中文摘要急性冠脉综合征合并糖代谢异常患者近期预后的研究中文摘要目的探讨急性冠脉综合征合并糖代谢异常患者的近期预后方法 155 例急性冠脉综合征 (ACS) 患者根据 1999 年 WHO 的诊断标准, 分为 ACS 糖耐量正常 A 组 ACS 合并糖耐量异常 B 组 ACS 合并糖尿病 C

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德宗
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1 同等学力申请硕士学位论文 (2006 届 ) 急性冠脉综合征合并糖代谢异常患者近期预后的研究 Study on the short-term prognosis in patients with acute coronary syndrome and glycometabolic disturbance 研究生姓名蒋建东指导教师姓名杨向军 ( 教授 ) 专业名称研究方向论文提交日期心血管内科学冠状动脉疾病 2006 年 5 月

2 中文摘要急性冠脉综合征合并糖代谢异常患者近期预后的研究中文摘要目的探讨急性冠脉综合征合并糖代谢异常患者的近期预后方法 155 例急性冠脉综合征 (ACS) 患者根据 1999 年 WHO 的诊断标准, 分为 ACS 糖耐量正常 A 组 ACS 合并糖耐量异常 B 组 ACS 合并糖尿病 C 组, 所有病例均行 75g 葡萄糖耐量试验, 测定血糖 (FBG PBG) 胰岛素 (FINS PINS) 糖化血红蛋白(HbA1c) 高敏 C 反应蛋白 (hs-crp) 血脂尿微量白蛋白 (UMALB) 等指标,95 例作了冠状动脉造影结果进行统计分析, 比较三组的血糖胰岛素糖化血红蛋白高敏 C 反应蛋白血脂尿微量白蛋白水平冠脉病变及近期心血管事件等结果 C 组 B 组与 A 组的 FBG PBG FINS PINS HbA1c Hs-CRP TC LDL-C UMALB 等生化指标比较有显著差异 ;C 组和 B 组的 PINS TC 和 UMALB 水平没有显著差别 ; Hs-CRP 的水平与 PBG PINS HbA1c TC LDL-C UMALB 相关 B 和 C 组的冠状动脉造影显示病变更为严重, 多支血管病变的发生率明显高于 A 组 ; 多支血管病变的发生率在 B 组和 C 组间无显著性差异 ;B C 组比 A 组有更多的心血管事件, 但 B 组与 C 组比较无明显差异结论与糖代谢正常的 ACS 患者相比, 合并糖代谢异常的 ACS 患者有更高的胰岛素水平高敏 C 反应蛋白水平和尿微量白蛋白水平, 冠脉病 I

3 中文摘要变更为严重近期出现心血管事件的患者比例增高, 预后不良糖耐量异常与患糖尿病的 ACS 患者的冠脉病变近期预后相似关键词急性冠状动脉综合征葡萄糖代谢障碍预后研究生 : 蒋建东导师 : 杨向军 II

4 英文摘要 Study on the short-term prognosis in patients with acute coronary syndrome and glycometabolic disturbance. ABSTRACT [Objective] To investigate the short-term prognosis in patients with acute coronary syndrome and glycometabolic disturbance. [methods] The 155 patients with acute coronary syndrome were divided into 3 groups according to the World Health Organization(WHO) standard of diabetes diagnosis, Normal glucose tolerance group(group A,44 cases);impaired glucose tolerance group (group B,60 cases);diabetes group(group C,51 cases).all cases were checked by the 75g glucose tolerance test blood Glucose insulin HbA1c lipid hypersensitive C reaction protein(hs-crp) and uninary microalbumin (UMALB).95 patients were checked by coronary angiography(cag).statistic comparison were measured among three groups including the levels of glucose insulin HbA1c lipid hs-crp UMALB coronary artery lesions and cardiac events(within 30days). [Result] The levels of PBG FINS PINS HbA1c Hs-CRP TC LDL-C UMALB in both group B and C were higher than those in group A; the levels of TG PINS UMALB were not found significant differences between group B and C.The level of Hs-CRP III

