1228 Key words 第 24 卷 Pancreaticoduodenectomy/methods; Laparoscopes CLC number: R657.5 腹腔镜胰十二指肠切除术是一项较为复杂垂可以显示出胃窦与横结肠之间大网膜血管的手术手术难度大临床应用上有较大的局限

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皖计郭
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1 第 24 卷第 9 期 2015 年 9 月 Chinese Journal of General Surgery doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(9): Vol.24 No.9 Sep 胰腺外科专题研究钩突入路腹腔镜胰十二指肠切除术 : 附 12 例报告孙明生 ( 南昌大学第三附属医院普通外科, 江西南昌 ) 摘要目的 : 探讨钩突入路腹腔镜胰十二指肠切除术的临床应用价值方法 : 回顾性分析 2010 年 2 月以来完成的 12 例钩突入路法腹腔镜胰十二指肠切除术患者资料手术要点是于十二指肠水平部沿肠系膜上动脉右侧从下往上解离胰腺钩突部及其系膜, 再依次完成其他手术步骤结果 :12 例患者中 2 例中转开腹, 其余顺利完成手术手术时间 240~340 min, 平均 280 min; 术中出血 150~1 200 ml, 平均 300 ml; 清除淋巴结 9~15 枚, 平均 10 枚术后病理检查示标本切缘阴性术后并发胰瘘 2 例, 胆瘘 1 例, 经处理后痊愈结论 : 钩突入路腹腔镜胰十二指肠切除术是安全可行有效的手术方式关键词胰十二指肠切除术 / 方法 ; 腹腔镜中图分类号 :R657.5 Laparoscopic pancreaticoduodenectomy with uncinate process approach: a report of 12 cases SUN Mingsheng (Department of General Surgery, the Third Affliated Hospital, Nanchang University, Nanchang , China) Abstract Objective: To determine the clinical application value of laparoscopic pancreaticoduodenectomy (PD) with an uncinate process approach. Methods: The clinical data of 12 patients undergoing laparoscopic PD with uncinate process approach since February 2010 were reviewed. The essential feature of the operation was dissection of the uncinate process and the mesentery upwards along the right side of the superior mesenteric artery from the horizontal part of the duodenum, and then proceeding to conduct the other surgical procedures in the conventional order. Results: Of the 12 patients, 2 cases were converted to open surgery, and remaining 10 cases had successful laparoscopic PD. The operative time for laparoscopic PD was 240 to 340 min with an average of 280 min, the intraoperative blood loss was 150 to ml with an average of 300 ml, and the number of dissected lymph nodes was 9 to 15 with an average number of 10. Postoperative pathological examination showed negative surgical margins. Postoperative pancreatic leakage and bile leakage occurred in 2 patients and 1 patient respectively, which were all cured after treatment. Conclusion: Laparoscopic PD with uncinate process-first approach is a safe, feasible and effective surgical procedure. 收稿日期 : ; 修订日期 : 作者简介 : 孙明生, 南昌大学第三附属医院主任医师, 主要从事胃肠胰腺肿瘤外科方面的研究通信作者 : 孙明生, ncsunms@sina.com 版权归所有

