自发性低颅压患者与慢性硬膜下血肿患者的临床及影像学对比分析朱江, 等 597 Keywords characteristics. The conservative treatment effect of SIH is good, but the conservative treatment of s

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1 596 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2016, 36(5) doi: /j.issn View this article at: 自发性低颅压患者与慢性硬膜下血肿患者的临床及影像学对比分析 朱江 1, 赵斌 1, 冯国栋 2 1, 刘瑞 (1. 榆林市第一医院神经内科, 陕西榆林 ;2. 第四军医大学附属西京医院神经内科, 西安 ) [ 摘要 ] 目的 : 探讨自发性低颅压患者与慢性硬膜下血肿的临床及影像学特点对比分析, 以提高诊断及鉴别能力 方法 : 回顾性分析 20 例自发性低颅压患者及 20 例慢性硬膜下血肿患者的临床及影像学资料并进行对比 结果 : 两组患者均以头痛为主要临床表现, 自发性低颅压患者均以体位性头痛为主要表现,5 例自发性低颅压患者伴有硬膜下血肿, 可伴有头晕 恶心 呕吐 颈部疼痛 耳鸣 听力下降,CSF 压力均 <60 mmh 2 O, 而慢性硬膜下血肿除头痛之外, 部分有精神障碍和偏瘫症状 影像学上两组均可表现为硬膜下等 T1 长 T2 表现, 自发性低颅压患者还伴有硬脑膜明显强化, 脑组织肿胀, 脑组织下移 改变, 而慢性硬膜下血肿不具有这些特点 自发性低颅压患者给予补液等保守治疗效果好, 而硬膜下血肿保守治疗效果差, 需要钻孔引流 结论 : 自发性低颅压与慢性硬膜下血肿有一定的相似之处, 但临床及影像学均各有特点, 应注意鉴别 [ 关键词 ] 自发性低颅压 ; 慢性硬膜下血肿 ; 临床症状 ; 影像学 Comparison of spontaneous intracranial hypotension and chronic subdural hematoma in clinical and imaging features ZHU Jiang 1, ZHAO Bin 1, FENG Guodong 2, LIU Rui 1 (1. Department of Neurology, the First Hospital of YuLin, Yulin Shaanxi ; 2. Department of Neurology, Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi an , China) Abstract Objective: To assess the differences between spontaneous intracranial hypotension and chronic subdural hematoma on clinical and imaging characteristics. Methods: We retrospectively analyzed clinical and imaging data of 20 patients with SIH and 20 patients with chronic subdural hematoma. Results: Both of SIH and chronic subdural hematoma (CSH) were characterized by headache, SIH was characterized by postural headache, 5 patients has subdural hematoma, with symptoms such as vertigo, nausea, vomit, posterior neck pain, tinnitus, hearing loss, all patients had low cerebrospinal fluid (CSF) pressure (<60 mmh 2 O). Except headache, some patients with CSH had mental disorders and hemiplegia symptoms. Imaging on the two groups of the performance of the subdural T1 equal signal, T2 high signal performance, SIH had diffuse pachymeningeal gadolinium enhancement, brain tissue swelling, some had brain sagging, and CSH does not have these 收稿日期 (Date of reception): 通信作者 (Corresponding author): 朱江, zhenbeitai@163.com

