悲伤空虚或易激惹的心境是抑郁障碍的共同特征, 常伴随躯体症状与认知改变药物联合心理咨询比单独任意一种治疗对抑郁障碍效果更佳, 约 80%~90% 的患者能从治疗中获益 1 重性抑郁障碍 1.1 核心特征人群中约 7% 的个体患有重性抑郁障碍, 女性患者比男性多 1.5~3 倍, 高发期在 2

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冥斜花
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1 抑郁障碍的核心特征与治疗郝凤仪 1 2*, 张道龙 (1. 重庆医科大学附属第一医院精神科, 重庆 ; 2. 美国伊利诺伊大学精神医学系, 芝加哥 IL * 通信作者 : 张道龙, dzhang64@yahoo.com) 摘要抑郁障碍主要包括重性抑郁障碍持续性抑郁障碍经前期烦躁障碍破坏性心境失调障碍, 该组障碍的共同特征是悲伤空虚或易激惹的心境重性抑郁障碍以心境低落兴趣丧失为主要表现, 患病率为 7% 持续性抑郁障碍指慢性的抑郁心境, 要求 2 年内半数以上时间存在悲伤沮丧的心境经前期烦躁障碍的患者在月经前 1 周开始严重抑郁易激惹紧张, 症状随月经来潮而逐渐减轻消失破坏性心境失调障碍的核心特征是慢性的严重而持续的易激惹, 诊断对象为 6~18 岁儿童抑郁障碍的治疗方法包括药物治疗心理咨询电休克治疗等关键词抑郁障碍 ; 重性抑郁障碍 ; 持续性抑郁障碍 ; 经前期烦躁障碍 ; 破坏性心境失调障碍 ; 治疗 Core symptoms and treatments of depressive disorders HAO Fengyi 1, ZHANG Daolong 2* (1. Department of Psychiatry, the First Affiliated Hospital of Chongqing University. Chongqing ; China; 2. Department of Psychiatry, University of Illinois at Chicago, Chicago IL 60612, USA; * Corresponding author: ZHANG Dao-long, dzhang64@ yahoo.com) Abstract Depressive disorders include major depressive disorder, persistent depressive disorder, premenstrual dysphoric disorder and disruptive mood dysregulation disorder. The common feature of depressive disorders is the presence of sad, empty, or irritable mood. The main manifestations of major depressive disorder are depressed mood or loss of interest, which is prevalent 7% of the time. Persistent depressive disorder refers to a chronic depressive state, with sad or depressive mood presenting for more than half of the time over a period of two years. Patients with premenstrual dysphoric disorder suffer from severe depression, irritability, and anxiety one week before the menstrual period starts, but symptoms gradually reduce and disappear with once menstruation begins. The core feature of disruptive mood dysregulation disorder is chronic and severe persistent irritability, which applies to children aged six to 18. Psychotropic medication, psychotherapy, and electroconvulsive therapy are methods of treating depressive disorders. Key words Depressive Disorder; Major Depressive Disorder; Persistent Depressive Disorder;Premenstrual Dysphoric Disorder; Disruptive Mood Dysregulation Disorder; Treatment 1 / 5

