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坡尤
7 years ago
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1 招商信诺附加意外伤害医疗保险条款阅读指引本阅读指引帮助您理解条款, 保险合同的内容以条款为准您所拥有的重要权益 1. 如果您方自签收本附加合同之日起 10 天内申请解除本附加合同, 我方将向投保人无息退还已支付的本附加合同的保险费, 本附加合同效力终止, 本附加合同效力终止前发生的保险事故我方不承担保险责任签收本附加合同之日起 10 天后, 您方仍然有解除本附加合同的权利, 但可能会存在退保损失被保险人可以享受本附加合同提供的保障 3. 您应特别注意的事项 1. 责任免除中任一情形导致的医疗费用, 我方不支付任何保险金请您留意保险金的给付条件和范围医疗费用的范围请您留意本附加合同中关于保险期间及合同效力终止的条款保险事故发生之后, 请尽快通知我方请您留意续保的条件, 如果您方不愿意续保, 请在保单周年日前通知我方请您留意保险条款中一些重要术语 ( 社会基本医疗保险意外伤害医院等的定义和范围 ) 的详细解释 20. 条款目录第一章关于本附加保险合同的说明 1. 保险合同构成第二章本附加合同的保障范围及不保事项 2. 投保年龄 3. 保险责任 4. 责任免除第三章基本保险金额及保险费 5. 基本保险金额 6. 保险费的支付 7. 保险费率的调整 8. 未支付保险费的处理第四章保险期间及续保 9. 保险期间 10. 续保条件第五章解除合同及合同效力终止 11. 投保人解除合同的手续及风险 12. 合同效力终止第六章保险金申请 13. 保险事故通知 14. 诉讼时效 15. 保险金申请资料 16. 保险金给付 17. 其它核定结果 18. 欠交保险费的处理第七章其他规定 19. 受益人 20. 释义 1

2 招商信诺附加意外伤害医疗保险条款第一章关于本附加保险合同的说明 1. 保险合同构成本附加保险合同 ( 以下简称本附加合同 ), 依主保险合同 ( 以下简称主合同 ) 投保人的申请, 经我方 ( 见 20.1) 同意后, 附加在主合同上主合同的各项条款内容同样适用于本附加合同, 如果主合同与本附加合同条款内容互有冲突, 则以本附加合同条款为准您方 ( 见 20.2) 须一并阅读并核对构成本附加合同的任何资料, 以确保我方所提供的保障是您方所需要的第二章本附加合同的保障范围及不保事项 2. 投保年龄年龄为 18 周岁 ( 见 20.3) 至 60 周岁, 符合我公司规定的投保条件的人士可作为被保险人参加本保险如属续保, 则被保险人的年龄最高可至 64 周岁 3. 保险责任本附加合同所提供的保障在世界各地全天 24 小时适用在本附加合同有效期间内, 我方承担以下保险责任 : 意外伤害医疗保险金如果被保险人由于意外事故 ( 见 20.4) 而受到意外伤害 ( 见 20.5), 并且在该意外事故发生之日起 180 天内因该意外伤害而经医院 ( 见 20.6) 治疗, 就被保险人在医院治疗期间实际支出的合理且必要的医疗费用 ( 以下简称医疗费用 ), 我方将按以下计算方式向受益人 ( 见 20.7) 给付意外伤害医疗保险金 ( 见 20.8): 1. 如医疗费用已从社会基本医疗保险 ( 见 20.9) 或其他商业医疗保险保障计划获得补偿或赔偿, 则该次的意外伤害医疗保险金 =( 该次医疗费用 - 该次医疗费用中已从社会基本医疗保险和其他商业医疗保险保障计划获得的补偿或赔偿 ) 90% 2. 如医疗费用未从社会基本医疗保险或其他商业医疗保险保障计划获得补偿或赔偿, 则该次的意外伤害医疗保险金 = 该次医疗费用 60% 本附加合同前述的医疗费用包括住院费 ( 床位费 ) 挂号费护理费诊疗费治疗费检查费化验费手术费麻醉费药品费注射费处置费换药费输血费输氧费会诊费救护车医用诊疗费用我方另特别规定以下费用不在医疗费用的给付范围内 : 专家挂号费空调费取暖费膳食费护工费陪人费陪床费陪护费点名手术费特需服务费营养费营养性药品及保健品费保健用具费救护车车公里费用病历卡工本费煎药费送药费康复治疗费物理治疗费心理治疗费疗养费自购药品费院外会诊或自请医生会诊费辅助器具费消毒费隔离费被保险人身故后发生的任何费用杂费其他费如医疗费用中某些费用项目属于给付范围, 但是该项目中的某些细项不在给付范围内, 则该细项不予给付被保险人的医疗费用将按照其意外事故发生当天所在的保单年度 ( 见 20.10) 累计其应当给付和已经给付的意外伤害医疗保险金, 收费收据项目及金额应与医生处方及费用清单一致如果被保险人因意外事故受到意外伤害而经医院治疗, 保险期间届满时仍未结束 2