2 自发性低颅压患者与慢性硬膜下血肿患者的临床及影像学对比分析朱江, 等 597 Keywords characteristics. The conservative treatment effect of SIH is good, but the conservative treatment of subdural hematoma is poor, and it needs to be bored. Conclusion: There are similarities between SIH and subdural hematoma in clinical and imaging features, attention should be paid to differentiate SIH and CSH, therefore physician provide the most appropriate treatment to these patients. spontaneous intracranial hypotension; chronic subdural hematoma; clinical symptoms; magnetic resonance image 自发性低颅压 (spontaneous intracranial hypotension,sih) 是一组以脑脊液压力低为特征的临床综合征, 慢性硬膜下血肿 (chronic subdural hematoma,csh) 是与血肿包膜内微血管不断破裂出血 脑萎缩 静脉张力增高等因素有关的神经外科常见病 两者均以头痛为主要临床表现, 且在头颅 CT 均可表现为硬脑下低密度影 [1-4], 临床鉴别时易产生混淆 本研究对 2010 年 1 月至 2015 年 9 月期间本科收治的 20 例自发性低颅压及 20 例慢性硬膜下血肿的患者, 回顾分析临床及影像学资料, 同时进行文献复习 1 资料与方法 1.1 一般资料 SIH 组 :2010 年 1 月至 2015 年 9 月在西京医院和榆林第一医院神经内科收入院患者病例共 20 例, 男 8 例, 女 12 例, 主要表现体位性头痛, 即坐位或直立位 15 min 内出现头痛或头痛加重, 平卧后 30 min 内改善或消失 入院后行腰椎穿刺术, 测脑脊液压力证实 排除标准 : 均无颅脑外伤 手术史 腰椎穿刺术引起的低颅压, 均符合自发性低颅压诊断标准 [5] CSH 组 : 同期本科收治的慢性硬膜下血肿患者 20 例, 其中男 15 例, 女 5 例 1.2 方法所有病人入院后签写患者知情同意告知书后, 行常规体格检查 生化检查和行头颅 MRI 检查, 平扫采用常规轴面 矢状面及冠状面 SE 及 TSE 序列扫描, 并加轴面 FLAIR 序列扫描, 成像参数 : T1WI (TR 500 ms,te 15 ms) 和 T2WI (TR ms, TE 90 ms),flair (TR ms,te 110 ms,ti ms), 层厚 4~8 mm, 层间距为层厚的 20%, 矩阵 对比临床特点 影像学特点 治疗的差异及各自预后情况 1.3 统计学处理分析应用 SPSS21.0 统计软件, 计量资料以均数 (x±s) 表示, 采用 t 检验,P<0.05 为差异具有统计 学意义, 计数资料采用卡方检验,P <0.05 为差异 有统计学意义 2 结果 2.1 临床特点 SIH 组 : 均为急性起病, 患者平均发病年龄 (37.25±9.60) 岁, 均以体位性头痛为特点, 伴随症 状 : 头晕 7 例, 伴有恶心 呕吐 16 例, 颈部疼痛 4 例, 视物模糊 5 例, 耳鸣 听力下降 1 例 查体 : 有 3 例有枕神经压痛外, 其余均无明显阳性体征, 测脑脊液压力均 <60 mmh 2 O CSH 组 : 患者平均发病年龄 (57.05±4.62) 岁, 20 例均有头痛症状,17 例伴有恶心 呕吐,2 例有 精神异常症状, 如淡漠 记忆力下降 定向力障 碍 智力迟钝,8 例有偏瘫 麻木 失语和 2 例局 灶性癫痫 2.2 影像学检查 SIH 组 :20 例患者均行头颅 MRI 检查, 其中 5 