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巷寇杜
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1 富德生命团体补充医疗保险富德生命 [2016] 医疗保险 106 号 2009 年 9 月经中国保险监督管理委员会备案本保险条款的每一部分都关乎您的切身利益, 请务必逐条仔细阅读为了方便您更好地理解保险条款, 我们提供了以下基本概念的解释请扫描以查询验证条款投保人 : 是指与保险公司订立保险合同, 并按照合同约定负有支付保险费义务的人被保险人 : 是指其人身受保险合同保障的人受益人 : 是指人身保险合同中, 由被保险人或者投保人指定的, 享有保险金请求权的人保险责任 : 是指当符合保险合同约定条件的保险事故发生时, 保险公司应承担的保险金给付责任责任免除 : 是指当保险合同约定的某些事故发生时或在某些特定条件下, 保险公司不承担给付保险金的责任以下为阅读指引和条款目录, 将有助于您阅读条款阅读指引您享有的重要权益被保险人享有保险责任的保障... 第六条您有解除保险合同的权利... 第十八条您应当特别注意的事项本条款适用补偿原则, 请您留意... 第六条在责任免除的情况下, 我们不承担保险责任... 第七条解除保险合同会给您造成一定的损失, 请您慎重决策... 第十八条请您特别注意一些重要术语的释义... 每页脚注上述您均指投保人, 我们均指富德生命人寿保险股份有限公司第 1 页共 9 页

2 条款目录第一章保险合同的构成第九条如实告知第一条保险合同的构成第十条本公司合同解除权的限制第二条保险合同成立与生效第十一条受益人的指定和变更第三条保险期间第十二条保险事故的通知第四条续保第十三条保险金的申请第二章保险合同提供的保障第五章一般约定第五条投保范围第十四条年龄确定与错误处理第六条保险责任第十五条被保险人的变动第七条责任免除第十六条合同内容的变更第三章基本保险金额和保险费第十七条通讯地址的变更第八条基本保险金额和保险费第十八条投保人解除合同的手续第四章保险金的申请第十九条争议处理 < 本页内容结束 > 第 2 页共 9 页

3 条款内容第一章保险合同的构成第一条保险合同的构成富德生命团体补充医疗保险合同 ( 以下简称本合同 ) 由保险单或其它书面保险凭证及所附富德生命团体补充医疗保险条款 ( 以下简称本条款 ) 投保单与本合同有关的其它投保文件声明批注附贴批单及其它书面协议构成若构成本合同的文件正本需留富德生命人寿保险股份有限公司 ( 以下简称本公司 ) 存档, 则其复印件或电子影像印刷件亦视为本合同的构成部分, 其效力与正本相同 ; 若复印件或电子影像印刷件的内容与正本不同, 则以正本为准第二条保险合同成立与生效投保人提出保险申请本公司同意承保, 本合同成立本合同自本公司收取保险费并签发保险单的当日二十四时起生效, 本合同的生效日载明于保险单上本公司自本合同生效时开始承担保险责任第三条保险期间本合同的保险期间自生效日起至期满日的二十四时止, 本合同的期满日载明于保险单上第四条续保投保人在保险期间届满前可以提出继续投保的书面申请, 经本公司同意后, 由投保人于保险期间届满前缴付保险费, 本合同自保险期间届满的次日起延续有效第二章保险合同提供的保障第五条投保范围已参加城镇职工基本医疗保险的机关企业事业单位和社会团体可作为投保人向本公司投保本保险投保人的全部已参加城镇职工基本医疗保险的正常工作的正式职员均应作为被保险人参加本保险第六条保险责任 1 2 在本合同保险责任开始后的有效期间内, 若被保险人因疾病或意外伤害事故在医院就诊发生 1 意外伤害 : 指遭受外来的突发的非本意的非疾病的使身体受到伤害的客观事件 2 医院 : 是指拥有卫生行政部门核发的医疗机构执业许可证 ( 国家不核拨经费实行企业化经营的医院, 还需依法申领营业执照 ), 有合格医生和护士提供二十四小时医疗护理服务的, 具有系统性诊疗程序手术设备和住院诊疗设施的, 符合卫生部颁发的医疗机构基本标准的二级或二级以上医院医院不包括康复医院或康复病房精神病医院疗养院美容医院护理院戒酒或戒毒中心精神心理治疗中心急诊或门诊观察室二级或三级医院的联合医院或联合病房 ( 联合医院或联合病房本身是符合卫生部颁发的医疗机构基本标准的二级或二级以上医院的不受此限 ) 民营医院等, 以及其它不符合本条款约定范围的医院若本合同中附有关于医院范围的特别约定, 则具体医院范围以此特别约定为准第 3 页共 9 页

