2015 年风湿免疫性疾病考试大纲 风湿免疫性疾病大纲 2013 年出题 8 分 1 风湿性疾病概论 1 2 系统性红斑狼疮 3 3 类风湿性关节炎 2 4 脊柱关节炎 2 2

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2 2015 年风湿免疫性疾病考试大纲 风湿免疫性疾病大纲 2013 年出题 8 分 1 风湿性疾病概论 1 2 系统性红斑狼疮 3 3 类风湿性关节炎 2 4 脊柱关节炎 2 2

3 第一节风湿免疫性疾病概论一 风湿免疫性疾病概念是泛指影响骨 关节及其周围软组织 ( 如肌肉 滑囊 肌腱 筋膜 韧带等 ) 的一组疾病 ( 总称 ) 可以是系统性的, 也可以是局限性的 ; 可以是器质性的, 也可以是功能性的 病因 : 感染性 免疫性 代谢性 内分泌性 退行性 地理环境性 遗传性 肿瘤性等 结论 : 弥漫性结缔组织病只是风湿免疫性疾病的一个重要组成部分 结缔组织病 (CTD) 的特点 1. 属自身免疫性疾病, 免疫功能紊乱是其发病基础 2. 血清中存在多种自身抗体 3. 多系统损害 : 病变常累及多个器官系统 4. 病理基础 : 血管和结缔组织慢性炎症 5. 对糖皮质激素和 ( 或 ) 免疫抑制剂的治疗有一定反应 3

4 关于风湿性疾病的概念下列哪种说法是正确的 A. 风湿病就是胶原性疾病 B. 风湿病就是结缔组织病 C. 风湿病只包括风湿热和类风湿性关节炎 D. 风湿病 结缔组织病 胶原病均是同范畴的疾病 E. 结缔组织病 胶原病仅是风湿病的一部分, 不能互相等同 正确答案 E 4

5 二 分类共有 7 类 ( 一 ) 弥漫性结缔组织病病理基础为血管和结缔组织的慢性炎症如原发性干燥综合征 类风湿关节炎 系统性硬化病 系统性红斑狼疮 多肌炎 / 皮肌炎等 记忆 : 干 湿 硬 狼 肌 ( 二 ) 脊柱关节病如强直性脊柱炎 (AS) Reiter 综合征 银屑病关节炎 炎症性肠病关节炎 未分化脊柱关节病 记忆 : 强 银 累 胃 肠 ( 三 ) 退行性变如骨关节炎 ( 属于非特异性炎症 ) ( 四 ) 晶体相关性关节炎 : 痛风 假性痛风 ( 五 ) 感染相关性风湿病 : 反应性关节炎 风湿热等 ( 六 ) 肿瘤相关性风湿病 : 1. 原发性 ( 滑膜瘤 滑膜肉瘤 ) 2. 继发性 ( 多发性骨髓瘤 转移瘤 ) ( 七 ) 其他 : 如回文性风湿症 骨质疏松 纤维肌痛症等 5

6 不属于弥漫性结缔组织病的是 A. 皮肌炎 B. 类风湿关节炎 C. 强直性脊柱炎 D. 系统性红斑狼疮 E. 干燥综合征 正确答案 C 6

7 下列属于脊柱关节病范畴的是那一项 A. 系统性红斑狼疮 B. 类风湿关节炎 C. 硬皮病 D. Reiter 综合征 E. 干燥综合征 正确答案 D 7

8 三 病理特点 ( 重要 ) 不同疾病其炎症病变出现在不同的靶组织, 除痛风是由于尿酸盐结晶沉积在关节所导致的炎症性表现外, 其余的大部分疾病是因免疫反应所致 1. 类风湿性关节炎 (RA) 为滑膜炎, 对称性, 累及小关节的多关节炎 2. 强直性脊柱炎 (AS) 为附着点炎 3. 系统性红斑狼疮 (SLE) 为小血管炎 4. 干燥综合症 (PSS) 为唾液腺和泪腺炎 5. 皮肌炎 / 肌炎 (PM/DM) 为肌炎 6. 血管炎为大 中 小动脉和静脉炎 7. 痛风为关节腔炎 8. 骨关节炎 (0A) 为关节软骨变性 ( 非炎症性 ) 9. 系统性硬化病 (SSC) 为皮下纤维组织增生 ( 非炎症性 ) 8

