術專論 您一定要知道的四大癌症篩檢表 1 類別說明 0 需進一步做其他影像學檢查 1 正常 (Negative) 2 良性 (Benign findings) 3 可能良性, 建議短期追蹤 ( 通常為 6 個月 ) 4 懷疑惡性病變, 建議做切片檢查 5 高度懷疑惡性病變, 需進一步做切片 ( 幾乎

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1 四大癌症篩檢學術專論 您一定要知道的四大癌症篩檢學術專論 您一定要知道的 前言癌症是全世界的主要死因之一, 自 1982 年起, 癌症就一直高居台灣十大死因之首 從預防醫學三段五級的角度來看, 癌症篩檢是屬於次級預防 (secondary prevention), 次級預防是在疾病初期, 藉由早期診斷與適當治療, 以避免併發症 殘障或死亡, 在癌症防治有重要地位 癌症篩檢可以早期發現癌症或其癌前病變, 經治療後可以降低死亡率外, 還可以阻斷癌前病變進展為癌症 政府大力推行的四大癌症篩檢 ( 乳癌 子宮頸癌 大腸直腸癌及口腔癌 ), 由於佔所有癌症的 33%, 即是希望藉由篩檢, 降低這四大癌症的發生率與死亡率, 增進國人健康 乳癌篩檢自 2003 年起, 乳癌成為國人癌症發生率的第一位, 而且發生率逐年增加 ( 圖 1) 1, 根據 2009 年資料顯示死亡率排名在癌症第四位 先前在歐美以社區為背景所做的研究, 發現圖 1 臺大醫院家庭醫學部洪毓謙程劭儀觸診的敏感度只有約 28~36% 2 ; 在上海, 針對 266,064 名工廠女工所做的研究, 定期乳房自我檢查並不會減少乳癌的死亡率, 反而會因偽陽性而增加接受乳房切片的機會, 因此只做乳房自我檢查是不夠的, 要定期接受影像檢查 3 由於可偵測到早期惡性顯微鈣化, 目前國際間公認的乳癌篩檢工具為乳房攝影 (Mammography), 其判讀方式, 均採用美國放射學院 (American College of Radiology) 所制定的乳房影像報告及資料系統 (Breast Imaging Reporting and Data System; BIRADS) 來發布報告, 共分為七級 ( 表 1) 乳癌的危險因子有 : BRCA1 或 BRCA2 基因突變 有乳癌或卵巢癌家族病史 30 歲前接受過胸部放射線治療 停經後肥胖 荷爾蒙 高脂飲食 等等, 有這些危險因子需多加注意 那女性何時該開始接受乳房攝影篩檢? 美國預防醫學服務任務小組 (US Task Force Preventive Service; USPSTF) 建議 歲, 每兩年一次 ;40-49 歲及大於 7 4 歲, 根據個人狀況及風險 ( 若施行, 建議兩年一次 ) 美國癌症學會 (American Cancer Society), 建議 40 歲以上, 每年一次 4 每個國家及學會制定的時間有些不同, 但在 歲這個族群, 是最被廣泛建議應接受篩檢 近年對於乳癌是否需常規 年第 57 卷第 2 期台北市醫師公會會刊

2 術專論 您一定要知道的四大癌症篩檢表 1 類別說明 0 需進一步做其他影像學檢查 1 正常 (Negative) 2 良性 (Benign findings) 3 可能良性, 建議短期追蹤 ( 通常為 6 個月 ) 4 懷疑惡性病變, 建議做切片檢查 5 高度懷疑惡性病變, 需進一步做切片 ( 幾乎確定是惡性 ) 6 組織學證實為乳癌 BIRADS 0 3: 進一步安排乳房超音波或其他影像學檢查 BIRADS 1 2: 照正常時間追蹤乳房攝影 BIRADS 4 5: 轉介乳房外科做進一步處置 的以乳房攝影來篩檢, 引起廣大的討論, 有學 者根據 30 年收集的資料, 指出乳房攝影篩檢出 很多早期乳癌, 但對降低乳癌死亡率的成效有 限, 並有過度診斷 (overdiagnosis) 的問題 5, 也 有學者整理出何時該篩檢的各種證據並發表, 希望世界各地的醫師能針對這個問題來做討 圖 2 學論 6, 相信之後這熱門的議題仍會有持續的討論 子宮頸癌自從 20 世紀中期 Papanicolaou (Pap) testing 問世以來, 大幅降低子宮頸癌的死亡率, 在美國已從最常見的女性癌症死因, 下降到女性癌症死因的第 14 名 在台灣, 同樣地歸功於子宮頸抹片篩檢, 子宮頸侵襲性癌的發生率已逐年下滑 ( 圖 2), 死亡率也逐年減少, 根據衛生署統計資料, 子宮頸癌在民國 70 年在女性癌症死因排名第四名, 至民國 100 年在已下降到第十名 7 根據國民健康局資料顯示, 自民國 84 年推行健保給付子宮頸抹片篩檢以來, 第 1 年 30 歲以上 (30-69 歲 ) 婦女的單年抹片率為 9.7% (10.5%), 民國 90 年後各年都維持在 27%- 31%(29%-32%),98 年的單年抹片率為 29.7% (32.1%) 3 年間曾經接受過至少 1 次抹片篩檢的 3 年抹片率, 在 年為 35.0% (37.3%), 在 90 年上升至 56.3% (57.9%), 之後皆維持在 53%-56%(56%-59%),98 年的 3 年抹片率為 55.3% (58.6%), 比率仍低於歐美國家, 應該多加宣導, 提高子宮頸抹片比率 人類乳突病毒 ( h u m a n papilloma virus, HPV) 的感染是子宮頸癌最重要的危險因子, 有研究指出在子宮頸癌病人, 人類乳突病毒的盛行率達 99.7% 目前 2013 年第 57 卷第 2 期台北市醫師公會會刊 19

