 最 常 见 的 电 解 质 紊 乱 顺 序 为 低 氯, 低 钾 高 钾 低 钠 高 钠 低 镁 低 钙 等 酸 中 毒 时 多 为 高 钾, 随 着 酸 中 毒 的 纠 正, 则 血 钾 减 低 低 钾 低 氯 时 呈 碱 中 毒, 高 氯 少 见, 应 根 据 情 况 变 化 及 时 调 理 7. 营 养 及 支 持 治 疗 慢 性 呼 吸 衰 竭 病 人, 因 病 程 长 病 情 复 杂 进 食 少 消 耗 多, 存 在 一 定 程 度 的 营 养 不 良 及 时 补 充 营 养 对 于 病 人 疾 病 的 恢 复 预 后 的 改 善 全 身 器 官 功 能 的 维 持, 以 及 机 体 免 疫 力 的 提 高 均 有 好 处 尽 量 通 过 肠 道 补 充 营 养, 呼 吸 功 能 差 者 可 行 静 脉 补 充 营 养, 同 时 注 意 糖 脂 肪 蛋 白 质 多 种 维 生 素 和 微 量 元 素 的 搭 配, 以 达 到 有 效 合 理 的 营 养 支 持 治 疗 8. 镇 静 药 的 应 用 仅 用 于 机 械 通 气 患 者 需 要 镇 静 药 以 使 其 呼 吸 与 通 气 机 同 步 时

17 9. 并 发 症 的 治 疗 合 并 消 化 道 出 血 者 可 应 用 胃 黏 膜 保 护 药 如 硫 糖 铝 和 制 酸 药 如 西 咪 替 丁 雷 尼 替 丁 奥 美 拉 唑 ( 洛 赛 克 ) 等 出 现 休 克 时 应 查 找 引 起 休 克 的 原 因 采 取 相 应 措 施, 必 要 时 可 予 升 压 药 如 多 巴 胺 间 羟 胺 等 维 持 血 压 预 后 老 年 呼 衰 病 死 率 40%~76% 呼 吸 肌 疲 劳 是 预 后 不 良 的 表 现 主 要 死 因 是 肺 脑, 其 次 是 感 染 酸 碱 及 电 解 质 紊 乱 以 及 多 脏 器 功 能 衰 竭 预 防 老 年 呼 衰 多 为 COPD 引 起, 往 往 反 复 发 作 不 断 加 重, 严 重 影 响 患 者 生 活 质 量 应 重 视 慢 性 呼 衰 的 康 复 治 疗, 如 长 期 氧 疗 加 强 呼 吸 功 能 锻 炼 增 强 机 体 抗 病 能 力 等 措 施, 以 减 少 复 发 提 高 生 活 质 量