心肌损伤与胰腺检查

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蠡顺汤
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1 心脏疾病实验室检查韩呈武 Clinical laboratory China-Japan Friendship Hospital

2 内容 1 心肌损伤的生化标志 -- 蛋白质标志物 : Myoglobin (Mb) Cardiac troponin (ctn) :ctnt ctn I -- 心肌酶谱 : 2 心功能标志物 CK CK-MB LDH α- HBDH AST -- 脑钠尿肽 (BNP) 3 ACS(acute coronary syndrome) 的诊断策略

3 Emphases 掌握心肌损伤的蛋白质标志物检测的特点及临床意义 ; CK LDH 同工酶特点分布检测的临床意义 ACS(acute coronary syndrome) 的实验诊断策略 ; 熟悉 AMI 后心肌损伤标志物的选择与采样频率心肌损伤标志物的变化规律 ;

4 心肌类标志物样本采集样本类型 1. 血清 / 血浆 : 血清最佳 2. 尿 ( 随机 ) 注意事项 -- 溶血 -- 及时检测

6 Myocardial injury maker - 心肌损伤标志物 AMI(Acute heart stem) - 急性心肌梗死 ACS(acute coronary syndrome)- 急性冠脉综合症 UAP(unstable angina pectoris )- 不稳定型心绞痛 SAP (stable angina pectoris )- 稳定型心绞痛 NQMI(non-Q wave myocardial infarction)- 非 Q 波心肌梗死 QMI(Q wave myocardial infarction)-q 波心肌梗死 MIMD(minor myocardial damage )- 微小心肌损伤

7 急性心肌梗死 (AMI): 是冠状动脉急性闭塞导致心肌缺血缺氧性坏死, 在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断, 使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致表现持久胸骨后疼痛发热酶学及心电图改变等特点再灌注 : 心肌血液供应中断一定时间后, 供血恢复使闭塞的冠状动脉再通, 心肌得到再灌注, 濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小, 预后改善, 是一种积极的治疗方式溶栓 : 范围窄 25-30% 成功率 50-70% 溶栓治疗不能解决原有冠状动脉狭窄问题, 介入 : 成功率 95% 7/31/2015 7

8 肌红蛋白 --Mb 理化性质 kD aa + 血红素辅基分布 -- 心肌 -- 骨骼肌

9 肌红蛋白 --Mb 生理功能 -- 运输氧 -- 贮存氧代谢途径 -- 肾脏单核 - 巨噬细胞 -- AMI 时可在尿中检测到

10 参考范围血清 / 血浆 10~80μg/L 尿液 <17 μg/gcr 影响因素年龄, 性别, 种族,etc

11 临床意义 1 AMI (acute myocardial infarction) 血 Mb -- 早期 : Mb 的标志分子量小, 在 AMI 发病后 0.5~ 2h 血中浓度迅速上升,5~12h 达峰值, 胸疼 6-10h 后, Mb 正常, 可以排除 MI 的可能性 -- AMI 溶栓效果 : Mb 迅速升高, 提示再灌注成功 -- 若阴性, 排除意义较大尿 Mb N or

12 临床意义 2 骨骼肌损伤骨骼肌损伤骨骼肌细胞释放 Mb Mb (blood) Mb (urine) or

13 临床意义 3 偶发性肌红蛋白血症 / 肌红蛋白尿 -- 挤压综合征 -- 肌缺血 -- 过量镇静剂导致的昏迷 -- 中暑 -- 烧伤 -- 电解质紊乱 -- 药物 / 毒物

14 适应症心脏疾病 1. 早期诊断 -- AMI -- 复发性心肌梗死 2. 病情监测 -- AMI 溶拴治疗骨骼肌疾病

15 肌红蛋白 decrease 长期卧床 increase ECG abnormal normal 进心肌梗塞心肌炎胸闷感冒样前驱症状心肌酶 CK CK-MB AST LDH α-hbdh 行性肌营养不良多发性肌炎ESR 家族史 WBC 多发性肌红蛋白尿症运动负荷试验 WBC CRP (+) 肌萎缩 ANA 低钙血症冠脉造影 TnI TnT 病原学检查 ( 细菌免疫 ) 心肌酶谱升高 CK CK-MB AST LDH γ-hbdh 肌电图 : 肌原性改变肌肉活检 : 可见异常