2 1228 Key words 第 24 卷 Pancreaticoduodenectomy/methods; Laparoscopes CLC number: R657.5 腹腔镜胰十二指肠切除术是一项较为复杂垂可以显示出胃窦与横结肠之间大网膜血管的手术手术难度大临床应用上有较大的局限下方的胃结肠韧带呈腰带状稍凹陷处于此性主要技术困难在胰腺钩突的完整切除目处以超声刀切开胃结肠韧带前叶向右侧延至前文献资料中的腹腔镜胰十二指肠切除术多是十二指肠水平部及降部将十二指肠向上稍提借鉴开腹胰十二指肠切除术的经验胰腺的解剖起显露位于十二指肠水平部下缘的肠系膜上静学位置属于腹膜后器官与肠系膜上血管关系十脉并将其作为手术进程的解剖标志分密切而腹腔镜的视野及手术器械的操作角度继续切开十二指肠外侧的后腹膜向上延至与方位不同于开腹手术使得腹腔镜手术与开腹肝十二指肠韧带后外侧沿下腔静脉前面的Treitz 手术的操作过程有很大的区别充分认识胰十二筋膜分离胰头后方显露腹主动脉左侧缘并切开指肠的解剖学特点和腹腔镜手术的操作特性探肠系膜根部左侧腹膜向上达到左肾静脉起始部索合理的腹腔镜手术入路具有重要的临床意义上缘一并清除部分No.16a2和No.16b1淋巴结 2010年2月始笔者对腹腔镜胰十二指肠切除将横结肠向上挑起显露出空肠起始部分术的手术入路进行探索总结出钩突入路腹腔镜离屈氏韧带注意保护好肠系膜下血管游离空胰十二指肠切除术改变了传统的开腹胰十二指肠近端约15 cm长粗丝线结扎切断空肠近断肠切除术的操作步骤获得了良好的术野显露和端肠管经肠系膜根部后方拉至右侧流畅的手术进程临床应用效果满意此时可以清楚地显露出位于十二指水平部的肠系膜上静脉及其左侧的肠系膜上动脉从钩突 1 资料与方法下缘开始于肠系膜上静脉后方及肠系膜上动脉右侧缘以超声刀由下向上逐步解离图1 注 1.1 一般资料意仔细处理胃结肠干及出入胰并没有十二指肠的共12例患者其中男9例女3例年龄48~ 各支血管直径2 mm以下的血管用超声刀直接切 67岁胰头癌2例肿瘤最大直径 3 cm 胆总断较粗的上血管夹后切断一并清除No.14v淋管下端癌2例十二指肠乳头癌8例术前常规检巴结查手术指征及禁忌证与常规胰十二指肠切除术相同术前诊断胰腺CT扫描十二指肠镜逆行胰胆管造影及活检病理学检查以及相关肿瘤标志物等相合术前增强薄层CT扫描及血管三维重建检查明确肿瘤的部位及与血管的关系等尤其是排除肿瘤与胰腺周围重要血管的侵犯等情况 1.2 手术步骤全麻平卧位头侧稍高双腿分开术者立于患者双腿之间扶镜手和助手分别立于患者左右两侧取脐下10 mm观察孔置入30 腹腔镜脐上5 cm左锁骨中线处置入10 mm Trocar为主操作孔分别于脐上3 cm右锁骨中线处及剑突下右侧置入5 mm Trocar为辅操作孔图 1 肠系膜上动脉右侧切除胰腺钩突及系膜 Figure 1 Resection of the uncinate process and the mesentery alongside the right side of the superior mesenteric artery 常规探查腹腔注意肝脏大网膜盆腔等有无转移灶明确肿瘤位置及是否侵及血管等向上提起胃窦部使横结肠及大网膜向下版权归所有钩突解离完成时整个胰头部与肠系膜上静脉呈半游离状于肠系膜上静脉前方以超声刀

3 孙明生等钩突入路腹腔镜胰十二指肠切除术附 12 例报告第9期 1229 切断胰体于胰腺上缘切开肝总动脉鞘清除其余病例均痊愈出院 No.8a No.8p淋巴结沿肝总动脉分离出胃十二指肠动脉根部血管夹夹闭后切断继续沿门静 2.4 随访随访1~78个月术后2年死于腹腔复发1例脉向肝门方向分离清除No.12a No12b No.12p 6个月死于肝转移1例术后3年死于肝转移1例术淋巴结切断肝总管图2 再将胆囊自胆囊床后4年肝转移1例仍带瘤生存其余均无瘤生存分离自此整个腹腔镜胰头十二指肠的解离过程 3 完成讨论取上腹正中切口6~7 cm 保护腹壁切口直视下离断胃体标本下 Child法重建消化道 3.1 腹腔镜胰十二指肠切除术开展的现状及存在问题胰十二指切除术是治疗胰头及十二指肠恶性肿瘤的重要手术方式年 