产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因绝大多数产后出血所导致的孕妇死亡是可以避免和创造条件可以避免的, 关键在于早期诊断和处理 -- 迅速发生失血性休克 -- 危及产妇生命

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伤满
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1 产后出血淮南市妇幼保健院万莉

2 产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因绝大多数产后出血所导致的孕妇死亡是可以避免和创造条件可以避免的, 关键在于早期诊断和处理 -- 迅速发生失血性休克 -- 危及产妇生命

3 1.

4 阴道分娩者出血量 500ml

6 2.

7 子宫收缩乏力 (tone)70% 胎盘因素 (tissue)10% 病因产后出血产道损伤 (trauma)20% 凝血功能障碍 (thrombin)1%

8 01 宫缩乏力 02 产道损伤 03 胎盘因素 04 凝血功能障碍

01 02 03 全身因素 : 体弱, 慢性全身性疾病, 精神紧张药物 : 麻醉剂, 镇静剂,

子痫前期等 05 06 07 08 羊膜腔内感染 : 破膜时间长, 发热子宫过度膨胀 : 羊水过多,

9 全身因素 : 体弱, 慢性全身性疾病, 精神紧张药物 : 麻醉剂, 镇静剂, 宫缩抑制剂产程因素 : 急产, 产程延长, 试产失败, 滞产特别是第二产程剖宫产 04 产科并发症 : 子痫前期等羊膜腔内感染 : 破膜时间长, 发热子宫过度膨胀 : 羊水过多, 多胎妊娠, 巨大儿子宫肌壁损伤 : 多产, 剖宫产史, 子宫肌瘤术后子宫发育异常 : 双子宫, 双角子宫, 残角子宫

10 01 宫颈阴道会阴裂伤 : 急产, 手术产, 软产道弹性差, 水肿, 瘢痕 02 剖宫产子宫切口延伸或裂伤 : 胎位不正, 胎头位置过低 03 子宫破裂 : 子宫手术史 04 子宫体内翻 : 多产子宫底部胎盘第三产程处理不当

11 01 胎盘异常 : 多次人流或分娩子宫手术史前置胎盘 02 胎盘胎膜残留 : 胎盘早剥胎盘植入多产既往胎盘粘连

12 01 血液系统 : 遗传性凝血功能疾病血小板减少症 02 肝脏疾病 : 重症肝炎妊娠期急性脂肪肝 03 产科 DIC: 羊水栓塞 II-III 度胎盘早剥死胎滞留时间久重度子痫前期休克晚期

13 3.

14 关键 : 对出血量有正确的测量和估计计算 : 产后出血量 / 总血容量妊娠末期总血容量 = 非孕期体质量 (kg) 10% 或非孕期体质量 (kg) 7% (1+40%)

15 (1) 称重法或容积法 : 失血量 (ml)=[ 分娩后敷料 (g) - 分娩前敷料 (g)]/1.05 (2) 监测生命体征尿量和精神状态 ; (3) 休克指数法 : 休克指数 = 心率 / 收缩压 ( 表 2) (4) 血红蛋白水平测定 :10g/ ml

17 失血性休克的分级分级 SI 失血量 (ml) 心率 (bpm) 血压呼吸尿量 (ml/h) 神经症状 I 代偿性 0.5~1 <1000 <100 正常 14~20 >30 轻度焦虑 II 轻度 ~1500 >100 下降 >20~30 >20~30 焦虑易激 III 中度 1~ ~2000 >120 显著下降 >30~40 5~20 萎靡 IV 重度 1.5~2 >2000 >140 极度下降 >40 无尿昏睡

18 表 2 休克指数与估计出血量休克指数估计出血量 (ml) 占总血容量的百分比 % <0.9 <500 <

23 4.

24 1 一般处理处理 2 针对产后出血原因的处理 3 产后出血的输血治疗

25 1 寻找出血原因向上级医师麻醉师求助通知血库及检验科, 配血静脉通道, 补充血容量保持呼吸畅通, 给氧监测出血量及生命体征尿量检查血常规, 凝血功能, 肝肾功能

26 2 01 子宫收缩乏力的处理 02 产道损伤的处理 03 胎盘因素的处理 04 凝血功能障碍的处理

27 01 子宫收缩乏力的处理 1. 子宫按摩或压迫法 : 经腹或经腹及阴道联合按摩 2. 应用缩宫素 : 2.1 缩宫素 : 一线药物 10U 肌注, 后 10~20U+500ML 液体中静滴常规速度 :250ml/h, 半衰期 :1~6 分钟大剂量引起高血压水中毒低血压心动过速心率失常饱和受体现象 24h 总量在 60U 内

28 子宫收缩乏力的处理 2.2 卡贝缩宫素 :100ug 静推 2.3 卡前列素氨丁三醇 :250ug 肌注,3min 起作用, 30min 达高峰, 可维持 2h, 可重复, 总量不超过 2000ug 哮喘心脏病青光眼禁用高血压慎用副反应 : 呕吐腹泻