9 疾病主要累及的靶器官以非炎症性病理改变为主要特点的风湿病是 A. 骨性关节炎 B. 类风湿关节炎 C. 系统性红斑狼疮 D. 痛风 E. 干燥综合征 正确答案 A 9

10 以滑膜炎为基本病理改变的风湿病是 A. 强直性脊柱炎 B. 类风湿关节炎 C. 风湿性关节炎 D. 骨性关节炎 E. 痛风性关节炎 正确答案 B 10

11 四 辅助检查在诊断中起决定性作用 ( 一 ) 自身抗体 1. 抗核抗体 (ANA) 谱 : 结缔组织病的筛查抗体 ( 阳性率几乎 100%) (1)SLE: 抗 SM( 最有意义 ); 抗 dsdna( 标记之一, 活动, 记忆 dd) (2) 干燥综合征 : 抗 SSA 和抗 SSB 抗体 (3) 肌炎 / 皮肌炎 : 抗 JO-1 抗体 (4) 系统性硬化病 : 抗 SC1-70 抗体 2. 类风湿因子 (RF-IgM): 见于 70% 类风关, 特异差, 与活动性正相关 3. 抗环瓜氨酸肽抗体 ( 抗 CCP) 用于类风关的诊断, 特异性达 90% 以上 4. 抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA): 见于血管炎,Wegener 肉芽肿 5. 抗磷脂抗体 : 抗心磷脂抗体 狼疮抗凝物 梅毒血清试验反应假阳性与血小板减少 动静脉血栓 自发性流产等有关是诊断系统性红斑狼疮的标准之一 ( 二 ) 补体血清总补体以及补体 C3 C4 成分降低 ( 三 ) 此外血沉的高低 C- 反应蛋白的高低也与活动性呈正相关 11

12 有关类风湿性关节炎和类风湿因子的描述正确的是 A. 类风湿因子阳性可诊断类风湿性关节炎 B. 类风湿因子阴性可排除类风湿性关节炎 C. 类风湿性关节炎可出现类风湿因子 D. 类风湿因子属于抗核抗体 E. 平时最常测的类风湿因子是 IgG 型 正确答案 B 12

13 五 治疗 ( 一 ) 非甾体抗炎药 : 只能改善症状代表药物 : 阿司匹林 吲哚美辛 布络芬 塞来昔布 ( 二 ) 糖皮质激素 : 具有抗炎和调节代谢的作用 ( 主药 ) 糖皮质激素的种类在 CTD 治疗中的应用短效氢化可的松抗炎作用较弱, 临床应用较少泼尼松口服可选中效泼尼松龙有肝损害者 ( 不能将泼尼松有效地转化 ) 甲泼尼龙冲击治疗的首选 抗炎活性更强长地塞米松效倍他米松半衰期长, 不良反应大, 临床应用有限 ( 三 ) 改变病情抗风湿药 : 只能控制速度, 不能控制进展代表药物 : 环磷酰胺 硫唑嘌呤等 ( 四 ) 生物制剂以肿瘤坏死因子 (TNF-α) 为靶点的生物制剂 代表药物 : 抗 CD20 单克隆抗体 ( 美罗华 ) 13

14 女,20 岁, 反复高热伴游走性关节痛, 口腔干燥 溃疡, 脱发月余, 化验尿蛋白 ++, 颗粒管型 5 个 /HP, 间断有血尿, 类风湿因子 1:20(+), 抗 SSA 抗体阳性, 抗双链 DNA 抗体阳性 诊断首先考虑 A. 风湿性关节炎 B. 类风湿关节炎 C. 系统性红斑狼疮 D. 慢性肾小球肾炎急性发作 E. 干燥综合征 正确答案 C 14

15 女,20 岁, 反复高热伴游走性关节痛, 口腔干燥 溃疡, 脱发月余, 化验尿蛋白 ++, 颗粒管型 5 个 /HP, 间断有血尿, 类风湿因子 1:20(+), 抗 SSA 抗体阳性, 抗双链 DNA 抗体阳性 首选治疗药物的最佳组合为 A. 抗疟药 + 双氯氛酸 B. 非甾类抗炎药 + 小剂量糖皮质激素 C. 糖皮质激素 + 甲氨蝶呤 D. 雷公藤 + 柳氮磺胺吡啶 E. 糖皮质激素 + 环磷酰胺 正确答案 E 15

