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芯获樊
5 years ago
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1 精神障碍的检查与诊断浙江大学医学院附属邵逸夫医院临床三系神经精神病学教研室吴皓

2 主要内容精神障碍患者的面谈特点精神障碍临床访谈的功能及技术病史采集包括的内容及临床资料的记录精神状态检查及包括的内容体格检查与精神辅助诊断技术精神障碍的诊断原则与思路精神障碍的分类诊断系统

3 精神障碍患者的面谈特点面谈对象多元化及关系的建立病史采集中对成长经历人格及生活事件的关注精神状态检查临床沟通技能

4 精神障碍临床访谈的功能与患者建立协调和信任的关系 - 医患关系获得躯体心理和社会方面的信息, 以便识别患者问题获得患者的精神病史, 包括精神疾病的资料药物与酒精使用性生活目前的生活情况和应激源

5 医患关系的建立第一印象与观察时间与耐心真诚的态度与倾听并及时作出反应以尊敬的目光语调直呼患者的名字沉着自信亲切关注及认真的表情用患者能理解的语言询问交流

6 基本能力的学习 ( 客观而准确地 ) 收集临床资料系统而均衡地组织和分析资料的能力对患者情感和行为直觉性的理解能力对人性的理解能力不断积累的临床经验两种能力相辅相成

7 主要内容精神障碍患者的面谈特点精神障碍临床访谈的功能及技术病史采集包括的内容及临床资料的记录精神状态检查及包括的内容体格检查与精神辅助诊断技术精神障碍的诊断原则与思路精神障碍的分类诊断系统

8 临床访谈技术建立联盟 : 支持, 共情, 确认收集信息 : 开放式问题, 易化内省, 沉默澄清资料 : 指向性问题 ( 封闭性提问 ) 实况提呈, 重演

9 基本技巧临床沟通技巧观察倾听提问肯定澄清对焦共情非言语交流组合运用技巧观察 - 倾听 - 反馈提问 - 澄清 - 控制 - 引导综合运用技巧协商诊断劝说接受治疗沟通预后应答患者对不同的诊疗方案的质疑

10 观察 - 从看见患者开始观察是沟通的开始, 也是诊断的开始如何观察? 有思考的观察 ( 思考什么?) 有反应的观察 ( 如何反应? 目的?) 贯穿交谈的观察 ( 反馈与调整 ) 与倾听结合的观察 ( 察言观色 ) 倾听从何时开始?

11 观察的主要内容表情态度动作步态姿势衣着说话方式接触方式反应方式一般状态与意识思考每项内容包含的信息和临床意义

12 倾听从听见患者说话开始用心倾听, 不仅仅用耳思考话外音? 症状线索? 症状鉴别? 有思考才有澄清, 有澄清才能鉴别体察 - 情绪? 心理社会因素? 反应言语和非言语反馈 ( 情感交流 )

13 提问最易被滥用的技能提问的目的澄清, 引导与控制, 交流与反馈提问之前先问自己为什么要提问?, 此时提问合适否? 提问的方式开放封闭结合式, 具体情况采用不同方式针对性强, 含义明确, 一次问一个问题

14 澄清晤谈的主要目标用各种沟通技巧弄清事情本质和过程善于运用提问少问为什么? 多问具体怎样

15 肯定信任的催化剂肯定患者异常体验的个人真实性对躯体症状的肯定对幻觉和妄想的肯定避免作茧自缚的肯定避免与患者辩论症状的现实性

16 对焦理解的基点主题的一致性言语表达方式的一致性词句含义的一致性少说行话情感对焦共情与投情

17 代述重构总结代述言外之意难言之语 ; 引导性的代述重构理解性复述 : 将患者的话变成双方都能理解和接受的更接近专业的表达总结达到理解的一致性

18 主要内容精神障碍患者的面谈特点精神障碍临床访谈的功能及技术病史采集包括的内容及临床资料的记录精神状态检查及包括的内容体格检查与精神辅助诊断技术精神障碍的诊断原则与思路精神障碍的分类诊断系统

19 病史采集的内容与要点一般资料 - 姓名性别年龄婚姻状况文化程度职业民族出生地宗教信仰 - 现住址与通讯地址入院日期供史人情况病史的可靠性评价主诉 ( 代主诉 ): 是对现病史的发病异常表现发病方式病程特点持续时间等的高度概括, 充分表达出本次就诊的理由通常不超过 25 字

