Medical Oncology:introduction

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民吴
5 years ago
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1 如何遠離癌症 : 癌症是可以預防的台北馬偕紀念醫院癌症中心台灣癌症全人關懷基金會謝瑞坤醫師

2 國人癌症發化發生率與死亡率長期趨勢年齡標準化發生率標準化率 ( 每 10 萬人 ) 年齡標準化死亡率年

42,017 人 22% 乳房 (6,895 人 ) 14% 結腸及直腸 (4,455 人 ) 9% 肝 (2,925 人 ) 10% 肺 (2,992 人 ) 6% 子宮頸 (1,828 人 ) 4% 胃 (1,339 人

3 台灣男女性 10 大癌症發生分率, 民國 95 年 (7,167 人 ) 肝 17% (5,793 人 ) 結腸及直腸 14% (5,756 人 ) 肺 14% (4,879 人 ) 口腔 12% (3,073 人 ) 攝護腺 7% (2,455 人 ) 胃 6% (1,624 人 ) 食道 4% (1,406 人 ) 膀胱 3% (1,328 人 ) 皮膚 3% (1,116 人 ) 鼻咽 3% (7,420 人 ) 其他癌症 17% 男性共 42,017 人 22% 乳房 (6,895 人 ) 14% 結腸及直腸 (4,455 人 ) 9% 肝 (2,925 人 ) 10% 肺 (2,992 人 ) 6% 子宮頸 (1,828 人 ) 4% 胃 (1,339 人 ) 4% 甲狀腺 (1,257 人 ) 4% 子宮體 (1,159 人 ) 4% 皮膚 (1,129 人 ) 3% 卵巢 (1,000 人 ) 20% 其他癌症 (6,297 人 ) 女性共 31,276 人註 : 口腔癌含下咽及口咽

4 一生中產生癌症的機會美國男性 Site 發生機會所有部位 1 in 2 攝護腺 1 in 6 肺及支氣管 1 in 13 大腸直腸 1 in 17 膀胱 1 in 28 淋巴瘤 (NHL) 1 in 46 黑色素癌 1 in 53 腎臟 1 in 67 白血病 1 in 68 口腔 1 in 73 胃癌 1 in 81 Source: DevCan: Probability of Developing or Dying of Cancer Software, Version 5.2 Statistical Research and Applications Branch, NCI,

5 癌症負擔 27 年蟬聯國人死因首位每年奪走約 4 萬人生命 96 年 7.5 萬人罹癌, 每 7 分 1 人被診斷為癌症除子宮頸癌因篩檢下降外, 其餘多數呈快速上升每年健保醫療支出約 380 億元, 另照顧人力成本與生產損失等不在其數其中大腸癌乳癌口腔癌子宮頸癌合計 2.5 萬人, 佔所有癌症的 33%

6 死亡人數 >1,000 之癌症統計死亡 (97 年 ) 發生 (96 年 ) 發生年齡人數 (%) 人數 (%) 中位數肺癌 7,777(20.0) 9,059(12.0) 70 肝癌 7,651(19.7) 10,110(13.3) 64 大腸癌 4,266(11.0) 10,511(13.9) 68 胃癌 2,292( 5.9) 3,612( 4.8) 70 口腔癌 2,218( 5.7) 5,458( 7.2) 52 乳癌 1,541( 4.0) 7,502( 9.9) 51 子宮頸癌 710( 1.8) 1,749( 2.3) 54 全癌症 38,913(100) 75,769(100) 63 大腸癌口腔癌乳癌和子宮頸癌所有癌症死亡人數 22.5%, 發生人數 33.3%

7 乳癌肺癌子宮體癌大腸癌甲狀腺癌卵巢癌肝癌皮膚癌胃癌子宮頸癌全癌症標準化發生率增減數 ( 每 10 萬人口 ) 87 年與 96 年女性 10 大癌症年齡標準化發生率增減情形 * 增減數 =96 年標準化發生率 -87 年標準化發生率