4 必要且合理的医疗费用 3, 若该医疗费用符合被保险人所参加的城镇职工基本医疗保险的规定, 对于这部分医疗费用在扣除被保险人从城镇职工基本医疗保险或其他医疗保险中获得的针对该医疗费用的保险给付后的余额部分, 本公司承担下列保险责任 : 一基本保险责任对统筹基金起付线以上到统筹基金最高支付限额之间需个人自付的部分, 本公司将根据与投保人约定的免赔额与给付比例给付医疗保险金二可选保险责任, 如投保该项保险责任, 本公司将在保险单上载明对统筹基金起付线以下的部分, 本公司将根据与投保人约定的免赔额与给付比例给付医疗保险金统筹基金起付线统筹基金最高支付限额按被保险人所参加的城镇职工基本医疗保险的规定确定在本合同保险期间内, 本公司对同一被保险人的医疗保险金累积给付以本合同约定的基本保险金额为限, 当本公司对同一被保险人累积给付的医疗保险金达到本合同约定的基本保险金额时, 本合同对该被保险人的保险责任终止本公司在承担上述保险责任的同时, 将从给付的保险金中扣除任何欠缴的保险费第七条责任免除在本合同保险责任开始后的有效期内, 对因下列情形之一所导致的被保险人的医疗费用支出, 本公司不承担给付保险金的责任 : 一不属于被保险人所参加的城镇职工基本医疗保险规定范围的医疗费用 ; 二投保人对被保险人的故意杀害伤害 ; 三被保险人故意自伤 ; 四被保险人酗酒故意犯罪 4 抗拒依法采取的刑事强制措施; 五被保险人未遵医嘱, 私自服用涂用注射药物 ; 5 6 六被保险人主动吸食或注射毒品或未遵医嘱使用管制药品 ; 七被保险人酒后驾驶 7, 无合法有效驾驶证驾驶 8 9, 或驾驶无有效行驶证的机动车 ; 医生 : 医生应当同时满足以下四项资格条件 :1) 具有有效的中华人民共和国医师资格证书 ;2) 具有有效的中华人民共和国医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ;3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的医师职称证书 ;4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 3 必要且合理的医疗费用 : 由意外伤害事故直接引起的, 符合国家基本医疗保险有关规定范围的医疗费用 4 犯罪 : 对于投保人或被保险人或受益人的犯罪行为的认定, 如果当事人尚生存, 则应依据法院的判决来决定是否构成犯罪, 如果当事人已经死亡, 无法对其进行审判, 则应理解为事实上明显已构成犯罪行为 5 毒品 : 指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 6 管制药品 : 指根据中华人民共和国药品管理法及有关法规被列为特殊管理的药品, 包括麻醉药品精神药品毒性药品及放射性药品 7 酒后驾驶 : 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 8 无合法有效驾驶证驾驶 : 指下列情形之一 (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; 第 4 页共 9 页