20 现病史 - 发病条件及原因 - 起病缓急及早期症状表现 - 症状的发生发展及演变过程 - 病时的一般情况 - 既往与之有关的诊断治疗用药及疗效详情

21 过去 ( 既往 ) 史 > 一般健康状况 > 预防接种情况 > 与本次就诊无直接关系的疾病史 : 有无高热惊厥抽搐和头部外伤等 ; 有无重大躯体疾病史, 感染中毒史, 过敏史, 血制品使用史, 物质滥用史等

22 个人史 : 较为全面地反映患者的成长和生活经历及人格特点 > 出生及生长发育情况 > 受教育情况 > 婚恋经历和家庭状况 > 月经生育史 > 重大生活事件 > 个性特点

23 家族史 > 主要家庭成员的构成关系 > 父母两系三代有无精神病疾患史, 精神发育迟滞人格异常酒精药物等滥用, 自杀者以及违法犯罪者等 > 家族成员有无近亲婚配及其他遗传性疾病

24 采集病史应注意的事项病史采集应尽量客观全面和确认采集病史时有关人格特点资料的收集 - 人际关系 - 兴趣爱好习惯 - 占优势的心境 - 是否过分自信或自卑, 是否害羞或依赖 - 对外界事物的态度和评价

25 精神障碍患者病史采集的特点一般信息中身份的确认标明主诉还是代主诉现病史中明确躯体症状的性质持续时间变化规律与影响因素伴随症状及需要排除的阴性症状, 还需要采集情绪情感行为与认知方面的症状, 明确情绪行为与认知方面症状的性质持续时间变化规律与影响因素伴随症状及需排除的阴性症状, 需要了解对生活工作社会化功能的影响程度关注过敏史外伤史物质滥用史关注成长史性格人际关系婚恋性生活事件与丧失关注有无类似的精神症状及认知精神疾患家族史

26 临床资料的记录如实描述需进行整理加工使条例清楚简明扼要对有些重要的症状可记录患者原话保密原则

27 主要内容精神障碍患者的面谈特点精神障碍临床访谈的功能及技术病史采集包括的内容及临床资料的记录精神状态检查及包括的内容体格检查与精神辅助诊断技术精神障碍的诊断原则与思路精神障碍的分类诊断系统

28 规范化的精神检查诊断性晤谈的含义 ( 带着框架进行晤谈 - 定式半定式 ) 精神状态检查包含的内容 ( 框架 ) 目标 : 临床沟通与收集信息建立医患关系澄清症状并确定临床相收集诊断与鉴别诊断必需的其他信息方法 : 临床沟通技巧步骤 : 开始深入及结束三大步骤

29 精神状态检查及内容精神状态检查 (MSE) 是对患者目前精神功能状态的全面评估精神检查包括的内容 - 一般表现 - 感知觉和认识活动 ( 自知力 ) - 心境与情感活动 - 意志行为 - 自知力

30 一般表现一般状态 : 年龄外貌衣着, 自行或强制就诊接触情况 : 主动性, 合作程度, 对周围环境态度, 对检查者的态度, 眼神视线状况定向力 : 时间地点人物自我定向, 有无双重或多重定向意识状态 : 有否意识障碍及其性质与程度日常生活 : 包括仪表饮食大小便及睡眠等

31 感知觉与认识活动感知觉 1 错觉 2 幻觉 3 内感不适 4 感知综合障碍思维活动 1 思维形式 2 思维内容 3 思维逻辑 4 思维属性注意力 : 是否集中, 主动被动注意, 注意增强涣散转移等记忆力 : 即刻记忆近事记忆与远事记忆, 遗忘等智能自知力

32 心境与情感活动情感活动的种类性质强度出现时间持续时间对社会功能的影响与其他精神症状的关系等情感活动的稳定性对周围人或事物的态度变化和感染力情感活动的协调性和适当性

33 意志行为有无本能活动 ( 食欲性欲和自我防卫能力 ) 的亢进或减退意志要求 / 活动减退或病理性意志增强是否存在精神运动性兴奋抑制, 冲动, 怪异动作或行为