8 口腔癌大腸癌嚼檳榔攝護腺癌食道癌肺癌皮膚癌肝癌嚼檳榔膀胱癌鼻咽癌胃癌全癌症標準化發生率增減數 ( 每 10 萬人口 ) 87 年與 96 年間男性 10 大癌症年齡標準化發生率增減情形 * 增減數 =96 年標準化發生率 -87 年標準化發生率

9 遠離癌症 : 癌症的預防癌症是一種疾病癌症是如何發生的? 癌症是可以預防的要如何改變生活習慣來預防癌症? 使用藥物來預防癌症

10 癌症的治療與預防癌症也是一種疾病預防重於治療早期診斷早期治療

11 癌症是什麼? 惡性的新生腫瘤惡性 : 可以侵犯鄰近的組織

12 癌症 : 累積的基因損傷癌症的演化是一個多步驟的過程, 它包含了許多累積的對細胞遺傳物質的變化而中導致對遺傳物質的損傷所致.

13 為什麼會發生癌症? þ 遺傳 ( 先天 ) þ 基因 þ 環境 ( 後天 ) þ 致癌物質

14 多步驟癌症發生癌症的發生需經過長期的多個步驟的發生漸進的累積的特殊基因變化. 常需經十至二十年的發展.

15 癌症如何生成 -- 基因變異病毒輻射毒素荷爾蒙機械刺激遺傳免疫低下化學藥品 ( 自由基 / 氧化作用 ) 基因改變促進因子或基因致癌基因活化抑癌基因缺失正常細胞傷及基因 (initiation; 誘發期 ) 約 1~2 天致癌活化細胞異常生長與分化 (promotion; 促進期 ) 約 10 年癌細胞俱侵襲性 (progression; 惡化期 ) 約 1 年癌瘤

16 遺傳基因與癌症直接遺傳視網膜芽細胞癌家族性多發腸息肉症增加致癌機會乳癌直腸癌攝護腺癌

17 致癌物質可能損傷控制細胞生長或移動的基因選擇性地促進腫瘤細胞或其前身細胞的生長

18 常見的致癌因素病毒

19 常見的致癌因素病毒高脂肪飲食

20 常見的致癌因素病毒吸菸高脂肪飲食

21 常見的致癌因素病毒檳榔吸菸高脂肪飲食

22 常見的致癌因素病毒檳榔吸菸酗酒高脂肪飲食

23 常見的致癌因素病毒檳榔吸菸酗酒醃製品高脂肪飲食

24 常見的致癌因素病毒檳榔吸菸酗酒醃製品添加亞硝酸鹽的食物高脂肪飲食

25 可致癌的物理性因子紫外線放射線石棉

26 避免紫外線的侵襲有適當的遮蔽使用防曬油尋找遮蔽

27 生物性致癌物質寄生蟲細菌致癌病毒肝癌 ( 肝炎病毒 ) 鼻咽癌 (EB 病毒 ) 子宮頸癌 ( 乳突疣病毒 )

28 幽門螺旋桿菌幽門螺旋桿菌可能與 40%~60% 的胃癌成因有關主要原因包括 : 幽門螺旋桿菌會產生氨, 促進細胞分裂, 同時會破壞上皮細胞膜長期的發炎情況也會產生很多蛋白質造成上皮細胞結構性及生化性的破壞胃癌的發生與幽門螺旋桿菌產生的感染有關, 且感染的時間愈長, 愈容易產生胃癌

29 B 型肝炎自然史有 ALT 上升 2 % /yr* 肝硬化 3-10% /yr* 慢性 B 型肝炎感染肝癌 Without ALT elevations 無硬化 * In Hospital-based adult population in Asia

30 人類乳突病毒 1. 直徑約 45~55nm, 病毒的核心為雙股環形 DNA 2. 目前已知的人類乳突病毒有 200 多種基因型, 其中有些型造成人類及動物感染 3. 高危險型 : 型 4. 引發癌症, 以 16 及 18 為主