3 學術專論 您一定要知道的四大癌症篩檢約有 90 多種人類乳突病毒會感染人類 與子宮頸癌相關的病毒稱高危險病毒, 大約有 15 種, 台灣女性的病毒感染盛行率約為 15%, 最常見的病毒型為 16 及 18 型, 約佔其中 70%, 大部分的感染會在 2 年左右自行消失, 而持續性的感染有機會惡化為侵襲性子宮頸癌 所以也有研究針對 HPV DNA test 相較於傳統抹片檢查, 發現 HPV DNA test 對於偵測第二 三及子宮頸上皮內贅瘤 (cervical intraepithelial neoplasia 2,3; CIN 2,3) 有較好的敏感性 8 在 年, 美國癌症學會 ( A m e r i c a n Cancer Society) 美國陰道鏡及子宮頸病理學 (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) 及美國臨床病理學會(American Society for Clinical Pathology) 共同制定子宮頸癌篩檢準則 9, 而美國預防醫學服務任務小組 (USPSTF) 也採取相同觀點, 內容摘要如下 : (1) 小於 21 歲 : 不建議篩檢, 也不建議做 HPV 檢查 (2) 歲 : 建議每 3 年做一次細胞抹片檢查 ; 不建議做 HPV 檢查 (3) 歲 : 建議每 5 年做 細胞抹片檢查 " 加 HPV 檢查 " ( 首選 ); 或是每 3 年做一次細胞抹片檢查 片檢查 " 加 HPV 檢查 " 為陰性, 不需再做抹片檢查 但若有過子宮頸原位癌第二期 (CIN2) 以上的病史, 應至少持續追蹤篩檢 20 年 (5) 接受過子宮切除術及切除子宮頸者 : 不建議篩檢 接受子宮切除術及切除子宮頸者, 若之前有過子宮頸原位癌第二期 (CIN2) 以上的病史, 未來得到陰道癌的機率可能會稍微升高, 而目前也尚未證實有有效方法來做介入 (6) 接種過 HPV 疫苗者 : 理論上可以減少得到子宮頸癌的機會, 但是否可以減少篩檢頻率, 目前證據不足, 建議與目前各年齡層的篩檢方式相同 大腸直腸癌在台灣, 目前大腸直腸癌的發生率還是逐年升高 ( 圖 3), 根據衛生署統計資料, 民國 70 (4) 大於 65 歲 : 若 10 年內連 續 3 次細胞抹片檢查為陰 性, 或連續 2 次 細胞抹 圖 年第 57 卷第 2 期台北市醫師公會會刊

4 學術專論 您一定要知道的四大癌症篩檢年大腸直腸癌占癌症死因排名第五名, 至民國 100 年在已上升到第三名 在美國雖然大腸直腸癌還是美國癌症死因第二名, 但已發現藉由篩檢, 可以讓大腸直腸癌的發生率與死亡率下降 政府推廣的是 免疫法糞便潛血檢測 "(Fecal immunochemical tests;fit 亦稱 ifobt), 應用抗體來檢測人體血球蛋白 (human globin), 所以不會受到食物影響, 當上消化道少量出血人體血球蛋白會被消化液分解, 所以不會被免疫法糞便潛血檢測偵測到, 減少上消化道出血的干擾, 減少偽陽性機會 所以免疫法糞便潛血檢測, 針對下消化道檢查 (colon and rectum), 其敏感度 (sensitivity) 與特異度 (specificity) 都高於傳統化學法糞便潛血檢測 10 美國預防醫學服務任務小組 (USPSTF) 建議 11 : (1) 歲 : 每年一次高敏感度糞便潛血檢查 (High sensitivity fecal occult blood testing; FOBT) 每 5 年做一次乙狀結腸鏡 (Sigmoidoscopy) 檢查, 及每 3 年做一次糞便潛血檢查 每 10 年做一次大腸鏡 (Colonscopy) 檢查 (2) 歲 : 不建議 ( 常規地 ) 篩檢 (3) 大於 85 歲 : 不建議篩檢在 2012 年, 一篇根據台灣 20 年 (1988~2007 年 ) 大腸直腸癌的流行病學研究, 發現 75~84 歲 這個族群在所有大腸直腸癌病患占的比例有增加的趨勢, 若篩檢侷限於 50~74 歲, 會遺漏掉許多大腸癌病患, 建議超過 75 歲的健康者還是應接受大腸直腸癌篩檢 12 目前年齡和大腸直腸癌家族史是決定大腸直腸癌篩檢的主要考量, 但其他如種族 男性 肥胖 吃紅肉 抽菸 飲酒 缺乏活動也都是危險因子 ; 而多食用纖維食物 ( 蔬菜 水果 ) 補充含葉酸的綜合維他命 鈣 硒 使用阿斯匹靈 (Aspirin) 或其他非類固醇止痛藥 (NSAID) 或停經後荷爾蒙的補充, 可以減少罹患大腸直腸癌的風險 口腔癌在台灣, 口腔癌的發生率逐年升高, 尤其是男性, 根據衛生署統計資料, 民國 70 年口腔癌 ( 含口咽及下咽 ) 占癌症死因排名第十一名, 至民國 100 年在已上升到第五名 對照英國, 台灣男性口腔癌 ( 含口咽及下咽 ) 的發生率遠超過英國男性 ( 圖 4) 口腔癌主要的危險因子有: 抽菸 喝酒 嚼檳榔, 三者同時並存時口腔癌的機率為完全沒有者的 123 倍 12 美國預防醫學服務任務小組 (USPSTF) 對於口腔癌的篩檢並不支持例行性檢查 ( 目前成效證據不足 ), 建議是戒菸與戒酒 14 ; 但在台灣因為有嚼檳榔的情形, 而抽菸 喝酒 嚼檳榔與口腔癌有高度相關, 故政府針對 30 歲以上吸菸或嚼檳榔民眾, 提供兩年 1 次的口腔黏膜檢查, 以期能降低口腔癌的發生率與死亡率 結論癌症的防治是當今世界重要的課題, 雖 2013 年第 57 卷第 2 期台北市醫師公會會刊 21

