解读BNP

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1 部分血液标志物临床应用探讨 武警山东总队医院检验科主任王丕明

2 内容 心肌标志物 心力衰竭标志物 血栓标志物

3 心肌标志物 肌红蛋白 (Mb) 肌酸激酶同工酶 (CK-MB) 肌钙蛋白 (ctn)

4 肌红蛋白 (Mb( Mb) 1. 一种血红素蛋白 ( 分子量 17200), 有 153 个氨基酸的肽链组成 2. 功能 : 储存氧气, 促进氧气转运至线粒体进行氧化磷酸化 3. 心肌 骨骼肌等含有条纹肌组织中存在 4. 是 AMI 发生后出现最早的可测标志物

5 肌红蛋白 (Mb( Mb) 5. 排除诊断 : 胸痛发生 4 小时不升高, 此后 2 小时复查结果仍不升高, 基本排除心肌梗死 6. 消除快, 更有效地确定有无再梗死 7. 作为肌肉外伤 挤压伤 电击伤 横纹肌溶解和肾衰竭监测指标

6 肌酸激酶同工酶 (CK( CK-MB) 1. 肌酸激酶两种免疫学上不同的亚单位 M B 组成 CK-MM 骨骼肌 CK-BB 脑和平滑肌构成的组织 CK-MB 心肌

7 肌酸激酶同工酶 (CK( CK-MB) 2. 心肌损伤 4-6 小时升高,12-24 小时到达峰 值,48-72 小时后降至正常水平, 更有效地 确定有无再梗死 3. 特异性高

8 肌钙蛋白 (ctn( ctn) 1. 肌钙蛋白是一个复合体 与钙结合部分为肌钙蛋白 C 含抑制因子部分为肌钙蛋白 I 与原肌球蛋白结合的部分称为肌钙蛋白 T 2. 心肌损伤 3-6 小时升高,12-36 小时到达峰值, 持续时间长 3. 特异性最高, 一般入院 6h 12h 各测一次

9 心肌梗死诊断敏感性和早期诊断 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0-3h 3-6h 6-9h 9-12h 肌红蛋白 CK-MB 肌钙蛋白

10 应用中注意的问题 1. 胸痛甄别根据病史 体格检查 心电图 心肌标志物 (1) 无心脏病 (2) 慢性稳定性心绞痛 (3) 疑似 ACS (4) 确诊 ACS 2. 缩短测定周期 (TAT) TAT 是从采集标本到报告结果时间 IFCC 建议控制在 1h 以内, 现在我们医院从标本接收到出结果控制在 30min 以内

11 3. 标志物的选择 (1) 早期标志物 (2) 确诊标志物 应用中注意的问题 (3) 只需开展一项肌钙蛋白检测即可 (4) 对发病 6h 后的就诊患者, 无需检测早期标志物 (5) 标志物联合检验很有必要!

12 应用中注意的问题 4. 标志物检测频度 (1) 排除急性心肌梗死的抽血频率 每个医院频度不同, 对于想尽快排除 AMI 的病人, 在缺少决定性心电图依据时, 推荐以下的抽样频率 : 入院时即刻, 入院后 4h 8h 12h 或第 2 天清晨各测 1 次 (2) 对已有能确诊 AMI 的心电图改变者的抽血频度 : 减少频率, 可 1 日 2 次, 如早 8:00 和晚 8:00

13 应用中注意的问题 (3) 再灌注建立了新的冠状循环的急性心肌梗死病人, 释放大量酶和蛋白质类物质进入循环, 出现一个高峰 建议 :0 时间即治疗开始时,1 时间即治疗开始后 90 分钟, 比较标志物浓度, 有的学者在 120 分钟再测 1 次

14 心衰标志物 BNP 和 NT-proBNP

15 心衰标志物 1988 年, 日本学者 Tetsuji Sudoh 从猪脑提取的一种多肽, 命名为脑钠肽 钠尿肽 利钠肽家族 (NP):ANP BNP CNP DNP VNP BNP 存在于心室隔膜颗粒中, 其分泌赖于心室容积扩张和压力负荷增加

16 心衰标志物 心肌细胞受刺激后 B 型利钠肽原前体 (pre-probnp) BNP 前体 (probnp) NT-proBNP BNP

17 特点 1.BNP 半衰期短,22min, 不稳定, 清除通过与 BNP 清除受体结合 2.NT-proBNP 半衰期较长,120min, 体外稳定, 由肾小球滤过, 因此受肾功能影响 3. 临床上多应用 NT-proBNP 的检测