2 悲伤空虚或易激惹的心境是抑郁障碍的共同特征, 常伴随躯体症状与认知改变药物联合心理咨询比单独任意一种治疗对抑郁障碍效果更佳, 约 80%~90% 的患者能从治疗中获益 1 重性抑郁障碍 1.1 核心特征人群中约 7% 的个体患有重性抑郁障碍, 女性患者比男性多 1.5~3 倍, 高发期在 20 多岁在两周内, 出现下述 9 种症状中的至少 5 个, 其中 1 种症状必须是抑郁心境或兴趣丧失 : 1 抑郁心境 ;2 兴趣丧失 ;3 体重减轻或增加 ;4 失眠或睡眠过多 ;5 精神运动性激越或迟滞 ;6 精力不足 ;7 无价值感 ;8 注意力难以集中 ;9 自杀想法或企图 1.2 风险因素遗传的 : 一级亲属中有抑郁障碍的个体易感性增高气质的 : 消极情感, 特别是儿童期低自尊是重性抑郁障碍明确的风险因素环境的 : 儿童期负性生活事件是重性抑郁障碍的风险因素, 例如, 童年受虐经历, 父母离异, 家庭经济条件差等, 这类人群再次经历应激事件时更易促发抑郁发作 1.3 治疗药物治疗 :1 选择性五羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs), 代表药物有盐酸氟西汀盐酸舍曲林草酸艾斯西酞普兰等, 常被用于门诊患者 2 选择性五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRIs), 代表药物有文拉法辛度洛西汀, 常被用于住院患者 3 多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂, 代表药物有安非他酮心理咨询 : 循证医学已经证明一些心理咨询方法对重性抑郁障碍有治疗效果例如, 首选认知行为疗法 (Cognitive Behavior Therapy, CBT), 帮助患者调整负性认知, 教授其应对策略等 ; 使用家庭治疗与人际关系治疗, 帮助患者处理与家人同事领导等的人际关系 ; 将有类似困扰的患者组成团体, 使用团体治疗来大幅提升治疗效率心理咨询应贯穿治疗的全阶段电休克治疗 (Electroconvulsive Therapy, ECT): 当药物和心理咨询效果不理想时, 可使用 ECT 治疗目标 : 对于重性抑郁障碍的治疗至少可以分为两个阶段第一阶段, 缓解症状 ; 第二阶段, 维持治疗 2 持续性抑郁障碍 ( 恶劣心境 ) 2.1 核心特征持续性抑郁障碍是过去的慢性重性抑郁障碍和恶劣心境障碍的综合, 其患病率低于重性抑郁障碍, 约为 1.5%, 也可与重性抑郁障碍共病在抑郁状态时, 须有至少 2 项症状 : 1 食欲不振或过度进食 ;2 失眠或睡眠过多 ;3 缺乏精力 ;4 低自尊 ;5 注意力难以集中 ; 6 无望感 2.2 风险因素参见重性抑郁障碍的风险因素 2.3 治疗参见重性抑郁障碍的治疗此障碍是慢性疾病, 因此药物治疗见效较慢 CBT 对于持续性抑郁障碍的治疗效果较好 3 经前期烦躁障碍 2 / 5