5 八被保险人接受不孕不育人工受孕或计划生育治疗, 或因怀孕 ( 含宫外孕 ) 流产引产或分娩 ( 含剖腹产 ); 九被保险人因整容手术或在接受诊疗过程中因遭遇医疗事故 10 产生医疗费用 ; 十被保险人从事潜水跳伞攀岩运动探险活动武术比赛摔跤比赛特技 15 表演赛马赛车等高风险运动所致; 十一被保险人一般性体格检查健康检查 16 疗养或康复治疗以及以捐献身体器官为目的的医疗行为 ; 十二牙齿治疗美容手术外科整形或预防性手术等非必须紧急治疗的手术 ; 十三被保险人以家庭病床挂床等形式进行治疗 ; 十四被保险人验光装配假眼假牙假肢或者助听器等 ; 十五被保险人因患精神病先天性疾病或先天性畸形而进行治疗者 ; 十六被保险人患艾滋病 (AIDS) 17 或感染艾滋病病毒 (HIV 阳性 ) 18 ; 十七被保险人在保险合同生效日之前十二个月内治疗过的疾病或患有的疾病 ; 十八被保险人感染法定甲类传染病, 包括鼠疫霍乱 ; 十九战争军事冲突暴乱或武装叛乱 ; 二十核爆炸核辐射或核污染第三章基本保险金额和保险费第八条基本保险金额和保险费本合同的免赔额给付比例和基本保险金额均由本公司和投保人约定并载明于保险单上本合同的保险费在投保时一次性支付第四章保险金的申请第九条如实告知 (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车 9 无有效行驶证 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 10 医疗事故 : 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律行政法规部门规章和诊疗护理规范常规, 过失造成被保险人人身损害的事故 11 潜水 : 指以辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动 12 攀岩运动 : 指攀登悬崖楼宇外墙人造悬崖冰崖冰山等运动 13 探险活动 : 指明知在某种特定的自然条件下有失去性命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为如江河漂流徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动 14 武术比赛 : 指两人或两人以上对抗性柔道空手道跆拳道散打拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛 15 特技表演 : 指从事马术杂技驯兽等特殊技能的表演 16 一般性体格检查健康检查 : 指不以治疗为目的的身体检查 17 艾滋病 (AIDS): 指获得性免疫缺陷综合征的简称 18 艾滋病病毒 (HIV): 指人类免疫缺陷病毒的简称获得性免疫缺陷综合征 (AIDS) 定义按世界卫生组织制定的定义为准若被保险人的血液样本中发现人类免疫缺陷病毒或其抗体, 则可认定此人已受到艾滋病病毒感染或患艾滋病第 5 页共 9 页

6 订立本合同时, 本公司应向投保人说明本合同的内容对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问, 投保人应当如实告知如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同如果投保人故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费如果投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当无息退还保险费本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任第十条本公司合同解除权的限制前条规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过三十日不行使而消灭自本合同成立之日起连续续保超过两年的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任第十一条受益人的指定和变更本合同受益人约定为被保险人本人投保人或者被保险人可以变更受益人并书面通知本公司本公司收到变更受益人的书面通知后, 在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单投保人在指定和变更受益人时, 必须经过被保险人书面同意第十二条保险事故的通知投保人被保险人或受益人知道保险事故后应当在十日内通知本公司如果投保人被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质原因损失程度的除外第十三条保险金的申请一受益人申请领取医疗保险金时, 应提供下列证明文件和资料 : 1. 给付申请书 ; 2. 保险凭证 ; 3. 受益人的户籍证明与身份证件 ; 第 6 页共 9 页

7 4. 由医院出具的病历医疗诊断书处方及医疗费用的原始凭证及城镇职工基本医疗保险的费用报销原始凭证等 ; 5. 与确认保险事故的性质原因发生时间等相关的其他证明资料 ; 6. 若经办人为代理人, 则应提供授权委托书身份证明等相关证明文件以上保险金申请所提交的证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料二本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在五个工作日内作出核定 ; 情形复杂的, 在三十日内作出核定对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后十日内, 履行给付保险金义务本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起三日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起六十日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额三受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为两年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算第五章一般约定第十四条年龄确定与错误处理 19 一被保险人的投保年龄以法定证件登记的周岁计算二投保人在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : 1. 投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的, 本公司有权终止对该被保险人承担保险责任, 并向投保人退还该被保险人对应的 20 未满期净保费本公司终止对该被保险人承担保险责任适用本公司合同解除权的限制的规定 2. 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费少于应付保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付 19 周岁 : 指以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础计算的年龄 20 未满期净保费 : 指净保费 (1- 最后一期已缴保险费经过的月数 / 各缴费周期内包括的月数 ), 不足一个月的按一个月计算缴费周期月缴季缴半年缴年缴各缴费周期内包括的月数净保费是指最后一期已缴保险费扣除管理费 ( 含营业费用各项税金保险保障基金 ) 和代理费后的余额净保费为最后一期已缴保险费金额的 65% 第 7 页共 9 页