3 治疗的, 我方继续承担保险责任, 但最长至该意外事故发生之日起第 180 天本附加合同在每一保单年度累计应当给付和已经给付的意外伤害医疗保险金以本附加合同的基本保险金额为限 4. 责任免除因下列任一原因导致的医疗费用, 我方将不支付任何保险金 : 一投保人对被保险人的故意杀害故意伤害 ; 二被保险人故意犯罪抗拒依法采取的刑事强制措施遭受司法当局拘禁或被判入狱期间 ; 被保险人自杀自我伤害挑衅斗殴不遵照医护意见或其它故意行为 ; 三被保险人处于精神错乱精神障碍或心理障碍状态 ; 四被保险人在本附加合同生效前已存在的与保险责任直接或密切相关的任何症状 ( 见 20.11) 疾病残疾和身体损伤, 遗传性疾病 ( 见 20.12), 先天性畸形变形或染色体异常 ( 见 20.13), 性病或与性病有关的疾病 ; 五怀孕 ( 含宫外孕 ) 分娩流产不孕症, 不育症, 避孕节育或绝育手术, 变性手术, 人体试验, 人工生殖或前述任一原因引起的并发症 ; 六牙齿修复牙齿整形牙齿治疗及手术 ; 七例行身体检查, 任何与入院诊断疾病或身体伤害没有直接联系的检查, 任何从医疗角度看不必要的治疗和检查 ; 八被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ; 九预防性手术 ( 如预防性阑尾切除 ), 以调查研究为目的的住院, 疗养, 休养, 康复治疗, 美容, 矫形, 视力矫正手术, 安装假肢, 非意外事故所致的整容手术 ; 十因椎间盘膨出和突出造成被保险人支出的医疗费用 ; 十一被保险人受酒精毒品 ( 见 20.14) 或药物的影响, 除非按照医生 ( 见 20.15) 处方服用且不是出于戒毒的目的 ; 十二被保险人在任何军队警察部队民兵或准军事组织中服役执行任务或受训期间 ( 无论身体伤害是否在被保险人休假或未穿制服期间发生 ); 十三被保险人驾驶摩托车, 或酒后驾驶 ( 见 20.16) 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见 20.17), 或驾驶无有效行驶证 ( 见 20.18) 的机动车 ; 十四被保险人参与任何水陆空交通工具的竞赛, 或作为职业运动员参与任何体育竞赛 ; 十五被保险人参加任何空中运动空中旅行或任何航空活动, 但是以乘客身份付费乘坐民用或商业航班进行旅行时除外 ; 十六被保险人进行跳伞滑翔潜水滑雪滑水攀岩攀登雪山探险武术比赛摔跤比赛拳击运动特技表演赛马机索跳 ( 蹦极 ) 等高风险运动 ; 十七战争 ( 见 20.19) 军事冲突暴乱武装叛乱, 恐怖主义 ( 见 20.20) 及任何阻碍或防止已经发生或预期会发生的恐怖主义的活动 ; 十八核反应核辐射或核污染第三章基本保险金额及保险费 5. 基本保险金额本附加合同的基本保险金额由您我双方约定并于保险单上载明 6. 保险费的支付本附加合同的交费方式和交费期间同主合同的交费方式和交费期间 3