31 人類乳突病毒 HPV 感染如何轉變為子宮頸癌? HPV 持續感染會導致正常細胞病變, 亦即不典型增生 ( 或 CIN) 如免疫系统可抵禦感染, 病變胞可消退如病變胞不消退, 它們將用年時間由不典型增生進展為子宮頸癌 25

32 HPV 感染的自然史初始 HPV 感染一年之內 1-5 年可至數十年持續感染 CIN 1 CIN 2/3 子宮頸癌清除 HPV 感染

33 環境中的致癌物質飲食 35% 香煙 30% 感染 10% 性行為 7% 職業 4% 酒精 3% 環境污染 2%

34 肺癌與抽煙引起肺癌最大的已知原因 87% 的肺癌與吸煙相關發生機會與下列相關 : 抽的數量開始抽煙的年紀菸的種類吸入深度性別

35 吸煙量與肺癌盛行率之關係病患數 /100,000 人 / 年不吸煙煙斗 1~14 支 / 天 15~24 支 / 天 25~ 支 / 天吸煙量中部北部

36 香菸消耗量肺癌死亡率

37 20 戒煙後肺癌發生相關危險度不吸煙未戒煙 < 5 5~9 10~14 > 15 戒煙時間 ( 年 )

38 抽菸 : 致癌因子的減少 50 Cigareet Smoking in the US Prevalence % Broadcast Ads Ban 1973 Cigarette Tax Doubles 1983 Tax Doubles Again 1989 Tobacco Companies Law Suits 1996 Men Women Year 04/20/11 Dr. Philips, PMCH ( X )

39 肺癌的死亡率變化 (USA) Age-adjusted death rate per 100,000 standard population 顯著減少 Target 男性男性黑人男性白人全體女性白人女性女性黑人 Notes: Data are age adjusted to the 2000 standard population. Source: National Vital Statistics System-Mortality (NVSS-M), NCHS, CDC.

40 吸菸者較不吸菸者死於各項癌症之倍數癌症別男性女性上消化道 ( 口腔口咽下咽, 鼻竇喉食道 ) 食道胃肝胰臟肺腎臟下泌尿道 ( 腎盂輸尿管膀 ) 國際癌症研究總署專刊 international Journal of Cancer

41 台灣男性口腔癌死亡率與檳榔消耗量趨勢公斤歲以上平均每人檳榔消耗量 Per capita consumption 男性口腔癌 Age-standardized 標準化死亡率 mortality rate 每十萬人口死亡率 Year Source: Statistical Year Book (2009) & Department of Health (2009)

42 食物中的致癌相關因子總脂肪量動物性蛋白質纖維素食品添加劑? 礦物質食品製備

43 增加癌症發生的不良飲食酒精 mouth, pharnyx, larnyx, esophagus, liver-convincing breast, colon, rectumprobable 鹽胃癌蔗糖大腸直腸癌肉類 (especially charbroiled) 大腸直腸癌可能相關脂肪及飽和脂肪 lung, colon, rectum, breast, prostate- possible

44 癌症與飲食相關大部分的癌症在少食用蔬菜或水果的族群期發生的機會是常食用組的兩倍

45 脂肪與攝護腺癌脂肪攝取量與各國攝護腺癌發生率相關高脂肪飲食者的癌症發生機會較高紅肉與動物性脂肪為主要因素相對危險為 1.6 倍.