G a g n e r 等 [1]首先开展腹腔镜胰十二指肠切除术开创了腹腔镜技术应用于胰十二指肠切除术的开端 20多年来该手术在世界各地得到了一定程度的临床应用但是至目前仍然以临床病例报道为多缺乏大样本量的临床资料和相关的临床基础研究因此腹腔镜胰十二指肠切除术仍然处于临床探索阶段远不及其他腹部肿瘤手术如胃癌根治术结 Figure 2 图 2 切断肝总管 Division of the common hepatic duct 肠癌根治术等的普及程度主要原因在于手术难度较大对手术医生的手术技巧要求高临床上难以常规开展 [2] 有相当一部分病例因为肿瘤侵犯血管等局部病理因素而失去切除机会或不适合腹 2 结果腔镜胰十二指肠切除术目前尚缺乏成熟的腔镜下血管吻合技术 [3] 术中难以合并处理门静脉 - 肠系膜上静脉受累据现有文献资料 [4] 接受腹腔镜 2.1 手术情况共实施钩突入路法腹腔镜胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术的病例基本上为胆总管下段 12例中转开腹2例其余均顺利完成手术术壶腹周围肿瘤和早期胰头肿瘤因此适合腹腔中未发现肿瘤累及肠系膜上动静脉等胰周主要血镜手术切除的病例有限也是开展腹腔镜胰十二管手术时间 240~340 min 平均280 min 指肠切除术受限的因素之一术中出血 150~1 200 ml 平均300 ml 除上述原因以外限制腹腔镜胰十二指切除 2.2 术后病理胰腺低分化腺癌2例胆总管下端腺癌2例术发展的瓶颈在于其技术还不够成熟主要表现十二指肠乳头癌8例术后淋巴结9~15枚平均沿用开腹手术的经验缺乏基于解剖学肿瘤外 10枚淋巴结阳性6例肿瘤最大直径1.5~3.5 cm 科病理学等的技术操作规范而合理的手术入路平均2.5 cm 按2009年UICC制定的TNM分期 2例是完成整个手术操作过程的先决条件在手术视胰腺癌均为T 1N 1M 0 其余为T 1N 0M 06例 T 1N 1M 01例野和操作器械等多方面开腹手术与腹腔镜手术 T 2 N 1 M 0 3例所有标本的胰腺系膜切缘及胰体切缘的操作特点有很大的不同必须在手术操作上探均为阴性讨出符合腹腔镜手术操作技术特点的合理手术入 2.3 术后并发症及处理 1例术后出现胰瘘并发腹膜后脓肿经腹膜后路才有可能积累较为成熟的腹腔镜胰十二指肠切开引流痊愈另1例并发亚临床胰瘘经保守处较好的临床推广应用为此也有一些作者对腹理2周后痊愈 1例术后第2天胆瘘经急诊手术探腔镜胰十二指肠切除术的入路进行探讨如十二查发现为胆肠吻合口后方有侧漏缝补后痊愈指肠侧壁入路的腹腔镜胰十二指肠切除主张以版权归所有为腹腔镜胰十二指切除术的手术入路仍然基本上切除操作经验使腹腔镜胰十二指肠切除术得到

4 1230 第 24 卷十二指肠为解剖标志进行肠系膜上血管及肝十二指肠韧带等处的淋巴结清扫 [5], 但未重视对肠系膜上动脉的解剖和钩突部的完整切除后入路胰十二指肠切除术突出了较前入路手术在完整切除钩突方面的优势, 并强调从左肾静脉上缘附近开始分离肠系膜上动脉根部 [6] 但此处被钩突及系膜组织完全覆盖, 缺乏明确的解剖标志, 尤其是肿瘤位于钩突部, 或肿瘤体积较大等影响处此的暴露, 难以作为腹腔镜下常规显露肠系膜上动脉的理想部位如何提高腹腔镜胰十二指肠切除术的 R 0 切除率, 降低术后局部复发率, 确定规范化的手术方式等多方面有待于进一步探讨 3.2 胰腺系膜切除的含义与临床意义胰腺钩突部的完整切除是胰十二指肠切除术的难点和重点之一胰头癌的生物学特性及其所处的解剖部位, 使得其易发生门静脉 - 肠系膜上动静脉以及胰周腹膜后神经组织的侵犯解剖学及影像学方面的研究表明, 钩突部完全位于肠系膜上静脉后方, 其左侧缘不超过肠系膜上动脉右侧缘胰腺钩突位于胰腺头部和肠系膜上静脉的下后方, 钩突左侧缘与肠系膜上动脉右侧之间存在薄层纤维脂肪组织, 少数钩突延续至右侧缘, 极少有超过右侧缘达肠系膜后方者 [7] 钩突的完整切除应该包含钩突组织及其周围筋膜的切除这些筋膜组织在解剖学上主要为钩突与肠系膜上血管鞘之间的组织, 也就是 Gockel [8] 等于 2007 年首次提出的胰腺系膜位于胰腺背侧与肠系膜上血管之间的神经淋巴组织 [9] Kawabata 等在此基础上提出了胰十二指肠系膜的概念胰腺系膜是标准胰十二指肠切除术后镜下肿瘤残留的 R 1 切缘的主要部位, 胰腺患者术后复发的主要部位在胰腺后方的组织区域 [10], 胰腺系膜全切除其实就是强调该部位的完全切除 [11] 然而, 对于胰腺系膜的是否存在仍有争议因为按照解剖学与组织学的定义, 真正的系膜应当是两叶腹膜包绕血管等组织形成, 并与壁层腹膜相连有研究表明, 胰腺系膜在解剖结构上并不存在, 其实是由胰腺头部及钩部延伸至主动脉腔静脉沟的富含脂肪神经丛淋巴及毛细血管的疏松结缔组织, 