4 7. 保险费率的调整本附加合同的有效期间内, 在符合中国保险监督管理机构的规定的情况下, 我方有权于每个保单周年日 ( 见 20.21) 调整本附加合同的保险费率本附加合同的费率调整适用于所有被保险人如有保险费率调整, 我方须向保险监管机关备案, 并将以书面形式于保单周年日前通知您方, 自该保单周年日起的各期保险费将按调整后的费率执行 8. 未支付保险费的处理投保人未支付首期保险费, 本附加合同自始无效投保人支付首期保险费后, 在保险费到期日 ( 见 20.22) 未支付本附加合同规定的保险费的, 自保险费到期日的 24 时起 60 日内为宽限期宽限期内发生的保险事故 ( 见 20.23), 我方仍会承担保险责任, 但在给付保险金时会扣减欠交的各期保险费如果投保人在宽限期结束之后仍未支付保险费, 则本附加合同自宽限期满日的 24 时起效力终止第四章保险期间及续保 9. 保险期间投保人提出保险申请我方同意承保, 本附加合同成立合同生效日期 ( 见 20.24) 在保险单上载明本附加合同自该生效日期的 24 时 ( 北京时间 ) 起开始生效本附加合同的保险期间为 1 年 10. 续保条件自您方投保本附加合同的生效日起, 每 5 年为一个保证续保期间如果您方中断或终止续保后再次投保, 将视为重新投保在保证续保期间内, 您方可于每个保险期间届满时, 按当时年龄对应的费率向我方交纳续保保险费, 本附加合同继续有效 ; 我方不得因为被保险人的健康状况或职业和工种的变更而拒绝您方续保, 也不能因被保险人在续保后发生疾病或职业和工种的风险类别提高而增加保险费或不承担保险责任在保证续保期间内, 每个保险期间届满时, 如被保险人年龄超过本附加合同约定的最高可续保年龄, 我方将不再接受续保, 本附加合同效力终止本附加合同在每一个保单周年日将自动续保, 但我方在保证续保期间届满时拒绝续保或本附加合同按照约定效力终止的除外如我方在保证续保期间届满时决定予以续保, 上述关于保证续保期间的约定继续适用在每一个保单周年日前, 如您方符合续保条件, 我方将向您方发出续保通知以示您方可以续保如果您方不愿意续保, 应在保单周年日前通知我方第五章解除合同及合同效力终止 11. 投保人解除合同的手续及风险本附加合同自投保人签收之日 24 时起 10 天内为犹豫期, 如果投保人在犹豫期内申请解除本附加合同, 本附加合同自我方收到解除合同申请且审核通过之日起效力终止我方将向投保人无息退还已支付的本附加合同的全部保险费本附加合同解除前发生的保险事故我方不承担保险责任如果您方在犹豫期后申请解除本附加合同, 我方将按如下方式处理 : 一如果您方选择的交费方式为月交, 则本附加合同将自我方收到解除合同申请之日 24 时后的第一个保险费到期日起效力终止 ; 二如果您方选择的交费方式为月交以外的其他交费方式, 则本附加合同自我方收到解除合同申请之日 24 时起效力终止, 我方自收到解除合同申请之日起 30 4

