知识来源卫生部临床输血技术规范 (2000) 麻醉手术期间液体治疗专家共识 ( 2007) 围术期输血指南 ( 2007) ASA 成分输血指南

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许克鞠
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1 围术期血液保护汪伟第四军医大学口腔医院麻醉科

2 知识来源卫生部临床输血技术规范 (2000) 麻醉手术期间液体治疗专家共识 ( 2007) 围术期输血指南 ( 2007) ASA 成分输血指南

3 案例分析男,21 岁,78kg, 既往体健, 术前检查 (-) 全麻下行正颌术手术进行到 6h 时, 准备缝合你会给病人输血吗? 评估出血量 1250ml; 血常规 :Hb 78g/l NIBP: 101/69 mmhg;hr: 87/bpm SPO2: 100%, 波形正常

4 输血的危机风险误区血液保护的概念与实施

5 我们面临的危机血源短缺总量供不应求季节性血荒结构性缺血 2005~2009 采血量统计

6 我们面临的危机用血剧增北京市用血量的增加 : 1998 年 26.8 万单位 2008 年 70 万单位增长了 161% 北京市用血量统计 ( 万单位 )

7 患者面临的风险输血相关疾病血源性疾病传播输血反应免疫反应 TRALI 输血相关的急性肺损伤 TACO 输血相关的循环超负荷 TRIM 输血相关的免疫调节血液储存相关损害

8 血源性疾病传播卫生部 2006 年统计结果显示, 尽管随着疫苗接种率的提高, 乙肝病毒携带率明显降低但仍有 7.18% 的人口携带乙肝病毒, 约 9300 万人特殊人群中丙肝病毒携带者达 70% 有 90% 的丙肝是由输血传播的输血后丙肝发病率高达 10-20% 窗口期

9 免疫反应每次异体输血都相当于一次小型器官移植, 可导致一系列对机体有害的免疫反应增加术后感染几率 Chest 2001; 119: 加快肿瘤生长及复发 Anesthesiology 2008; 109: 输血相关性急性肺损伤 Transfusion 2006; 46:

10 麻醉临床知识更新系列学习

11 误区一 : 输血有利于患者康复现有的证据表明 : 输血可增加伤口感染发生率术后并发症肾衰肺损伤甚至死亡

12 误区二 : 输血可使患者更早出院大量证据表明 : 术后输血可使心脏手术患者术后 ICU 停留时间住院时间延长生存率降低

13 误区三 : 血液是免费的血液是有限的宝贵资源血液在捐献时无偿储存运输检验管理输血引起的并发症的治疗都不是免费的

14 输血的危机风险误区血液保护的概念与实施

15 血液保护血液保护就是通过各种方法, 保护和保存血液, 防止丢失破坏和污染, 并有计划地管好用好这一天然资源现代医学提倡手术中尽一切可能减少血液丢失, 这样做的目的不仅是为了珍惜血资源, 更重要的是保障患者的安全

16 无血医疗 Bloodless Medicine / Bloodless Surgery

无血医疗 Bloodless Medicine / Bloodless Surgery http://bloodless-surgery.

17 无血医疗 Bloodless Medicine / Bloodless Surgery More surgeons today are practicing bloodless surgery, also referred to as blood conservation, because it is believed to be often healthier, safer and less costly for patients than standard surgical procedures.

18 血液保护的措施术前术中术后筛查纠正贫血铁剂治疗 EPO 贫血减少出血微创手术严格止血减少出血纠正凝血自体血预存合理输血血液回收血液回收

19 术前管理术前评估心肺功能心脏 : 代偿贫血肺 : 低氧通气的有效性血红蛋白浓度术前纠正贫血术前纠正凝血异常

20 术前管理 EPO 的应用 rhuepo 为一种糖蛋白激素, 红细胞生成主要调节剂, 促进红细胞样细胞分化增强血红蛋白合成可以帮助解决手术病人输血替代输血安全有效的治疗方法无血站地区开展外科手术提供保障