与肠系膜上血管鞘之间也只是薄层纤维脂脂肪组织, 而不存在有纤维组织鞘或筋膜的结构 [12-13] 综合上述, 可以发现尽管对其组织结构有不同的组织学上的看法, 但是都在关注与重视以胰头钩突部为中心, 肠系膜上动脉及静脉后方与腹主动脉下腔静脉两值者之间的神经纤维脂肪组织的外科手术处理, 以提高 R 0 切除率, 降低术后局部复发率为了安全完整地切除钩突及其相关的淋巴脂肪神经纤维组织, 开腹胰十二指肠切除术中优先处理动脉的理念引起了广泛的重视经典后方入路以及日本学者的动脉优先入路等的探讨主要集中在手术入路方面 [14-16] 然而, 在腹腔镜胰十二指肠切除术中如何进行包括胰腺系膜在内的钩突完整切除, 提高 R 0 切除率, 降低术后局部复发率, 目前尚罕见相关文献报道钩突入路腹腔镜胰十二指肠切除术中, 由于镜头直接进入胰腺后方, 显露胰腺钩突, 可以在很好的视野下进行肠系膜血管鞘的分离而完整地切除胰腺系膜组织, 使得较之开腹手术具有独特的优势, 值得进一步探讨 3.3 钩突入路法腹腔镜胰十二指肠切除术的操作要点手术视野能否充分显露并且减少手术视野的变换, 是衡量手术入路是否符合腔镜手术特点和手术技巧是否成熟的重要标志之一本组资料中运用四孔法顺利完成腹腔镜下的操作, 表明该手术操作方法简单易行, 充分利用了腔镜手术器械的力学特点进行复杂的解剖分离操作手术操作要点是游离胰头十二指肠后, 将离断的空肠近端向上拉起, 以十二指肠水平部的肠系膜上静脉作为手术进程的解剖标志, 进入到胰腺钩突后方, 从肠系膜上动脉鞘右侧开始从下往上地分离胰腺钩突及其系膜, 切断胰腺后再继续往上进行肝总动脉及肝十二指肠韧带区的解离如此, 常规手术入路中难以显露的肠系膜上血管后方得以直视下进行分离, 并且整个手术操作可以由下往上地连贯进行, 不必频繁变换手术视野有时肠系膜上静脉的游离度不够或肿瘤体积过大而影响胰头后方的显露, 位于左侧的主操作器械进入胰头后方时也受限, 此时可以充分游离十二指肠侧后腹膜及横结肠系膜根部以方便手术进行有起源于肠系膜上动脉的变异肝动脉, 应避免误伤之分离到接近肠系膜上动脉起始部时, 要特别注意胰腺系膜组织的切除此处的胰腺系膜组织较为致密, 内含丰富的神经纤维组织, 需要以超声刀耐心细致地沿肠系膜上动脉鞘版权归所有

5 第 9 期孙明生, 等 : 钩突入路腹腔镜胰十二指肠切除术 : 附 12 例报告 1231 分离, 以达到胰腺钩突及系膜组织的完整切除参考文献 [1] Gagner M, Pomp A. Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy[j]. Surg Endoscopy, 1994, 8(5): [2] 修典荣, 李磊. 微创胰腺手术的现状与发展 [J]. 中华普通外科杂志, 2013, 28(5): [3] 谷涌泉, 齐立行, 郭连瑞, 等. 腹腔镜下主 - 双股动脉人工血管旁路移植术治疗髂动脉闭塞 [J]. 中国微创外科杂志, 2012, 12(3): [4] 卫洪波. 腹腔镜胰十二指肠切除术的技术难点与对策 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2012, 15(8): [5] 卢榜裕, 黄玉斌, 刘祖军, 等. 十二指肠侧壁入路在腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用 ( 附 15 例经验体会 )[J]. 中华腔镜外科杂志 : 电子版, 2008, 1(1): [6] 周锐, 林浩铭, 李国林, 等. 腹腔镜后入路胰十二指肠切除术的应用解剖学研究 [J]. 岭南现代临床外科, 2014, 14(2): [7] 张琳, 周庭永, 王剑华, 等. 胰腺钩突的横断面解剖与 CT 研究 [J]. 中国临床解剖学杂志, 2008, 26(3): [8] Gockel I, Domeyer M, Wolloscheck T, et al. Rescection of the mesopancreas (RMP): a new surgical classification of a known anatomical space[j].world J Surg Oncol, 2007, 5:44. [9] Kawabata Y, Tanaka T, Nishi T, et al. Appraisal of a total mesopancreatoduodenum excision with pancreaticoduodenectomy for pancreatic head carcinoma[j]. Eur J Surg Oncol, 2012, 38(7): [10] Gaedcke J, Gunawan B, Grade M, et