制时间尚短, 药物不良反应大, 无论是晚期不可切除者还是可能切除的肝转移病人, 如何优 化药物治疗包括化疗和靶向药物联合, 把握药物疗效与不良反应 控制肿瘤与维护肝脏功能 等之间的平衡一直是需要关注和必须反复探索的主题 快速康复外科 (fast-track surgery,fts) 的研究始于 19

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1 结直肠肿瘤的微创治疗策略 张睿 辽宁省肿瘤医院结直肠外科 结肠直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一, 其发病率在全世界范围内居恶性肿瘤第 3 位, 死 亡率也居第 5 位 结肠直肠癌在我国的发病率呈上升趋势, 目前约为 2~3/10000, 居国内 恶性肿瘤的第 3 或 4 位 作为一种实体肿瘤, 手术切除仍然是治愈结直肠癌的主要手段 随 着科技和治疗理念的进步, 在保证疗效的前提下, 对微创治疗的要求日益提高, 所谓微创治 疗应包括 3 方面的含义 :1 通过术前的综合治疗缩小肿瘤, 尽可能减少切除范围和保留脏器 功能, 主要包括直肠癌的术前同步放化疗和肝脏转移灶的转化治疗 2 通过规范化的围手术 期管理, 降低患者的手术打击, 加速康复, 即目前逐步应用于临床的加速康复外科 (ERAS, Enhanced Recovery After Surgery). 3 通过手术方式的设计, 尽量减少手术的局部创伤, 包括早期肿瘤的内镜下切除, 腹腔镜的应用和转移病灶的射频消融技术 (RFA Radiofrequency Ablation) T3+N+ 的 Ⅱ/Ⅲ 期直肠癌的治疗, 无论是美国 NCCN 治疗指南, 还是中国直肠癌治疗规范, 均已将术前新辅助放化疗联合手术 术后辅助化疗作为推荐的治疗模式 新辅助放疗有其临 床和生物学上的优点 : 放疗后肿瘤退缩, 可提高切除率 ; 对低位直肠肿瘤, 肿瘤的退缩可能 增加保肛的机会 ; 可降低术中肿瘤细胞播散的概率 ; 肿瘤乏氧细胞少, 对术前放疗较术后放 疗敏感 ; 治疗的毒性反应较低 [1] 但是放疗后是否增加了手术并发症仍然是目前争论的话题 远处转移是导致病人死亡的主要原因之一, 肝转移是结直肠癌最常发生的转移部位, 在 失去手术治疗机会的晚期结直肠癌患者中进行的一系列临床研究发现, 积极的化疗和靶向治 疗, 可以缩小转移病灶的体积, 减少手术切除的范围和创伤, 有 10%~25% 的原来不可手术 切除的患者转化为可以切除, 并获得长期生存的机会 [2] 但肝转移灶生长速度较快, 药物控

2 制时间尚短, 药物不良反应大, 无论是晚期不可切除者还是可能切除的肝转移病人, 如何优 化药物治疗包括化疗和靶向药物联合, 把握药物疗效与不良反应 控制肿瘤与维护肝脏功能 等之间的平衡一直是需要关注和必须反复探索的主题 快速康复外科 (fast-track surgery,fts) 的研究始于 1990 年代初, 美国 德国, 丹麦等 [3] 多个国家都对其可行性进行了研究并取得了理想的效果, 国内南京军区南京总医院也较早 开展 经过近 10 年的发展形成一套完善的管理体系, 称为加速康复外科 (ERAS) 其中心 思想是 : 贯穿患者手术前后的整个治疗过程, 采取一系列积极措施促进患者术后胃肠道功能 加速恢复, 缩短患者住院时间 节省住院治疗总费用 随着对围手术期处理措施的最新随机对照研究及大综荟萃分析研究的结果不断出现, 越 来越多地显示出各种常规围手术期处理措施的弊端, 更多的证据支持加速康复外科应用的安 全性及有益性, 其各项围手术期处理措施优点不断被人们所认识 目前, 对于优化的各项围手 [4] 术期处理措施也达成较一致的意见 加速康复外科的处理措施, 如新的禁食方案和术前糖 负荷 不行肠道准备 不放置鼻胃管 不常规腹腔引流 术后早期进食等围手术期处理措施, 看似激进, 有存在导致增加术后并发症的担忧, 如可能会增加术后误吸 肺炎 吻合口漏和腹 腔感染等一些并发症 事实上, 大量最新的循证医学证据证实, 这些优化的围手术期处理措施 不仅可减少术后相关并发症的发生, 而且还可带来更有益的加速术后康复的有利结果 [5] 中 华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组于 2015 年 8 月在 中华胃肠外科杂志 颁布的 结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识 (2015 版 ) 证明加速康复外科已经在 结直肠外科形成规范 自 20 世纪 90 年代开始, 经过 20 多年的迅速发展, 以腹腔镜 - 内镜外科为代表的微创 外科技术已在结直肠癌的治疗中充分展现出微创优势, 并逐渐发展成熟 其优势在于术后疼 痛减轻 切口愈合 胃肠功能恢复 恢复正常活动较快和自身免疫功能影响较小 针对腹腔