16 第二节系统性红斑狼疮 16

17 一 系统性红斑狼疮 (SLE) 概述 SLE 是由多种因素参与的 特异性的自身免疫自身免疫病 患者体内存在有以抗核抗体为主的多种自身抗体 由于自身抗体的存在和攻击, 可造成多系统损害 病程以病情缓解期和急性发作期相互交替为特点 肾衰 感染 中枢神经系统损伤是主要死亡原因 患病率 70/10 万, 育龄女性多见, 女 : 男 7~9:1 17

18 SLE 下列表述不正确 A. 是自身免疫病 B. 是弥漫性结缔组织病 C. 体内有自身抗体 D. 女性约占九成 E. 高发年龄为老年妇女 正确答案 E 18

19 二 系统性红斑狼疮的临床表现 1. 全身症状 : 低热 疲倦 乏力 体重下降 2. 皮肤黏膜 : 蝶形红斑是特征性表现 光过敏 口腔溃疡 3. 关节肌肉 : 对称性指 腕 膝关节痛 晨僵 股骨头坏死 4. 肾脏损害 : 蛋白尿 血尿 管型尿 ; 氮质血症 水肿 肾性高血压 ; 肾功能衰竭 ( 常见死亡原因 ) 5. 心脏损害 : 心包炎最常见 心肌炎 心内膜炎 心律失常 6. 呼吸系统 : 胸膜炎 胸腔积液 狼疮肺 肺间质病变等 7. 神经系统 : 狼疮性脑病 脊髓损伤 外周神经病变 8. 消化系统 : 恶心 呕吐 腹泻 胰腺炎 肠坏死等 9. 血液系统 : 溶贫 白细胞减少 血小板减少 淋巴结肿大 10. 其他 : 如视网膜血管炎 视乳头水肿 视网膜渗出物 19

20 三 系统性红斑狼疮的诊断标准 ( 美国风湿病学会,1997 年 ) 1. 颊部红斑 : 两颧部位的固定红斑 2. 盘状红斑 : 片状, 周边高起于皮肤, 可有脱屑 色素脱失和萎缩 3. 光过敏 : 日光照射后出现皮疹, 或原有皮疹加重 4. 口腔溃疡 : 口腔或鼻咽部溃疡, 一般为无痛性 5. 关节炎 : 关节疼痛或伴肿胀, 但极少出现骨质破坏 6. 浆膜炎 : 胸膜炎或心包炎 7. 肾脏病变 : 尿蛋白 (+++) 或大于 0.5g/24h, 或出现管型尿 8. 神经病变 : 癫痫发作或精神病样表现, 除外药物或代谢紊乱 9. 血液学疾病 : 溶血性贫血, 或白细胞减少, 或血小板减少 10. 免疫学异常 : 抗 Sm 抗体, 或抗 dsdna 抗体, 或抗磷脂抗体阳性 11. 抗核抗体阳性 符合 4 或 4 项以上者, 除外感染 肿瘤和其他结缔组织病后, 可诊断 20

21 临床表现总结 口诀速记 SLE 诊断标准 个症状 : 脸上长斑口腔烂, 浆膜关节发了炎 ; 对光过敏得癫痫, 最严重是肾病变 3 组检查 : 血液系统 ( 减少 ) 抗核抗体抗 Sm/dsDNA/ 磷脂 21

22 女,20 岁 发热 2 个月, 近一周来两面颊出现对称性红斑 手指关节红肿, 化验 :Hb 90g/L, 白细胞 /L, 尿蛋白 (+++), 抗 dsdna 抗体阳性, 首先考虑的诊断是 A. 风湿热 B. 慢性肾炎 C. 类风湿关节炎 D. 系统性红斑狼疮 E. 缺铁性贫血 正确答案 D 22

23 系统性红斑狼疮的主要临床表现是 A. 育龄女性多发 B. 皮肤黏膜与关节表现 C. 肾炎 D. 贫血 E. 浆膜炎 正确答案 B 23

24 活动期 SLE 的贫血, 主要是 A. 慢性贫血 B. 溶血性贫血 C. 缺铁性贫血 D. 大细胞性贫血 E. 再生障碍性贫血 正确答案 B SLE 最具特征性的皮疹是 A. 盘状红斑 B. 蝶形红斑 C. 斑丘疹 D. 水肿性紫红斑 E. 网状青斑 正确答案 B 24

