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饯朱
5 years ago
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1 ARDS 合理选择肺保护策略上海交通大学医学院附属新华医院急救中心潘曙明

2 CASE 上海第三例重症 H1NI 患者呼吸频率 38 次 / 分心率 75 次 / 分入院体温岁, 男性基础疾病 :2 型糖尿病糖尿病肾病慢性心衰高血压冠心病双下肢浮肿 1 月高热 3 天伴气促就诊氧饱和度 SO 2 70% 基础信息

3 X-RAY

4 纲要 1. ARDS 实施肺保护策略的病生基础 2ARDS 2. 实施肺保护策略的核心内容 3. ARDS 实施肺保护策略的补救治疗

5 纲要 1. ARDS 实施肺保护策略的病生基础 2. ARDS 实施肺保护策略的核心内容 3. ARDS 实施肺保护策略的补救治疗

6 ARDS 的根本原因 : 过度和失衡的炎症 6

7 ARDS 的病理生理特点肺泡塌陷肺容积缩小肺损伤不均匀性通气 / 血流比例失调 7

8 ARDS 的影像学 : 不均匀性上正常肺泡中可复张肺泡下实变肺泡 8

9 ARDS 肺形态学特点三类肺区婴儿肺 A A 区顺应性好, 易过度通气 B B 区动态性开放与塌陷剪切伤生物伤 C C 区静态塌陷通气 / 血流比失调

10 A V T B C

11 V T B Tidal Volume dependent

12 不同区域的开放压 Superimposed Pressure Opening Pressure Inflated 0 Small Airway Collapse cmh 2 O Alveolar Collapse (Reabsorption) cmh 2 O Consolidation (modified from Gattinoni)

13 呼吸机相关性肺损伤 (VALI) 的产生机械通气时可能肺过度膨胀导致 VILI 机械通气时塌陷肺泡的反复开闭形成剪切伤而至 VILI 13

14 不适当的 VT 过多的 VT 或 PEEP 不适当结果 : 肺不张低氧血症高碳酸血症急性肺损伤在通气前 TNF IL-6 结果 : V/Q 失调肺泡 - 毛细血管损伤炎症肺动脉高压气压伤

16 纲要 1. ARDS 实施肺保护策略的病生基础 2. ARDS 实施肺保护策略的核心内容 3. ARDS 实施肺小潮气量通气的争议

17 不同肺保护通气方法的代表性 RCT 研究 ARMA: 低 Vt 和高 Vt ALVEOLI : 高 PEEP 和低 PEEP Derdak: 高频振荡和常规通气模式 Gattinoni: 俯卧位通气和常规通气 Villar: 低 Vt+ 高 PEEP 和高 Vt+ 低 PEEP Chest 2007;131;

19 ARDSNet 试验方案模式参数容量控制辅助 V T 6mL/kg( 理想体重 ) Pplat 呼吸频率 ; ph 目标 30 cm H 2 O 流速 I:E = 1:1 to 1:3 试验方案在 6-35 bpm 范围内调整以使 ph > 7.30( 如有可能 ) 氧合 55 PaO 2 80; 88 SO 2 95 FiO 2 /PEEP.3/5,.4/5,.4/8,.5/8,.5/10,.6/10,.7/10,.7/12,.7/14,.8/ 14,.9/14,.9/16,.9/18, 1.0/18, 1.0/22, 1.0/24 脱机当 FiO 2 /PEEP < 0.4/8 时应用 PSV 19

20 Low tidal volume ventilation: ALI/ARDS Mortality - Low vs Traditional Tidal Volume Mor rtality (% %) Low Tidal Volume P=0.007 V T :6.2±0.8ml/kg 39.8 Traditional Tidal Volume V T :11.8±0.8ml/kg 0 ARDSNet. N Eng J Med 2000;342:

21 潮气量 6912ml/kg 6, 9, 时的住院病死率 Hosptial Mortality (%) N=550 N=432 N=120 N= ALVEOLI ARMA Orme ARMA 6 ml/kg 9 ml/kg 12 ml/kg ARMA NEJM 2000; 342: Orme J, LDS hospital unpublished ALVEOLI unpublished data

22 平台压 Pplat- Low vs. Traditional Tidal Volume Pla ateau pre essure(cm mh2o) Traditional V T 40 Low V T ±9 34±9 37±9 25±7 26±7 26±7 Day 1 Day 3 Day 7 ARDSNet. N Eng J Med 2000;342: Eichacker PQ, et al. Am J Respir Crit Care Med ; 166:

23 Meta 分析 : 小潮气量通气国外 5 组小潮气量通气的 RCT 研究 Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp ,

24 RCT 研究结果汇总 :2 组支持小潮气量

25 Terragni: 小潮气量通气时仍存在过度通气 V T : 6.0ml/kg PEEP: 9-12cmH 2 O A: Patients of the more protected B: Patients of the Less protected Red: hyperinflated (between 901 and 1,000, HU) Blue: normally aerated (between 501 and 900 HU) Yellow: poorly aerated (between 101 and 500 HU) Green: nonaerated (between 100 and 100 HU) A B Am J Respir Crit Care Med.2007;175:

26 小潮气量通气存在严重低氧血症 Received rescue therapy for severe hypoxemia 34.6% VS 18.7%(P<0.001)) JAMA. 2008;299(6):

27 Positive End Expiratory Pressure: PEEP PEEP 是维持呼气末肺泡复张促进氧合的最为有效手段被认为是 20 世纪末临床医学十大进展之一 27

28 Respir Care. 2005; 50(5):649 28

29 随着 PEEEP 的增加, 肺泡塌陷明显减少 Am J Respir Crit Care Med 2006, 174,

30 国内的临床研究 400 肺复张容积 PaO2/FiO2 复张容积 (ml)- -PaO2/Fi io PEEP (cmh2o) 邱海波. 中国危重病急救医学,2004, 16: 399.

