哮喘患者的主动吸烟率在 < 25% 到 > 35% [1 ~ 4] 成年吸烟哮喘患者较从未吸烟的哮喘患者症状控制更差急性加重频率更多且医疗保健需求率较高 [1,3,5,6] 此外, 在吸烟哮喘患者, 皮质类 [1,7 ~ 固醇激素的有效性下降 10] 吸烟哮喘患者哮喘控制不佳的机制目前仍不明

Size: px

Start display at page:

Download "哮喘患者的主动吸烟率在 < 25% 到 > 35% [1 ~ 4] 成年吸烟哮喘患者较从未吸烟的哮喘患者症状控制更差急性加重频率更多且医疗保健需求率较高 [1,3,5,6] 此外, 在吸烟哮喘患者, 皮质类 [1,7 ~ 固醇激素的有效性下降 10] 吸烟哮喘患者哮喘控制不佳的机制目前仍不明"

范劳
5 years ago
Views:

1 [ 论著哮喘 ] 吸烟哮喘患者症状控制不佳与 CT 亚段气道管腔面积相关 Neil C. Thomson, MD; Rekha Chaudhuri, MD; Mark Spears, PhD; Claudia-Martina Messow, PhD; William MacNee, MD; Martin Connell, BSc; John T. Murchison, MD; Michael Sproule, MBChB; and Charles McSharry, PhD 背景和目的吸烟在哮喘患者中与症状控制不佳相关, 在健康个体中与异常的亚段气道相关我们试图验证以下假说, 即吸烟哮喘患者症状控制水平与改变的亚段气道尺寸相关, 亚段气道尺寸由 CT 检查进行评估方法在 93 例轻度中度和重度哮喘患者 ( 吸烟者和从未吸烟者 ) 中, 我们记录了哮喘控制问卷 -6 评分 (ACQ-6) 肺功能指标 [FEV 1 ; 用力呼气流速, 呼气中期 (FEF 25%- 75%)] 残气量 (RV) 肺总量 (TLC) 以及 CT 测量右支气管 (RB) 和左支气管 (LB) 在 RB3 / LB3 RB6 / LB6 RB10 / LB10 的亚段气道尺寸 ( 管壁厚度, mm; 管腔面积, mm 2 ) 结果 CT 显示亚段气道 (RB10 和 LB10) 管腔面积在吸烟哮喘患者较从未吸烟哮喘患者明显减少 ; RB10 分别为 16.6 mm 2 (IQR 12.4 ~ 19.2 mm 2 ) 和 19.6 mm 2 (IQR 14.7 ~ 24.2 mm 2 ) (P = 0.01); LB10 分别为 14.8 mm 2 (IQR 12.1 ~ 19.0 mm 2 ) 和 19.9 mm 2 (IQR 14.5 ~ 25.0 mm 2 ) (P = 0.003), 尤其在重度哮喘患者, 但在管壁厚度及较大气道 (RB3 和 LB3) 大小方面无明显差异在吸烟哮喘患者, 第 5 级气道 (RB10 或 LB10) 管腔面积减少与症状控制不良 ( 更高的 ACQ-6 分数 ) [ 分别为 ( ~ , P = 0.001) 和 ( ~ , P = 0.007)] 支气管扩张剂后 FEF 25%-75% 减少 [ 分别为 (0.292 ~ 0.694, P < 0.001) 和 (0.236 ~ 0.654, P = 0.001)] 以及 RV / TLC% 升高相关结论 CT 扫描显示, 与从未吸烟哮喘患者相比, 吸烟哮喘患者, 尤其是重度哮喘患者中亚段气道管腔面积明显减少, 而且其与较差的症状控制以及小气道功能障碍相关英文原件请参阅 CHEST 2015;147(3): 缩略语 ACQ-6 = 哮喘控制问卷 -6; DLCO = 肺部一氧化碳弥散量 ; FEF 25%-75% = 用力呼气流速, 呼气中期 ; LB = 左支气管 ; PC 20 = 引起 FEV 1 下降 20% 的乙酰甲胆碱激发浓度 ; %LAA950 = 肺部 CT 扫描像素低于 -950HU 阈值的百分比 ; RB = 右支气管 ; RV = 残气量 ; TLC = 肺总量 From the Institute of Infection, Immunity and Inflammation (Drs Th omson, Chaudhuri, Spears, and McSharry), and the Robertson Centre for Biostatistics (Dr Messow), University of Glasgow, Glasgow; the UoE / MRC Centre for Infl ammation Research, Medical Physics and Clinical Radiology (Drs MacNee and Murchison and Mr 305

