学 习 要 求 掌 握 指 总 主 动 活 动 范 围 评 定 方 法 掌 握 指 屈 肌 腱 修 复 术 后 康 复 要 点 掌 握 指 伸 肌 腱 修 复 术 后 康 复 要 点 熟 悉 指 屈 肌 腱 分 区 及 临 床 特 点 熟 悉 指 伸 肌 腱 分 区 及 临 床 特 点 了 解 肌

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1 第 三 章 手 外 伤 的 康 复

2 学 习 要 求 掌 握 指 总 主 动 活 动 范 围 评 定 方 法 掌 握 指 屈 肌 腱 修 复 术 后 康 复 要 点 掌 握 指 伸 肌 腱 修 复 术 后 康 复 要 点 熟 悉 指 屈 肌 腱 分 区 及 临 床 特 点 熟 悉 指 伸 肌 腱 分 区 及 临 床 特 点 了 解 肌 腱 愈 合 途 径 了 解 指 屈 肌 腱 的 解 剖 结 构 了 解 指 伸 肌 腱 的 解 剖 结 构

3 第 一 节 肌 腱 损 伤 及 术 后 康 复

4 一 概 述 ( 一 ) 肌 腱 滑 动 结 构 手 部 肌 腱 正 常 滑 动 及 发 挥 正 常 功 能 的 重 要 结 构 有 : 腱 周 组 织 滑 膜 鞘 纤 维 鞘 管 和 肌 腱 支 持 带 等 组 织 肌 腱 所 在 部 位 不 同, 滑 动 结 构 也 不 同

5 1. 腱 周 组 织 腱 周 组 织 是 一 种 网 状 疏 松 的 结 缔 组 织, 它 既 将 肌 腱 与 周 围 的 骨 膜 或 筋 膜 等 组 织 牢 固 连 接, 又 将 肌 腱 与 其 它 组 织 隔 开, 便 于 肌 腱 在 这 些 硬 韧 组 织 上 滑 动 腱 周 组 织 中 有 营 养 肌 腱 的 血 管

6 2. 滑 膜 鞘 指 屈 肌 腱 在 手 指 纤 维 鞘 管 和 腕 管 内 均 被 有 滑 膜 鞘 指 伸 肌 腱 在 腕 背 支 持 带 部 分 被 有 滑 膜 肌 腱 滑 膜 鞘 分 脏 层 和 壁 层, 脏 层 覆 盖 肌 腱, 形 成 腱 外 膜 脏 层 又 分 出 纤 维 膜 进 入 肌 腱, 将 肌 腱 分 为 若 干 束, 形 成 间 隔, 称 为 腱 内 膜 壁 层 构 成 纤 维 鞘 管 的 衬 里

7 脏 壁 两 层 滑 膜 腔 内 有 滑 液, 利 于 肌 腱 在 其 间 滑 动

8 3. 纤 维 鞘 管 手 指 屈 肌 腱 的 滑 膜 鞘 外 包 绕 一 层 硬 韧 的 纤 维 鞘, 其 背 侧 附 着 在 指 骨 掌 面, 故 又 称 为 骨 纤 维 鞘 管, 它 是 手 指 滑 膜 鞘 的 支 持 结 构, 包 绕 着 屈 肌 腱 和 滑 膜 鞘

9 纤 维 鞘 管 在 手 指 屈 曲 时 起 肌 腱 滑 车 作 用, 以 增 加 屈 肌 腱 的 力 量, 使 肌 腱 能 有 效 地 发 挥 功 能 由 于 鞘 管 区 内 肌 腱 修 复 较 困 难, 且 术 后 容 易 形 成 粘 连, 预 后 常 不 理 想, 故 此 区 被 称 为 无 人 区 或 禁 区

10 4. 腕 支 持 带 腕 掌 侧 支 持 带 或 腕 横 韧 带, 覆 盖 腕 骨, 构 成 腕 管 腕 管 的 作 用 与 指 屈 肌 腱 鞘 相 同, 能 改 变 肌 腱 力 的 方 向, 起 滑 车 作 用

