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版洪
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1 生命附加团体门诊急诊医疗保险 (B 款 ) 生命人寿 [2009] 医疗保险 082 号 2009 年 9 月经中国保险监督管理委员会备案本保险条款的每一部分都关乎您的切身利益, 请务必逐条仔细阅读以下为阅读指引和条款目录, 将有助于您阅读条款请扫描以查询验证条款阅读指引您享有的重要权益被保险人享有保险责任的保障... 第六条您有解除保险合同的权利... 第十三条您应当特别注意的事项本条款适用补偿原则, 请您留意... 第六条在责任免除的情况下, 我们不承担保险责任... 第七条解除保险合同会给您造成一定的损失, 请您慎重决策... 第十三条请您特别注意一些重要术语的释义... 每页脚注上述您均指投保人, 我们均指生命人寿保险股份有限公司条款目录第一章保险合同的构成第一条保险合同的构成第二条保险合同成立与生效第三条保险期间第四条续保第二章保险合同提供的保障第五条投保范围第六条保险责任第七条责任免除第三章基本保险金额和保险费第八条基本保险金额和保险费第四章保险金的申请第九条受益人的指定和变更第十条保险金的申请第五章一般约定第十一条被保险人的变动第十二条合同内容的变更第十三条投保人解除合同的手续第十四条附加保险合同的效力 < 本页内容结束 > 第 1 页共 7 页

2 条款内容第一章保险合同的构成第一条保险合同的构成生命附加团体门诊急诊医疗保险 (B 款 ) 合同 ( 以下简称本附加合同 ) 依主保险合同投保人的申请, 经生命人寿保险股份有限公司 ( 以下简称本公司 ) 同意, 附加于团体主保险合同后始为有效本附加合同包括生命附加团体门诊急诊医疗保险 (B 款 ) 条款 ( 以下简称本条款 ) 和主保险合同中与本附加合同相关的内容和文件若本附加合同和主保险合同约定不一致的, 以本附加合同的约定为准 ; 若本附加合同没有约定的, 以主保险合同的约定为准第二条保险合同成立与生效投保人提出保险申请本公司同意承保, 本附加合同成立本附加合同自本公司收取保险费并签发保险单的当日二十四时起生效, 本附加合同的生效日载明于保险单上本公司自本附加合同生效时开始承担保险责任第三条保险期间本附加合同的保险期间自生效日起至期满日的二十四时止, 本附加合同的期满日载明于保险单上第四条续保投保人在保险期间届满前可以提出继续投保的书面申请, 经本公司同意后, 由投保人于保险期间届满前缴付保险费, 本附加合同自保险期间届满的次日起延续有效第二章保险合同提供的保障第五条投保范围 1 已参加公费医疗社会医疗保险的人可作为本附加合同的被保险人第六条保险责任 2 在本附加合同保险责任开始后的有效期间内, 若被保险人因意外伤害事故或在本附加合同生 3 效之日起三十日后 ( 续保不受此限 ) 因疾病, 在医院进行门诊或急诊治疗, 本公司将根据被社会医疗保险 : 本条款所指的社会医疗保险是指城镇职工基本医疗保险和小城镇职工基本医疗保险意外伤害事故 : 指遭受外来的突发的非本意的非疾病的使身体受到伤害的客观事件医院 : 是指拥有卫生行政部门核发的医疗机构执业许可证 ( 国家不核拨经费实行企业化经营的医院, 还需依法申领营业执照 ), 有合格医生和护士提供二十四小时医疗护理服务的, 具有系统性诊疗程序手术设备和住院诊疗设施的, 符合卫生部颁发的医疗机构基本标准的二级或二级以上医院医院不包括康复医院或康复病房精神病医院疗养院美容医院护理院戒酒或戒毒中心精神心理治疗中心急诊或门诊观察室二级或三级医院的联合医院或联合病房 ( 联合医院或联合病房本身是符合卫生部颁发的医疗机构基本标准的二级或二级以上医院的不受此限 ) 民营医院等, 以及其它不符合本条款约定范围的医院若本附加合同中附有关于医院范围的特别约定, 则具体医院范围以此特别约定为准医生 : 医生应当同时满足以下四项资格条件 :1) 具有有效的中华人民共和国医师资格证书 ;2) 具有有效的中华人民共和国医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ;3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治第 2 页共 7 页