2 哮喘患者的主动吸烟率在 < 25% 到 > 35% [1 ~ 4] 成年吸烟哮喘患者较从未吸烟的哮喘患者症状控制更差急性加重频率更多且医疗保健需求率较高 [1,3,5,6] 此外, 在吸烟哮喘患者, 皮质类 [1,7 ~ 固醇激素的有效性下降 10] 吸烟哮喘患者哮喘控制不佳的机制目前仍不明确 [1,11], 包括与从未吸烟哮喘患者相比, 吸烟哮喘患者是否存在亚段和 ( 或 ) 小气道结构和功能的改变从而导致更差的症状控制 [12,13] 使用 CT 扫描测量非吸烟哮喘患者亚段气道的尺寸发现, 重度哮喘患者与轻度哮喘患者相比管壁 [14 ~ 厚度增加 17], 同时与健康受试者相比哮喘患者的管腔面积减少 [13], 此外气道壁面积的增加还与更差的症状控制相关 [18] 在健康受试者中吸烟与 CT [19,20] [20] 扫描亚段气道壁增厚和管腔面积减少相关小气道 ( 定义为内径 < 2 mm 的气道 ) 功能障碍在非吸烟哮喘患者中与哮喘控制不佳有关 [21 ~ 26] 哮喘和吸烟的共同作用可能导致更差的症状控制和对治疗反应不佳, 其中至少部分是亚段和 ( 或 ) 小气道功能障碍的结果我们希望验证以下假说 : 即与从未吸烟的哮喘患者相比, 吸烟哮喘患者症状控制不佳与通过 CT 扫描测量的亚段气道狭窄管壁增厚或两者同时存在相关, 且和 ( 或 ) 与小气道功能障碍的异常相关材料和方法研究对象和设计 [27] 本次在 Glasgow COPD 及哮喘生物标志物研究募集的哮喘患者中进行的横断面研究, 记录了患者临床生理学及 CT 扫描的数据, 纳入了轻中重度持续性哮喘 ( 根据 GINA 指南分类 ) [28] ( 包括吸烟者及非吸烟者 ) 哮喘纳入标准如下 : 年龄为 18 ~ 75 岁且哮喘病程 6 mo; 有发作性喘息胸闷和 ( 或 ) 呼吸困难 ; 经过以下两种客观检查之一确定诊断 : 吸入 8 mg / ml 乙酰甲胆碱后 FEV 1 下降了 20% 证实气道高反应性, 或如果 FEV 1 < 60% 预计值时, 通过雾化吸入 2.5 mg 沙丁胺醇后 FEV 1 增加 12% 且超过 200 ml 来证实气流可逆性所有受试者近 4 wk 使用稳定的药物治疗方案, 且近 4 wk 没有急性发作吸烟者被定义为吸烟 10 包 -y, 且目前每天吸烟 5 支西格拉斯哥研究伦理委员会批准了这项研究, 所有患者均提供了知情同意书 (MREC 批准号 07/SO709/46) Connell), University of Edinburgh, Edinburgh; and the Department of Radiology (Dr Sproule), Gartnavel General Hospital, Glasgow, Scotland. This work was funded by an award [INF-GU-090] from the Translational Medicine Research Collaboration, a consortium made up of the Universities of Glasgow, Edinburgh, Aberdeen, and Dundee; the four associated National Health Service (NHS) Health Boards (Greater Glasgow and Clyde, Lothian, Grampian, and Tayside); Scottish Enterprise; and Pfizer (formerly Wyeth). Th is study was also supported financially by NHS Research Scotland (NRS) through the Scottish Primary Care Research Network. CORRESPONDENCE TO: Neil C. Thomson, MD, Institute of Infection, Immunity and Inflammation, University of Glasgow and Respiratory Medicine, Gartnavel General Hospital, Glasgow, G12 OYN Scotland; neil.thomson@glasgow.ac.uk 测量问卷 : 记录哮喘控制问卷 -6 (ACQ-6) 评分肺功能测定 : 根据美国胸科协会指南 [30] [29] 测定肺功能, 测量指标包括 FEV 1 FVC 可逆性和呼气中期用力呼气流速 (FEF 25%-75% ) 测定乙酰甲胆碱气道高反应性 [ 引起 FEV 1 下降 20% 的乙酰甲胆碱激发浓度 (PC 20 )] [31] 肺容量 [ 残气量 (RV) 和肺总量 (TLC)] 和肺部一氧化碳弥散量 (DLCO) 使用体积描记技术进行测定 (Zan500 体积描记法 ; nspire Health, Inc) CT 胸部扫描 : 扫描是在吸满气的情况下使用 16 层 306 论著 CHEST 中文版 2015 年 9 月第 11 卷第 5 期

3 表 1 ] 人口统计学及基线临床肺功能和 CT 特征特征哮喘从不吸烟 (n = 47) 吸烟者 (n = 46) P 值人口统计学及临床特征年龄 / 岁 48 (39 ~ 53) 48 (42 ~ 54) 男性 19 (40) 18 (39) 1 BSA / m (1.74 ~ 2.18) 1.84 (1.69 ~ 2.02) 病程 / y 20 (9 ~ 32) 15 (10 ~ 29) 吸烟量 / 包 -y 34.0 (22 ~ 60) ACQ-6 评分 1.00 (0.46 ~ 1.79) 1.87 (1.27 ~ 2.67) < a 相当于倍氯米松的吸入激素量 /μg 800 (400 ~ 900) 800 (800 ~ 1 000) 肺功能支气管舒张剂后 FEV 1 / % 预计值 91 (79 ~ 98) 83 (69 ~ 102) 支气管舒张剂后 FEV 1 / FVC 78 (69 ~ 84) 72 (66 ~ 78) 0.02 a 乙酰甲胆碱 PC 20 / mg L (0.3 ~ 2.2) 1.2 (0.5 ~ 2.3) FEF 25%-75% 预计值 55 (37 ~ 76) 44 (30 ~ 58) a 支气管舒张剂后 FEF 25%-75% / L S (1.6 ~ 3.2) 1.6 (1.0 ~ 2.7) a RV / TLC / % 预计值 111 (92 ~ 124) 121 (100 ~ 131) DLCO 预计值 %COHb 86 (80 ~ 92) 76 (64 ~ 84) a CT 影像 RB3 管壁厚度 / mm 1.8 (1.6 ~ 1.9) 1.8 (1.6 ~ 1.9) RB3 管腔面积 / mm (18.0 ~ 28.1) 22.6 (16.5 ~ 30.0) RB6 管壁厚度 / mm 1.8 (1.6 ~ 2.1) 1.7 (1.6 ~ 1.9) RB6 管腔面积 / mm (16.4 ~ 31.2) 16.3 (12.9 ~ 23.3) 0.01 a RB10 管壁厚度 / mm 1.8 (1.5 ~ 2.1) 1.7 (1.5 ~ 1.9) RB10 管腔面积 / mm (14.7 ~ 24.2) 16.6 (12.4 ~ 19.2) a LB3 管壁厚度 / mm 1.5 (1.3 ~ 1.7) 1.5 (1.2 ~ 1.7) LB3 管腔面积 / mm (6.1 ~ 13.1) 8.2 (5.1 ~ 11.8) LB6 管壁厚度 / mm 1.8 (1.7 ~ 2.0) 1.8 (1.6 ~ 1.9) LB6 管腔面积 / mm (19.6 ~ 38.5) 22.7 (15.1 ~ 28.0) LB10 管壁厚度 / mm 1.7 (1.6 ~ 2.1) 1.8 (1.6 ~ 2.0) 0.79 LB10 管腔面积 / mm (14.5 ~ 25.0) 14.8 (12.1 ~ 19.0) a %below (2.8 ~ 8.8) 4.8 (2.7 ~ 7.1) 表中数据以中位数 (IQR) 或例数 (%) 表示 ACQ-6 = 哮喘控制问卷 -6;BSA = 体表面积 ;COHb = 碳氧血红蛋白 ;DLCO = 肺部一氧化碳弥散量, 根据血红蛋白及碳氧血红蛋白纠正 ;FEF 25%-75% = 呼气中段用力呼气流速 ;LB = 左支气管 [LB10 ( 较小的第 5 级气道 ) LB6 及 RB3 [ 较大的第 3 级气道 ];PC20 = 引起 FEV 1 下降 20% 的激发浓度 ;%below -950 = 肺部 CT 扫描像素低于 -950HU 阈值的百分比 ;RB = 右支气管 [RB10 ( 较小的第 5 级气道 ) RB6 及 RB3 ( 较大的第 3 级气道 )];RV / TLC = 残气量 / 肺总量 a P < 0.05 Brightspeed 和 64 层 Lightspeed 扫描仪 (GE CT 扫描仪 ) 进行, 使用以下参数进行扫描 : 120 kv 100 mas 准直 1 mm 重建层厚 0.65 mm 重建层距 0.5 mm 螺距 1 数据使用肺部参数 (CHST) 重建所有扫描集中在爱丁堡大学评估气道尺寸测定使用描绘气道的软件 Pulmonary Workstation 2.0 (VIDA Diagnostics, Inc) 进行, 该软件描绘的气道路径产自该气道分支的正切横截面气道尺寸的数据在右侧支气管 (RB) 或左侧支气管 (LB) 第 3 级气道 (RB3 RB6 或 LB3 LB6, 较大的气 307