5 天内向投保人退还在本附加合同的未满期净保费 ( 见 20.25) 如果您方解除本附加合同所依附的主合同, 或本附加合同所依附的主合同终止, 本附加合同也须一并解除 12. 合同效力终止本附加合同在发生下列任一情况时终止 : 一本附加合同所依附的主合同效力终止 ; 二被保险人身故 ; 三被保险人满 65 周岁之后的第一个保单周年日 ; 四本附加合同没有续保 ; 五您方或我方按本附加合同或相关法律法规的规定解除或终止本附加合同 ; 六投保人在宽限期结束之后仍未支付保险费第六章保险金申请 13. 保险事故通知您方或受益人知道保险事故后应当在 10 天内通知我方如果您方或者受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 我方对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我方通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我方确定保险事故的性质原因损失程度的除外对于因迟延通知所增加的任何调查费用由受益人承担, 但因不可抗力 ( 见 20.26) 导致的迟延除外 14. 诉讼时效受益人向我方请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算 15. 保险金申请资料一申领意外伤害医疗保险金, 申请人须填写索赔申请表, 并提供下列所有证明和资料原件 : (1) 保险合同 ; (2) 被保险人的户籍及身份证明 ; (3) 意外事故证明 ; (4) 完整的门急诊病历及住院病历 ; (5) 门急诊及住院医疗费用原始收据及费用清单 ; (6) 申请人能够提供的与本项保险金申领有关的诊疗资料及其他证明报告和文件二申领保险金时其他注意事项委托他人申领保险金时, 受托人必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书保险金作为被保险人遗产时, 继承人必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件受益人或继承人为无民事行为能力人时, 由其合法监护人代其申请领取保险金, 该监护人必须提供受益人或继承人为无民事行为能力人的证明, 以及该监护人具有合法监护权的证明受益人或继承人为限制民事行为能力人时, 领取保险金在其权利能力范围内的由其亲自领取, 如果超出其权利能力范围, 由其合法监护人代其申请领取保险金, 受益人或继承人或该监护人必须提供该受益人或继承人为限制民事行为能力人 5

6 的证明, 若由监护人代领的, 该监护人须提供具有合法监护权的证明以上证明或资料不完整的, 我方将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 16. 保险金给付我方收到索赔申请和有关证明资料后, 将及时作出核定 ; 情形复杂的, 或者保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 我方将在调查核实后作出核定对属于保险责任的, 我方自作出核定之日起 10 日内, 履行给付保险金义务我方未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失对不属于保险责任的, 我方自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由我方在收到索赔申请及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 我方最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额保险金以人民币支付, 不含利息 17. 其它核定结果未发生保险事故, 被保险人或者受益人谎称发生了保险事故, 向我方提出索赔申请的, 我方有权解除合同, 并不退还保险费您方故意制造保险事故的, 我方有权解除合同, 不承担给付保险金的责任保险事故发生后, 您方或者受益人以伪造变造的有关证明资料或者其他证据, 编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的, 我方对虚报的部分不承担给付保险金的责任您方或者受益人有以上规定行为之一, 致使我方支付保险金或者支出费用的, 应当在收到我方相关通知后之日起 30 日内向我方退回或者赔偿 18. 欠交保险费的处理我方在给付保险金或者退还保险费时, 会先行扣除您方在本附加合同以及本附加合同所依附的主合同及其他附加合同项下的欠交保险费第七章其他规定 19. 受益人除另有约定外, 本附加合同的受益人为被保险人本人 20. 释义在本附加合同中, 下列用语具有如下特定的含义 : 20.1 公司我方指招商信诺人寿保险有限公司 20.2 您方指保险单上所显示的投保人或者被保险人 20.3 周岁指以法定身份证件载明的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁 20.4 意外事故指突然发生不可预见的事件 20.5 意外伤害指意外事故对被保险人身体的任何部位所造成的伤害, 这些伤害是在本附加合同有效期间由于外部性的猛烈的和显而易见的手段所造成的, 而且其发生不是由于疾病 ( 包括潜在的疾病和机能障碍 ) 所导致, 也不是出于当事人的本意 6