16 评价样本采集时间 : 1 正常人和多发肌炎 :Mb 上午 9 时最高, 下午 6-12 时最低, 相差 66% 2 AMI: 分子量小升高快下降快, 及时检测易发生漏诊不同实验室应建立自己的参考范围鉴别诊断 : 各种肌病肾功能不全

17 心肌肌钙蛋白 -- ctn TnC TnI TnT 目前 ctn 是诊断 AMI 最特异的指标, ctnt ctni 临床意义基本一致

18 ctnt 分布 -- 心肌 (95% 以复合物形式存在于细丝上, 为结合的结构蛋白,5% 游离于胞浆中 ) 功能 -- 是原肌球蛋白结合亚单位, 将 TnC 和 TnI 连接到肌动蛋白和原肌球蛋白, 共同完成对心肌或骨骼肌的收缩调节.

19 ctni 分布 -- 心肌 ( TnI 在 N- 端有 31 个额外的氨基酸残基, 这在骨骼肌的异构体中不存在, 有 100% 心肌特异性 ) 功能 -- 抑制心肌收缩

20 临床意义 AMI: ctnt 3-6h,10-24h 达峰值, 倍,10-15d 恢复, 阳性结果可结合临床确诊, 阴性结果 2h 后复查, 胸痛 8h 仍为阴性, 基本排除心肌损伤 -- 定量标志物 -- 溶栓再灌注标志物 :90 分钟后明显升高不稳定性心绞痛心肌炎微小心肌损伤 : ctnt

21 临床意义 AMI: ctni 3-6h,14-20h 达峰值,20-50 倍,5-7d 恢复, 阳性结果可结合临床确诊, 阴性结果 2h 后复查, 胸痛 8h 仍为阴性, 基本排除心肌损伤 -- 定量标志物 -- 溶栓再灌注标志物 :90 分钟后明显升高不稳定性心绞痛心肌炎微小心肌损伤 : ctni

22 适应症 AMI -- AMI 诊断 -- 溶栓治疗再灌注检测微小梗死鉴别心肌损伤和骨骼肌损伤其他导致心肌损伤的疾病

23 检测方法与参考范围检测方法 -- 免疫微粒酶法 (MEIA) 化学发光电化学发光参考范围 -- ctnt <0.1μg/L ctni < μg/L

24 临床意义 AMI -- 特异性标志物 (100%) -- 定量标志物 -- 再灌注标志物微小心肌损伤 : 但不如 ctnt 敏感病毒性心肌炎其他

25 神经肌肉疾病血清 ctn Normal or increase slightly 肾功能不尿量改变 ( 少尿多尿 ) 全家族史心肌梗塞Increase markedly 心肌酶谱升高心肌炎胸闷感冒样前驱症状 CK CK-MB AST LDH γ-hbdh 既往史心肌酶谱升高 CK AST LDH γ-hbdh 肾功能异常 BUN UA CR 升高 ctn 升高 WBC 升高 CRP 阳性 Mb 升高肌电图异常肌肉活检异常血清 K 升高冠脉造影病原学检查 ( 细菌免疫 )

26 评价与 ctni 相比 ctnt 升高明显 -- 持续时间长 -- 特异性稍低 ( 在微小心肌损伤时更有意义 ) 不同实验室应建立各自的参考范围样本类型 : 血清最佳, 抗凝剂引起检测值减低

27 心肌损伤蛋白质标志物及其 AMI 后变化蛋白质标志物 MW (kd) t ½ (h) 升高时间 (h) 达峰时间 (h) 恢复时间 (d) 升高幅度 ( 正常范围的倍数 ) Mb ~2 5~12 1 5~20 ctni ~4 3~6 14~ ~50 ctnt 37 2~4 3~6 10~24 10~15 30~200