46 蔬菜水果與乳癌蔬菜水果在預防上的效果仍未明十字花科的蔬菜可能可以減少乳癌的發生每日 1-2 份在停經前婦女可減少 40-50%

47 為何蔬菜水果可以預防癌症? 植物性的化學物抗氧化劑

48 補充維他命可以預防癌症? 極少有任何學理上的證據同時少有下列使用而有害的證據低劑量的多種維他命未超過每日建議劑量 RDA

49 好的營養成分是由食物而非維他命藥丸來的癌症或其他疾病無法單靠維他命或是某種礦物質來預防科學尚未能對均衡飲食如何預防疾病有足夠的了解因此不可用藥丸來取代飲食目前已知的植物性化學物超過 900 種, 無法用藥丸來取代

50 怎麼吃才能預防癌症的發生? 每日食用五份蔬菜 / 水果類多食用高纖維食物, 目標為每日食用克的纖維減少脂肪的攝取, 目標為每日少於 65 克限制飲酒, 每日烈酒少於 100cc, 一般酒類 240cc 而啤酒少於 700cc 保持理想體重經常有運動均衡飲食, 不宜偏食

51 乳癌的發生率與運動的程度 : 挪威 Thune et al N Engl J Med 1997;336:

52 運動與乳癌 55 observational studies (23 cohort, 32 casecontrol) Reasonably clear pattern of lower rates among active women median RR 0.8 (20-30% lower risk) Stronger, more consistent effect for postmenopausal women (median RR 0.7) 2/3 的研究顯示運動的程度有關清瘦又能規則運動者危險性最低

53 運動與癌症的預防每日分鐘的中度到重度運動 Sustain physical activity over lifetime 避免過重維持 BMI 在 18.5 到 25.0 Remember additional benefits from physical activity

54 高雄醫學院流行病學研究口腔癌彰化縣嚼食者為不嚼食者之 58.5 倍高醫附設醫院吸菸喝酒嚼檳榔罹病機會是均無者的倍所以戒檳榔日為 1 月 23 日 synergistic effects 48

55 台大牙醫系和流行病學研究所吸菸和嚼食檳榔是正常到口腔癌前期病變 ( 白斑症 ), 及口腔癌前期病變變成癌症的促使因子戒菸檳榔可以減少口腔癌前期病變 ( 白斑症 ) 變成癌症的轉化速率 49

56 癌症的治療與預防癌症也是一種疾病預防重於治療早期診斷早期治療

57 臺灣 B 型肝炎疫苗計劃之成效 B 型肝炎帶原率 15-20% (>13 years old) <1% (<13 years old) (JAMA 1996;276:906-8) 6-14 歲小孩發生肝癌之年發生率 : 0.7 per : 0.57 per : 0.36 per (NEJM 1997;June 26:336:1855-9)

58 HPV 感染的自然史一年之內 1-5 年可至數十年初始 HPV 感染持續感染 CIN 1 CIN 2/3 子宮頸癌清除 HPV 感染

59 如何保護自我? 性生活活躍者每年進行子宮頸癌抹片檢查早期發現 HPV 感染, 癌變前得以治療子宮頸抹片檢查成功降低子宮頸癌的發生率, 但不能消除子宮頸癌的發生 53

60 預防子宮頸抹片檢查是普遍的預防方法, 但持續追蹤才能達到預防效果,HPV 分子檢測方式, 也能提供良早期偵測目前研究利用 HPV 之偽病毒顆粒 (Virus-like particles, VLP) 進行疫苗試驗, 證實 VLP 產生的蛋白可以產生良好免疫效果

61 HPV 疫苗在歲女性的療效 Endpoint HPV 16/18-related CIN2/3 or AIS Vaccine Placebo N Cases N Cases 有效率 (95% CI) (93,100) HPV 6/11/16/18 related CIN HPV 6/11/16/18 related genital warts (87, 99) (94,100) *Package insert: Gardasil. Integrated dataset; results in the per-protocol populations CIN cervical intraepithelial neoplasia; AIS adenocarcinoma in situ