25 关于 SLE, 下列哪项表述正确 A. 蝶形红斑与盘状红斑均不多见 B. 无对称性关节肿痛 C. 肾均有病理变化 D. 肌炎与肌痛均多见 E. 癫痫才是狼疮脑病 正确答案 C 下列哪项不是 SLE 的皮肤改变表现 A. 血管性皮肤病变 B. 光过敏 C. 脱发 D. 亚急性皮肤型红斑狼疮 E. 类风湿结节 正确答案 C 25

26 四 系统性红斑狼疮的自身抗体 1. 抗核抗体谱 (1) 抗核抗体 (ANA): 是筛选结缔组织病的主要试验, 特异性低 (2) 抗 dsdna 抗体 : 诊断 SLE 标记抗体之一, 与活动有关, 与肾有关 (3)ENA 抗体 1 抗 Sm 抗体 : 诊断 SLE 标记抗体, 特异性高达 99% 不代表疾病活动 2 抗 RNP 抗体 : 与 SLE 的雷诺现象和肌炎有关, 对 SLE 诊断特异性不高 3 抗 rrnp 抗体 :SLE 活动, 同时指示神经精神狼疮或其他重要内脏损害 4 抗 SSA 抗体 : 皮肤病变有关, 母亲阳性其婴儿易患新生儿红斑狼疮 5 抗 SSB 抗体 : 其临床意义与抗 SSA 抗体相同, 但阳性率低于抗 SSA 抗体 2. 抗磷脂抗体与习惯性流产有关 包括 : 抗心磷脂抗体 狼疮抗凝物 梅毒血清试验假阳性 与血小板减少 动静脉血栓 病态妊娠 ( 习惯性流产 ) 有关 26

27 下列哪一种自身抗体是 SLE 的标记性抗体 A. 抗 dsdna 抗体 B. 抗 SSA 抗体 C. 抗 SSB 抗体 D. 抗磷脂抗体 E. 抗 Sm 抗体 正确答案 E SLE 病人哪个器官的受累与 dsdna 的滴度升高相关 A. 神经系统 B. 心脏 C. 肾脏 D. 皮肤 E. 血液 正确答案 C 27

28 SLE 的特异性最高的自身抗体是 A. 抗 Sm 抗体 B. 抗 dsdna 抗体 C. 抗 RNP 抗体 D. 抗心磷脂抗体 E. 抗 SSA 抗体 正确答案 A 下列哪项自身抗体与狼疮脑病相关 A. 抗 Sm 抗体 B. 抗 RNP 抗体 C. 抗 rrnp 抗体 D.ACL E. 抗 SSA 抗体 正确答案 C 28

29 提示与习惯性流产有相关性的检查是 A. 抗着丝点抗体 B. 抗磷脂抗体 C. 抗 RNP 抗体 D. 抗组蛋白抗体 E. 抗中性粒细胞胞浆抗体 正确答案 B 29

30 ( 四 ) 系统性红斑狼疮的治疗 1. 一般治疗 : 避免阳光照射, 急性期休息, 控制感染, 治疗并发症 2. 药物 (1) 糖皮质激素 : 抗炎和缓解病情的主要药物 (2) 免疫抑制剂 : 病情严重者需要激素和免疫抑制剂的联合治疗 (3) 生物制剂 : 直接清除外周血中的 B 淋巴细胞, 减少抗体产生 代表药物 : 美罗华 30

31 共用题干题女,34 岁, 近 2 个月中度发热, 全身肌痛, 四肢关节肿痛, 口腔溃疡 尿常规示红细胞 (+), 蛋白 (++) 免疫学检查最可能出现下列哪种抗体 A. 抗核抗体 B. 类风湿因子 C. 抗 Scl-70 抗体 D. 抗 Jo-1 抗体 E. 抗中性粒细胞胞浆抗体 正确答案 A 31

32 共用题干题女,34 岁, 近 2 个月中度发热, 全身肌痛, 四肢关节肿痛, 口腔溃疡 尿常规示红细胞 (+), 蛋白 (++) 首先考虑的诊断是 A. 皮肌炎 B. 败血症 C. 类风湿关节炎 D. 系统性红斑狼疮 E. 急性肾小球肾炎 正确答案 D 32