5 英文摘要 was correlated with the levels of PBG PINS HbA1c TC LDL-C UMALB.The coronary artery lesions showed by CAG in group B and C were more severe than those in group A,Coronary multivessel changes in group B and C wre more frequent than in group A,It was no significant difference between group B and C,The incidence of cardiac events within 30 days are more frequently in group B and C than in group A,but there were no significant difference between group B and C. [Conclusion] Compared with the patients of normal glucose tolerance,patients with glycometabolic disturbance have higher levels of insulin, hs-crp and UMALB,their coronary artery lesions are more severe, they have more opportunity to suffer from cardiac events and have worse short-term prognosis. However, the short-term prognosis and coronary artery lesions in patients with impaired glucose tolerance are similar to in patients with Diabetes. [Key words] acute coronary syndrome;glycometabolic disturbance; prognosis Written by:jiang jiandong Supervised by:yang xiangjun IV

6 目录目录前言 1 材料与方法 4 结果 9 讨论 15 结论 23 参考文献 24 综述 28 发表的论文 39 中英文缩略语对照 40 致谢 41 1

7 前言前言冠心病的发生发展与糖代谢异常有密切联系, 血糖升高被视为冠心病的重要危险因素, 临床上急性冠脉综合征 (ACS) 是常见的一组心血管疾病, 主要包括不稳定型心绞痛非 ST 段抬高的心肌梗死和 ST 段抬高的心肌梗死 [4] ; 糖代谢异常主要包括糖尿病 (DM) 糖耐量异常 (IGT) 代谢综合征(MS) 等在 ACS 患者中合并这些糖代谢异常十分常见, 而 DM IGT MS 同时也是冠心病及 ACS 的重要危险因素, 且糖代谢异常与 ACS 的近期远期预后均可能密切相关因此开展 ACS 合并糖代谢异常的研究, 有利于更好地进行 ACS 的防治, 也有利于预后的评价, 更好地对这些影响预后的因素进行干预临床上多以空腹血糖 (FBG) 来判定 ACS 患者是否合并糖代谢异常, 但有 1/3 的糖耐量异常人群的 FBG 并不高, 而糖负荷后血糖 (PBG) 增高 [33], 日本学者研究发现 : 先前并不知道患糖尿病或糖耐量受损的 ACS 患者是十分常见的, 而通过糖耐量测试,ACS 患者中糖耐量受损和糖尿病患者达到 47%, 因此对每一个 ACS 患者进行糖耐量试验十分重要, 不管先前是否被诊断存在糖耐量异常 [8] 影响 ACS 预后的因素很多 : 如糖代谢血脂代谢心肌损伤标志物炎性标志物等实验室指标 ;ACS 合并糖代谢异常患者常出现更显著的血脂代谢异常, 这是因为这些患者往往伴随胰岛素抵抗, 从而削弱了胰岛素对脂肪代谢的作用, 脂肪分解加速, 1