18 BNP 作用 心功能紊乱最敏感和最特异指标 利钠 利尿 扩血管 降压 调节水电解质平衡 抑制肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统

19 健康人 NT-proBNP 的影响因素及参 考值 1. 美国 :75 岁以下 <125pg/ml 75 岁 ( 含 ) 以上 <450pg/ml 欧洲 : 男性 50 岁以下者 <84pg/ml, 50 岁以上者 <194pg/ml; 女性 50 岁以下者 <155pg/ml, 50 岁以上者 <222pg/ml 2. 女性比男性高, 机制不明 3. 肥胖人群比非肥胖人群低 4. 肾功能减退, NT-proBNP 水平逐渐升高 5. 我国健康人参考值略低于国外

20 NT-proBNP 的应用 在急性呼吸困难鉴别诊断 预后判断和指导治疗中的应用 无论是新发的急性心力衰竭, 还是慢性心力衰竭的病情恶化, NT-proBNP 水平均会显著上升, 其幅度与心力衰竭的严重程度平行 ; 病情缓解或有效治疗后回降, 但难以完全恢复到健康人水平

21 NT-proBNP 的应用 1. 在急性呼吸困难鉴别诊断中的应用 NT-proBNP 的最佳截点 ( 按年龄分层 ) 项目年龄最佳截点 (pg/ml) < 诊断 心衰 > 排除 心衰非年龄依赖性 300

22 NT-proBNP 的应用 2. 在急性呼吸困难患者预后判断中的作用 对以急性呼吸困难急诊就诊的患者, NT-proBNP 的检测有助于判断其近期和远期预后, 对心源性和非心源性呼吸困难均有帮助

23 NT-proBNP 的应用 1 住院期预后 血浆 NT-proBNP 水平越高, 死亡风险越大 血浆 NT-proBNP 是失代偿心力衰竭患者住院死亡的独立预测因素

24 NT-proBNP 的应用 2 近期预后 预测 76d 内死亡的最佳截点为 5180pg/ml

25 NT-proBNP 的应用 3 远期预后 预测 1 年内死亡的最佳截点为 1000pg/ml

26 NT-proBNP 的应用 4 在急性呼吸困难患者治疗监测中的作用 连续检测 NT-proBNP 对判断住院期预后有价值, 建议用治疗前后 NT-proBNP 水平变化的百分比作为是否有效的依据 急性心力衰竭治疗后的 NT-proBNP 水平较治疗前下降达 30% 较为合理

27 NT-proBNP 的应用 在慢性心力衰竭诊断 预后判断和治疗指导中的作用

28 NT-proBNP 的应用 1 排除 心力衰竭最佳范围为 100~160pg/ml 2 诊断 心力衰竭 2008 年 ESC 欧洲急性与慢性心力衰竭诊疗指南 提出, 心力衰竭诊断应遵循相关流程, 推荐在临床检查 心电图 胸片和超声心动图检查的基础上检测 NT-proBNP, 其中 NT-proBNP < 400pg/ml 者可除外心力衰竭, NT-proBNP > 2000pg/ml 者可诊断, 而 NT-proBNP 介于 400pg/ml 和 2000pg/ml 之间者诊断不确定, 需做进一步的鉴别诊断

29 NT-proBNP 的应用 在慢性心力衰竭预后判断和危险分层中的应用血浆 NT-proBNP 浓度 >20000pg/ml 者死亡的相对危险性是 < 20000pg/ml 者的 48.8 倍

30 NT-proBNP 的应用 在冠心病中的应用 1. 急性冠状动脉综合征 (ACS) 时的 NTproBNP ACS 患者血浆 NT-proBNP 水平增高的程度和持续时间, 与心肌梗死范围和左心室功能不全的程度成正比 2. 慢性稳定性冠心病患者心肌缺血发作后 NTproBNP 水平可以升高

31 血栓排除性标志物 D- 二聚体

32 D- 二聚体

33 D- 二聚体

34 D- 二聚体检测的临床应用 1.DVT 和 PE 的排除 2. 弥漫性血管内凝血 (DIC) 的诊断 3. 溶栓治疗的监测 4. 围产期的血栓风险 5.D- 二聚体与动脉血栓 6.D- 二聚体在脑梗塞中应用 34

35 35 1.DVT 和 PE 的排除

36 深静脉血栓 (DVT) 验前概率评估规则 变量 评分 癌症活动期 ( 治疗至少 6 个月或姑息治疗 ) 1 瘫痪 麻痹或下肢石膏固定 1 最近卧床 3 天以上或大手术 4 个星期内 1 沿深静脉分布局部压痛 1 整个腿水肿 1 单侧小腿肿胀大于 3cm 1 单侧有凹陷性水肿 1 仅在腿部浅静脉处有症状 1 有 DVT 既往病史 1 比 DVT 更有可能诊断为其他疾病 2 DVT 不太可能 : 1; DVT 可能 : 2 36