11 腕 背 侧 支 持 带 或 腕 背 横 韧 带, 由 前 臂 深 筋 膜 在 腕 背 部 增 厚 而 成, 下 覆 有 滑 膜 鞘 它 将 腕 背 侧 肌 腱 滑 膜 鞘 分 隔 成 6 个 纤 维 鞘 管, 每 个 鞘 管 内 有 不 同 的 肌 腱 通 过

12 ( 二 ) 肌 腱 营 养 有 关 腱 鞘 区 的 肌 腱 营 养 来 源 曾 有 很 多 争 议 现 在 较 一 致 认 为 滑 液 是 腱 鞘 区 肌 腱 的 主 要 营 养 来 源 滑 液 营 养 肌 腱 的 方 式 有 主 动 扩 散 和 手 指 屈 伸 运 动 时 滑 液 被 动 挤 入 肌 腱 组 织 两 种 方 式

13 ( 三 ) 肌 腱 愈 合 传 统 观 念 认 为 肌 腱 经 外 源 性 途 径 愈 合, 肌 腱 粘 连 组 织 是 细 胞 和 血 管 长 入 段 端 的 载 体, 粘 连 形 成 是 肌 腱 愈 合 的 重 要 环 节 大 量 研 究 表 明 腱 鞘 的 滑 液 环 境 使 肌 腱 具 有 内 在 愈 合 能 力, 从 此 人 们 认 为 外 源 性 愈 合 途 径 不 再 是 肌 腱 愈 合 的 重 要 因 素

14 术 后 早 期 活 动 使 肌 腱 从 外 源 愈 合 优 势 转 化 成 内 源 愈 合 优 势 腱 鞘 与 肌 腱 的 相 对 滑 动 既 限 制 外 来 肉 芽 的 生 长, 改 善 组 织 灌 注 和 促 进 滑 液 扩 散, 又 在 缝 合 端 产 生 间 断 重 复 的 张 力, 刺 激 内 源 性 愈 合, 增 加 肌 腱 的 强 度 和 滑 动 能 力, 减 少 粘 连

15 二 手 指 屈 肌 腱 手 部 屈 肌 包 括 指 屈 拇 屈 和 腕 屈 肌 指 屈 肌 腱 共 12 条, 其 中 腕 屈 肌 3 条, 指 屈 肌 腱 8 条, 拇 屈 肌 腱 1 条

16 ( 一 ) 滑 膜 囊 与 指 腱 鞘 滑 膜 囊 与 指 腱 鞘 是 指 屈 肌 腱 的 特 化 辅 助 结 构 和 支 持 组 织, 均 为 双 层 结 构 紧 贴 肌 腱 表 面 的 一 层 为 滑 膜 脏 层, 贴 在 周 围 组 织 内 面 的 为 滑 膜 壁 层, 两 层 相 互 延 续 形 成 的 间 隙 为 滑 膜 腔 滑 膜 囊 和 指 腱 鞘 的 区 别 在 于 各 自 所 在 的 部 位 和 周 围 组 织 的 结 构 不 同

17 1. 滑 膜 囊 形 态 结 构 滑 液 囊 位 于 腕 掌 部, 分 桡 侧 滑 液 囊 和 尺 侧 滑 液 囊 (1) 桡 侧 滑 液 囊 起 于 距 腕 横 韧 带 近 侧 约 2.5cm 处, 包 绕 拇 长 屈 肌 腱, 经 腕 横 韧 带 深 面, 腕 管 滑 液 囊 桡 侧 部 分 通 过 手 掌 后, 延 续 为 拇 指 的 指 屈 肌 腱 鞘

18 (2) 尺 侧 滑 液 囊 较 为 宽 大, 在 腕 掌 部 包 裹 了 第 2~5 指 的 8 条 指 浅 深 屈 肌 腱 在 掌 中 部 尺 侧 延 续 为 小 指 指 屈 肌 腱 鞘