3 4 保险人在本附加合同有效期内的治疗过程所发生的符合被保险人住所地的社会医疗保险范围内的必要且合理的费用 5, 在扣除被保险人获得的如下针对该医疗费用的补偿赔偿后的余额部分, 按投保人投保时和本公司约定的门诊急诊免赔额给付比例与给付限额给付门诊急诊医疗保险金前文所述的针对该医疗费用的补偿赔偿是指 : 1. 社会医疗保险已支付的部分 ; 2. 商业保险已支付的部分 ; 3. 公费医疗国家公务员医疗补助已支付的部分 ; 4. 从侵权方获得的针对该医疗费用的赔偿在本附加合同保险期间内, 本公司对同一被保险人所承担的门诊急诊医疗保险金给付责任以本附加合同约定的基本保险金额为限, 若本公司对同一被保险人累积给付的门诊急诊医疗保险金达到本附加合同约定的基本保险金额时, 本附加合同对该被保险人的保险责任终止本附加合同的免赔额给付比例和给付限额由投保人和本公司约定并载明于保险单上本公司在承担上述保险责任的同时, 将从给付的保险金中扣除任何欠缴的保险费第七条责任免除在本附加合同保险责任开始后的有效期内, 对因下列情形之一所导致被保险人医疗费用支出的, 本公司不承担给付保险金的责任 : 一不属于被保险人住所地的社会医疗保险规定范围的医疗费用 ; 二根据被保险人住所地的社会医疗保险的规定, 虽在门诊治疗, 但是属于统筹基金支付 6 范围的特殊疾病所引起的医疗费 ( 包括统筹基金支付部分和个人自负部分 ); 三投保人故意造成被保险人的死亡伤残或疾病的 ; 四被保险人故意自伤 ; 7 五被保险人酗酒故意犯罪抗拒依法采取的刑事强制措施或精神错乱失常; 六被保险人未遵医嘱, 私自服用涂用注射药物 ; 8 9 七被保险人主动吸食或注射毒品或未遵医嘱使用管制药品 ; 八被保险人酒后驾驶 10, 无合法有效驾驶证驾驶 11 12, 或驾驶无有效行驶证的机动车 ; 医师以上职称的医师职称证书 ;4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 4 住所 : 指以被保险人的户籍所在地的居住地为住所, 经常居住地与住所不一致的, 经常居住地视为住所被保险人离开住所地最后连续居住一年以上的地方, 为经常居住地, 但住医院治病的除外 ; 若被保人由其户籍所在地迁出后至迁入另一地之前, 无经常居住地的, 仍以其原户籍所在地为住所 5 必要且合理的费用 : 由意外伤害事故直接引起的, 符合国家基本医疗保险有关规定范围的医疗费用 6 特殊疾病 : 指各地社会医疗保险中规定的门诊大病, 具体疾病范围参照各地的社会医疗保险的规定 7 犯罪 : 对于投保人或被保险人或受益人的犯罪行为的认定, 如果当事人尚生存, 则应依据法院的判决来决定是否构成犯罪, 如果当事人已经死亡, 无法对其进行审判, 则应理解为事实上明显已构成犯罪行为 8 毒品 : 指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 9 管制药品 : 指根据中华人民共和国药品管理法及有关法规被列为特殊管理的药品, 包括麻醉药品精神药品毒性药品及放射性药品 10 酒后驾驶 : 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 11 无合法有效驾驶证驾驶 : 指下列情形之一 (1) 没有取得驾驶资格 ; 第 3 页共 7 页

4 九被保险人怀孕 ( 含宫外孕 ) 流产分娩( 含剖腹产 ) 避孕绝育手术治疗不孕不育症人工受孕及由此导致的并发症 ; 十被保险人在接受诊疗过程中遭遇医疗事故 13 ; 十一被保险人从事潜水跳伞攀岩运动探险活动武术比赛摔跤比赛特 18 技表演赛马赛车等高风险运动所致; 十二被保险人一般性体格检查健康检查 19 疗养康复以及以捐献身体器官为目的的医疗行为 ; 十三牙齿治疗 ( 因意外伤害所致不受此限 ) 美容手术外科整形或预防性手术等非必须紧急治疗的手术 ; 十四被保险人洗牙洁齿验光装配假眼假牙假肢或者助听器等 ; 十五被保险人患艾滋病 (AIDS) 20 或感染艾滋病病毒 (HIV 阳性 ) 21 ; 十六被保险人感染法定甲类传染病, 包括鼠疫霍乱等 ; 十七被保险人在本附加合同生效日之前所患的疾病或出现的症状且未如实书面告知的 ; 十八被保险人在非本附加合同约定的医院就诊发生的门诊急诊医疗费用 ; 十九战争军事冲突暴乱或武装叛乱 ; 二十核爆炸核辐射或核污染第三章基本保险金额和保险费第八条基本保险金额和保险费本附加合同的基本保险金额由投保人和本公司约定并载明于保险单上本附加合同的保险费由投保人按本附加合同的约定缴纳第四章保险金的申请 (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车 12 无有效行驶证 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 13 医疗事故 : 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律行政法规部门规章和诊疗护理规范常规, 过失造成被保险人人身损害的事故 14 潜水 : 指以辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动 15 攀岩运动 : 指攀登悬崖楼宇外墙人造悬崖冰崖冰山等运动 16 探险活动 : 指明知在某种特定的自然条件下有失去性命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为如江河漂流徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动 17 武术比赛 : 指两人或两人以上对抗性柔道空手道跆拳道散打拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛 18 特技表演 : 指从事马术杂技驯兽等特殊技能的表演 19 一般性体格检查健康检查 : 指不以治疗为目的的身体检查 20 艾滋病 (AIDS): 指获得性免疫缺陷综合征的简称获得性免疫缺陷综合征 (AIDS) 定义按世界卫生组织制定的定义为准 21 艾滋病病毒 (HIV): 指人类免疫缺陷病毒的简称若被保险人的血液样本中发现人类免疫缺陷病毒或其抗体, 则可认定此人已受到艾滋病病毒感染或患艾滋病第 4 页共 7 页