al. The mesopancreas is the primary site for R1 resection in pancreastic head cancer: relevance for clinical trials[j]. Langenbecks Arch Surg, 2010, 395(4): [11] Adham M, Singhirunnusorn J. Surgical technique and results of total mesopancreas excision (TMpE) in pancreatic tumors[j]. Eur J Surg Oncol, 2012, 38(4): [12] Agrawal MK, Thakur DS, Somashekar U, et al. Mesopancreas: myth or reality?[j]. JOP, 2010, 11(3): [13] Bouassida M, Mighri MM, Chtourou MF, et al. Retroportal lamina or mesopancreas? Lessons learned by anatomical and histological study of thirty three cadaveric dissections[j]. Int J Surg, 2013, 11(9): [14] Hackert T, Werner J, Weitz J, et al. Uncinate process first -a novel approach for pancreatic head resectio[j]. Langenbecks Arch Surg, 2010, 395(8): [15] Sanjay P, Takaori K, Govil S, et al. Artery-first approaches to pancreaticduodenectomy[j]. Br J Sury, 2012, 99(8): [16] Pessaux P, Regenet N, Arnaud JP. Resection of the retroportal pancreatic lamina during a cephalic pancreaticduidenectomy: first dissection of the superior mesenteric artery[j]. Ann Chir, 2003, 128(9): ( 本文编辑宋涛 ) 本文引用格式 : 孙明生. 钩突入路腹腔镜胰十二指肠切除术 : 附 12 例报告 [J]., 2015, 24(9): doi: / j.issn Cite this article as: SUN MS. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy with uncinate process approach: a report of 12 cases[j]. Chin J Gen Surg, 2015, 24(9): doi: /j.issn 声明我们发现, 经常有人假冒编辑部的名义, 在互联网上发布征稿信息或谎称能包在本刊发表学术论文, 并向投稿人作者收取发表费, 这不仅严重损害了我编辑部的声誉, 更严重侵犯了投稿人作者的合法权益在此, 本编辑部郑重声明 : 本刊没有设立其他采编点和分支机构, 也从未委托任何单位和个人组稿我刊用稿以文章的学术质量为唯一标准, 实行三审制和匿名审稿制, 不向作者收取审稿费用 ; 版面费是在稿件经三审定稿录用发排后按相关规定收取敬请各位投稿人作者在投稿前认真核对本编辑部联系方式, 保护自己的合法权益, 以免上当受骗请作者投稿前确认以下信息 : 投稿网站 : 编辑部联系方式 : ; pw @126.com 编辑部地址 : 湖南省长沙市开福区湘雅路 87 号湘雅医院内编辑部版权归所有

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of

1228 Key words 第 24 卷 Pancreaticoduodenectomy/methods; Laparoscopes CLC number: R657.5 腹腔镜胰十二指肠切除术是一项较为复杂 垂 可以显示出胃窦与横结肠之间 大网膜血管 的手术 手术难度大 临床应用上有较大的局限

1228 Key words 第 24 卷 Pancreaticoduodenectomy/methods; Laparoscopes CLC number: R657.5 腹腔镜胰十二指肠切除术是一项较为复杂垂可以显示出胃窦与横结肠之间大网膜血管的手术手术难度大临床应用上有较大的局限