8 保险费和应付保险费的比例给付 3. 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费多于应付保险费的, 本公司会将多收的保险费无息退还给投保人本公司在收到保险金给付申请书时, 有权要求申请人出具被保险人的年龄证明文件第十五条被保险人的变动投保人需要增加被保险人的, 应以书面形式或本公司认可的其它形式通知本公司, 本公司在审核同意并收取保险费的当日二十四时起开始承担保险责任投保人因被保险人离职或其它原因需要减少被保险人的, 应以书面形式通知本公司, 同时应提交下列证明和资料 : 1. 减少被保险人申请书 ; 2. 保险合同或其它保险凭证 ; 3. 该被保险人身份证件 ; 4. 被保险人知悉的书面证明本合同对该被保险人所承担的保险责任自收到申请之日二十四时起终止如投保人要求的退保日期在通知到达日之后, 则本合同对该被保险人所承担的保险责任自该退保日二十四时起终止若该被保险人在本合同保险期间内曾发生理赔, 本合同的保险费不作变更 ; 若该被保险人在本合同保险期间内未发生理赔, 本公司将退还该被保险人对应的未满期净保费若本合同被保险人人数减少到符合本合同约定的参保条件的团体成员总数百分之九十以下时, 本公司有权解除本合同, 并退还未满期净保费若本公司解除本合同, 将向投保人发出解除本合同的书面通知, 本合同于通知发出后第三十日的当日二十四时起终止 ( 本公司在本合同终止前撤回通知的情形除外 ) 第十六条合同内容的变更除本合同另有约定外, 经投保人和本公司协商同意后, 可变更本合同的有关内容, 并由本公司签发批单后生效但本合同内容的变更不得违反法律法规及保险监督管理机构相关规定第十七条通讯地址的变更投保人或被保险人的通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知本公司投保人或被保险人不作上述通知的, 本公司将按投保单或批单上所载的投保人或被保险人的最后通讯地址发送通知, 并均视为已送达投保人或被保险人第十八条投保人解除合同的手续在本合同生效后, 投保人可以以书面形式通知本公司解除本合同要求解除本合同时, 投保人应提供下列文件和资料 : 1. 解除合同申请书 ; 2. 本合同原件或其它保险凭证 ; 3. 被保险人知悉解除合同事宜证明 ; 4. 若经办人为代理人, 则应另提供授权委托书代理人身份证件等证明文件自本公司收到解除合同申请书的当日二十四时起, 本合同终止本公司自收到上述证明文件和第 8 页共 9 页

9 资料之日起三十日内, 退还未满期净保费第十九条争议处理合同争议解决方式根据当事人的约定, 从下列两种方式中选择一种 : 一因履行本合同发生的争议, 当事人协商解决不成, 提交仲裁委员会仲裁 ; 二因履行本合同发生的争议, 当事人协商解决不成, 依法向有管辖权的人民法院起诉 < 本页内容结束 > 第 9 页共 9 页

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<4D F736F F D DB8BBB5C2C9FAC3FCCDC5CCE5B4F3B6EEB2B9B3E4D2BDC1C6B1A3CFD52DCCF5BFEE> 富德生命团体大额补充医疗保险富德生命 [2016] 医疗保险 107 号 2009 年 9 月经中国保险监督管理委员会备案本保险条款的每一部分都关乎您的切身利益, 请务必逐条仔细阅读为了方便您更好地理解保险条款, 我们提供了以下基本概念的解释请扫描以查询验证条款投保人 : 是指与保险公司订立保险合同, 并按照合同约定负有支付保险费义务的人被保险人 : 是指其人身受保险合同保障的人受益人