3 镜结直肠癌手术的安全性及疗效研究, 国外开展了多个大规模随机对照研究, 如美国的 COST 英国的 CLASSIC 欧洲的 COLOR 研究等 研究结果显示, 腹腔镜结直肠癌根治术后总并发症 发生率与开腹手术差异无统计学意义 进一步随访发现, 腹腔镜结直肠癌根治手术患者术后 远期生存率不亚于开腹手术 与此同时, 内镜技术的发展为结直肠疾病的微创治疗提供了更 多选择 内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术在治疗良性肿瘤及早期结直肠癌 ( 原位癌及 部分黏膜下癌 ) 方面的应用日趋广泛 近年来腹腔镜与内镜联合技术成为结直肠疾病治疗的 热点, 其中一个主要内容是内镜定位下的腹腔镜结直肠肿瘤手术 术中结肠镜可为肿瘤准确 定位, 克服腹腔镜缺乏触觉反馈而对较小肿瘤定位困难的缺陷, 达到更准确完整的切除 单 孔腹腔镜技术及机器人技术的兴起, 提示结直肠外科正朝着进一步微创化的方向发展 近年 出现的经自然腔道腹腔镜手术 (naturalorifice transluminal endoscopic surgery,notes) 可能是未来外科走向更加微创甚至无创的一种趋势 机器人手术的出现, 不仅实现了三维图 像, 而且通过减少术者震颤从而减少了对操作产生的影响 随着一系列高清数字技术的进步, 一体化整合手术室应运而生, 新技术在微创外科手术的培训和推广中发挥着重要作用 随着 术前 3D 影像技术及机器人设备的不断改进, 有望通过虚拟外科手术进行手术规划 未来的 微创手术, 可能通过计算机整合术前重建 3D 影像, 达到实时增强现实, 透视重要血管神经 等组织, 使手术更精准 微创 近年来射频消融被越来越多地应用于 CRLM 的治疗, 取得了可喜的疗效 [6] 与手术治 疗相比,RFA 治疗肝肿瘤有以下特点 : 一是对癌灶进行局部清除, 能最大限度地避免正常肝 脏组织的无辜性损失 ; 二是可以通过多部位消融, 较容易地完成对多发病灶的治疗 ; 三是消 融后的肿瘤组织留于肝内, 部分成分吸收入血, 可作为内源性肿瘤抗原, 激发或放大机体的 [7] 抗肿瘤免疫应答反应 CRLM 患者手术切除术后 5 年生存率为 23%~58%, 联合化疗后可 达 51%~58%, 近年来, 随着临床经验的积累, 技术的提升, 以及 RFA 仪器的升级,RFA 治

4 [8] 疗无法手术切除的 CRLM 获得了与手术切除 CRLM 相近的 5 年生存率 综上所述, 在结直肠癌的治疗中应该把有关策略有机地结合在一起, 为患者带来最大的 生存获益 比如强调腹腔镜手术带来的微小创口优势在加速康复外科中的重要作用, 直肠癌 新放疗后局部切除术, 以及术前新辅助化疗所带来的肝脏转移灶缩小, 肝脏切除范围的缩小 近几年的多学科综合治疗 (multidisciplinary team,mdt) 正是沿着这个原则, 把所有相 关领域知识有机地结合在一起, 在术前为患者制订科学合理精准的治疗方案, 在疗效最大化 的前提下, 达到创伤最小化 参考文献 [1]Sauer R,Becker H,Hohenberger W,et al.preoperative versus postoperative chemoradio therapy for rectal cancer[j].n Eng L J Med,2004,351(17): [2]Petrelli F,Barni S.Resectability and outcome with anti-egfr agents in patients with KRAS wild-type colorectal liver-limited metastases: a meta-analysis[j].int J Colorectal Dis,2012,27(8): [3]Basse L,Jakobsen D H,Bardram L,et al.functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection[j].ann Surg,2005,241: [4]Fearon KC,Ljungqvist O,Von Meyenfeldt M,et al.enhancedrecovery after surgery: A consensus review of clinical care forpatients undergoing colonic resection [J]. Clin Nutr, 2005, 24. [5]Lewis SJ,Egger M, Sylvester PA,et al.early enteral feeding versus"nilbymouth"after gastrointestinal surgery: systematic reviewand meta-analysis of controlled trials [J]. BMJ, 2001, 323. [6] Wong SL,Mangu PB,Choti MA,et al. American Society of Clinical Oncology 2009 clinical evidence review on radiofrequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer [J]. J Clin Oncol,2010,28(3): [7] Fatourou EM,Koskinas JS. Adaptive immunity in hepatocellular carcinoma: prognostic and therapeutic implications[j]. Expert Rev Anticancer Ther,2009,10(9): [8] Gillams AR,Lees WR. Five-year survival in 309 patients with colorectal liver metastases treated

5 with radiofrequency ablation [J]. Eur Radiol,2009,19(5):

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