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1 第三军医大学理论与实验课教案首页 SWH-QR-JYS-08/A 第 9 次课授课时间 2008 年 03 月 25 日第 1~ 2 节课教案完成时间 2008 年 03 月 20 日课程名称精神病学教员史树贵职称副教授 专业层次临床医学 2006 级年级专升本授课方式大班课学时 80 分钟 授课题目 ( 章, 节 ) 第 5 章器质性精神障碍普通高等教育 十五 国家级规划教材 精神病学 基本教材 主要参考书 中国精神疾病案例集 杨德森主编, 湖南科技出版社 1999 年第一版和相关网站中国精神卫生网 教学目标与要求 : 通过教学使学生掌握常见的器质性精神障碍综合征和阿尔茨海默病的临床表现 躯体疾病所致精神障碍的特点, 了解各综合征的常见病因 各种躯体或脑器质性精神障碍的临床表现 常用的药物 教学内容与时间分配 : 第一学时 : 常见器质性精神障碍综合征第二时学 : 阿尔茨海默病及常见脑器质性癫痫精神障碍的临床表现 处理原则 教学重点与难点 : 1. 常见器质性精神障碍综合征和阿尔茨海默病的临床表现为本章重点及难点 躯体疾病所致精神障碍的特点为本章难点 教学方法与手段 : 1. 采用图画 动画 视频结合病例分析的方法进行 ; 2. 结合临床上的病例讲授, 其中穿插讨论 提问式教学方式进行 教学组长审阅意见 : 教研室主任审阅意见 : 签名 : 年月日 签名 : 年月日 第 1 页共 12 页

2 基本内容第五章器质性精神障碍第一节概述一综合医院的精神科会诊近况综合医院的诊断现状 识别率低 ; 综合医院的诊断现状 诊断延迟 ; 综合医院的诊断现状 额外花费增加 综合医院精神障碍的治疗现状二 基本概念器质性精神障碍与功能性精神障碍脑器质性精神障碍与躯体疾病所致精神障碍 脑器质性精神障碍 : 原发于脑部疾病直接引起的精神障碍 躯体疾病所致精神障碍 : 其他器官或系统的疾病导致脑功能障碍并进一步引起的精神障碍 教学方法手段和时间分配本节内容 40 分钟授课前先介绍目前综合医院的精神科会诊近况, 提示学生重视器质性精神障碍的学习, 提高临床诊治水平 常见的临床综合征一谵妄综合征 (delirium syndrome) ( 一 ) 概念是一组表现为急性 一过性 广泛性的认知障碍, 尤以意识障碍为主要特征 因起病急 病程短 发展快, 又称为急性脑综合征 ( 二 ) 病因感染 : 脑炎 全身或局部感染 ; 代谢及内分泌紊乱 ; 电解质紊乱 ; 颅内损伤 ; 酒精 药物及毒物 ; 创伤应激以后 : 如大手术 外伤等 ( 三 ) 发病机制谵妄病人的认知障碍和同时出现的脑电波慢活动化是由于普遍的脑氧化代谢降低所致 脑氧化代谢降低, 可导致乙酰胆碱合成的减少 其主要病变部位是脑干的网状结构 ( 四 ) 临床表现 易感因素 : 老年 儿童 有脑损伤史者和酒精依赖者 起病及病程 : 急 短 意识障碍 : 昼重夜轻 定向障碍 记忆障碍 感知觉障碍 : 视错觉及视幻觉常见 举例 : 其他科室谵妄状态 请会诊情况 第 2 页共 12 页

3 基 本 内容 睡眠及情绪障碍 ( 五 ) 诊断 急性起病 意识障碍 定向障碍 波动性认知功能损害 ( 六 ) 治疗原则 病因治疗 支持治疗 对症治疗 : 抗精神病药物 苯二氮卓类药物 小剂量 短期 教学方法手段和时间分配重点举例说明 5 分钟强调病因诊断的重要性 二痴呆 (dementia) ( 一 ) 概念是指较严重的 持续的认知障碍 临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征, 伴有不同程度的人格改变, 但没有意识障碍 因起病缓慢 病程较长, 故又称为慢性脑综合征 智能 (intelligence): 接受知识和运用知识的能力 其内容包括 : 常识 观察力 注意力 记忆力 理解力 计算力 分析力 创造力 想象力 判断推理 ( 二 ) 痴呆的常见病因 中枢神经系统疾病 AD Pick 病 Huntinghton 病 多发性硬化 系统性疾病 内分泌及代谢疾病 肝脏疾病 肾脏疾病 心血管疾病 ( 三 ) 临床表现 介绍智商 (IQ) 的意义 分别举例说明 第 3 页共 12 页