4 道 ) 和第 5 级气道 (RB10 或 LB10, 较小的气道 ) 1 mm 间隔处采集, 气道分级仍然沿用传统的基于气管分支数的方法得到下列 CT 扫描气道值 : 气道壁厚度 (mm) 和管腔面积 (mm 2 ) 肺气肿量化为肺 CT 扫描像素低于 -950HU 阈值的百分比 (%LAA950) A RB 10 管腔面积 / mm 统计分析连续变量以中位数 (IQR) 表示不同患者分组之间的比较是按 Student t 检验, 或对于近似服从正态分布的变量采用单向方差分析, 而其他变量 B 哮喘控制问卷评分 35 A P = P = P = RB 10 管腔面积 / mm 管腔面积 / mm 2 B NS-asthma S-asthma NS-asthma S-asthma NS-asthma S-asthma RB3 RB6 RB P = P = P = 吸入支气管舒张剂后 FEF 25%-75% / L s -1 图 2 CT 扫描 RB10 管腔面积与 ACQ-6 评分小气道功能的相关性在吸烟哮喘患者, 线性回归曲线 ( 实线 ) 与 95%CI ( 点线 ) 显示了较小气道 (RB10) 管腔面积减少与症状控制不佳 ( 高 ACQ-6 评分 ) [ ( ~-0.093),P = 0.011] 以及吸入支气管舒张剂后 FEF 25%-75% [0.512 (0.261 ~ 0.698),P < 0.001] 显著相关 A, ACQ;B,FEF 25%-75% ;FEF 25%-75% = 呼气中段用力呼气流速 ; 未列缩略语的注解参见图 1 管壁厚度 / mm NS-asthma S-asthma NS-asthma S-asthma NS-asthma S-asthma RB3 RB6 RB10 图 1 哮喘吸烟状态及 CT 扫描尺寸 CT 扫描 RB 第 3 级气道 (RB3 RB6) 及第 5 级气道 (RB10) 管腔面积 (mm 2 ) 以及管壁厚度 (mm) 在吸烟哮喘与从未吸烟哮喘的对比盒形图 : 中位数 IQR 及异常值 A, 管腔面积 ; B, 管壁厚度 NS-asthma = 从未吸烟哮喘 ;RB = 右支气管 ;S-asthma = 吸烟哮喘则应用 Wilcoxon 检验或 Kruskal-Wallis 检验分类变量以其在参与者亚组中观察到的频率和百分比表示这些数值比较使用 Fisher 精确概率检验, 包括 Freeman-Halton 扩展用于 2 个以上类别的变量分析被认为是描述性或探索性的二次分析根据多个测试 (Bonferroni 校正 ) 进行调整数据分析采用 R 软件 2.15 版 ( 用于统计计算的 R 项目 ) [32] 结果 308 论著 CHEST 中文版 2015 年 9 月第 11 卷第 5 期