8 前言血中游离脂肪酸浓度升高, 肝脏合成 LDL-C 增加而 LDL-C 分解减少, 使甘油三脂水平升高 ; 另外高胰岛素血症可诱导动脉壁细胞成分的生长和增殖, 促进动脉硬化的发生发展 ; 高血糖高胰岛素血症与 ACS 事件和死亡有关, 与住院期间的并发症明显相关, 可视为 ACS 患者冠脉病变程度及左心室功能衰竭的危险因素 [28] 炎症在 ACS 发生发展中的作用日益受到人们的关注, 高灵敏 C 反应蛋白 (hs-crp) 是最常用的炎症反应的非特异性标志物,ACS 患者 hs-crp 浓度升高, 斑块更不稳定, 容易出现溃疡破裂和血栓形成, 因而可用 hs-crp 判断 ACS 患者预后及病程变化 [16,17], 糖代谢异常的 ACS 患者常表现炎性标志物 hs-crp 的增高, 而糖耐量正常的 ACS 患者其炎性标志物水平低, 炎症反应轻微 [14] 另外有研究表明尿微量白蛋白 (UMALB) 异常不仅是糖尿病并发症的预测指标, 同时也是心血管疾病的危险因素, 可以预测相关的缺血性心血管事件 [18] 国外有关 ACS 合并糖尿病的研究表明,ACS 合并糖尿病患者的往往有更严重的血管病变和不良预后, 常出现多支血管病变, 而糖耐量正常患者的多支血管病变较少 [23] 合并入院血糖升高或患糖尿病的 AMI 患者预后差, 发生心血管事件患者的比例高 [24,25], 目前国内有糖尿病并发急性心肌梗死, 急性冠脉综合征合并糖尿病等报道, 但 ACS 合并糖代谢异常患者的近期预后冠脉病变生化指标及这些指标对 ACS 患者近期预后的影响与相互关系未见系统的报道, 还需要继续研究探索本研究通过对照观察 155 例 ACS 患者的血糖胰岛素血脂 hs-crp UMALB 等指 2

9 前言标的检测结果和近期心血管事件的临床随访, 探索上述指标对 ACS 患者预后的影响和相互关系, 阐明这些指标对判断 ACS 预后的临床应用价值, 探讨 ACS 患者冠脉病变近期心血管事件与糖尿病糖耐量异常的关系, 为今后进一步诊治 ACS 合并糖代谢异常提供理论依据 3

10 材料和方法材料和方法一病例选择 1 ACS 病例 : 选择 2005 年 4 月至 2006 年 2 月江苏省宜兴市人民医院和南京市第一医院住院确诊的 ACS 患者 155 例其中男性 114 例, 女性 41 例, 平均年龄 64±10.8 岁入选标准 : 不稳定型心绞痛心肌梗死急性期的 ( 二周内 ) 心绞痛 PCI 术中或术后出现的严重心绞痛非 ST 段抬高心肌梗死 ST 段抬高心肌梗死诊断标准采用心血管病治疗指南和建议 [1] 排除标准 : 劳力稳定型心绞痛患者或其他类型的胸痛患者合并其他心脏疾病如心肌病风湿性心脏瓣膜病肺心病等入选病例检查前未使用肾上腺皮质激素胰岛素, 排除应激感染患者 2 ACS 病例分组情况 : 入选病例根据 1999 年 WHO 的糖尿病诊断 [2,3] 标准分为三组, 糖耐量正常 (A) 组 44 例 : 空腹血糖 (FBG) OGTT 2h 血糖 (PBG) 糖化血红蛋白 (HbA1c) 均正常 ; 糖耐量异常 (B) 组 60 例 : FBG PBG 中至少有一项异常达到诊断标准 HbA1c 正常或轻度异常 ;2 型糖尿病 (C) 组 51 例 : FBG 或 PBG 达到糖尿病的诊断标准, HbA1c 异常三组的一般病史资料见表 1 表 2 表 3: 三组的性别比例年龄体重身高腰围 DBP BMI 经统计学分析无显著差异 (P>0.05), 三组既往心肌梗死心绞痛高血压高血脂经皮冠脉介入治疗 (PCI) 的比例也无显著差异 (P>0.05), 心肌钙蛋白 (CTnT) 4