34 不合作者的精神检查意识状态 : 自发言语面部表情行为姿势 : 是否自然, 有无怪异姿势言语 : 连贯性 / 内容, 能否用手或表情示意面部表情与情感反应 : 表情变化, 协调性动作与行为 : 本能活动怪异姿势异常动作 ; 违拗, 被动服从等 ; 自伤自杀, 冲动攻击行为日常生活 : 饮食睡眠大小便自理情况

35 器质性精神障碍患者的进一步评估和检查意识障碍注意障碍思维障碍记忆障碍智能障碍情感障碍

36 开始阶段 (1) 阶段任务建立信任, 发现症状线索, 决定谈话方式, 处理患者情绪运用技巧 : 主要是观察和倾听迎接 : 采取主动的姿态握手安排就座等自我介绍注意观察

37 开始阶段 (2) 根据观察结果, 决定不同的开场方式从目前环境或目前情况开始从日常生活等普通问题的寒暄开始 ; 从患者最关心的主诉开始从睡眠饮食开始基于观察和具体情况的其他开始方式随时处理观察到的情绪问题

38 开始阶段 (3) 洞察人格特点交流方式情感和行为表现的动机和背景, 决定继续交谈的最佳方式注意谈话中自己的感受并处理发现症状线索, 试探导入深入阶段对患者所诉问题的简短总结后导入从当前话头自然导入

39 深入阶段 (1) 阶段任务澄清症状, 明确临床相澄清症状的三要素性质严重程度持续时间重点运用倾听提问澄清反馈引导非言语交流等技巧

40 深入阶段 (2) 流畅的交谈与澄清过程心中有框架, 沟通无限制框架 : 感知思维情感行为的内容框架构筑综合症 ( 临床相 ) 的思维框架沟通 : 不机械依照框架顺序, 随患者话头和情绪走, 点 - 线 - 面与顺藤摸瓜的战术

41 深入阶段 (3) 控制与引导主动合作者 / 言语过多者 ; 被动合作者 / 言语过少者 ; 控制与操纵欲强烈者基本原则与方法取得控制不要以牺牲信任为代价让患者感到你关心的正式他所关心的合理运用提问技巧与非言语技巧

42 结束阶段阶段任务总结, 必要的解释与鼓励主要运用总结控制与引导技术结束会谈的推荐方法直接总结后, 安排下次会谈时间限制法来提醒用动作来提醒如看手表, 站起身来布置作业法时刻不忘鼓励

43 精神状态检查小结性描述一般情况感知觉与认识活动心境与情感活动意志与行为活动自知力

44 精神检查的整体要求是谈话, 不是质询 Interview, not inquire 运用沟通技巧体现诊断思路达到临床沟通和收集信息的双重目的

45 主要内容精神障碍患者的面谈特点精神障碍临床访谈的功能及技术病史采集包括的内容及临床资料的记录精神状态检查及包括的内容体格检查与精神辅助诊断技术精神障碍的诊断原则与思路精神障碍的分类诊断系统

46 体格检查与辅助诊断技术体格检查 : 需要关注皮肤实验室检查 > 常规检查 : 血尿便常规生化常规肝肾功能血糖电解质等 > 特殊检查 : 血脂催乳素脑脊液妊娠反应代谢产物测定 ( 如苯丙酮尿症 ), 基础代谢率骨密度等 > 病情和治疗有需要的 : 血药浓度测定 ( 如血锂酒精浓度等 )

47 物理检查 > 常规检查 : 胸透心电图脑电图 > 特殊检查 :B 超头颅平片 - 脑电图 - 多导睡眠图 - 脑电地形图 - 脑诱发电位 - 结构性脑影像技术, 头颅 CT MRI+DWIorSWI 等 - 功能性脑影像技术

48 量化评估 - 精神科量表评定 > 常规检查 :HAMA,HAMD,SCL-90, BPRS, TESS, CGI 等 > 特殊检查 :PANSS, IQ, 人格测验 (MMPI 等 ), 临床记忆测验各类痴呆量表以及其他有针对性的量表检查等

49 主要内容精神障碍患者的面谈特点精神障碍临床访谈的功能及技术病史采集包括的内容及临床资料的记录精神状态检查及包括的内容体格检查与精神辅助诊断技术精神障碍的诊断原则与思路精神障碍的分类诊断系统