5 人口统计学及基线临床特征与从未吸烟的哮喘患者相比, 吸烟哮喘患者的 ACQ-6 评分更高 [ 分别为 1.87 (1.27 ~ 2.67) 和 1.00 (0.46 ~ 1.79), P < 0.001] ( 表 1) 吸烟哮喘患者与从未吸烟哮喘患者在年龄性别哮喘病程吸入激素剂量体表面积及 PC20 等方面是相似的 ( 表 1) CT 扫描哮喘和吸烟状态 : RB10 ( 较小气道 ) 气道尺寸测量的中位数 (IQR) 显示吸烟哮喘患者的气道管腔面积较从未吸烟哮喘患者减少 [ 分别为 16.6 (12.4 ~ 19.2) mm 2 和 19.6 (14.7 ~ 24.2) mm 2, P = 0.010], 而管壁厚度没有差别 [ 分别为 1.7 (1.5 ~ 1.9) mm 和 1.8 (1.5 ~ 2.1) mm, P = 0.366] ( 图 1A 1B, 表 1) 类似的改变也见于 LB10 气道尺寸 [ 气道面积 : 吸烟者为 14.8 (12.1 ~ 19.0) mm 2, 从未吸烟者为 19.9 (14.5 ~ 25.0) mm 2, P = 0.003; 管壁厚度 : 吸烟者为 1.8 (1.6 ~ 2.0) mm, 从未吸烟者为 1.7 (1.6 ~ 2.1) mm, P = 0.790] ( 表 1) 吸烟哮喘患者与从未吸烟哮喘患者 RB3 或 LB3 的气道尺寸没有显著差异 ( 图 1A 1B, 表 1) 与从表 2 ] 吸烟与从未吸烟的已控制哮喘 (ACQ-6 1.5) 与未控制哮喘 (ACQ-6 < 1.5) 的 CT 扫描测量与肺功能测试对比测量未控制哮喘控制 / 部分控制哮喘从不吸烟 (n = 16) 吸烟 (n = 30) P 值从不吸烟 (n = 31) 吸烟 (n = 15) P 值 CT 影像 RB3 管壁厚度 / mm 1.8 (1.7 ~ 1.9) 1.7 (1.6 ~ 1.9) (1.6 ~ 2.0) 1.8 (1.7 ~ 1.8) RB3 管腔面积 / mm (18.6 ~ 29.3) 20.3 (16.2 ~ 24.6) (17.9 ~ 27.5) 25.8 (18.9 ~ 31.8) RB6 管壁厚度 / mm 1.9 (1.7 ~ 2.2) 1.7 (1.6 ~ 1.8) (1.6 ~ 1.9) 1.8 (1.6 ~ 1.9) RB6 管腔面积 / mm (18.4 ~ 36.7) 16.3 (13.7 ~ 23.8) (14.3 ~ 28.7) 18.0 (9.9 ~ 22.9) 0.16 RB10 管壁厚度 / mm 1.9 (1.7 ~ 2.0) 1.7 (1.5 ~ 1.9) (1.5 ~ 2.1) 1.7 (1.5 ~ 1.8) RB10 管腔面积 / mm (15.3 ~ 25.2) 14.5 (10.6 ~ 18.2) a 19.9 (13.6 ~ 24.0) 18.1 (15.2 ~ 21.4) LB3 管壁厚度 / mm 1.83 (1.66 ~ 1.96) 1.73 (1.55 ~ 1.98) (1.63 ~ 1.92) 1.84 (1.56 ~ 2.08) LB3 管腔面积 / mm (18.1 ~ 27.6) 20.2 (16.9 ~ 25.4) (15.3 ~ 27.9) 18.0 (16.6 ~ 27.0) LB6 管壁厚度 / mm 1.79 (1.74 ~ 2.00) 1.72 (1.62 ~ 1.88) (1.64 ~ 1.95) 1.81 (1.67 ~ 1.99) LB6 管腔面积 / mm (19.6 ~ 36.8) 20.8 (15.1 ~ 28.4) (17.0 ~ 41.0) 24.1 (19.6 ~ 28.9) LB10 管壁厚度 / mm 1.73 (1.45 ~ 2.28) 1.76 (1.58 ~ 1.98) (1.62 ~ 2.06) 1.95 (1.68 ~ 2.10) LB10 管腔面积 / mm (14.0 ~ 27.0) 13.1 (11.1 ~ 16.2) a 22.1 (15.2 ~ 25.9) 16.6 (13.2 ~ 20.5) % below (3.1 ~ 8.9) 5.2 (3.4 ~ 7.8) (2.8 ~ 8.6) 2.7 (1.5 ~ 5.5) 肺功能支气管舒张剂后 FEV 1 / 82.1 (77.3 ~ 93.4) 82.4 (67.4 ~ 99.7) (77.6 ~ 100.7) 79.1 (71.7 ~ 100.1) % 预计值支气管舒张剂后 78.5 (70.5 ~ 81.0) 71.0 (62.7 ~ 79.5) (68.0 ~ 86.0) 73.7 (65.7 ~ 79.6) FEV 1 / FVC FEF 25%-75% 预计值 46 (37 ~ 61) 34 (25 ~ 50) (36 ~ 82) 60 (41 ~ 73) 支气管舒张剂后 FEF 2.2 (1.5 ~ 2.6) 1.4 (0.9 ~ 2.1) (1.6 ~ 3.4) 2.8 (1.9 ~ 3.7) %-75% / L S -1 RV / TLC / % 预计值 116 (109 ~ 139) 123 (108 ~ 137) (87 ~ 123) 109 (86 ~ 123) DLCO 预计值 %COHb 85 (77 ~ 92) 69 (60 ~ 77) a 86 (80 ~ 92) 84 (79 ~ 94) 表中数据以中位数 (IQR) 表示 ; 未列缩略语的注解参见表 1 a Bonferroni,P