5 學術專論 您一定要知道的四大癌症篩檢圖 4 然某些癌症篩檢項目的成效與何時開始接受篩檢, 需有更多的相關研究與討論, 但篩檢在癌症防治仍有其重要地位 目前政府針對乳癌 子宮頸癌 大腸直腸癌及口腔癌, 提供符合下列篩檢條件的民眾進行免費篩檢 (1) 乳房攝影檢查 :45-69 歲婦女 歲二等親曾有乳癌家族史的婦女, 每 2 年 1 次檢查 (2) 子宮頸抹片檢查 :30 歲以上婦女, 每年 1 次檢查, 建議每 3 年至少接受 1 次 (3) 糞便潛血檢查 :50-69 歲民眾, 每 2 年 1 次檢查 (4) 口腔黏膜檢查 :30 歲以上嚼檳榔或吸菸者, 每 2 年 1 次檢查在推廣面, 可參考陳秀熙教授所提出的 " 社區整合式疾病篩檢模式 15 ", 減少單項疾病篩檢成本, 提高民眾參與度, 達到整合性和系統性的疾病篩檢 參考文獻 1. 台灣癌症登記小組, 十大癌症年齡標準化發生率長期趨勢資料檔, Elmore JG, Armstrong K, Lehman CD, et al: Screening for breast cancer. JAMA Mar 9; 293(10): Thomas DB, Gao DL, Ray RM, et al: Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst Oct 2; 94(19): Ellen Warner: Breast-Cancer Screening. N Engl J Med 2011; 365: Bleyer A, Welch HG: Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. N Engl J Med Nov 22; 367(21): Smith RA, Kerlikowske K, Miglioretti DL, et al: Clinical decisions. Mammography 年第 57 卷第 2 期台北市醫師公會會刊

6 術專論 您一定要知道的四大癌症篩檢screening for breast cancer. N Engl J Med Nov 22; 367(21): e 衛生署, 死因統計年報資料檔, Mayrand MH, Duarte-Franco E, Rodrigues I, et al: Human Papillomavirus DNA versus Papanicolaou Screening Tests for Cervical Cancer. N Engl J Med 2007; 357: Saslow D, Solomon D, Lawson HW, et al:. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. Am J Clin Pathol Apr; 137(4): Young GP, Cole S. : New stool screening tests for colorectal cancer. Digestion. 2007; 76(1): Calonge N, Petitti DB, DeWitt TG, et a l : S c r e e n i n g f o r c o l o r e c t a l c a n c e r : U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med Nov 4; 149(9): Huan-Cheng Chang, 1, 2 Jorng-Tzong Horng, 3 Wen-Chu Lin, et al: Evaluation of the Appropriate Age Range of Colorectal Cancer Screening Based on the Changing Epidemiology in the Past 20 Years in Taiwan. ISRN Gastroenterology, Volume 2012, Article ID , 5 pages. 13. Ko YC, Huang YL, Lee CH, et al: Betel 學quid chewing, cigarette smoking and alcohol consumption related to oral cancer in Taiwan. J Oral Pathol Med Nov; 24(10): US Task Force Preventive Service: Guide to Clinical Preventive Services, C h e n T H, C h i u Y H, L u h D L, e t a l : Community-based multiple screening model: design, implementation, and analysis of 42, 387 participants. Cancer Apr 15; 100(8): 年第 57 卷第 2 期台北市醫師公會會刊 23

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