33 共用题干题女,34 岁, 近 2 个月中度发热, 全身肌痛, 四肢关节肿痛, 口腔溃疡 尿常规示红细胞 (+), 蛋白 (++) 为缓解病情, 首选的治疗药物是 A. 非甾体抗炎药 B. 糖皮质激素 C. 抗生素 D. 镇痛药 E. 抗疟药 正确答案 B 33

34 第二节类风湿性关节炎 (RA) ( 一 ) 病因 RA 发病与 CD4 淋巴细胞有直接关系, 是滑膜组织发生的慢性炎症 ( 二 ) 临床表现 1. 晨僵 : 大于 1 小时, 是 RA 活动的指标 2. 疼痛 压痛及梭形肿胀 : 四肢对称性小关节 近端指间关节 3. 关节畸形 : 呈天鹅颈 纽扣花样畸形, 只要出现就是 RA 4. 关节外表现 : 最常见的是关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节 ( 类风湿结节 ), 表示 RA 的活动期 ( 三 ) 辅助检查 1.C 反应蛋白 : 增高说明本病的活动性 2. 类风湿因子 : 阳性不一定都是 RA, 对疾病活动诊断最有意义 3. 抗环瓜氨酸肽抗体 ( 抗 CCP): 对于 RA 诊断, 敏感性 66%, 特异性 >95% 4.X 线 : 有骨质疏松 关节间隙变窄等 34

35 ( 四 ) 诊断标准至少 4 条 记忆 :12346, 结节拍片阳 1. 晨僵持续至少每天 1 小时, 病程至少 6 周 2. 有 3 个或 3 个以上的关节肿, 至少 6 周 3. 腕关节 掌指关节 近端指间关节肿, 至少 6 周 4. 对称性关节肿, 至少 6 周 5. 有类风湿结节 6. 血清 CCP 阳性或类风湿因子阳性 7.X 线改变 ( 至少有骨质疏松或关节间隙狭窄 ) ( 五 ) 治疗目前没有根治方法, 治疗减轻症状 缓解进展 1. 改变病情 : 首选甲氨蝶呤 (MTX), 氟米特 ; 柳氮磺胺吡啶等 2. 生物制剂 : 肿瘤坏死因子 α 拮抗剂 CD20 单克隆抗体 ( 美罗华 ) 3. 其他治疗 : 非甾体类 糖皮质激素 关节置换 35

36 类风湿关节炎常见的关节表现是 A. 对称性近端指间 掌指和腕关节持续性肿痛 B. 膝 髋和踝关节非对称, 持续肿痛 C. 膝关节单侧或双侧肿痛, 休息后好转 D. 单侧第一跖趾关节剧烈肿痛 E. 胸锁关节肿痛 正确答案 A 36

37 类风湿关节炎关节外最常见的表现是 A. 胸腔积液 B. 关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节 C. 弥漫性肺间质病变 D. 足跟 足掌部位痛 E. 小腿痛性皮下结节 正确答案 B 37

38 1-2 共用题干女,45 岁, 双手指间关节疼痛半年, 左腕关节肿痛 1 个月 查体 : 左腕关节肿胀, 压痛 (+), 双手第 近端指间关节压痛 (+), 无肿胀 ESR45mm/h,CRPl8.7mg/L( 正常 <8mg/L),RF(-), 抗 CCP 抗体 152 RU/ml( 正常 <5 RU/ml) 1. 该患者最可能的诊断是 A. 风湿性关节炎 B. 系统性红斑狼疮 C. 骨关节炎 D. 类风湿性关节炎 E. 强直性脊柱炎 正确答案 A 38

39 1-2 共用题干女,45 岁, 双手指间关节疼痛半年, 左腕关节肿痛 1 个月 查体 : 左腕关节肿胀, 压痛 (+), 双手第 近端指间关节压痛 (+), 无肿胀 ESR45mm/h,CRPl8.7mg/L( 正常 <8mg/L),RF(-), 抗 CCP 抗体 152 RU/ml( 正常 <5 RU/ml) 2. 首选的治疗药物是 A. 柳氮磺胺吡啶 B. 地塞米松 C. 布洛芬 D. 青霉素 E. 甲氨蝶呤 正确答案 E 39