6 表 3 ] 吸烟与与未吸烟哮喘及 GINA 哮喘严重度的 CT 扫描测量和肺功能测试对比测量轻度中度重度从不吸烟 (n = 15) 吸烟 (n = 14) P 值从不吸烟 (n = 17) 吸烟 (n = 16) P 值从不吸烟 (n = 15) 吸烟 (n = 16) P 值 CT 影像 RB3 管壁厚度 / mm 1.8 (1.8 ~ 2.0) 1.8 (1.6 ~ 1.9) (1.6 ~ 1.8) 1.8 (1.6 ~ 1.8) (1.7 ~ 1.9) 1.8 (1.7 ~ 1.9) RB3 管腔面积 / mm (21.9 ~ 31.8) 22.8 (20.3 ~ 30.5) (17.9 ~ 23.9) 21.7 (17.2 ~ 26.8) (18.5 ~ 26.7) 21.5 (14.4 ~ 30.0) RB6 管壁厚度 / mm 1.8 (1.6 ~ 1.9) 1.7 (1.6 ~ 2.1) (1.6 ~ 2.1) 1.8 (1.6 ~ 1.9) (1.7 ~ 2.2) 1.7 (1.6 ~ 1.8) RB6 管腔面积 / mm (20.0 ~ 35.6) 17.9 (13.9 ~ 26.6) (12.4 ~ 22.2) 18.3 (11.8 ~ 23.6) (17.5 ~ 32.1) 14.0 (13.2 ~ 17.7) 0.004a RB10 管壁厚度 / mm 1.6 (1.5 ~ 1.9) 1.7 (1.6 ~ 1.7) (1.5 ~ 2.1) 1.7 (1.5 ~ 1.9) (1.7 ~ 2.2) 1.7 (1.6 ~ 1.9) RB10 管腔面积 / mm (18.2 ~ 27.5) 16.9 (12.7 ~ 18.9) (12.6 ~ 20.4) 17.4 (13.3 ~ 20.0) (15.1 ~ 24.2) 14.5 (11.6 ~ 18.1) LB3 管壁厚度 / mm 1.7 (1.5 ~ 1.8) 1.9 (1.6 ~ 2.2) (1.7 ~ 2.1) 1.7 (1.5 ~ 1.8) (1.7 ~ 2.1) 1.9 (1.6 ~ 2.1) LB3 管腔面积 / mm (14.2 ~ 26.9) 20.1 (15.9 ~ 28.5) (15.7 ~ 27.9) 18.6 (16.4 ~ 27.6) (19.5 ~ 27.7) 21.1 (17.5 ~ 24.2) LB6 管壁厚度 / mm 1.8 (1.8 ~ 2.0) 1.8 (1.6 ~ 2.0) (1.6 ~ 1.9) 1.8 (1.6 ~ 1.9) (1.7 ~ 2.0) 1.7 (1.6 ~ 1.8) 0.05 LB6 管腔面积 / mm (22.4 ~ 47.1) 24.1 (21.0 ~ 29.6) (14.0 ~ 28.4) 26.4 (15.7 ~ 33.1) (19.7 ~ 39.5) 17.2 (13.1 ~ 21.3) 0.007a LB10 管壁厚度 / mm 1.7 (1.5 ~ 2.0) 1.9 (1.6 ~ 2.1) (1.6 ~ 2.6) 1.7 (1.5 ~ 2.1) (1.5 ~ 2.3) 1.9 (1.7 ~ 2.1) LB10 管腔面积 / mm (19.6 ~ 27.1) 12.3 (23.9 ~ 15.1) (15.1 ~ 24.1) 16.8 (12.6 ~ 19.7) (13.6 ~ 27.0) 12.1 (10.2 ~ 15.1) 0.008a % below (3.4 ~ 7.7) 4.3 (2.7 ~ 7.0) (3.8 ~ 8.7) 4.8 (2.5 ~ 5.4) (2.6 ~ 9.4) 5.8 (4.0 ~ 8.1) 肺功能支气管舒张剂后 FEV 1 / 95.1 (84.4 ~ 99.8) 83.6 (70.0 ~ 101.9) (76.0 ~ 102.6) 83.0 (77.8 ~ 103.2) (76.3 ~ 91.0) 75.2 (62.0 ~ 94.8) % 预计值支气管舒张剂后 80.2 (72.4 ~ 84.4) 74.0 (65.5 ~ 80.5) (67.0 ~ 85.5) 77.0 (69.7 ~ 79.5) (66.0 ~ 82.5) 68.5 (59.7 ~ 71.5) 0.01a FEV 1 / FVC FEF 25%-75% 预计值 62 (44 ~ 76) 46 (31 ~ 59) (36 ~ 80) 53 (34 ~ 64) (36 ~ 61) 31 (19 ~ 46) 支气管舒张剂后 FEF 2.5 (1.5 ~ 3.3) 1.9 (1.3 ~ 2.9) (1.6 ~ 3.2) 2.2 (1.5 ~ 2.9) (1.7 ~ 2.6) 1.2 (0.9 ~ 1.6) 0.011a 25%-75% / L S -1 RV / TLC / % 预计值 111 (89 ~ 122) 115 (91 ~ 123) (97 ~ 124) 109 (104 ~ 127) (100 ~ 140) 130 (120 ~ 150) DLCO% 预计值 COHb 81 (80 ~ 90) 77 (68 ~ 83) (82 ~ 93) 80 (73 ~ 91) (80 ~ 94) 66 (5 ~ 76) 0.003a 表中数据以中位数 (IQR) 表示 ; 未列缩略语的注解参见表 1 Bonferroni,P < a 310 论著 CHEST 中文版 2015 年 9 月第 11 卷第 5 期