11 材料和方法阳性率三组比较无差异 (P=0.223), 三组的入院诊断构成比较无差异 (P=0.167) 二方法 1 入院病例采用临床资料登记表进行记录, 内容包括 : 一般情况冠心病常见危险因素及病史体格检查诊断 NYHA 心功能分级以及治疗情况均测定空腹血糖 (FBG) OGTT 2 小时血糖 (PBG) 空腹及 2 小时胰岛素水平 (FINS 及 PINS) 糖化血红蛋白(HbA1c) 心肌钙蛋白 T(CTnT) 高灵敏 C 反应蛋白 (hs-crp) 甘油三酯 TG 胆固醇 TC 高密度脂蛋白 HDL-C 低密度脂蛋白 LDL-C 脂蛋白 a(lpa) 血尿酸 (UA) 肝功能肾功能血常规尿常规尿微量白蛋白 (UMALB) 心电图左心室射血分数(LVEF) 冠脉造影 2 空腹血糖餐后 2 小时血糖, 空腹及餐后 2 小时胰岛素等指标的测定在患者病情稳定后进行, 避免应激性高血糖 3 所用的方法仪器设备和试剂血糖测定 : 采用葡萄糖氧化酶法, 应用 Olympus2700 全自动生化分析仪进行, 入选病例过夜空腹 10-12h 取静脉血测定空腹血糖 (FBG), 随后口服 75g 葡萄糖 2h 后取静脉血测定血浆葡萄糖 (PBG) 所用试剂由上海荣盛公司提供胰岛素水平 : 由我院放免中心采用化学发光法测定, 静脉采血与血糖测定采血同步进行所用仪器为美国德普公司的 DPC IMULITE ONE 5

12 材料和方法胰岛素分析仪, 试剂由美国德普公司提供 ( 编号为 YZB/USA ) 糖化血红蛋白 : 采用层析法进行测定, 静脉采血与血糖测定采血同步进行由拜耳公司提供的专业仪器 HbA1c 测定仪 ( 型号 DCA2000+), 专用试剂也由拜耳公司提供 (5030C) 心肌钙蛋白 T(CTnT): 采用全血快速定量测试法, 由 Roche 公司提供的心肌钙蛋白 T(Troponin T) 专用仪器 Cardiac reader 和专用试剂条高灵敏 C 反应蛋白 (hs-crp): 超敏 CRP 检测试剂盒 - 德国 AECI 公司, 试剂盒平衡至室温, 试验样品稀释 100 倍 (5μl 血清加 495μl 样品稀释液 ), 标准品不稀释分别加入标准品已稀释血清于反应板, 各 10μl/ 孔加入酶联物,100μl/ 孔, 轻轻混匀 30S 室温孵育 45 分钟洗板 5 次, 拍干加 TMB 100μl/ 孔, 避光,37 水浴,15 分钟, 终止反应, 加 2N H 2 SO μl/ 孔, 轻轻混匀 30S 读取吸光度, 主波长 450nm, 参考波长 630 nm 以 OD 值为纵坐标, 以标准品浓度为横坐标, 绘制标准曲线据样品 OD 值计算其浓度 CRP 浓度 = 标准曲线计算的浓度 100 甘油三酯 TG 胆固醇 TC 高密度脂蛋白 HDL 低密度脂蛋白 LDL 脂蛋白 a(lpa) 血尿酸等: 采用常规的酶法进行测定, 所用仪器为 Olympus2700 全自动生化分析仪, 试剂由上海荣盛公司提供尿微量白蛋白 : 采用免疫散射比浊法定量测定技术, 仪器 :DELTA 全自动特定蛋白分析仪, 所用试剂盒由西雅克公司提供左心室射血分数 (LVEF): 采用 PHILIPS SONOS5500 多普勒彩色 6

13 材料和方法超声进行测定, 采用 Simpson 法计算 LVEF 冠脉造影 : 采用西门子公司生产的数字血管减影机 DSA, 经股动脉或桡动脉行选择性冠脉造影, 左冠状动脉 6 个体位, 右冠状动脉 4 个体位进行投照冠脉病变程度评定 : 根据造影确定冠脉狭窄程度, 按狭窄累及左冠脉的左主干左前降支左回旋支或右冠脉的支数分为单支双支或三支病变心电图 : 使用美国通用公司生产的 Marquette5000 心电图机,12 导联常规心电图三治疗情况按照病情需要使用低分子肝素 ASP 氯吡格雷调脂药 ACEI/ARB β- 受体阻断剂钙拮抗剂硝酸酯类 GPIIb/IIIa 溶栓治疗四观察随访观察随访入选的 ACS 患者在 30 天内的主要心血管事件, 包括 : 死亡再梗死再发心绞痛心力衰竭中风致命性心律失常房颤房室传导阻滞需要血运重建记录各组上述心血管事件的次数, 每组有心血管事件的病例数按照心血管事件的有或无记录, 即某个病例有多个心血管事件, 记录心血管事件的病例数时按一例计算 ( 表 7) 7

