第七章 弥散性血管内凝血 (DIC)

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1 新疆医科大学教案首页 课程名称病理生理学专业 临床医学 口腔医学 基础医学 医学影像 麻醉医学 医学检验 临床药学 专业层次 编号 :12 本硕和本科 主讲老师克拉拉 阿巴斯计划时数 3 班级 2009 级各班 专业技术职称 病理生理学教授 编写时间 章节名称 第十二章凝血与抗凝血平衡紊乱 DIC 使用时间 教学目的与要求 重点与难点教学内容更新情况 教学方法 教学手段 教学时间分配 基本教材和参考书 集体备课 教研室审查意见 教学目的 : 在临床上 DIC 是一种危重的综合征, 通过本章学习理解 DIC 的病因发病学, 为临床诊治 DIC 提供病理生理基础 教学要求 : 1. 掌握 DIC 的概念 2. 掌握 DIC 的原因和发病机制 3. 熟悉影响 DIC 发生发展的因素 4. 熟悉 DIC 的分期及其特点 5. 掌握 DIC 的主要临床表现及其病理生理基础 6. 了解 DIC 的防治原则 重点 :DIC 的原因和发病机制和主要临床表现及其病理生理基础 难点 :DIC 的发病机制 无 采用案例式讲授法为主, 辅以启发式, 问题式讲授法, 关键词 概念采用双语教学 多媒体和传统手段相结合 DIC 的概述 20 min 1 DIC 的病因和发病机制 50 min 2 DIC 的发生发展因素 20 min 3 DIC 的分期和分型 5 min 4 DIC 的功能代谢变化 40 min 课堂小结 5 min 使用教材 : 金惠铭 王建枝主编第七版 病理生理学,2008 年 1 月出版 参考书 : 主要使用王迪浔主编 人体病理生理学 石增立主编 病理生理学 ( 案例版 ),2006 年出版 ; 叶任高 钟南山主编第七版 内科学,2008 年出版 ; 肖献忠主编 病理生理学,2008 年 6 月出版 以一位教师按教学大纲谈自己对内容的理解和课堂组织, 然后集体讨论确定本章授课的内容教学组织原则 通过教研室审查, 同意使用 主任签字 :

2 第十二章凝血与抗凝血平衡紊乱 --- 弥散性血管内凝血 (DIC) 一 目的要求教学目的 : 在临床上 DIC 是一种危重的综合征, 通过本章学习理解 DIC 的病因发病学, 为临床诊治 DIC 提供病理生理基础 教学要求 1. 掌握 DIC 的概念 2. 掌握 DIC 的原因和发病机制 3. 熟悉影响 DIC 发生发展的因素 4. 熟悉 DIC 的分期及其特点 5. 掌握 DIC 的主要临床表现及其病理生理基础 6. 了解 DIC 的防治原则 二 教学内容 ( 附讲稿 ) 三 教学提纲概述 1 DIC 的病因和发病机制 ( 一 ) 常见原因 ( 二 ) 发生机制 1. 组织因子释放, 外源性凝血系统激活, 启动凝血系统 2. 血管内皮损伤, 凝血 抗凝调控失调 3. 血细胞大量破坏, 血小板被激活 4. 促凝物质入血 2 DIC 的发生发展因素 3 DIC 的分期和分型 4 DIC 的功能代谢变化 ( 一 ) 出血 ( 二 ) 器官功能障碍 ( 三 ) 休克 ( 四 ) 贫血四 重点与难点重点 :DIC 的原因和发病机制和主要临床表现及其病理生理基础 难点 :DIC 的发病机制 五 病例分析 ( 附讲稿 ) 六 学科发展动态 ( 目前临床上最新的实验室检查方法及诊断依据穿插于讲课中 ) 七 思考题 ( 附讲稿 ) 八 课堂小结 ( 附讲稿 )

3 第十二章凝血与抗凝血平衡紊乱 -- 弥散性血管内凝血 概述一 DIC 的概念 DIC 是指在各种病因作用下, 机体凝血系统被激活而引起的以凝血功能失常为主要特征的复杂病理过程 临床上表现为出血 低血压或休克 贫血和脏器功能障碍 二 正常凝血 / 抗凝血 / 纤熔系统 1. 血液凝固 一系列凝血因子相继酶解激活的过程 凝血酶和纤维蛋白凝块的形成 瀑布效应 2. 抗凝机制 细胞抗凝系统单核巨噬细胞, 肝细胞 体液抗凝系统抗凝血酶 Ⅲ (AT Ⅲ ), 肝素蛋 白 C 系统 (PC) 3. 纤溶系统 1