28 心肌酶谱肌酸激酶 Creatine Kinase CK 肌酸激酶同工酶 Isozyme of Creatine Kinase CK-MB 乳酸脱氢酶 Lactate Dehydrogenase LDH α- 羟丁酸脱氢酶 α-hydroxybutyrate Dehydrogenase α-hbdh 天冬氨酸氨基转移酶 Aspartate Aminotransferase AST

29 心肌酶谱 & AMI 后变化情况 Myocardial Enzyme MW (kd) t ½ (h) Start (h) Peak (h) duration (d) Range (times of normal) CK ~8 10~36 3~4 2~30 CK-MB ~8 10~36 2~3 20~50 LDH ~12 48~144 7~14 LDH ~12 48~144 7~14 GPBB AST ~12 18~36 3~4

30 肌酸激酶 -- CK 分布 -- 骨骼肌 -- 心肌细胞质线粒体 -- 脑肝脏胰腺和红细胞很少

31 CK 同工酶 -- CK-MM 骨骼肌心肌 ( 主要为 M3):3 个亚型 -- CK-MB 心肌 -- CK-BB 脑前列腺肠肺膀胱子宫胎盘甲状腺 -- 骨骼肌 CK-MM (97%), CK-MB <3% -- 心肌 CK-MB (50~60%) -- 脑与其他 CK-BB (>99%)

32 临床意义心脏疾病 AMI CK -- 早期标志物 4-10h 12-36h 达峰值, 可达倍,72-96d 恢复正常, 很少超过 30 倍 -- 再灌注标志物

33 临床意义心脏疾病 CK -- 病毒性心肌炎 -- 风湿性心肌炎其他疾病 CK -- 心脏手术损伤,etc

34 临床意义骨骼肌损伤 -- 重症肌无力 -- 进行性肌萎缩 -- 多发性肌炎 -- 皮肌炎 -- 严重骨骼肌损伤 CNS 疾病 central nervous system 其他疾病 : 甲低

35 适应症心脏疾病 1. 诊断 -- AMI -- 复发性心梗 2. 病情监测 -- 溶栓再灌注骨骼肌疾病

36 参考范围 CK: 酶偶联法 : 男 :38-174u/L 女 : u/l 肌酸显色法 : 男 :15-163u/L 女 :3-135 u/l

37 评价避免标本溶血 RBC 内无 CK, 但含有 AK( 腺苷酸激酶 ) 磷酸肌酸 +ADP AK 肌酸 +ATP 不同实验室应建立各自的参考范围影响因素受年龄性别种族影响剧烈运动新生儿长期卧床老人

38 肌酸激酶同工酶 CK-MB 分布 -- 心肌 (>95%) -- 骨骼肌 (<5%) CK-MB 活性 (CK-MB activity) CK 质量 (CK-MB mass): 蛋白质浓度

39 临床意义心脏疾病 AMI -- 早期特异性标志物 2-8h,9-30 达峰值,3d 恢复正常, 质量法比测活性更敏感, 与 Mb 相比灵敏度相近, 更具特异性 -- 定量标志物 -- 再灌注标志物病毒性心肌炎 (e.p. 儿童 ) 其他 : 心绞痛骨骼肌损伤

40 适应症 AMI -- AMI 诊断 -- 溶栓治疗再灌注监测微小梗死心肌炎不稳定心绞痛的预后判断

41 评价避免样本溶血不同方法不同参考范围

42 乳酸脱氢酶 LDH 分布 ( 人体各种组织 ) -- 心肌 -- 骨骼肌 -- 肾脏 -- 其他肝, 脾, 胰腺, 肺, 肿瘤组织, 红细胞

43 LDH 同工酶 -- LDH1 (H4) -- LDH2 (H3M) -- LDH3 (H2M2) -- LDH4 (HM3) -- LDH5 (M4) 心肌肾脏脑红细胞肺, 脾, etc. 肝, 骨骼肌 LDH2 > LDH1 > LDH3 > LDH4 > LDH5 ( 儿童 : LDH1>LDH2)