7 未吸烟哮喘的患者相比, 吸烟哮喘患者以 %LAA950 测量的肺气肿程度没有增加 (P = 0.258), 数值 < 10%, 与健康人群数值一致目前症状控制 : 在吸烟哮喘患者中, 较小的气道 (RB10 或 LB10) 管腔面积减少与症状控制不佳相关 [ACQ-6 评分分别为 ( ~ ), P = ( 图 2A) 和 ( ~ ), P = 0.007] 这种相关性在从未吸烟哮喘患者组中并不存在不管在吸烟或从未吸烟的哮喘患者中 RB6 及 RB3 管腔面积与 ACQ-6 评分没有显著的相关性在未控制的哮喘患者 (ACQ-6 评分 1.5) 中, 吸烟者较从未吸烟者的 RB10 管腔面积的中位数 (IQR) 显著降低 [RB10 分别为 14.5 (10.6 ~ 18.2) mm 2 和 17.5 (15.3 ~ 25.2) mm 2, P = 0.008], 而在 RB6 或 RB3 中则不存在且在控制 / 部分控制的哮喘患者 (ACQ-6 评分 < 1.5) 中也没有发现差异 ( 表 2) 吸烟未控制哮喘患者的 LB10 管腔面积较从未吸烟未控制哮喘患者降低 (P = 0.016) ( 表 2) 吸烟未控制哮喘患者和从未吸烟未控制哮喘患者的气道壁厚度相似 ( 表 2) 哮喘严重度 : 吸烟重度哮喘患者 RB10 (P = 0.049) RB6 (P = 0.004) 及 LB10 (P = 0.007) LB6 (P = 0.008) 的管腔面积较从未吸烟重度哮喘患者减少, 但这些差异在轻中度哮喘患者中没有统计学意义 ( 表 3) 在以 %LAA950 测量的肺气肿程度方面, 吸烟重度哮喘患者与从未吸烟重度哮喘患者相比没有增加 (P = 0.711) ( 表 3) 肺功能哮喘和吸烟状态 : 吸烟哮喘患者与从未吸烟哮喘患者相比, FEV 1 / FVC 比值 [ 分别为 72% (66% ~ 78%) 和 78% (69% ~ 84%), P = 0.02] FEF 25%-75% 预计值 [ 分别为 44% (30% ~ 58%) 和 55% (37% ~ 76%), P = 0.018] 吸入支气管舒张剂后 FEF 25%-75% [ 分别为 1.6 (1.0 ~ 2.7) L / s 和 2.3 (1.6 ~ 3.2 ) L / s, P = 0.016] 及 DLCO [ 分别为 76% (64% ~ 84%) 和 86% (80% ~ 92%), P = 0.001] 更低 ( 表 1) 吸烟哮喘患者与从未吸烟哮喘患者在 RV / TLC 占预计值百分比方面相近 ( 表 1) 目前症状控制 : 在吸烟哮喘患者中, 症状控制不佳 (ACQ-6 评分 ) 与吸入支气管舒张剂后 FEV 1 / FVC 降低 [ ( ~ ), P = 0.014] FEF 25%-75% 预计值降低 [ ( ~ ), P = 0.003] 以及 RV / TLC% 预计值升高 [0.408 ( ~ ), P = 0.003] 相关这些相关性在从未吸烟哮喘患者组中并不存在吸烟和从未吸烟的未控制哮喘患者 (ACQ-6 评分 1.5) 在 FEF 25%-75% 预计值 [ 分别为 34.5% (25.8% ~ 50.5%) 和 46% (37.8% ~ 61.0%), P = 0.175] 吸入支气管舒张剂后 FEF 25%-75% [ 分别为 1.4 (0.9 ~ 2.1) L / s 和 2.2 (1.5 ~ 2.6) L / s, P = 0.062] 以及 RV / TLC% 预计值 [ 分别为 123% (108.0% ~ 137.0%) 和 116% (109.0% ~ 139.5%), P = 0.577] 方面是相近的 ( 表 2) DLCO [ 分别为 69% (60% ~ 77%) 和 85% (77.8% ~ 92.8%), P = 0.001] 在吸烟未控制哮喘患者中较从未吸烟者显著下降 ( 表 2) 哮喘严重度 : 与从未吸烟的重度哮喘患者相比, 吸烟重度哮喘患者的 FEV 1 / FVC 比值 [ 分别为 68.5 (59.7 ~ 71.5) 和 77.5 (66.0 ~ 82.5), P = 0.01] 吸入支气管舒张剂后 FEF 25%-75% [ 分别为 1.2 (0.9 ~ 1.6) L / s 和 2.3 (1.7 ~ 2.6) L / s, P = 0.01] 及 DLCO [ 分别为 66.5% (56.0% ~ 76.5%) 和 87.5% (80.0% ~ 94.2%), P = 0.003] 更低 ( 表 1) 这些差异在吸烟及从未吸烟的轻中度哮喘患者中没有统计学意义 CT 扫描测量与肺功能的相关性在吸烟哮喘患者中, 较小气道 (RB10) 的管腔面积减少与 FEV 1 占预计值百分比 [0.446 (0.179 ~ 0.652), P = 0.001] 降低 FEF 25%-75% 预计值 [0.478 (0.232 ~ 0.688), P < 0.001] 降低吸入支气管舒张剂后 FEF 25%-75% [0.521 (0.292 ~ 0.694), P < 0.001] 降低 ( 图 2B) 以及 RV / TLC% 预计值 [