3 3.1 核心特征经前期烦躁障碍是 DSM-5 中新增的女性疾病病名中使用烦躁一词, 说明其症状不同于单纯的抑郁或焦虑 ( 更倾向于抑郁症状 ), 患病率约 1.3~1.8%, 绝经后此障碍可自愈该障碍的核心特征是在月经前期反复出现心境不稳易激惹烦躁不安和焦虑症状这些症状通常在月经来潮前后达到顶峰, 在月经来潮后数天内缓解, 在月经来潮 1 周后消失一般需要存在以下症状中的 5 种 ( 前 4 种中至少 1 种必须出现 ): 1 突然的心境波动 ;2 易激惹 ;3 抑郁心境 ;4 焦虑紧张 ;5 兴趣下降 ;6 注意力难以集中 ;7 疲惫感 ;8 食欲改变 ;9 入睡困难或睡眠增多 ;10 感到不堪重负或失控 ;11 躯体症状, 例如乳房胀痛体重增加身体肿胀等 3.2 风险因素遗传的 : 半数以上的经前期烦躁障碍患者存在家族史环境的 : 生活应激事件, 人际关系创伤史, 季节更替以及女性的性别角色都与经前期烦躁障碍的表现有关 3.3 治疗药物治疗 : 首选 SSRIs 进行治疗心理咨询 : 主要目的是通过心理咨询帮助患者应对压力, 从而减轻症状 3.4 与经前期综合症相鉴别经前期综合征导致患者感到不适, 但不影响日常功能, 或不显著影响个体的工作学习和生活, 也可不具备情感症状, 属于生理反应而经前期烦躁障碍属于精神障碍, 必须引起有临床意义的痛苦或功能损害, 即经前期烦躁障碍比经前期综合征更为严重 4 破坏性心境失调障碍 4.1 核心特征破坏性心境失调障碍是 DSM-5 中新增的儿童疾病, 它在病因上更接近抑郁障碍, 患病率在 2%~5%, 男孩多于女孩许多过去被诊断为儿童双相障碍的患者, 现在更可能被诊断为破坏性心境失调障碍破坏性心境失调障碍存在两个显著的临床表现 :1 频繁地发脾气 2 慢性持续性易激惹诊断要求这些症状持续至少 1 年, 且不能连续 3 个月没有症状脾气爆发与其发育阶段不一致适用于 6~18 岁儿童 4.2 风险因素气质的 : 患有破坏性心境失调障碍的儿童常有慢性易激惹的病史 4.3 治疗药物治疗首选 SSRIs, 而不是情绪稳定剂, 辅以个体及家庭心理咨询 [1 2 3] 5 问答 Q1: 重性抑郁障碍患者, 特别是老年人, 常伴多种躯体症状但重性抑郁障碍并没有伴躯体症状的标注, 这是为什么? A1: 绝大多数重性抑郁障不以躯体症状为主要表现老年人不仅基础疾病多, 而且常有各类丧失, 如退休停止工作老伴或朋友去世儿女离家工作等老年人生活悠闲, 容易将注意力放在当前的各种丧失上, 这种负性聚焦常常放大不良的本体感受还要考虑到, 一些老年人并不是真的抑郁, 而是思念老伴害怕死亡的情绪反应 Q2: 重性抑郁障碍常伴易激惹症状, 尤其是青少年, 药物治疗应选择单纯的抗抑郁药物还是需要联用心境稳定剂? 3 / 5