62 使用藥物來預防癌症的發生 Cancer Chemoprevention

63 癌症的預防一般健康的人來預防癌症的發生癌症病患治療後預防其再發早期診斷早期治療

64 BCPT: 使用 Tamoxifen 預防乳癌乳癌相對危險 RR Invasive 侵犯型 0.5 In-situ 原位 0.5 臀部骨折 0.55 腕部或脊椎骨折 0.7

65 BCPT: Tamoxifen 的副作用子宮內膜癌相對危險 RR > 50 歲 4.0 Stroke 中風 1.6 DVT 靜脈栓塞 1.6 Pulmonary embolus 3.0 Cataracts 白內障 1.14

66 FDA 通過 Tamoxifen 可以用來預防乳癌使用於高危險群的婦女 BCPT 超過 13,000 婦女使用五年的藥物結果用藥組減少 44% 發生侵犯型乳癌的發生

67 癌症預防 : 平衡可能療效及其副作用 Risks Benefits

68 癌症的治療與預防癌症也是一種疾病預防重於治療早期診斷早期治療

69 常見的癌症危險信號不正常的出血或分泌物傷口長久不癒合身體出現不正常腫塊 ( 例如 : 乳房腋窩 ) 大小便習慣改變吞嚥困難或消化不良喉嚨長久嘶啞或咳嗽痣或疣的顏色形狀發生改變

70 具實證之癌症篩檢項目與其標的項目降低標的癌症死亡率 ICER ( 篩檢間隔 ) I-FOBT 33% (1 年 );18% (2 年 ) 優勢 ** 子宮頸抹片 60-90%(3-5 年 ) 19 萬元 (3 年 ) * 口腔目視 43%( 菸酒男,3 年 ) 33 萬元 (2 年 ) ** 乳房攝影 % (1-2 年 ) 121 萬元 (2 年 ) ** * 90 年基隆市社區闔家歡健康篩檢成果發表 ; ** 93 年社區到點篩檢服務計畫之經濟評估口腔癌子宮頸癌找癌前病變, 降發生率和死亡率乳癌大腸癌找早期癌症為主, 降死亡率為主

71 主要癌症五年存活率比較 ( 侵襲癌 ) 全癌症肺肝結直腸胃口腔乳房食道攝護腺子宮頸台灣美國台灣美國男性女性台灣 : 癌症登記美國 :SEER(Surveillence Epidemiology and End Results)

72 台灣癌症 5 年存活率低之原因台灣多高致死率少高存活率癌症男 : 攝護腺癌 : 台 7% 美 30% 肝口腔胃和食道癌 : 台 39% 美 8% 女 : 肝癌 : 台 9% 美 1% 乳癌 : 台 22% 美 31% 台灣乳癌大腸癌攝護腺癌篩檢不足台灣乳癌大腸癌 4 年期別存活率與美國相當, 但早期個案相對較少 ( 台美資料來自認證醫院, 各約佔全國 8 成個案 )

73 癌登與篩檢個案之期別分布 0+I 期 : 篩檢 51%> 癌登 39% 0+I 期 : 篩檢 51%> 癌登 21% 乳癌大腸癌

74 現行癌症篩檢政策癌症對象方式間隔備註大腸癌 50~69 歲 I-FOBT 2 年所有醫院診所乳癌 1.45~69 歲女性 2.40~44 歲女性具家族史乳房 X 光攝影 2 年本局認證醫院子宮頸癌口腔癌肝癌 30 歲婦女子宮頸抹片 3 年婦產家醫科拒絕抹片婦女 HPV 自採 5 年衛生局所 30 歲以上吸菸或嚼檳榔 B C 型肝炎慢性感染者口腔黏膜檢查個案管理, 衛教定期檢查 2 年 ENT 牙科本局認證其他科健保試辦計畫

防癌講座 90 HPV CIN 子宮頸的 HPV 感染 HPV HPV HPV HPV HPV HPV CIN HPV 70% 2 HPV 20-30% CIN CIN HPV 1618

婦癌的防治何志明國泰綜合醫院婦癌中心主任從子宮頸癌成功防治經驗談起 1750 800 80% 2 (human papillomavirus, HPV) 2-3 30 H P V 10-15% 99.7% 子宮頸癌篩檢 50 30 3 50% 80% 30% 2 防癌講座 90 HPV CIN 子宮頸的 HPV 感染 HPV HPV HPV-16 18 26 31 33 35 39 45 51