4 基本内容 智能障碍 ( 主要表现 ) 人格改变 情感异常 行为异常 --- 社会功能受损 ( 四 ) 诊断 智能检查 : 简易智能状态检查 ( MMSE) 病因诊断 鉴别诊断 假性痴呆 ( 五 ) 治疗 病因治疗 支持治疗 : 家庭护理 对症治疗 : 改善认知功能的药物 抗精神病药物 抗抑郁药物 教学方法手段和时间分配举例说明 MMSE 检查在临床上的应用强调病因治疗为首选治疗 三遗忘综合征 ( 一 ) 概念 柯萨可夫综合征 (Korsakoff s syndrome): 是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍, 以近事记忆障碍为主要特征, 无意识障碍, 智能相对完好 ( 一 ) 病因 下丘脑后部和近中线结构的大脑损伤 双侧海马结构受损 酒精滥用导致硫胺缺乏是最常见的病因 ( 三 ) 临床表现 严重的记忆障碍 ( 近记忆损害 ) 错构 (paramnesia) 虚构 (confabulation) 举例说明 四其他器质性精神障碍表现 ( 一 ) 幻觉 - 妄想综合征 以幻觉为主, 主要为幻听 幻视, 幻觉在意识清晰时出现, 有对幻觉的妄想性解释 ( 如被害 影响妄想 ); 幻觉和妄想密切结合 相互相存及相互影响 举例说明 第 4 页共 12 页

5 教学方法手段基本内容和时间分配 多见于精神分裂症 也见于器质性精神障碍 ( 二 ) 紧张性综合征举例说明 紧张性兴奋 : 情绪激昂 热情奔放, 行为带有冲动, 严重的有极度兴奋 狂暴性攻击行为 无目的乱跑 伤人毁物, 违拗 紧张性木僵状态 : 常见于感染中毒性精神障碍, 尤其是脑炎和一氧化碳中毒 ( 三 ) 神经症样综合征举例说明 头昏 头痛, 疲乏 注意力不集中, 记忆减退, 睡眠障碍, 焦虑 抑郁或情绪不稳定 常见于肿瘤, 胃肠道 心血管 神经系统疾病, 创伤和手术后的患者 * ( 四 ) 疑病综合征举例说明 实质是一种焦虑, 对健康过分的关注, 坚信某些实际不存在的疾病, 对微不足道的症状 体征过分的夸张 可见于神经症 抑郁症 反应性精神病 精神分裂症及器质性精神障碍 ( 五 ) 器质性情感障碍举例说明 躁狂综合征 抑郁综合征 第二节脑器质性精神障碍一 概念脑器质性疾病所致精神障碍 (mental disorders due to brain organic disease) 是一组由脑变性 脑血管疾病 颅内感染 颅脑创伤 颅内肿瘤 癫痫等因素直接损害 CNS 所致精神障碍的总称 二 病因 变性 : 阿尔茨海默病 (Alzheimer's disease ) 帕金森病 路易体痴呆 血管性 : 脑卒中 血管性痴呆 占位 : 肿瘤 硬膜下血肿 感染 : 脑炎 神经梅毒 艾滋病 创伤 : 脑外伤 第 5 页共 12 页