8 ( ~ ), P < 0.001] 更高相关 LB10 管腔面积减少与 FEF 25%-75% 预计值 [0.329 (0.070 ~ 0.546), P = 0.029] 降低吸入支气管舒张剂后 FEF 25%-75% [0.471 (0.236 ~ 0.654), P = 0.001] 降低以及 RV / TLC% 预计值 [-0.47 ( ~ ), P = 0.001] 更高相关, 但与 FEV 1 占预计值百分比 [0.229 ( ~ 0.465), P = 0.135] 不相关较小气道 (RB10 和 LB10) 管腔面积减少与较高的吸烟包年数相关 [ 分别为 ( ~ ), P = 和 ( ~ ), P = 0.028] 在从未吸烟的哮喘患者中, CT 扫描气道尺寸与肺功能测试无显著相关性讨论在本研究中, 我们验证了这样的假设 : 在吸烟的哮喘患者, 目前的症状控制水平和 CT 扫描所见的部分气道管腔狭窄和 ( 或 ) 管壁增厚有关该研究的主要优势在于, 通过对吸烟与从未吸烟的哮喘患者 CT 扫描所提示的气道管腔面积和管壁厚度的比较, 探讨其与临床结果及小气道功能的相关性既往的研究发现, 在未患哮喘的个体, 慢性吸烟可引起部分气道管壁轻度增厚 [20,33,34] ; 在哮喘患者, CT 扫描所见的气道管壁增厚, 在重度哮 [14 ~ 喘较轻度哮喘更加明显 17] 而我们的研究发现, CT 扫描所见的第 3 ~ 5 级支气管的管壁增厚程度, 在吸烟的哮喘患者与非吸烟的哮喘患者中是相似的 ; 在吸烟的哮喘患者中, 未控制哮喘以及哮喘的严重程度均与气道管壁增厚的程度无关总言之, 我们的研究结果提示, 慢性吸烟并不引起哮喘患者的气道管壁增厚 CT 扫描可见, 与非吸烟的哮喘患者相比, 在吸烟的哮喘患者中, 其更小的气道如第 5 级支气管 (RB10 LB10) 的管腔面积明显下降, 尤其在重度哮喘患者中更为显著可能影响 CT 扫描的气道管腔面积测量结果的因素如年龄性别哮喘的病程体表面积吸入糖皮质激素的剂量等在两组哮喘患者中并无差异目前吸烟与较窄的气道直径有关 [20], 可能是由于吸烟可引起气道的急性收缩与这种机制相悖的是, 通常被认为可能暴露于最高的烟草吸入浓度的近端的大气道 (RB3) 并未出现管腔面积的类似变化小气道 (RB10 LB10) 管腔面积的下降与吸烟史 ( 包 -y) 有关, 提示慢性吸烟可能引起哮喘患者气道管腔面积的缩小烟草吸入可诱导小气道支撑结构的损伤, 进而引起周围组织对气道的支持作用消失 [35] 然而, 两组哮喘患者的 CT 值低于 -950Hu 的区域所占的百分比 (%LAA950), 与既往在不吸烟的健康人群中的研究结果相似 [36,37] 这表明, 无论是在吸烟的或者不吸烟的哮喘患者中, 均未发现明显的肺气肿慢性黏液高分泌状态经常出现于吸烟的哮喘患者, 尤其在重度哮喘中更为突出 [4,5,38], 黏液积蓄可能引起气道管腔面积缩小在本研究中, 吸烟组哮喘患者的 ACQ-6 评分较高, 提示目前的症状控制水平较差 CT 扫描所提示的部分气道管腔面积的缩小, 与较高的 ACQ-6 评分及较差的哮喘控制水平 (ACQ-6 1.5) 相关这样的结果提示, 气道管腔面积的缩小, 以及其 [1,7 ~ 他因素如糖皮质激素不敏感等 9], 共同引起吸烟的哮喘患者的症状控制水平较从未吸烟的哮喘患者更差在不吸烟的哮喘患者, 小气道功能障碍可能 [21 ~ 与症状控制水平较差有关 26] 在本研究中我们发现, 与从未吸烟的哮喘患者相比, 反映小气道功能的指标包括 FEF 25%-75% 以及 RV / TLC% 预计值, 在吸烟的哮喘患者中更差, 这提示在重度吸烟的人群中, 小气道功能受损更加明显在吸烟的哮喘患者中, 常用的肺功能指标 (FEV 1 / FVC) 及小气道功能检测结果, 与哮喘症状的恶化明显相关 ; 尽管在吸烟或者从未吸烟的症状未控制的哮喘患 312 论著 CHEST 中文版 2015 年 9 月第 11 卷第 5 期

9 者, 其肺功能指标 (FEV 1 / FVC) 并无明显差异在本研究中, 通过 CT 扫描所测量的气道管腔直径, 仅限于部分第 3 级至第 5 级支气管 ; 而小气道通常指的是第 12 级及更远端的支气管分支 [39] 在吸烟的哮喘患者, 反映小气道功能的指标如 FEF 25%-75% 较预计值下降 RV / TLC% 较预计值增加, 均与 CT 扫描所见的气道管腔面积缩小有关 (RB10 和 LB10) 本研究存在以下一些局限性 CT 扫描所提示的气道管壁厚度在吸烟的哮喘患者较从未吸烟的哮喘患者并未增加, 缺乏支气管活检数据进一步予以证实我们所采用的交叉研究设计限制了 CT 扫描结果及肺功能检测结果可能随时间出现变异性的可能 CT 扫描对气道测量结果可能存在潜在的不准确性, 因为目前并没有标准的测量方法例如, 管腔的狭窄可能是气道重塑的结果, 而这种气道重塑并未表现为气道管壁的增厚, 可能是由于测量较小气道的管腔外径存在困难本研究中所使用的 CT 扫描测量软件的版本并不便于标记相应的气道, 尽管对较小气道的测量的准确性还存在争论在呼气相进行 CT 扫描是有意义的, 但遗憾的是, 这并没有包括在我们的研究方案中我们对数据的分析是探索性的, 其中包括多种统计学方法的尝试, 因此, 结果尚需要进一步的研究予以证实, 目前的研究仅能为以后进一步的研究分析提供小规模的数据结论总之, 与从未吸烟的哮喘患者相比, 吸烟的哮喘患者的气道管腔面积减少, 尤其在重度哮喘患者更为显著, 并与较差的哮喘症状控制水平及较严重的小气道功能障碍相关需要进一步的研究予以阐明吸烟的哮喘患者亚段及小气道功能障碍的机制, 并探讨针对这些气道的治疗方法 [40] 如吸入超细颗粒的糖皮质激素是否可能改善此类患者的哮喘控制水平 ( 黄鑫炎译郭禹标校 ) 参考文献 1 Thomson NC, Chaudhuri R. Asthma in smokers: challenges and opportunities. Curr Opin Pulm Med 2009;15(1): To T, et al. Global asthma prevalence in adults: findings from the cross-sectional world health survey. BMC Public Health 2012;12(1):204 3 Thomson NC, et al. Clinical outcomes and inflammatory biomarkers in current smokers and exsmokers with severe asthma. J Allergy Clin Immunol 2013;131(4): Cerveri I, et al. The impact of cigarette smoking on asthma: a population-based international cohort study. Int Arch Allergy Immunol 2012;158(2): Thomson NC, et al. Chronic cough and sputum production are associated with worse clinical outcomes in stable asthma Respir Med 2013;107(10): Boulet LP, et al. Smoking and asthma: clinical and radiologic features, lung function, and airway inflammation. Chest 2006;129(3): Chalmers GW, et al. Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma. Thorax 2002;57(3): Tomlinson JEM, et al. Efficacy of low and high dose inhaled corticosteroid in smokers versus non-smokers with mild asthma. Thorax 2005;60(4): Chaudhuri R, et al. Cigarette smoking impairs the therapeutic response to oral corticosteroids in chronic asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003;168(11): Lazarus SC, et al. Smoking affects response to inhaled corticosteroids or leukotriene receptor antagonists in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2007;175(8): Polosa R, Thomson NC. Smoking and asthma: dangerous liaisons. Eur Respir J 2013;41(3): Contoli M, et al. Do small airway abnormalities characterize asthma phenotypes? In search of proof. Clin Exp Allergy 2012;42(8): Donohue KM, et al. Asthma and lung structure on computed tomography: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis Lung Study. J Allergy Clin Immunol 2013;131(2): Niimi A, et al. Airway wall thickness 313