29 子宫收缩乏力的处理 2.4 米索前列醇 :200~600ug 顿服副反应 : 恶心呕吐腹泻高热等高血压心肝肾疾病肾上腺皮质功能不全慎用青光眼哮喘过敏体质禁用 2.5 卡前列甲酯栓 2.6 麦角新碱

30 子宫收缩乏力的处理 3. 止血药物 : 宫缩剂止血失败, 可使用氨甲环酸 0.75~2.0g

31 药物剂量用法注意事项缩宫素 (Pitocin) 静脉 :10~40U/L 生理盐水或乳酸林格氏液 IM:10U 持续性避免未稀释者快速静脉给药, 可致低血压麦角新碱 (Methergine) IM:0.2mg 每 2~4h 高血压者禁用欣母沛 (Hemabate) IM:0.25mg 每 5~90min, 最多 8 次哮喘禁用 ; 心肝肾疾病患者慎用 ; 可有腹泻发热心动过速地诺前列酮 (prostin E 2 ) 栓剂 : 阴道或直肠 20 mg 针剂 :0.5~1mg 宫体注射或点滴每 2h 低血压禁用 ; 常见发热等反应, 需冷藏, 用时解冻米索 (Cytotec,PG E 1 ) 直肠 :800~1000ug

32 子宫收缩乏力的处理 4. 手术治疗 4.1 宫腔填塞 : 水囊及纱条阴道分娩选用水囊, 剖宫产选用水囊或纱条动态监测, 避免宫腔积血 24~48h 后取出, 预防感染

34 子宫收缩乏力的处理 4.2 子宫压迫缝合术 :B-Lynch 缝合术使用于子宫收缩乏力胎盘因素凝血功能异常的产后出血, 子宫按摩和缩宫素无效并有可能切除子宫的患者试用两手加压, 观察出血是否减少, 可吸收线缝合注意手术适应症

35 子宫收缩乏力的处理 4.3. 盆腔血管结扎术 : 子宫动脉及髂内动脉结扎子宫动脉结扎适用于难治性产后出血 : 剖宫产术中子宫收缩乏力, 胎盘因素缩宫素及按摩无效者步骤 : 双侧子宫动脉上行支 - 下行支 - 卵巢子宫血管吻合支髂内动脉结扎 : 适用于宫颈盆底渗血阔韧带出血腹膜后血肿保守治疗无效

37 子宫收缩乏力的处理 4.4. 经导管动脉栓塞术 : 保守治疗无效及各种难治性产后出血禁忌 : 生命体征不稳定不宜搬动 DIC 心肝肾疾病凝血障碍造影剂过敏 4.5 子宫切除 : 一般为次全子宫, 但前置胎盘及部分胎盘植入宫颈时行全切注意 : 速度要快避免损伤输尿管

38 02 产道损伤的处理 u 1. 查明损伤部位, 恢复解剖结构, 注意有无多处损伤, 超过裂伤顶端缝合, 血肿应切开清除积血, 缝扎止血或纱条压迫止血,24~48h 后取出小血肿可密切观察, 采用冷敷压迫治疗, 预防性使用抗生素,

39 失血量的测定和估计

40 产道损伤的处理 2. 子宫内翻定义 : 分娩后子宫底部向宫腔内陷入, 使子宫内膜面向外翻出, 是产科罕见而严重的并发症规范处理产程可以避免子宫内翻 : 避免过度牵拉脐带, 用力宫底加压及强行分离胎盘胎盘植入脐带过短咳嗽或呕吐腹压剧增应警惕子宫内翻的发生第三产程发生持续性下腹痛大量出血休克等症状应考虑子宫内翻的可能, 应积极查体及 B 超检查

41 产道损伤的处理子宫内翻的处理 : 镇静止痛, 宫缩抑制剂, 评估一般状况休克程度产道及局部情况, 行经阴道子宫内翻徒手复位术, 必要时开腹, 组织坏死严重, 复位困难, 可切除子宫, 同时预防感染

42 产道损伤的处理子宫破裂 : 紧急预案, 抑制宫缩备血剖腹探查, 是否保留子宫根据破裂程度条件设备经验保留生育能力决定

43 胎盘因素的处理胎盘滞留伴出血 : 人工剥离 : 轻柔勿强行撕拉胎盘残留 : 手或器械清理

45 胎盘因素的处理胎盘植入 : 分为粘连性胎盘植入性胎盘穿透性胎盘可保守治疗 : 血管结扎介入药物治疗等, 也可切除子宫保守治疗 : 药物治疗和保守性手术, 使用于阴道流血不多及生命体征平稳的患者药物治疗 :MTX, 米非司酮,5-FU 天花粉等