例硬膜下血肿 ;T1 呈等或略高信号,T2 呈高信 号,2 例硬脑膜明显强化,3 例 脑组织下移 改 变,3 例静脉窦扩张 CSH 组 :20 例患者均行头颅 MRI 检查, 均有 硬膜下血肿表现,T1 呈等或略高信号,T2 呈高信 号 见图 生化检查 两组血糖 血脂 肝功能 肾功能检查无统 计学差异 2.4 治疗和预后 SIH 组 : 所有患者均给予卧床休息, 平卧位或 头低脚高位, 并大量饮水, 静脉生理盐水补液, 其中 16 例经 2~15 d 补液后好转,4 例补液后效果不 [6-7] 明显, 给予激素治疗 4~6 d 后症状好转, 其中 1 例保守治疗后不明显给予人工硬脑膜覆盖手术 症状好转平均天数 (9.14±4.01) d CSH 组 : 所有患者均钻单孔引流, 术后头痛

3 598 临床与病理杂志, 2016, 36(5) A B C D E F G H 图 1 自发性低颅压与慢性硬膜下血肿 MRI 比较 Figure 1 MRI comparison of spontaneous low intracranial pressure and chronic subdural hematoma (A-D) 显示自发性低颅压患者 MRI 表现 :(A) 头颅 MRI 轴面 T2WI 示左侧硬膜下高信号 ;(B) 轴面 T1WI 示硬膜下等信号 ;(C) Flair 扫描轴面显示硬膜下高信号 ;(D) 矢状面 T1WI 显示小脑扁桃体位置下移 (E-H) 慢性硬膜下血肿 MRI 表现 :(E) 头颅 MRI 轴面 T2WI 示右侧硬膜下高信号 ;(F) 轴面 T1WI 示硬膜下等信号 ;(G)Flair 扫描轴面显示右侧硬膜下高信号 ;(H) 矢状面 T1WI 显示小脑扁桃体未见下移 SIH MRI show (A) high signal performance on left subdural collection; (B) equal signal on subdural collection; (C) Flair showing high signal in axial view; (D) Sagittal view of tonsillar descent. CSH MRI show (E) high signal performance on right subdural collection; (F) equal signal on subdural collection; (G) Flair showing high signal in right axial view; (H) Sagittal view of normal tonsillar. 症状消失,2 例患者精神症状减轻 3 讨论低颅压综合征是以体位性头痛为主要临床表现的一组综合征, 慢性脑膜下血肿是颅脑损伤的常见继发性损害, 占颅内血肿的 10%, 常于头颅外伤 3 周以后开始出现症状, 以头痛 呕吐等颅内压增高的表现为主 虽然两者在临床和影像学上有各自特征性的改变, 但仍有部分重叠, 不全面, 孤立看待问题, 易引起误诊误治 我们通过临床特征和头颅 MRI 扫描对比分析 20 例 SIH 和 20 例 CSH 病例, 总结发现两组均有头痛首发病史, 但二者产生的机理不同, 从脑脊液生理作用来看, 脑脊液支撑脑组织, 使其在颅内的重量由 g 减至 48 g,sih 患者脑脊液减少, 颅 内压降低, 水垫作用减弱或消失, 由使坐立位时 脑组织发生下沉, 引起脑底部的神经被压在高低 不平的颅底骨上, 引起刺激疼痛 ; 其次, 头顶部 的静脉窦和颅内其他结构受牵拉, 所以患者直立 体位时出现剧烈头痛, 而改为平卧或头低位时, 症状减轻或消失 [8] 而慢性硬膜下血肿头痛的机制 局部炎症反应有关 现认为局部炎症反应是 CSH 发生发展过程中的重要作用, 在脑外伤后脑脊液 通过裂隙聚集在硬脑膜下腔, 硬脑膜内侧面边缘 层的细胞可发生炎症反应, 形成与肉芽组织相类 似的外膜 [9] 内层的成纤维细胞可以分泌 IL-6 [10] IL-8, 有研究发现外周血炎性细胞因子水平正 常或稍高而硬膜下液体的炎性细胞因子均比外周 血显著升高 同时 Stanisic 等还发现 IL-2 IL-5 IL-6 IL-7 等促进炎性因子的水平较血清中显著提 高, 血肿腔内炎性因子的水平呈紊乱状态, 认为