4 A2: 抗抑郁药是一种命名方式, 但其本身还具有抗焦虑抗冲动的作用冲动控制问题与脑内 5-HT 水平降低有关, 其首选也是 SSRIs 所以不必联用心境稳定剂 Q3: 中风后抑郁怎么解释? A3: 中风后抑郁一般是指脑血管疾病后 1 天到几天的时间内 ( 也有数周到数月才发生 ) 抑郁的急性起病, 有时也可伴记忆力注意力失语瘫痪等问题, 与中风后抑郁关系最紧密的脑区是左额叶中风患者也可能因为疾病带来的挫折感而发展出适应障碍, 要与抑郁相鉴别 Q4: 临床常见达不到重性抑郁诊断标准的患者同时伴有焦虑症状, 在 DSM-5 中诊断什么合适? A4: 在症状跨界时, 要先看原发疾病是什么一般来讲焦虑时间久了容易抑郁, 但抑郁久了不一定焦虑诊断时不能机械地对照诊断条目如果患者的症状以抑郁为主, 伴有焦虑, 可以诊断重性抑郁障碍或持续性抑郁障碍标注伴焦虑痛苦 ; 如未达到任何一种抑郁障碍的诊断标准, 可诊断为其他未特定的抑郁障碍 Q5: 分裂情感性障碍 -- 抑郁型与伴有精神病性特征的重性抑郁障碍, 怎么鉴别诊断? A5: 分裂情感性障碍 -- 抑郁型有两组症状, 既有精神分裂症的幻觉妄想思维言语紊乱行为紊乱阴性症状 ( 至少 2 项, 其中 1 项必须是幻觉妄想或思维言语紊乱 ); 又有在大部分病程 ( 活动期和残留期 ) 存在抑郁心境 ; 且在缺少抑郁发作的情况下, 存在 2 周或以上的幻觉或妄想而重性抑郁障碍伴精神病性症状, 在缓解期没有幻觉妄想的症状 Q6: 很多女性在月经期间表现出躯体疼痛呕吐下腹疼痛, 影响工作学习, 这也属于经前期烦躁障碍吗? A6: 月经周期伴随了内分泌水平的剧烈变化, 你所述症状属于内分泌变化带来的生理反应, 而经前期烦躁属于心理障碍面对上述症状, 心理咨询可以教会患者如何应对疼痛, 比如正念规律锻炼合理饮食按时起居, 药物治疗上再与妇产科医生商榷 Q7: 您提到 SSRIs SNRIs 是治疗经前期烦躁的首选, 有没有用雌激素治疗的呢? A7: 在 SSRIs SNRIs 心理咨询均无效的情况才考虑使用激素如果情绪症状发生在使用外源性激素之后, 有可能是激素所致, 如果停用激素症状消失, 则符合物质 / 药物所致抑郁障碍 Q8: 儿童双相与破坏性心境失调障碍如何鉴别? A8: 儿童双相在发作间歇期可以回到基线水平, 而破坏性心境失调是每天持续的易激惹 Q9: 间歇性暴怒与破坏性心境失调有什么关系吗? A9: 有两派的说法, 一派认为破坏性心境失调障碍就是儿童期的间歇性暴怒另一派认为, 间歇性暴怒接近于冲动控制障碍, 而儿童破坏性心境与抑郁障碍更接近孰对孰错需要时间来验证但这两组专家都承认破坏性心境失调不是儿童双相, 过去有太多破坏性心境失调障碍的儿童被诊断为双相障碍 Q10: 严重抑郁患者用药后反而可能出现自杀行为, 这什么原因? A10: 人在极度抑郁的时候, 没有能量来执行自杀的意愿, 当药物治疗后抑郁好转, 就有能量有勇气完成自杀计划了所以抑郁刚开始好转的时候往往是自杀风险较大的时候要用药物改善症状, 同时用心理咨询处理心结, 找到活着的意义 Q11:B 类 C 类人格障碍也会有焦虑抑郁症状, 有时会达到抑郁障碍的诊断标准, 对于他们的治疗是治疗抑郁的同时治疗人格障碍吗? A11: 我们平时所说的抑郁焦虑指在没有人格障碍的情况下人格障碍主要是指人际关系障碍,C 类人格障碍的焦虑是人际关系问题带来的, 在心理咨询上, 可以教会他们人际交往技巧焦虑应对技巧 B 类人格障碍常有戏剧性的表现, 情绪不稳定, 心理咨询主要是 4 / 5

5 教会他们人际关系处理情绪控制减少自残等, 辩证行为疗法是治疗边缘性人格障碍的重要方法人格障碍在严重的抑郁焦虑易激惹状态下可以使用药物对症治疗, 但其根本的治疗应是长程心理咨询 Q12: 临床大多数抑郁障碍患者是高中及以下文化, 对这种理解能力较差, 文化程度较低的患者, 如何进行心理咨询? A12: 教育程度高的患者可以选用内省为主的认知领悟为主的疗法, 如短程精神动力疗法或认知行为疗法等 ; 教育程度不高可以选择支持疗法行为疗法动机面询焦点解决短程治疗等参考文献 [1] 美国精神医学学会. 精神障碍诊断与统计手册 [M]. 5 版. 张道龙, 刘春宇, 等译. 北京 : 北京大学出版社, 2015: [2] 迈克尔弗斯特. DSM-5 鉴别诊断手册 [M]. 张小梅, 张道龙, 译. 北京 : 北京大学出版社, 2016: [3] 美国精神医学学会. 理解 DSM-5 精神障碍 [M]. 夏雅俐, 张道龙, 译. 北京 : 北京大学出版社, 2016: / 5

Patient Description / Disease State Impact of Depression and Important Clinical Considerations in its Treatment

Patient Description / Disease State Impact of Depression and Important Clinical Considerations in its Treatment 积极治疗, 实现临床痊愈 - SNRI 治疗抑郁障碍的优势抑郁障碍的治疗目标有效 50% 有效抗抑郁剂治疗有效 : 治疗使症状改善至少 50%, 称为有效患者会感觉好多了, 但没有完全好 Stahl SM et al. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. New York,