44 临床意义心脏疾病 AMI -- 非特异性标志物 -- 晚期 / 回顾性标志物其他心脏疾病肝脏疾病其他疾病

45 适应症 AMI 心肌炎肝脏疾病骨骼肌疾病恶性肿瘤肺梗死胰腺 PA ( 恶性贫血 )

46 评价低温失活避免溶血 :100 倍低特异性低敏感度新生儿为成人两倍,14 岁趋于恒定草酸盐可抑制 LD 活性剧烈运动

47 α-hdbh α- 羟丁酸脱氢酶 LDH1 + LDH2 心肌疾病 (e.g. AMI) α- 羟丁酸脱氢酶不是一个独立的特异酶, 而是含有 H 亚基的 LD-1 和 LD-2 的总称测定 α- 羟丁酸脱氢酶, 其实际反映的是乳酸脱氢酶同工酶 LDH1 和 LDH2 的活性, 对诊断心肌疾病和肝病有一定意义

48 天冬氨酸氨基转移酶 AST (GOT) 分布 -- 心肌 -- 肝脏 -- 骨骼肌 -- 其他组织肾脏, 脾, 胰腺, 肺, 红细胞

49 临床意义心脏疾病 AMI -- 非特异性标志物心肌疾病肝脏疾病骨骼肌

50 B 型钠尿肽 -- BNP 钠尿肽 (natriuretic peptide NP) 是心血管组织分泌的活性多肽分为 4 种, 包括 A 钠尿肽 ( 心房分泌 ) B 钠尿肽 ( 心室 ) C 钠尿肽 ( 中枢神经系统和血管内皮细胞 ) D 钠尿肽 B 钠尿肽由心室分泌 : Pro-BNP NT-proBNP( 含量最高含量稳定 ) BNP- 32 调节水电解质平衡心 / 肾功能衰竭的潜在治疗药物

51 临床意义 1 用于心衰诊断分级和预后判断 : 心衰早期即可升高, 与心衰程度成正比, 不升高基本可以排除心衰诊断 2 AMI 后缺血性损伤监测与预后判断 :BNP 可反映心肌梗死面积和严重程度 3 呼吸困难的鉴别诊断 : 心源性的呼吸困难均升高, 而肺源性的不升高 4 高血压病人左心室肥厚的判断 : 左心室肥厚是高血压患者心血管并发症的一项独立危险因素 BNP 升高与心肌肥厚程度有关, 与与高血压程度无关 -- BNP

52 应用评价 1 BNP 与心肌标志物不同, 它反映心脏代偿能力, 是评价心衰的标志物 2 检测方法不同厂家不同, 参考范围不同 3 血浆 BNP 受年龄性别影响 4 对于怀疑心衰患者, 血 BNP 可作为首选指标, 增高时应结合超声等其他检查确诊正常时一般可排除心衰存在 7/31/

53 急性冠脉综合征的实验诊断 ACS: 冠心病患者从动脉硬化开始, 发展至粥样斑块出现裂纹表面破损或破裂, 继而出血和血栓形成, 引起冠状动脉不完全或完全堵塞, 导致急性冠脉综合征 (acute coronary syndrome,acs) 表现为 UAP AMI.

54 Spectrum of Acute Coronary Syndromes Stable Angina Unstable Angina Non-Q wave MI Q wave MI Non ST Elevation ACS CK-MB ST Elevation MI ECG - ST ECG - ST CRP Troponin Cannon CP. 1999

55 急性冠脉综合症的病理生理学大裂缝脂肪池闭合血栓 (QwMI) 巨噬细胞内在的压力, 张力小裂缝外部的剪切力裂缝不稳定血栓 (UA/NQMI) 动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓 Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326: Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.