4 自发性低颅压患者与慢性硬膜下血肿患者的临床及影像学对比分析朱江, 等 599 CSH 存在非特异性免疫反应 在 CSH 的发生发展过程中观察到局部高纤溶活性和血管通透性增高 [11] 两种疾病在影像学上都有硬膜下血肿表现, T1 呈等或略高信号,T2 呈高信号 但其产生机制亦不同 根据 Monro-Kellie 定律 [12], 在容积一定的颅腔内, 脑组织体积 脑脊液容积和颅内血容量的总和是不变的常数 SIH 机制由于脑脊液容量减少, 必然会导致另外两种成分的增加, 而脑组织体积相对固定不变, 因此颅内血容量增加, 以静脉系统的代偿性扩张为主, 所表现硬脑膜静脉扩张, 相应静脉流量和压力增加, 出现硬脑膜血管代偿性充血, 毛细血管通透性增高, 导致硬膜下血肿, 表现为颅骨内板下方新月形稍长 T1 长 T2 信号,FLAIR 呈高信号, 通常两侧对称 [6], 在我们研究中发现除了 5 例双侧硬膜下血肿,3 例小脑扁桃体下移,3 例静脉窦扩张 在电镜下观察 CSH 的包膜由内 外两层组成, 其均来自于硬脑膜边界细胞层的细胞增生, 内膜较薄, 贴近蛛网膜, 无明显血管形成, 而外膜较厚, 贴近硬脑膜, 含有大量新生的毛细血管及纤维蛋白溶酶原 电镜观察证实这些血管内径宽, 内皮细胞层薄弱, 细胞间无紧密连接, 缺乏外膜细胞和平滑肌细胞, 具 有非常高的反应潜能, 可以反复的出血和生成, 导致硬脑膜边界细胞持续增生, 新膜不断形成, 进入恶性循环 [13] 慢性硬膜下血肿可以由硬膜下 [14] 积液衍生而来, 文献中报道 TSE 形成 CSH 的比例 为 4%~58%, 老年患者中最为常见 当因高龄 脑 萎缩等原因使外力所致的硬脑膜下腔足够大时, 液体的吸收通常被延迟, 导致 TSE 的持续存在, 进 而刺激 CSH 的生成 本研究中所有 SIH 患者治疗除卧床及予生理盐 水大量补液外, 可加用激素及抗血管痉挛药物, 一般预后较好, 症状好转平均天数 (9.14±4.01) d, [6] 国外有报道用 硬膜外血斑 的方法治疗, 疗 效显著, 经治疗后自发性低颅压患者的硬膜下血 肿可以逐渐完全吸收, 而慢性硬膜下血肿患者若 不经治疗, 长期存在 经过钻单孔引流后效果明 显, 预后良好, 钻单孔引流应为治疗 CSH 的首选 方法, 以其复发率低 并发症少的特点, 在床旁 即可 创伤更小 方便 省时 并发症少 [15] 尽 管这两种疾病特点明确, 但在临床表现 影像学 检查上仍有部分重叠, 因此我们需掌握两者的鉴 别要点 ( 详见表 1), 及时正确诊断, 给予相应有效 的治疗, 改善患者预后 表 1 自发性低颅压与慢性硬膜下血肿的临床及影像学比较 Table 1 Comparison of SIH and CSH in clinical and imaging features 指标 自发性低颅压 慢性硬膜下血肿 起病急缓 急性或亚急性 慢性 易患人群 青年女性 中老年患者 头痛与体位相关 有 无 脑脊液压力 低 高或正常 硬脑膜强化 广泛 局部 垂体增大 常见 少见 脑下沉 常见 少见 静脉窦扩张 常见 少见 参考文献 1. Chen HH, Huang CI, Hseu SS, et al. Bilateral subdural hematomas caused by spontaneous intracranial hypotension[ J]. J Chin Med Assoc, 2008, 71(3): Crocker M, Choo M, Rich P, et al. Avoiding the drill: Intracranial hypotension presenting with subdural haematoma[ J]. Injury Extra, 2008, 39(9): Ferrante E, Regna-Gladin C, Arpino I, et al. Pseudo-subarachnoid hemorrhage: a potential imaging pitfall associated with spontaneous intracranial hypotension[ J]. Clin Neurol Neurosurg, 2013, 115(11): 李宽正, 徐建军, 徐书源, 等. 外伤性硬膜下积液在向慢性硬膜下血肿转化过程中的相关因素配对回归分析 [ J]. 临床神经外科杂志, 2012, 9(6): LI Kuanzheng, XU Jianjun, XU Shuyuan, et al. A paired regression analysis of the factors in the transformation process of traumatic subdurai effusion into chronic subdural hematoma[ J]. Journal of

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