6 基本内容 中毒 缺氧 : 酒精 一氧化碳 药物 癫痫三 临床表现 症状 : 神经系统症状 + 精神症状 体征 实验室阳性结果四 诊断标准 ( 一 ) 临床表现 : 脑部疾病 ( 症状 体征 实验室检查 ) 各种综合征之一 ( 二 ) 严重程度 : 日常生活或社会功能受损 ( 三 ) 病程 : 精神症状的发生 发展 预后与脑部疾病相关 ( 四 ) 排除 : 其它原因所致精神障碍五 处理原则 病因治疗为主 ( 治疗脑部原发疾病 ) 作用 :1 减轻或消除 CNS 症状和体征 2 减轻或缓解精神症状 对症治疗为辅 ( 治疗精神症状 ): 短期使用安全 有效的抗精神病药物阿尔茨海默病一 概念 脑部进行性发展 退行性变性疾病 发病年龄 :> 65 岁 病程 : 平均 5 10 年 起病潜隐 发展慢 进行性加重 临床表现 : 痴呆综合征 预后 : 不可逆二 病因和发病机制 ( 一 ) 病理学 : 皮质萎缩, 沟回增宽, 脑室扩大 老年斑, 神经纤维缠结 教学方法手段和时间分配结合病例说明 40 分钟美国前总统里根患阿尔茨海默病 第 6 页共 12 页

7 基本内容 ( 二 ) 遗传 : 家族聚集性 21(APP),19(APOE),1(PS2),14(PS1) 染色体基因突变 ( 三 ) 神经生化 : 皮层和海马 Ach 假说 ( 胆碱乙酰化酶 乙酰胆碱 ) NE 5-HT( 情绪 行为 ) ( 二 ) 发病机制 : 神经元凋亡与修复的失衡三 临床表现早期中期晚期记忆障碍 痴呆 + ++ 人格改变 + + 其他精神症状 + + 社会功能减退 + ++ 四 诊断 临床表现 : 痴呆综合征 精神 神经系统检查 认知功能检查 ( 简易智力状态检查 MMSE) 排除其他原因所致痴呆五 鉴别诊断 血管性痴呆 (vascular dementia, VD) 良性健忘症 抑郁障碍 其他痴呆 : 维生素 B1 缺乏 恶性贫血 甲低 神经梅毒 正常压力脑积水六 治疗 首要的是生活照顾和护理 改善认知功能药物 已酰胆碱酯酶 (AchE) 抑制剂如 多奈哌齐 (donepezil) 石杉碱- 甲 对症控制精神症状 : 奥氮平三其他常见脑器质性精神障碍 教学方法手段和时间分配 AD 患者的皮层萎缩 第 7 页共 12 页

8 基本内容 其它脑器质性精神障碍 教学方法手段和时间分配 分别举例说明 ( 一 ) 血管性痴呆起病相对较急 病程可呈阶梯式恶化且波动较大认知功能损害通常较局限, 记忆缺损可能不太严重 有脑血管病史或危险因素 体格检查可有局灶性神经系统症状和体征 治疗主要是控制脑血管病的危险因素及对症治疗 ( 二 ) 颅脑外伤所致精神障碍意识障碍 智能障碍 精神病性症状脑震荡后综合征 : 是各种脑外伤后最普遍的慢性后遗症 主要表现为头痛 眩晕 注意不集中 记忆减退 对声光敏感 疲乏 情绪不稳及失眠等 躯体及实验室检查多无异常发现 可与索赔等社会心理因素有关 治疗可予以抗焦虑 抗抑郁药物 ( 三 ) 颅内感染所致精神障碍病毒性脑炎精神症状可以是首发症状, 也是主要临床表现 精神运动性抑制较多见, 也可表现为精神运动性兴奋 多伴有意识障碍 癫痫发作 CSF 脑电图多有异常 ( 四 ) 颅内肿瘤所致精神障碍以智能障碍及幻觉最为常见精神症状的表现与颅内肿瘤的位置有关额叶 颞叶 胼胝体 第三脑室附近 ( 五 ) 癫痫性精神障碍发作间精神障碍人格改变 认知功能损害 焦虑抑郁癫痫病人的自杀率是常人的 4-5 倍, 警惕预防病人自杀! 强调与 AD 的鉴别 第三节躯体疾病所致精神障碍一概述 ( 一 ) 概念 分别举例说明 第 8 页共 12 页