40 第三节脊柱关节炎 一 脊柱关节炎总论 1. 概念 : 以脊柱 关节和韧带炎症为主要特征包括 : 强直性脊柱炎 反应性关节炎 炎性肠病关节炎 孤立性急性前葡萄膜炎 未分化脊柱关节炎 2. 共同特征 (1) 与 HLA-B27 相关 ; (2) 类风湿因子阴性 ; (3) 家族聚集性 ; (4) 骶骼关节炎和脊柱炎 ; (5) 寡关节炎 ( 非对称性 ); (6) 附着点炎 ; (7) 关节外表现 ( 如眼 皮肤 泌尿生殖系统 ) 40

41 二 强直性脊柱炎强直性脊柱炎是以中轴关节慢性炎症 骨质破坏及骨质增生为主要特点的风湿性疾病, 也可累及内脏器官出现关节外表现 典型的影像学改变是骶髂关节骨质破坏以及晚期脊柱 竹节样 变 ( 一 ) 病因及发病机制与 HLA-B27 基因相关沙门氏菌志贺氏菌泌尿生殖道沙眼衣原体感染 41

42 ( 二 ) 临床表现在运动系统里面只要出现骶髂关节出问题了, 考的就是强直 性脊柱炎 ; 骶髂关节骨质破坏, 脊柱竹节样改变 1. 症状 (1) 疼痛特点 : 静止痛 活动后减轻, 早期骶髂关节可有压痛 (2) 强直 : 脊柱自下而上发生 ; 先腰椎前凸消失, 进而呈驼背畸形 2. 体征 (1) 骶髂关节压痛, 脊柱活动受限 ; 胸廓活动度减低, 枕墙距异常 >0 (2)Schober 试验阳性 (<4cm); (3) 4 字试验阳性提示骶髂关节病变 3. 关节外表现 : 眼葡萄膜炎 结膜炎 肺纤维化 心脏传导系统病变 42

43 强直性脊柱炎 Schober 试验 4 字试验 43

44 ( 三 ) 实验室及 X 线检查 1. 实验室检查 : (1)90% 患者 HLA-B27 阳性, 但特异性差 (2) 类风湿因子一定是阴性的 (3) 活动期 :ESR CRP 免疫球蛋白升高 2. 辅助检查 : 首选 X 线 ; 骶髂关节炎是诊断的关键, 中晚期 竹节样 变 44

45 对强直性脊柱炎特点的描述, 错误的是 A. 休息后疼痛缓解 B. 局部触压痛 C. 伴晨僵 D. 非甾体类药物治疗无效 E. 弯腰屈胸位可缓解疼痛 正确答案 A 45

46 男,25 岁, 腰背痛 2 年余 下腰段及骶髂关节压痛, 腰椎活动明显受限, X 线片示双侧骶髂关节虫蚀样破坏, 脊柱呈 竹节样 改变 首先考虑的 诊断是 A. 强直性脊柱炎 B. 腰椎结核 C. 腰椎肿瘤 D. 化脓性脊柱炎 E. 腰椎间盘突出症 正确答案 A 46

47 1~2 题共用题干 男,30 岁, 主因右膝关节肿痛 2 周就诊, 腰痛 3 年, 查体, 右膝关节肿胀, 有压痛, 左侧骶髂关节压痛阳性, 左侧 4 字征阳性 1. 首先应选择的检查是 A. 骶髂关节 X 线片 B. 血沉 C. 类风湿因子 D. 抗 0 E. HLA-B27 正确答案 A 47

48 1~2 题共用题干 男,30 岁, 主因右膝关节肿痛 2 周就诊, 腰痛 3 年, 查体, 右膝关节肿胀, 有压痛, 左侧骶髂关节压痛阳性, 左侧 4 字征阳性 2. 检查类风湿因子 抗 O 均阴性, 血沉 30/h,HLA-B27(+), 骶髂关 节 X 线片提示 : 左侧间隙狭窄, 边缘不整, 可见骨破坏, 最可能诊断是 A. 强直性脊柱炎 B. 骨关节炎 C. 风湿性多肌炎 D. 化脓性关节炎 E. 类风湿关节炎 正确答案 A 48

49 梦想在前方, 行动在路上 祝大家顺利通过考试! 陈老师致语!! 49

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