14 材料和方法五统计学处理研究数据采用 Excel 软件录入, 建立数据库, 经核对编码后应用 SPSS 11.5 软件进行统计分析, 正态分布计量资料以 x±s 表示, 组间率的比较应用 χ 2 检验, 计量资料的比较采用 t 检验或方差分析 (ANOVA), 三组之间两两比较采用 Student-Newman-Keuls 检验 (q 检验 );hs-crp 与其他生化指标间应用 Pearson 相关性分析和多元线性回归分析 ( 后退法 ) 8

15 结果结果一各组的实验室指标结果 ( 表 4) 三组分别为糖耐量正常 (A) 组糖耐量异常 (B) 组糖尿病 (C) 组, 三组实验室指标如表 4 所示 :C 组的 FBG PBG FINS PINS HbA1c Hs-CRP TG TC LDL-C UMALB 水平明显高于 A 组,B 组的 PBG PINS HbA1c Hs-CRP TC LDL-C UMALB 水平明显高于 A 组,C 组的 FBG PBG HbA1c Hs-CRP TC LDL-C 水平明显高于 B 组,B C 两组的 FINS PINS TG UMALB 水平无显著差异三组患者未见 LVEF 有明显差异二 ACS 患者 Hs-CRP 与其他指标的相关性分析 1 pearson 相关分析,Hs-CRP 与下列指标正相关 :PBG (r=0.577;p<0.01) PINS(r=0.272;P<0.01) HbA1c(r=0.639;P<0.01) TC ( r=0.178;p=0.027 ) LDL-C ( r=0.171;p=0.034 ) UMALB (r=0.288;p<0.01) 其余指标无显著相关性 2 Hs-CRP 为因变量, 以 BMI SBP DBP FBG PBG FINS PINS HbA1c Hs-CRP TG TC HDL-C LDL-C Lp(a) UA UMALB 为自变量, 进行多元线性回归分析, 结果显示 : 影响 Hs-CRP 主要因素是 PBG PINS TC UMALB, 分别为 PBG:β=0.159 P=0.002;PINS: 9

16 结果 β =0.841 P<0.001 ; TC :β=0.472 P=0.007 ; UMALB :β=0.078 P=0.093 ( 表 5) 三各组的冠状动脉造影结果比较 ( 表 6) 三组中行冠状动脉造影的 ACS 患者共有 95 例,A 组 30 例,B 组 34 例,C 组 31 例其中 A 组单支病变 25 例 (83.3%) 双支病变 5 例 (16.7%) 三支病变 0(0%) 例 ;B 组单支病变 8(23.5%) 例双支病变 11(32.4%) 例三支病变 15 例 (44.1%);C 组单支病变 7 例 (22.5%) 双支病变 14 例 (45.2%) 三支病变 10 例 (32.3%) A 组与 B C 组比较双支三支病变的发生率有显著差异 (P<0.01),B C 两组间比较双支三支病变的发生率差异无显著性 (P=0.525) 四各组的 30 天内心血管事件比较 ( 表 7 8) 三组 ACS 患者中,30 天内死亡再梗死再发心绞痛心力衰竭中风房颤房室传导阻滞等指标的发生率经统计学分析未见显著差异, 但各组有心血管事件患者的比例有统计学差异 :B C 两组有心血管事件患者的比例均显著高于 A 组 (P<0.01), 三组间需要血运重建的 ACS 患者比例 B C 两组亦明显多于 A 组 (P<0.01), B 组和 C 组间有心血管事件患者的比例无显著差异 (P=0.251),B C 两组需要血运重建的比例无显著差异 (P=0.661) 10