46 胎盘因素的处理胎盘植入保守治疗指征 : 非穿透性植入出血得到控制生命体征平稳肝肾功能血常规正常拒绝切除子宫无甲氨蝶呤及米非司酮禁忌严密监测临床常用 :MTX+ 米非司酮配伍 MTX: 目前用法不统一, 常用肌注或静滴, 要加用四氢叶酸解毒, 主要是使滋养细胞分裂受阻, 破坏绒毛米非司酮 : 使植入胎盘功血不足, 提高子宫对前列腺素的敏感性, 用法 : 口服

47 胎盘因素的处理胎盘植入保守治疗注意 :1. 沟通, 告知保守失败可能 2. 保守要在有输血条件的医院进行 3. 保守过程中监测生命体征阴道流血 B 超及血 HCG 胎盘植入保守治疗结局 :1. 组织吸收或自行排出 2. 清宫术或钳夹术 3. 保守失败, 子宫切除清宫术的时机 : 血 HCG 水平下降及 B 超了解胎盘周边血流情况

48 胎盘因素的处理凶险性前置胎盘 : 常伴有胎盘植入, 出血量多, 如果保守措施失败, 如局部缝扎楔形切除血管结扎介入等失败, 必要时早期切除子宫

49 04 凝血功能障碍的处理一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子 1. 血小板 :PLT<50~75*10 9 /l 或血小板降低出现不可控制的渗血时 2. 冰冻血浆 :10~15ml/kg 3. 冷沉淀 : 主要是补充纤维蛋白原, 纤维蛋白原 >150g/l, 不需要输冷沉淀, 剂量 :1~1.5U/10kg 4. 纤维蛋白原 :1g 提升纤维蛋白原 25g/l, 一次可输纤维蛋白原 2~4g.

50 产后大出血大量输血 1. 产后大出血大量输血定义 :24h 内输血 18U 的红细胞悬液或 24h 内输注红细胞 0.3U/kg 或 3h 内输血超过一半血容量产后大量输血的意义 : 限制液体的复苏, 及时补充红细胞, 早期足量使用血浆血小板纤维蛋白原及冷沉淀, 一些止血药物备用在补充血容量及维持渗透压后, 提高血氧能力及改善止血功能是大量输血的目的

51 产后大出血大量输血产后大出血大量输血扩容的策略 : 大量出血时, 迅速建立静脉通路, 选用晶体液首先扩容, 晶体液一般用量小于 2000ml, 同时启动大输血方案, 不推荐使用生理盐水, 会导致高氯性酸中毒液体复苏的目的是快速稳定平均动脉压维持在 65mmhg, 达到维持重要器官基本灌注即可, 称为限制性体液复苏, 为下一步输血抢救赢得时间

52 产后大出血大量输血 2. 大量输血的成分 : (1) 红细胞悬液 : 输红细胞的目的是提高血液的携氧能力, 而非扩容输 2 单位红细胞可使血红蛋白提高 10g/L Hb>100g/L, 不输 ;Hb<70g/L, 应考虑输血, 70~100g/L 根据是否继续失血及心肺功能情况而定失血量 :30~40% 考虑输血,>40%, 立即输血剖宫产术中出血 >1500ml, 有条件考虑自体输血

53 产后大出血大量输血 2. 大量输血的成分 : (2) 新鲜冰冻血浆 : 目的是补充凝血因子及扩容应用指征 : 凝血功能障碍, 纤维蛋白原降低,PT 及 APTT 延长至正常 1.5 倍时, 输入量为 10~15ml/kg; 大量输血患者应早期输注新鲜冰冻血浆, 估计输血 >10U, 输注 4U 后, 应输新鲜冰冻血浆, 且新鲜冰冻血浆 : 红细胞 =1:1~2.

54 产后大出血大量输血 2. 大量输血的成分 : (3) 血小板 :<50*109/l, 必须输血小板,1U 可提升 PLT: 20~30*109/l, 大量出血患者补充液体量为血容量的 1.5~2 倍时需要补充 1~2 个治疗量血小板 (4) 冷沉淀 : 作用是纠正 Fib 和 FVIII 缺乏, 当 Fib<80~100mg/dl 或大量输血发生 DIC 时应用,Fib>150mg/dl 不必输注, 没有扩容作用, 适合心脏病等不适合扩容的患者剂量 :0.2U/kg, 使纤维蛋白原提升至 1g/l. ( 5 ) 凝血酶原复合物 : 包括凝血因子 II VII IX X, 可以为大出血患者补充维生素 K 依赖的凝血因子, 当出现 DIC, 使用血浆量已导致循环负荷过重, 可输凝血酶原复合物 25~30U/kg (6) 重组人凝血因子 VIIa: 对于成分输血无效者可使用, 但由于血栓的风险, 不是出血治疗的一线用药可作为输血等止血治疗失败备用策略