37 肺栓塞 (PE) 验前概率评估规则 变量 得分 有 DVT 的症状和体征 ( 肿胀和疼痛 ) 3 PE 诊断的可能性大于其他疾病的诊断 3 制动 ( 如卧床大于 3 天 ) 或 4 周内手术 1.5 有 DVT 或 PE 的既往病史 1.5 心率大于 100 次 / 分钟 1.5 咯血 1 癌症活动期 ( 治疗至少 6 个月或姑息治疗 ) 1 低风险 :<2 分 ; 中风险 :2 6 分 ; 高风险 :>6 分 37

38 38

39 D- 二聚体检测的临床应用 2. 弥漫性血管内凝血 (DIC) 的诊断 (1) 继发性纤溶亢进的标志性物质 (2) 在 DIC 形成早期即有 D- 二聚体升高, 而且随病程的发展,D- 二聚体可持续升高达 10 倍以上 因此,D- 二聚体可作为 DIC 早期诊断和病程监测的主要指标 (3)D- 二聚体与 FDP 同时测定, 可大大提高其诊断效率

40 诊断 DIC 中应用 敏感性 (%) 特异性 (%) 诊断效率 (%) 单用 FDPs 单用 D-D 联用 FDPs+DD 鉴别原发性纤溶和继发性纤溶 (DIC): 前者 FDPs,D- D /N; 后者 FDPs 和 D-D 都 40

41 D- 二聚体检测的临床应用 3. 溶栓治疗的监测 (1) 溶栓后 D- 二聚体含量在短期内明显上升, 而后逐渐下降, 提示治疗有效 ; (2) 溶栓后 D- 二聚体含量持续升高或下降缓慢, 提示溶栓药物用量不足 ; (3) 溶栓治疗应持续到 D- 二聚体含量下降至正常范围 恢复正常的 D- 二聚体是停止溶栓的指征

42 不同疾病的溶栓治疗,D 二聚体峰值变化的时间不同 (1) 在急性心梗 脑梗溶栓后 1~6h D 二聚体达到峰值, 24h 降至溶栓治疗前水平 ; (2) 在 DVT 溶栓治疗时,D 二聚体峰值常出现在 24h 或以后 (3) 慢性期 DVT 患者, 溶栓前 D 二聚体含量高于正常, 而溶栓后 D 二聚体含量不升高, 或迅速下降至正常范围, 说明此时仅有少量新鲜血栓形成, 大部分为机化的陈旧血栓, 溶栓常不能收到满意效果 42

43 4. 围产期的血栓风险 (1)D- 二聚体 : 持续增高提示下肢静脉血栓形成风险 (2) 位置 : 左下肢发病显著多于右下肢 (3) 人群 : 高龄产妇围产期静脉血栓的监测 43

44 5.D- 二聚体与动脉血栓 (1) 动脉血栓 : 鉴别诊断和病情监测 (2)D- 二聚体对于心血管疾病发生发展过程的评估价值没 有形成统一的认识 (3) 目前普遍认为心血管疾病患者 D- 二聚体水平增高提示 患者病情严重 (4) 冠脉综合征 冠脉再灌注损伤 慢性心衰 主动脉夹 层房颤等均可引起 D- 二聚体不同程度升高, 需动态监测 44

45 6.D- 二聚体在脑梗塞中应用 (1) 心源性脑栓塞患者 :D- 二聚体增高常见 (2) 腔隙性脑梗塞患者 :D- 二聚体增高不常见 45

46 近年来的研究发现 (1) 对于不明原因的 D- 二聚体显著增高的患者, 当排除了血栓性疾病和肝脏疾病后, 则应高度怀疑恶性肿瘤的可能性 (2) 不明原因的 或 无症状 静脉血栓的存在, 往往是癌症发生的预警性征兆 46

47 临床合理需要什么 我们努力建设什么

48 参考文献 1. 周新府伟灵主编 临床生物化学与检验 第 4 版, 人民卫生出版社 2. NT-proBNP 临床应用中国专家共识 3. 潘柏申主译 蛋白质实验室检测项目临床应用指南 上海科学技术出版社

49 谢谢大家的聆听

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