56 AMI 诊断标准 WHO 70 年代病史 : 急性严重胸痛超过 20 分钟 ( 硝酸甘油无法缓解 ) 典型心电图变化 : 持续异常 Q 波或两个以上的导联出现 QS 波持续 24 小时以上血清酶学变化 : 2000ESC ACC 1 心肌坏死引起的生化标志物 : ctn CK-Mbmass, 至少伴下列一项 : 1) 缺血症状 2)ECG 出现病理性 Q 波 3)ECG 显示缺血性改变 (ST 段抬高或降低 )4) 冠状动脉检查有异常 2 AMI 的病理证据 ( 陈旧性心肌梗死 ): 1) 在一系列 ECG 上出现新的病理 Q 波 2) 病理表现为已经痊愈或正在愈合的心肌梗死

57 ACS 实验诊断策略疑似临床表现 / 病史 ECG ST 段抬高无 ST 段抬高 QMI NQMI <6h >6h CK-MB mass+ Mb CK-MB mass+ ctni(ctnt) N N ctni / ctnt 排除 AMI 排除 AMI NSTEMI 阴性阳性 CK-MB mass <7.6μg/L ctnt <0.5μg/L 排除 AMI NSTEMI UAP Tip: 轻度升高 ; 明显升高

58 心肌损伤标志物检测的采样频率对于心电图无 ST 段抬高者, 为达到早期诊断, 多点采集 ( 3 次 ) 入院即刻 2~4h 6~9h 12~24h 诊断 AMI: 其中一点 ctn 超过临界值即可除外 AMI 仅靠一点检查阴性的数据不可靠溶栓监测 (<6h 内发病属于溶栓治疗的适应症 ) -- 两点 : 溶栓前即刻溶栓后 90min -- 判断标准 :CK-MB mass > 24μg/L(<3.8 μg/l) 或 4 倍以上或 ctnt >0.2μg/L(<0.1μg/L) 或 6.8 倍以上 -- 动态监测 :2h 取血一次至 24h, 以后每天一次, 监测心肌蛋白或酶标志物

59 高敏 C 反应蛋白 (hypersensitive3 C-reactive protein,hs-crp ) C 反应蛋白是由肝脏合成急性时相反应蛋白, 1 常规 CRP 主要用于感染的诊断, 由于检测方法的限制, 其最低检测值为 5mg/L, 利用特定蛋白分析仪或者生化分析仪可以将血清 CRP 的检测灵敏度提高到 0.2mg/L 2 hs-crp 提高了试验的灵敏度和准确度, 能准确的检测低浓度 C 反应蛋白, 是区分低水平炎症状态的灵敏指标, 血清 hs-crp 水平与动脉粥样硬化及急性脑梗死 ( ACI) 的发生严重程度及预后密切相关年欧洲高血压防治指南 ( ESH/ESC) 正式推荐, 高血压患者需检测 hs-crp 水平临床指导作用主要表现在对心血管疾病, 新生儿细菌感染, 肾移植等方面 4 国际上许多大规模多中心的前瞻性研究表明 :(1) 对表面健康的人群来说, 假如血清 hs-crp 浓度超过 2.2mg/L 则在未来的数年内发生心脏事件的危险度要比低于此浓度的人群高出 3 倍 (2) 猜测不稳定性心绞痛 (UAP) 患者发生急性心肌梗塞的危险性, 至少有两项研究表明, 不稳定性心绞痛患者无论在入院时, 还是在出院时检测血清 hs- CRP, 假如以 3mg/L 为临界值, 观察一年后的生存率, 发现低于此值的 85% 患者生活良好, 而高于此值的患者有 70% 发生不良心脏事件因此, 目前临床专家建议, 将 hs-crp 和 TC/HDL-C 作为冠心病一级预防的指标, 而将 hs-crp 和 ctnt/i 作为冠心病二级预防的指标. 有的学者认为是心血管病危险评估的金指标心血管疾病危险评估 : 低危中度危险高度危险 : mg/L