21 术前术中管理自体输血 Autotransfusion 血液麻醉 Blood anesthesia 控制性降压 Controlled hypotension

22 自体输血术前自体血储备 (Preoperative Autologous Blood Donation, PABD ) 术中自体血液回收 (Intraoperative Cell Salvage, ICS ) 血液稀释 (Hemodilution )

23 术前自体血储备 (PABD) 适应证 1 稀有血型, 且其同型血很难得到 2 已对输血产生免疫抗体 3 对于输血有非常严重心理负担 4 拒绝输血或血液制品, 但不拒绝行 PABD 的患者

24 术中自体血液回收 (ICS) 根据对收集血液的处理方式分为清洗式血液回收和过滤式血液回收过滤式血液回虽然成本低廉, 技术简单但从安全性适用范围角度考虑, 清洗式血液回收应用更为广泛

25 术中自体血液回收 ( ICS) 血细胞无洗涤回收系统抗凝剂过滤池可调真空泵吸引器聚合微孔滤器回输病人

26 术中自体血液回收 ( ICS) 血细胞洗涤回收系统过滤离心洗涤术中失血红细胞悬液细胞碎片微粒血浆游离血红素

27 术中自体血液回收 ( ICS) 适应证 1 预期出血量 >1000ml 或 >20% 估计血容量 2 患者低 Hb 或有出血高风险 3 患者体内存在多种抗体或为稀有血型 4 患者拒绝接受同种异体输血

28 术中自体血液回收 ( ICS) 注意事项凝血功能障碍低胶体渗透压残留的抗凝剂回收血液时注意抗凝恶性肿瘤手术感染病灶空腔脏器破裂术后使用注意防污染脂肪栓塞

29 血液稀释技术出血后正常容量性血液稀释出血后低容量血液稀释急性等容血液稀释 (Acute Normovolaemic Haemodilution, ANH) 急性高容血液稀释 (Acute Hypervolaemic Haemodilution, AHH)

30 血液稀释技术急性等容血液稀释 ( ANH) 手术前即刻从大静脉将患者的血液放出输入晶体液 1:3 或胶体液 1:1 维持正常血容量 ANH 在麻醉诱导前或诱导后均可进行血液储存枸橼酸抗凝剂血袋床旁 6 小时 ANH 目标 Hct:25 30%

31 血液稀释技术急性高容量血液稀释 ( AHH) 在麻醉诱导后, 手术前即刻颈内静脉输入晶体液或胶体液使血管内容量高于基础血容量提高病人对失血耐受减少或避免异体输血可配合使用血管扩张剂

32 血液稀释技术监测指标常规监测 Hct 或 Hb 血液回输的时机是参考出血后的 Hct 或 Hb 决定的 ABP 和 CVP 监测 ABP 直观反映组织灌注情况 CVP 反映机体前负荷的情况指导稀释或扩容的进程

33 止血药物的应用抗纤维蛋白溶解药物抑肽酶 : 血浆纤维蛋白溶酶的直接抑制物赖氨酸类似物 : 氨基己酸和氨甲环酸重组活化 Ⅶ 因子 rfⅦa 主要用于 CPB 肝移植大手术困难止血, 急性颅内出血其他止血药物凝血酶明胶海绵蛋白胶

34 增加生理上的贫血耐受正常血容量高浓度的供氧体温麻醉的深度容量替代

35 严格执行输血指征 2000 年卫生部临床输血技术规范血红蛋白 >100g/L: 可以不输血血红蛋白 <70g/L: 应该考虑输血血红蛋白在 70g-100g/L 之间 : 应该根据病人情况如贫血程度心肺代偿功能有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输血

36 严格执行输血指征美国麻醉协会 ( ASA)2006 年红细胞输注适应症 : Hb<60g/L 的急性贫血, 应考虑输注红细胞悬液 ; Hb>100g/L, 不必输血 ; Hb 在 60~100g/L 之间, 应根据病情决定输血