55 产后大出血大量输血 2. 大量输血的成分 : ( 7 ) 纤维蛋白原 : 目前建议维持纤维蛋白原在 150~200mg/dl, 一个单位的纤维蛋白原可增加 10mg/dl, 一般成人用量 10 单位 (8) 氨甲环酸 : 出血早期使用氨甲环酸可改善患者生存率, 价格便宜, 易于储存, 且不增加血栓风险安全有效 (9) 凝血酶原复合物 : 不建议作为产科大出血的一线用药, 对于难治性出血可尝试使用

56 产后大出血大量输血大量输血时血液制品使用推荐 : 首先采用限制性体液复苏以维持循环平均动脉压在 65mmhg 左右, 后及时输注红细胞, 红细胞输 3~5U 后使用新鲜冰冻血浆,RBC:FFP 比例 1:1, 当纤维蛋白原 <1.0g/l, 及时输注冷成淀, 通常在红细胞及血浆分别输注 10U 后, 可增加 10U 冷成淀大量输血过程中根据血小板数量晃功能决定输注 1~2U 血小板, 成人连续输注红细胞 15~18U 时应立即监测血常规凝血功能血气, 每隔 1~2h 重复 1 次

57 产后大出血大量输血

58 产后大出血大量输血大量输血方案建议 : 首轮用血为 6U 红细胞 6U 血浆 6U 血小板及 10 U 冷成淀第二轮输血为 6U 红细胞 6U 血浆及 10 U 冷成淀, 若出血未控制, 从首轮用法重新开始, 定期监测血常规晃凝血功能, 纤维蛋白原应维持在 150~200mg/dl, 同时可使用氨甲环酸取代重组凝血因子 VII

59 5. 预警期 - 处理期 - 危重期 : 一级 - 二级 - 三级方案

60 积极处理第三产程产后 2h 内出血 400ml 且出血尚未控制预警线 : 一级急救处理求助和沟通, 建立两条可靠的静脉通道, 吸氧, 监测生命体征尿量, 检查血常规凝血功能交叉配血积极寻找原因并处理出血量 500~1500ml 处理线 : 二级急救处理病因处理抗休克治疗子宫收缩乏力产道损伤胎盘因素凝血功能障碍扩容, 给氧, 监测出血量生命体征尿量血氧饱和度生化指标必要行成分输血按摩及双合诊按压子宫, 积极应用强效宫缩剂 ( 如卡前 ), 球囊或纱条填塞宫腔, 子宫压迫缝合术, 子宫血管结扎术出血量 1500ml 缝合裂伤, 清除血肿, 恢复子宫解剖结构, 子宫下段破裂需尽快剖腹探查并手术处理人工剥离, 刮宫, 胎盘植入保守性手术治疗或子宫切除危重线 : 三级急救处理补充凝血因子, 包括新鲜冰冻血浆冷沉淀凝血酶原复合物血小板多学科协助抢救, 继续抗休克及病因治疗, 有必要条件时允许合理转诊, 早期输血及止血复苏, 呼吸管理容量管理,DIC 治疗, 使用血管活性药物, 纠正酸中毒, 应用抗生素, 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除, 重要脏器保护 : 心脑肺肾, 重症监护 ( 麻醉科血液科 ICU) 产后出血防治流程图

61 总之 : 产后出血是我国孕产妇死亡的首要原因, 产科医护人员必须具备识别和妥善处理这一危急重症的能力, 尽量避免围产期子宫切除及孕产妇死亡, 结合自身条件设施, 制定规范产后出血的诊治流程

62 THANKS

产前积极治疗基础疾病, 充分认识产后出血的高危因素, 高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩 ( 二 ) 积极处理第三产程积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度, 为常规推荐 (I 级证据 ) 1. 预防性使用宫缩剂 : 是预防产后

产前积极治疗基础疾病, 充分认识产后出血的高危因素, 高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩 ( 二 ) 积极处理第三产程积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度, 为常规推荐 (I 级证据 ) 1. 预防性使用宫缩剂 : 是预防产后产后出血预防与处理指南 (2014) 作者 : 中华医学会妇产科学分会产科学组单位 : 来源 : 中华妇产科杂志产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的, 其关键在于早期诊断和正确处理中华医学会妇产科学分会产科学组已于 2009 年制定并发表了产后出血预防与处理指南 ( 草案 ), 对指导产后出血的临床诊治工作降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用

产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因 绝大多数产后出血所导致的孕妇死亡是可以避免和创造条件可以避免的, 关键在于早期诊断和处理 -- 迅速发生失血性休克 -- 危及产妇生命

产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因绝大多数产后出血所导致的孕妇死亡是可以避免和创造条件可以避免的, 关键在于早期诊断和处理 -- 迅速发生失血性休克 -- 危及产妇生命