60 注意问题 : 1 Hs-CRP 方法尚未标准化 : 结果有差异, 建立自己参考范围 2 何时监测 Hs-CRP: 对于健康人低于临界值, 一般不需要再测, 如高于临界值, 应在 3-6 周后复查对于 AMI 应在急性期过后或出院时测定 3 判断 ACS 预后需要和其他心肌标志物联合使用肌钙蛋白是 ACS 预后最重要的危险因子, Hs-CRP 可能更多反映 ACS 炎症情况, 若两者均处于参考范围, 患者可以出院

61 同型半胱氨酸 (homocysteime,hcy) 蛋白质代谢过程中的一个中间产物, 可损伤血管内皮细胞, 促进平滑肌细胞增生血小板聚集和低密度脂蛋白氧化导致动脉粥样硬化和冠心病的发生参考值 : umol/L 意义 : 增高时心脑血管疾病发生的独立危险因素升高 : 动脉粥样硬化和心肌梗死中枢血管疾病和脑卒中外周血管疾病糖尿病的心脏病并发症降低 : 可降低 AMI 等缺血性心肌损伤和其他缺血性血管疾病的发生的危险 7/31/

62 心血管损伤风险评估一级评估 : 指对健康人进行的心血管损伤的风险评估, 对象是健康人目的是发现健康人群中的心血管疾病易感者 hs CRP 和 TC/HDL C 同型半胱氨酸纤维蛋白原等二级评估 : 是指针对有心绞痛人群进行的心血管损伤的风险评估, 对象是已有症状人群目的是评估已有心绞痛人群中的恶性心血管事件发生的几率 hs CRP 和 ctnt/i

63 糖原磷酸化酶同功酶 BB (Glycogen phosphorylase isoenzyme BB,GPBB) GPBB 存在于脑组织外, 也存在心肌细胞中, 是心肌细胞氧化磷酸化时糖原分解的关键酶. 同功酶主要有脑型骨骼肌型肝型 GPBB 到目前为止是最灵敏和特异的指标, 但与其他标志物一样, 消失也较快,24-72h 即可从血液循环中清除, 对于后期心肌损伤患者有一定的局限性,GPBB ctni 和 CK-MB 组合, 有可能成为 AMI 诊疗的最佳方案

64 脂肪酸结合蛋白 (fatty acid binding protein,fabp) 在心肌和运动肌中含量丰富, 为肌细胞提供能量对缺血性心肌损伤是一项敏感而特异性的指标属于细胞内疏水基配体结合蛋白家族, 是一种细胞内重要的脂肪酸载体蛋白, 与脂肪酸的摄取转运及代谢有关, 它有 9 种同功酶代谢过程类似 Mb

65 内皮素 (endothelin,et) 是由血管内皮细胞合成释放的一种活性多态物质, 在生理状态下可对机体进行自身调节, 参与机体生理活动, 在病理状态下则可破坏机体的稳态性, 从而引起心血管疾病的发生发展

66 小结 1. 早期指标 :Mb CK-MB( 质量法 ) 2. 确定指标 : 心肌肌钙蛋白 T 和心肌肌钙蛋白 I 3. 原有心肌酶谱中的乳酸脱氢酶 α- 羟丁酸脱氢酶和天门冬氨酸氨基转移酶已不再用于诊断 ACS 但在对其他一些疾病的诊断鉴别诊断等也有一定的临床意义

68 THANK YOU hanchengwu.haodf.com

Cardiac Troponin I

Cardiac Troponin I website:wwwsupermtcomtw 1 ? (AMI) (cardiac angina) [ ][WHO1971] ECG ST Q [ CK MB CK-MB LD-1] [Ellis,1991] ( ) (CK-MB ) CK-MB (ECG) % (silent infarction) (silent ischemia) 20%30% 4% Cardiac STAus TM (CK-MBMyoglobulinTroponin