31 高 PEEP 低 PEEP 三个大规模的 RCT 研究 ALVEOLI NEJM 2004 LOV JAMA 2008 Express JAMA

32 ALVEOLI Mortality - Low PEEP vs. High PEEP 30 P= ortality (% %) M PEEP:8.3± 3.2cmH2O PEEP:13.2 ±3.5cmH2O 5 0 ARDSNet. N Eng J Med 2004;351:

33 LOV 和 Express 结论 : 高 PEEP 不会提高住院生存率, 但可改善缺氧 Gattinoni 认为研究对象病变严重程度不一, 如果没有严重肺水肿和肺泡塌陷, 高 PEEP 可能无效 JAMA. 2008;299 (6): JAMA. 2008;299 (6): JAMA (6)

34 纲要 1. ARDS 实施肺保护策略的病生基础 2. ARDS 实施肺保护策略的核心内容 3ARDS 3. 实施肺保护策略的补救治疗

35 补救治疗 (rescue therapy) 高频振荡通气肺复张俯卧位通气 35

36 高频振荡通气 (HFOV) HF0V 是指将低于或等于死腔的潮气容积 ( VT 5ml/lg ), 用超过生理呼吸次数甚多的频率 (603600/ /min ) 來供给呼吸的通气方式

37 高频振荡通气的 RCT 研究 (MOAT) 148 例 ARDS 随机分为 HFOV 组 (75 例 ) 和 (P CMV) 组 (73 例 ) 30d 死亡率 37% vs.52%, 无显著差异 30d 脱机存活率 36% vs.31%, 无显著差异血流动力学参数氧合不足通气不足气压伤粘液栓两组无差异 Derdak S Am J Respir Crit CareMed,2002,166:

38 肺复张 Open up the lung RM 短时间应用较高的气道压力打开陷闭肺区 keep the lung open PEEP 维持已复张的肺泡开放并避免其过度膨胀 Lachmann B, Intensive Care Med,1992,18:

39 肺复张的方法 1. 控制性肺膨胀 (SI) 法 2. PEEP 递增法 3. 压力控制 (PCV) 法

40 20 minutes after start of fopen Lung Management 40

41 维持肺泡稳定 a more open and homogeneous ARDS lungs during the deflation limb of the P-V curve

42 减少呼气时肺泡塌陷 Barbas CSV, et al. Current Opinion in Critical Care 2005, 11:

43 肺复张持续改善氧和 Borges JB,Am J Respir Crit Care Med 2006,174,

44 RM + PEEP vs. RM RM + PEEP RM only Lim CM, Jung H, Koh Y, Lee JS, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD. Effect of alveolar recruitment maneuver in early acute respiratory distress syndrome according to antiderecruitment strategy, etiological category of diffuse lung injury, and body position of the patient. Crit Care Med 2003; 31:

45 40 个研究, 共 1185 名患者氧和明显短暂改善无明显血流动力学影响建议严重低氧血症患者使用 Am J Respir Crit Care Med Vol 178. pp ,

46 RM+ low Vt (CHINA) Chin Med J 2010;123(21):

47 俯卧位通气 (prone position ) 47

48 俯卧位通气的病理生理特征改善通气过程胸膜腔压力梯度 Closing pressure 顺应性胸壁促进分泌物的清除 Closing pressure

49 俯卧位通气 a: 呼气末仰卧位,b: 吸气末仰卧位 c: 呼气末俯卧位,d: 吸气末俯卧位 Eur Respir J. 2002; 20(4):

50 俯卧位通气的多中心研究 Current Opinion in Critical Care 2006, 12:

51 Meta-analysis: Ventilation Strategies and Outcomes of the Acute Respiratory Distress Syndrome and Acute Lung Injury Ann Intern Med. 2009;151: RCT: lower vs higher Vt (similar PEEP) 1149 pats 3 RCT: lower vs higher PEEP(low Vt ) 2299 pats 2 RCT: higher Vt+lower PEEP vs lower Vt + higher PEEP 148 pats 结论 : 非选择性 ARDS, 推荐小潮气量而非高 PEEP 高 PEEP 可改善选择性 ARDS 患者的严重低氧血症 51

52 cn

Microsoft PowerPoint - 刘志 RM [兼容模式]

Microsoft PowerPoint - 刘志 RM [兼容模式] 机械通气时肺开放 / 复张的临床应用中国医科大学附属第一医院医院急诊科刘志肺复张 : 在机械通气过程中间断给与高于常规平均气道压的压力并维持一定的时间, 让萎陷的肺泡复张, 即肺开放 (Open lung approach, OLA)/ 复张策略 (RM RM) 改善氧合 RM 提高肺顺应性减少 ALI 保护性通气策略如低 VT(5~6ml/kg) PIP PHC 等增加肺泡萎陷, 低氧血症