10 in asthma assessed by computed tomography. Relation to clinical indices. Am J Respir Crit Care Med 2000;162(4 pt 1): Little SA, et al. High resolution computed tomographic assessment of airway wall thickness in chronic asthma: reproducibility and relationship with lung function and severity. Thorax 2002;57(3): Awadh N, et al. Airway wall thickness in patients with near fatal asthma and control groups: assessment with high resolution computed tomographic scanning. Thorax 1998;53(4): Aysola RS, et al. Airway remodeling measured by multi-detector CT is increased in severe asthma and correlates with pathology. Chest 2008;134(6): Brillet PY, et al. Relationship between the airway wall area and asthma control score in moderate persistent asthma. Eur Radiol 2013;23(6): Burgel PR, et al. Update on the roles of distal airways in COPD [published correction appears in Eur Respir Review 2011;20(120):123].Eur Respir Review 2011;20(119): Donohue KM, et al. Cigarette smoking and airway wall thickness on CT scan in a multi-ethnic cohort: the MESA Lung Study. Respir Med 2012;106(12): Lipworth B. Targeting the small airways asthma phenotype: if we can reach it, should we treat it? Ann Allergy Asthma Immunol 2013;110(4): van der Wiel E, et al. Small-airways dysfunction associates with respiratory symptoms and clinical features of asthma: a systematic review. J Allergy Clin Immunol 2013;131(3): van den Berge M, et al. Small airway disease in asthma and COPD: clinical implications. Chest 2011;139(2): Scichilone N, et al. Alveolar nitric oxide and asthma control in mild untreated asthma. J Allergy Clin Immunol 2013;131(6): Contoli M, et al. The small airways and distal lung compartment in asthma and COPD: a time for reappraisal. Allergy 2010;65(2): Lipworth B, et al. Unlocking the quiet zone: the small airway asthma phenotype. Lancet Respir Med 2014;2(6): Chaudhuri R, et al. Sputum matrix metalloproteinase-12 in patients with chronic obstructive pulmonary disease and asthma: relationship to disease severity. J Allergy Clin Immunol 2012;129(3): Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma website. com. Accessed February 12, Juniper EF, et al. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J 1999;14(4): Miller MR, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005;26(2): Cockcroft DW, et al. Bronchial reactivity to inhaled histamine: a method and clinical survey. Clin Allergy 1977;7(3): R Foundation for Statistical Computing. R: a language and environment for statistical computing. R-project.org. Accessed February 12, Deveci F, et al. Airway wall thickness in patients with COPD and healthy current smokers and healthy nonsmokers: assessment with high resolution computed tomographic scanning. Respiration 2004;71(6): Berger P, et al. Airway wall thickness in cigarette smokers: quantitative thinsection CT assessment. Radiology 2005;235(3): Saetta M, et al. Loss of alveolar attachments in smokers. A morphometric correlate of lung function impairment. Am Rev Respir Dis 1985;132(4): Gevenois PA, et al. The effects of age, sex, lung size, and hyperinflation on CT lung densitometry. AJR Am J Roentgenol 1996;167(5): Gietema HA, et al. Quantifying the extent of emphysema: factors associated with radiologists estimations and quantitative indices of emphysema severity using the ECLIPSE cohort. Acad Radiol 2011;18(6): Lange P, et al. A 15-year followup study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998;339(17): Evans DJ, Green M. Small airways: a time to revisit? Thorax 1998;53(8): Spears M, et al. Bronchodilatory effect of the PPARgamma agonist rosiglitazone in smokers with asthma. Clin Pharmacol Ther 2009;86(1):49 53 吸烟哮喘患者症状控制不佳与 CT 亚段气道管腔面积相关 Neil C. Thomson, MD; Rekha Chaudhuri, MD; Mark Spears, PhD; Claudia-Martina Messow, PhD; et al. 314 论著 CHEST 中文版 2015 年 9 月第 11 卷第 5 期

untitled

untitled Miles Weinberger, MD and Mutasim Abu-Hasan Pediatric Allergy and Pulmonary Division, Department of Pediatrics, University of Iowa, Iowa City, Iowa (asthma); (cough); (wheezing); (dyspnea) Address correspondence