37 严格执行输血指征美国血库协会 (AABB) 临床输血专家组对 1950~2011 年间输血相关随机对照研究进行系统回顾, 评估限制输血措施对总体死亡率非致命心肌梗死心血管事件肺水肿卒中血栓形成肾功能衰竭感染出血精神异常功能康复及住院时间的影响, 并据此制定指南, 就 RBC 输注标准做出推荐意见 --- 发表于 2012 年 3 月 26 日内科学年鉴

38 美国血库协会 (AABB) 推荐意见 AABB 推荐遵循限制输血策略 ; 对于成人和儿童重症监护病房 ( ICU) 患者, 当血红蛋白 7 g/dl 时应考虑进行 RBC 输注 ; 对于术后患者, 当血红蛋白降至 8 g/dl 或以下时, 或存在胸痛体位性低血压心动过速且输液无效或充血性心力衰竭症状时, 应考虑进行 RBC 输注证据等级 : 高 ; 推荐强度 : 强

39 美国血库协会 (AABB) 推荐意见 AABB 建议遵循限制输血策略 ; 当血红蛋白降至 8 g/dl 或以下, 或存在胸痛体位性低血压心动过速且输液无效或充血性心力衰竭症状时, 应考虑输注 RBC 证据等级 : 中 ; 推荐强度 : 弱

40 危重症患者贫血和红细胞输注管理指南英国血液学标准委员会 ( BCSH),2013 年 2 月对于所有危重症患者, 默认的输血阈值为 70 g/l, Hb 目标范围为 70~90 g/l, 除非有特殊合并症或急性疾病相关的因素改变临床决策对于大多数的危重症患者, 输血阈值不应该超过 90 g/l 不应将促红细胞生成素用于治疗危重症患者的贫血, 除非有更多的安全性和疗效的数据无明显证据提示铁缺乏时, 不推荐给予危重症患者常规补充铁剂

41 危重症患者贫血和红细胞输注管理指南英国血液学标准委员会 ( BCSH),2013 年 2 月脓毒症严重脓毒症患者早期复苏时, 若存在氧供不足, 应考虑输注 RBC, 使 Hb 达到 90~100 g/l 严重脓毒症后期, 应该采取限制性的输血方法, 使 Hb 达到 70~90 g/l 缺血性心脏病对于急性冠状动脉综合征 ( ACS) 患者,Hb 值应该维持在 80 g/l 以上对于伴有稳定性心绞痛的危重症贫血患者, Hb 值应该维持在 70 g/l 以上脱机当 Hb>70 g/l 时, 不应该将 RBC 输注作为一种辅助脱机的策略

42 危重症患者贫血和红细胞输注管理指南英国血液学标准委员会 ( BCSH),2013 年 2 月神经科 ICU 患者对于创伤性脑损伤患者,Hb 目标值应该为 70~90 g/l 对于 TBI 合并脑缺血的患者,Hb 目标值应该为 >90 g/l 对于蛛网膜下腔出血患者,Hb 目标值应该为 80~100 g/l 对于入住 ICU 的急性缺血性脑卒中患者,Hb 值应维持在 90 g/l 以上

43 术后管理 ICU 监测插管吸纯氧肌松正常的凝血术后血液回收减少实验室检查静注铁剂 VB12 叶酸重组 EPO

44 可输可不输者, 坚持不输可多输可少输者, 坚持少输必须输血者, 坚持成分输血

输血的历史和现状

合理输血与围手术期血液管理廖刃四川大学华西医院麻醉科输血的历史和现状 1628 William Harvey 发现血液循环. 1658 Jan Swammerdam 描述红细胞. 1665 英格兰第一次记录同种异体输血 : Richard Lower 在两只狗之间进行输血. 1667 法国 Jean-Baptiste Denis 和英格兰 Richard Lower 分别报道在绵羊和人之间进行输血.

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