4 纤溶酶原 各种组织 EC 内源性凝血系统 XIIa 激肽释放酶纤溶酶 tpa upa 肾脏 纤维蛋白 ( 原 ) 纤维蛋白降解产物 (FDP) 4. 凝血 / 抗凝功能异常低 / 无纤维蛋白原血症 原发性和继发性纤维蛋白溶解血小板减少性紫癜血友病凝血 - 抗凝失衡 ----DIC 1 弥散性血管内凝血 (DIC) 的原因和发病机制一 原因 : 急性感染二 机制 : ( 一 ) 启动外源性凝血系统 ( 组织严重受损 释放 TF 启动外凝) 外源性凝血系统是由于损伤的组织 细胞释放出组织因子并与凝血因子 Ⅶ 结合而开始的 组织因子 : 是由 263Aa 残基构成的跨膜糖蛋白 2

5 * 大手术, 外伤, 感染, 产科意外 ( 胎盘早剥 宫内死胎 ), 恶性 肿瘤或实质脏器坏死等情况下损伤组织或细胞表面暴露出组织因子 * Ⅶα 因子的活性 ( 即激活 Ⅹ 因子的作用 ) 可因 TF 的有无相差 倍 * 血管外层平滑肌细胞 成纤维细胞及周围的周细胞 星形细胞 足状突细胞可恒定的表达 TF, 以备止血 * 而与血液接触的内皮细胞 单核细胞 嗜中性粒细胞及巨嗜细胞, 正常时不表达 TF 但在各种感染或炎症介质 ( 内毒素 IL-1 TNF) 刺激下, 这些细胞可在短时间内诱导出 TF 的凝血反应 ( 二 ) 启动内源性凝血系统其启动因子是 Ⅻ 因子, 方式有两种 : 1. 接触激活 ( 固相激活 ) 各种原因 ( 细菌 病毒 内毒素 抗原抗体复合物 高热 持续缺血缺氧 酸中毒 冻伤和创伤 ) 血管内皮 C 损伤 内皮下胶原暴露 凝血因子 Ⅻ 在负电荷影响下 变构 暴露出活性中心, 即被激活成 Ⅻα 称为 ~ 3

6 2. 酶性激活 ( 液相激活 ): 组织细胞受损激活激肽释放酶 水解 Ⅻf( 激肽释放酶原激活物 ) Ⅻ 和 Ⅻα 纤溶酶 释放胰蛋白酶 激肽释放酶原 激肽释放 酶 进一步使 Ⅻ-Ⅻα 加速内凝 ( 三 ) 血细胞大量破坏 血小板被激活 * 血液中的单核细胞 中性粒细胞等内毒素 IL-1 TNF 刺激可诱导表达 TF 启动内凝 * 急性早幼粒细胞性白血病患者化疗 放疗 WBC 大量破坏 释放 TF 样物 促进 DIC 发生 * RBC 大量破坏 释放大量 ADP, 它作为血小板激活剂 促进血小板粘附 聚集等 凝血 * RBC 膜磷脂则可浓缩 局限 Ⅻ,Ⅸ,Ⅹ 凝血酶原等凝血因子 凝血酶生成 促进 DIC 的发生 *TXA2 凝血酶等可通过 G- 蛋白介导的肌醇磷脂信号转导系统引起 DIC 四 促凝物质入血 4

7 * 急性坏死性胰腺炎 胰蛋白酶入血 激活凝血酶原 凝血酶生成 蛇毒斑蝰蛇毒含有两种促凝成分 在钙离子参与下激活 Ⅹ 因子或加强 Ⅴ 因子的活性 促进 DIC 发生 锯磷蛇毒 : 可直接使凝血酶原 凝血酶 DIC 发生机制 2 影响 DIC 发生发展的因素 (DIC 的诱因 ) 一 单核吞噬细胞功能受损 N: 单核吞噬细胞系统具有吞噬和清除血循环中的凝血酶 纤维蛋白 纤溶酶 FDP 内毒素等当 : 上述功能受损或吞噬功能 封闭 DIC 发生二 肝功能严重障碍 : 肝脏在保持机体凝血与抗凝血系统功能平衡的过程中起重要作用 肝可合成蛋白 C,AT-III 抗凝物和凝血酶原, 并可灭活 Ⅸα,Xα,Ⅺα 肝功能降低 凝血, 抗凝血, 纤溶过程失调 DIC 三 血液高凝状态 1. 妊娠 : 妊娠 (3W): 孕妇血液中 Tbc 及多种凝血因子, 5