5 第九条受益人的指定和变更本附加合同中的门诊急诊医疗保险金受益人约定为被保险人本人投保人或者被保险人可以变更受益人并书面通知本公司本公司收到变更受益人的书面通知后, 在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单投保人在指定和变更受益人时, 必须经过被保险人书面同意第十条保险金的申请一门诊急诊医疗保险金给付的申请受益人申请领取门诊急诊医疗保险金时, 应提供下列证明文件和资料 : 1. 保险金给付申请书 ; 2. 投保人证明及被保险人的个人保险凭证 ; 3. 受益人的户籍证明与身份证件 ; 4. 由医院出具的医疗诊断书医疗费用的原始凭证门诊病历检查报告和公费医疗社会医疗保险的费用报销原始凭证等 ; 5. 受益人所能提供的与确认保险事故的性质原因发生时间等相关的其他证明资料 ; 6. 若经办人为代理人, 则应另提供授权委托书代理人身份证件等证明文件以上保险金申请所提交的证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料二本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在五个工作日内作出核定 ; 情形复杂的, 在三十日内作出核定对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后十日内, 履行给付保险金义务本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起三日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起六十日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额三受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为两年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算第五章一般约定第十一条被保险人的变动投保人需要增加被保险人的, 应以书面形式或本公司认可的其它形式通知本公司, 本公司在审核同意并收取保险费的当日二十四时起开始承担保险责任第 5 页共 7 页

6 投保人需要减少被保险人的, 应以书面形式通知本公司, 同时应提交下列证明和资料 : 1. 减少被保险人申请书 ; 2. 保险合同原件或其它保险凭证 ; 3. 该被保险人身份证件 ; 4. 被保险人知悉的书面证明本附加合同对该被保险人所承担的保险责任自收到申请之日二十四时起终止如投保人要求的退保日期在通知到达日之后, 则本合同对该被保险人所承担的保险责任自该退保日二十四时起终止若该被保险人在本附加合同保险期间内曾发生理赔, 本附加合同的保险费不作变更 ; 若该被保险人在本附加合同保险期间内未发生理赔, 本公司将退还该被保险人对应的未满期净保费 22 若本附加合同被保险人人数减少到符合本附加合同约定的参保条件的团体成员总数百分之七十五以下时, 本公司有权解除本附加合同, 并退还未满期净保费若本公司解除本附加合同, 将向投保人发出解除本附加合同的书面通知, 本附加合同于通知发出后第三十日的当日二十四时起终止 ( 本公司在本附加合同终止前撤回通知的情形除外 ) 第十二条合同内容的变更除本附加合同另有约定外, 经投保人和本公司协商同意后, 可变更本附加合同的有关内容, 并由本公司签发批单后生效但本附加合同内容的变更不得违反法律法规及保险监督管理机构相关规定第十三条投保人解除合同的手续在本附加合同生效后, 投保人可以以书面形式通知本公司解除本附加合同要求解除本附加合同时, 投保人应提供下列文件和资料 : 1. 解除合同申请书 ; 2. 本附加合同原件或其它保险凭证 ; 3. 被保险人知悉解除合同事宜证明 ; 4. 若经办人为代理人, 则应另提供授权委托书代理人身份证件等证明文件自本公司收到解除合同申请书的当日二十四时起, 本附加合同终止本公司自收到上述证明文件和资料之日起三十日内, 退还未满期净保费第十四条附加保险合同的效力一出现下列情况时, 本附加合同效力中止 : 1. 主保险合同效力中止 ; 2. 本附加合同约定的本附加合同效力中止情形二出现下列情况时, 本附加合同终止 : 22 未满期净保费 : 指净保费 (1- 最后一期已缴保险费经过的月数 / 各缴费周期内包括的月数 ), 不足一个月的按一个月计算缴费周期月缴季缴半年缴年缴各缴费周期内包括的月数净保费是指最后一期已缴保险费扣除管理费 ( 含营业费用各项税金保险保障基金 ) 和代理费后的余额净保费为最后一期已缴保险费金额的 60% 第 6 页共 7 页

7 1. 主保险合同撤销解除期满终止 ; 2. 本附加合同约定的本附加合同终止情形 < 本页内容结束 > 第 7 页共 7 页

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