50 精神障碍的诊断原则与思路症状 - 综合征 - 诊断 (SSD) 的过程式思维方式 > 首先确定精神症状 (symptom,s) > 再根据症状组合综合征 (syndrome,s) > 然后对精神症状或综合症的动态发展趋势, 结合相关资料进行综合分析 > 提出各种可能的诊断假设, 进行鉴别排除诊断 > 最后作出结论性诊断 (diagnosis,d)

51 诊断过程的环节 - 发病基础 - 起病及病程 - 临床表现 - 病因与诱因

52 遵循实践认识, 再实践再认识的原则随访观察, 通过实践验证修正诊断等级诊断

53 主要内容精神障碍患者的面谈特点精神障碍临床访谈的功能及技术病史采集包括的内容及临床资料的记录精神状态检查及包括的内容体格检查与精神辅助诊断技术精神障碍的诊断原则与思路精神障碍的分类诊断系统

54 精神障碍的分类诊断系统国际疾病分类 : 疾病及有关保健问题的国际分类,ICD 系统美国精神障碍分类精神障碍诊断与统计手册 (DSM 系统 ) 中国精神障碍分类与诊断标准 (CCMD 系统 )

55 ICD-10 第五章描述的是精神疾病 1992 年世界卫生组织出版 ICD-10, 有中译本, 书名为 ICD-10 精神与行为障碍分类 ICD-10 各章都称为疾病, 唯第五章称为障碍 (disorders) 有临床诊断用版本研究用诊断标准及基层医生用版本

56 分类 F00-F09 器质性 ( 包括症状性 ) 精神障碍 F10-19 使用精神活性物质所致的精神及行为障碍 F20-F29 精神分裂症分裂型及妄想性障碍 F30-F39 心境 ( 情感性 ) 障碍 F40-F49 神经症性应激性及躯体形式障碍 F50-F59 伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征 F60-F69 成人的人格与行为障碍 F70-F79 精神发育迟滞 F80-F89 心理发育障碍 F90-F98 通常发生于儿童及少年期的精神及行为障碍

57 DSM-IV 的多轴诊断及 DSM-V DSM-IV 多轴诊断轴 I : 临床障碍可能成为临床注意焦点的其他情况轴 II 人格障碍精神发育迟滞轴 III 躯体情况轴 IV 社会心理和环境问题轴 V 全面功能评估 DSM-V 取消了多轴诊断 (2013.5)

58 DSM-V 分类 Neurodevelopmental Disorders Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders Bipolar and Related Disorders Depressive Disorders Anxiety Disorders Obsessive-Compulsive and Related Disorders Trauma- and Stressor-Related Disorders Dissociative Disorders Somatic Symptom and Related Disorders Feeding and Eating Disorders Elimination Disorders Sleep-Wake Disorders Sexual Dysfunctions Gender Dysphoria Disruptive, Impulse-Control, and Conduct Disorders Substance-Related and Addictive Disorders Neurocognitive Disorders Personality Disorders Paraphilic Disorders Other Mental Disorders Medication-Induced Movement Disorders and Other Adverse Effects of Medication Other Conditions That May Be a Focus of Clinical Attention

59 CCMD-3 中国精神障碍分类及诊断标准 (Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders,CCMD) 兼用症状分类和病因病理分类

60 CCMD-3 主要分类类别 0 器质性精神障碍 1 精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍 2 精神分裂症 ( 分裂症 ) 和其他精神病性障碍 3 情感性精神障碍 ( 心境障碍 ) 4 癔症应激障碍相关障碍神经症 5 心理因素相关生理障碍 6 人格障碍习惯和冲动控制障碍性心理障碍 7 精神发育迟滞与同年和少年期心理发育障碍 8 童年和少年期的多动障碍品行障碍和情绪障碍 9 其他精神障碍和心理卫生情况

61 谢谢! 吴皓

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PowerPoint Presentation Slide 1 精神障碍的检查与诊断许秀峰昆明医学院第一附属医院精神科 Slide 2 医患关系相信医患之间可以建立彼此信任的关系, 患者是可以交流沟通的 ; 不以医生本人的价值取向评判患者的价值观和生活态度, 尊重患者的人格信仰和文化 ; 从生物 - 心理 - 社会的医学模式出发, 充分理解患者的疾病行为和情绪反应 ; 在诊断和治疗过程中, 以人本主义态度给患者切实的医疗帮助 ; 理解医患关系是一个动态的关系,