8 而 AT III 和纤溶 E 原激活物, 纤溶 E 原激活物 (-) 物, 机体处于 高凝血, 低纤溶状态, 末期 高峰, 产科意外, 促凝物入血 DIC 2. 酸中毒 : 是 DIC 的直接诱因 1 直接损伤 B.U 内皮 2 血 PH, 凝血因子的 E 活性 3 肝素抗凝活性 血液凝固性 DIC 4 Tbc 聚集性 3. 自身免疫性疾病 抗磷脂综合征 (APS) 该病是由于血清中高滴度的抗磷脂 Ab(APA) 所致 APA 被认为是迄今为止所知道的直接诱发血液高凝状态的唯一自身 Ab 四 微循环障碍 1. 休克 血流呈淤泥状 2. 低血流状态 RBC,Tbc 粘附聚集 3. 巨大血管瘤 微血管血流缓慢 涡流 + 内皮 C 损伤 DIC 4. 低血流量 肝 肾血液灌流 不能及时清除凝血及纤溶物 DIC 3 弥散性血管内凝血 (DIC) 的分期 6

9 一 高凝期 : 特点 : 凝血 E, 微血栓形成, 血液高凝 二 消耗性低凝期 : 特点 : 凝血 S 激活和微血栓形成 凝血因子和 Tbc 大量消耗而, 有出血倾向 三 继发性纤溶亢进期 : 特点 :FDP 形成, 抗凝作用, 出血明显 4 弥散性血管内凝血 (DIC) 的功能代谢变化一 出血 凝血功能紊乱是 DIC 初期常见的表现, 其机制 : 1. 凝血物质被消耗而减少 : 各种凝血因子 ( 尤其是纤维蛋白原 ) 和血小板被大量消耗 2. 纤溶 S 激活, 纤溶 E 微血栓溶解, 水解凝血因子 Ⅴ Ⅷ; 降解纤维蛋白 ( 原 ) 3.FDP 的形成 ( 继发性纤溶亢进期 ): 特点 :FDP 形成抗凝作用, 出血明显 (1).FDP: 纤溶酶水解纤维蛋白原 (Fbg) 及纤维蛋白 (Fbn) 产生各种片段, 统称为纤维蛋白 ( 原 ) 降解产物 (FgDP 或 FDP), 这些片段中,X,Y,D 片段均可妨碍纤维蛋白单位聚合 Y,E 片段有抗凝血酶作用 此外, 多数碎片可与血小板膜结合, 降低血小板的黏附, 聚集, 释放等功能, 因此上述均可使出血倾向加重 7

10 在消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期, 试验室检查指标具有哪些特点? (2). 各种 FDP 检查在 DIC 的诊断中具有重要的意义, 主要有 : 13P 试验 : 鱼精蛋白副凝试验, 主要检查 X 片段 2D- 二聚体 : 是纤溶酶分解纤维蛋白 (Fbn) 的产物, 是目前诊断 DIC 的重要指标 (3) 注意 : 假阳性, 假阴性 二. 器官功能障碍 多发性微血管栓塞 1.DIC 的基本病变 : 是微血管内形成微血栓, 其性质 : 血小板血栓 : 早期 纤维蛋白血栓 : 发展过程中 可出现在全身各处, 也可 在局部形成 2. 微血管中血栓形成主要是阻塞局部的微循环, 造成缺血, 局灶型坏死 : 微血栓对机体的影响 3. 出现多发性器官栓塞 : 其中以肾 肺 肾上腺 脑等, 轻者可影响器官的部分功能, 重者累及器官,MOF 三 休克 微循环功能障碍 DIC 与休克互为因果, 形成恶性循环, 休克使 DIC 的原因和诱因 8