7 20.6 医院指除下述三项所列医院以外的二级及以上公立医院, 该种级别是按照中华人民共和国卫生部所颁布的分类标准划分的本附加合同所提及的医院还包括我方所认可的香港澳门台湾地区医院和国外医院, 该医院应该是一种合法成立并按照当地法律营运的机构, 其主要业务是在居民住院的基础上接收护理和治疗病人或伤员, 并且拥有诊断和内外科设施, 同时还有合格医师及护士驻院提供全天 24 小时治疗和护理服务本附加合同中所提及的医院不包括 : 一健康水疗或自然治疗诊所, 疗养院, 或医院中提供护理康复恢复治疗的科室或病区 ; 二精神病院, 主要治疗精神或心理疾病的机构, 以及医院中治疗精神病的科室或病区 ; 三养老院戒毒所或戒酒所 20.7 受益人指由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人投保人被保险人可以为受益人 20.8 保险金指在发生保险事故的情况下, 我方根据本附加合同的规定而支付的金额 20.9 社会基本医疗保险指城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗公费医疗和医疗救助等基本医疗保险保障项目保单年度指自本附加合同生效日期 24 时起至下一年与本附加合同生效日期相对应日期的 24 时止的期间, 或自保单周年日 24 时起至下一个保单周年日 24 时止的期间, 如果该月份无与本附加合同生效日期相对应的日期, 则以该月份的最后一日为生效日期的对应日症状指机体内的一系列机能代谢和形态结构异常变化所引起的主观上的异常感觉异常表现或者通过检查而检出的异常体征和异常结果症状可以在疾病诊断前已经出现遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征先天性畸形变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形变形或染色体异常先天性畸形变形和染色体异常依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品医生指在医院内合法执业并具有医师执照的人为被保险人诊疗的医生不能是被保险人本人或其家庭成员, 也不能是任何与被保险人具有商业联系的医生 7

8 20.16 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一 : 一没有取得驾驶资格 ; 二驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; 三持审验不合格的驾驶证驾驶 ; 四持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车无有效行驶证指下列情形之一 : 一机动车被依法注销登记的 ; 二未依法按时进行或通过机动车安全技术检验战争指无论宣战与否的战争, 或者是任何类似战争的行动, 包括由政权国家出于经济领土民族政治种族宗教等目的所采取的任何军事行动恐怖主义指危害人身或财产的武力行动武力威胁暴力行动暴力威胁, 或下达上述行动的命令或是指下达破坏干扰电子或通讯系统行动的命令, 且无论执行这一行动的个人或团体是否与任何组织政府政权主权军权有任何联系这类行动威胁命令会有威吓强迫伤害政府或人民或扰乱经济的效果保单周年日指每年与本附加合同生效日期相对应的日期如果该月份无对应的同一日, 则以其最后一日作为周年日保险费到期日指投保人应当为本附加合同支付保险费的日期本附加合同的生效日期为第一个保险费到期日对于除了趸交方式之外的交费方式, 如果在任何的月份, 没有和生效日期相对应的那一天, 那么该月份的最后一日为保险费到期日保险事故指本附加合同约定的属于我方应承担的保险责任范围内的事故生效日期指保险单上在保险合同生效日期一栏中所显示的年月日本附加合同的保障自生效日期的 24 时 ( 北京时间 ) 起开始生效未满期净保费指未满期保险费扣除和保险合同相关的手续费后的剩余保费其计算公式为 : 最近所支付的保险费 X(1- 该保险费所保障的已经过天数 / 该保险费所保障的期间天数 )X(1-35%) 不可抗力指不能预见不能避免和不能克服的客观情况, 例如地震绑架等 8

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请扫描以查询验证条款招商信诺 [2014] 医疗保险 081 号招商信诺附加 E 诺意外伤害医疗保险条款阅读指引本阅读指引帮助您理解条款, 保险合同的内容以条款为准您应特别注意的事项主合同的共同条款同样适用于本附加合同 ; 如果本附加合同条款与主合同的共同条款有不一致的, 则以本附加合同条款为准 1. 责任免除中任一情形导致被保险人治疗, 或被保险人在所规定期间内治疗的, 我方将不承担给付保

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