9 基本内容躯体疾病所致精神障碍 (mental disorders due to physical organic disease) 是一组由脑以外的躯体疾病如感染 内脏器官疾病 内分泌障碍 营养代谢疾病等引起脑功能紊乱而产生的精神障碍 ( 一 ) 发病机制 毒素 能量供应不足 ( 血 氧 ) 水电解质代谢 酸碱平衡紊乱 应激反应 神经递质改变 诱发因素 ( 三 ) 临床表现 躯体疾病症状 体征 实验室阳性结果 + 精神症状 精神障碍的发生 发展 严重程度 转归与躯体疾病病程一致 精神症状昼轻夜重 有相应躯体疾病的症状 体征 实验室阳性结果 ( 四 ) 诊断标准 症状 : 躯体疾病的证据 意识障碍 精神症状 智能障碍 人格改变 遗忘综合征 严重程度 : 社会功能受损 病程 : 精神障碍的发生 发展 病程与原发躯体疾病相关 排除 : 精神分裂症 情感性精神障碍 酒药滥用 应激因素 ( 五 ) 治疗原则 病因治疗为主 ( 原发疾病的治疗 ) 对症治疗为辅 ( 精神症状的治疗 ) 慎重使用精神药物 支持治疗 护理 教学方法手段和时间分配 常见躯体疾病 1. 躯体感染 : 肺炎 自学内容 第 9 页共 12 页

10 基本内容 亚急性细菌性心内膜炎 伤寒 副伤寒 疟疾 HIV 感染 2. 内脏疾病 心血管 : 冠心病 风心病 心内膜炎 先脏病 呼吸 : 肺性脑病 支气管哮喘 慢性阻塞性肺 部疾病 肾脏 : 肾透析 慢性肾脏疾患 消化 : 肝炎 肝硬化 肝癌 肝性脑病胰腺炎, 胰腺癌. 内分泌疾病 (1) 甲状腺机能亢进减退 (2) 甲状旁腺机能亢进减退 (3) 垂体前叶机能亢进减退 (4) 肾上腺皮质机能亢进减退 (5) 性腺功能异常 : 月经期 妊娠期 产后 更年期综合征 周期性精神病 (6) 糖尿病 低血糖 4. 营养缺乏 : 烟酸 维生素 B1 叶酸水电解质代谢紊乱 5. 结缔组织疾病 : 系统性红斑狼疮 多发性肌炎与皮肌炎 风湿 类风湿 6. 血液病 : 白血病贫血 7. 其他 手术前后 癌症 烧伤 躯体外伤 教学方法手段和时间分配 自学内容 第四节 药物治疗 结合药物作用机制说明 第 10 页共 12 页

11 基本内容一综合医院器质性精神障碍的用药原则 积极对因治疗 尽早控制精神症状 : 如兴奋 躁动 幻觉 妄想 焦虑 充分考虑用药的安全性二常用治疗药物的分类 抗精神病药物 抗焦虑药物 抗抑郁药物 教学方法手段和时间分配 第 11 页共 12 页

12 第三军医大学理论与实验课教案末页 1. 对综合医院患者器质性精神障碍的诊疗亟待提高 2. 器质性精神障碍是指能找出肯定的病理形态或病理生理变化的精神障碍, 包括脑部或 躯体疾病所引起的精神障碍 小 结 3. 谵妄 痴呆 遗忘是器质性精神障碍常见的临床综合征 4. 阿尔茨海默病是一组病因未明的脑部进行性发展 退行性变性疾病, 老年起病, 临床 上以不可逆的智能损害为主 5. 躯体疾病所致精神障碍的发生 发展 病程与原发躯体疾病相关 6. 综合医院器质性精神障碍常使用抗精神病药物 抗焦虑药物 抗抑郁药物, 应充分考 虑用药的安全性 1. 谵妄综合征的临床表现? 思考题及作业题 2. 痴呆综合征的概念 临床表现? 3. 遗忘综合征的定义? 4. 阿尔茨海默病的临床表现及鉴别诊断? 5. 躯体疾病所致精神障碍的特点? 实施情况及效果分析 本次课的内容较多, 主要为文字资料, 较为枯燥乏味, 内容比较空洞松散 讲解难度较大 我们在教学中尝试穿插了一些临床实际病例及许多误诊 误治及治疗效果差的例子进行讲解 从实施效果看, 内容比较生动形象, 但学生反应内容太多, 难于消化 我们想在以后的见习和实习中进一步加深印象可能效果较好 教员签名 : 年月日 第 12 页共 12 页

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