11 DIC 时休克的机制 : 1.DIC 毛细管, 微血管广泛血栓形成回心血量 广泛性出血 血容量 缺血缺氧 心肌受损 ABP 心缩力 心输出量 2.DIC 循环血中 Ⅻf, 凝血酶和纤溶酶 激活 激肽系统 微动脉和毛管前括约肌舒张 外周阻力 ABP 补体系统 C3a,C5a 肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒释放组胺 四 贫血 微血管病性溶血性贫血 RBC 机械性损伤 9

12 概念 :DIC 时, 血小板 - 纤维蛋白血栓在血管内交织成网, 当 RBC 从这些网眼中通过时, 外周血中可见某些形态特殊的裂体细胞 ( 这些为 RBC 的碎片 ), 它主要由于脆性高, 故易发生溶血, 如严重可发生急骤的严重贫血, 这种贫血为微血管病性溶血性贫血 * DIC 是产生这些碎片的主要原因 5 弥散性血管内凝血 (DIC 的 ) 防治的病理生理基础一 去除病因, 治疗原发病二 改善微循环 1. 扩充血容量 2. 解除血管痉挛 3. 对抗血小板的黏附 聚集 减少 TXA2的形成 用 APC, 双密达莫抗血小板药物, 稳定血小板膜三 建立新的凝血纤溶间的动态平衡 1. 抗凝 : 肝素, 宜早勿晚 (-) 凝血酶形成 (-) 血小板聚集对已形成的微血栓无效 2. 补充凝血物质 : 用新鲜全血, 血浆, 纤维蛋白原制剂, 浓缩血小板悬液 10

13 Clinical example 12-1 : 血常规 : 红细胞 (RBC) /L, 血红蛋白 (Hb)50g/L, 白细胞 (WBC) /L, 分类正常, 血小板 (PLT) /L 尿常规 : 蛋白 (+++) RBC(+) WBC(+) 颗粒管型(+) 凝血象 : 凝血酶原时间 (PT)25 秒 ( 正常对照约 14 秒 ), 凝血酶时间 (TT)21 秒 ( 正常对照约 12 秒 ), 纤维蛋白原定量 (Fg) 0.98g/L 血浆鱼精蛋白副凝试验(3P 实验 ) 阳性 (+++) 外周血红细胞碎片 >6% D- 二聚体试验 ( 乳胶法 ) 阳性 (++) 床边 B 超检查 : 宫内未见明显残留物 产后观察见注射部位有血肿 瘀斑 抽血化验病理活体检查报告 : 血中有羊水成分及胎盘组织细胞 Question 1. 该患者发生 DIC 原因是什么? 2. 促使该患者发生 DIC 的因素有哪些? 3. 哪些是 DIC 的临床表现? 4. 为什么说该患者发生了 DIC? 思考题 1. 解释固相激活 11

14 2. 解释液相激活 3. 微血管病性溶血性贫血 4. 典型的 DIC 病人病程分为几期? 各期有何特点? 5. 单和吞噬细胞系统功能被抑制再 DIC 发生中期什么作用? 6. 严重肝功能障碍病人为什么容易出现 DIC? 7. 妊娠妇女为什么易发生 DIC? 8. 试述 DIC 的发病机制 9. 为什么 DIC 病人常有广泛出血? 10. DIC 第三期 3P 试验有何改变? 为什么? 课堂小结本章要求掌握 DIC 的概念 发病机制和临床表现及其病理生理基础 ; 熟悉 DIC 的主要影响因素 ( 诱因 ) 分期及其特点; 了解 DIC 的防治原则 12

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2 临床上最简便的用于确诊疟疾的实验室检查方法是 A 血或骨髓涂片检查疟原虫 B 间接荧光抗体测定 C 聚合酶链反应测定血中疟原虫 DNA D 间接红细胞凝集试验 E 外周血液检查发现贫血和嗜酸性粒细胞增多 考点 疟疾的实验室检查 解析 感染疟疾 3 4 周后才有特异性抗体产生 因而价值较小 故排除 传染病 性传播疾病 考点 总论 1 下列五种感染过程中最常见的是 A 病原体被清除 B 隐性感染 C 显性感染 D 病原携带状态 E 潜伏性感染 考点 感染过程的各种表现 解析 病原体被清除的特点是病原体在体内被消灭或排除体外 病原携带状态的特点是引起轻度病理损害 而人体不出现疾病的临床表现 潜伏性感染的特点是病原体一般不排除体外 不易成为传染源 显性感染 导致组织损伤 引起严重病理改变和临床表现

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