19 (3) 滑 膜 囊 鞘 间 交 通 据 统 计, 约 50% 的 人 桡 尺 侧 滑 膜 囊 之 间 在 近 侧 是 相 通 的 滑 膜 囊 与 指 腱 鞘 之 间 的 交 通 情 形 有 很 大 的 变 异, 了 解 这 些 变 异 对 临 床 上 分 析 感 染 扩 散 有 一 定 的 意 义

20 2. 指 屈 肌 腱 鞘 形 态 结 构 指 屈 肌 腱 鞘 包 括 腱 滑 膜 鞘 和 腱 纤 维 鞘 其 功 能 是 保 护 屈 肌 腱 免 受 损 伤, 促 进 肌 腱 滑 动 并 防 止 肌 腱 在 关 节 屈 曲 时 向 掌 侧 悬 起 呈 弓 弦 状 如 果 鞘 管 随 意 变 窄 或 粘 连, 肌 腱 在 运 动 时 发 生 障 碍, 出 现 板 机 指 或 狭 窄 性 腱 鞘 炎

21 (1) 腱 滑 膜 鞘 包 绕 指 浅 深 屈 肌 腱 的 双 层 套 状 滑 膜 囊 拇 小 指 的 腱 滑 膜 鞘 向 近 端 分 别 延 续 为 桡 尺 侧 滑 膜 囊 ; 第 2 第 3 第 4 指 的 腱 滑 膜 鞘 近 端 止 于 掌 指 关 节 (MP) 的 近 侧

22 (2) 腱 纤 维 鞘 根 据 形 态 和 位 置 可 分 为 : 第 1~5 环 形 滑 车 (A1~A5) A5),, 第 1~3 交 叉 滑 车 (C1~C3) C3) 其 中 A1 A3 A3 滑 车 位 于 关 节 前 方, 较 窄, 对 防 止 关 节 屈 曲 时 弓 弦 手 的 形 成 起 重 要 作 用

23 A2 A4 A4 滑 车 位 于 关 节 之 间, 较 宽, 对 肌 腱 牵 拉 运 动 起 导 向 作 用 从 生 物 力 学 观 点 来 看, 腱 纤 维 鞘 为 肌 腱 滑 动 提 供 了 力 学 支 点, 改 变 力 的 方 向, 有 利 于 发 挥 肌 腱 的 滑 动 功 效

24 ( 二 ) 临 床 特 点 指 屈 肌 腱 将 前 臂 屈 肌 与 指 骨 联 系 起 来, 其 功 能 是 屈 指 指 屈 肌 腱 分 浅 深 二 类 : 指 浅 屈 肌 (FDS FDS) 止 于 中 节 指 骨, 功 能 为 屈 近 端 指 间 (PIP PIP) 关 节 ; 指 深 屈 肌 (FDP FDP) 止 于 未 节 指 骨, 屈 远 端 指 间 ( DIP) 关 节

25 肌 腱 是 相 应 肌 肉 的 组 成 部 分, 本 身 不 具 有 收 缩 能 力, 但 能 传 导 肌 腹 收 缩 产 生 的 力, 牵 拉 指 骨 使 之 产 生 运 动

26 因 切 割 挤 压 慢 性 滑 膜 炎 等 引 起 的 手 / 腕 部 FDS/FDP 肌 腱 损 伤, 多 发 生 在 手 的 第 2~5 区 指 屈 肌 腱 损 伤 后 的 临 床 表 现 是 不 能 屈 指

27 1. 指 屈 肌 腱 分 区 (1) 指 屈 肌 腱 分 区 (2) 拇 长 屈 肌 腱 分 区

28 2. 指 屈 肌 腱 断 裂 的 临 床 诊 断 (1) 由 于 指 深 屈 肌 腱 止 于 2~5 指 的 末 节 指 骨 底, 当 固 定 患 指 中 节 时, 不 能 屈 远 端 指 间 关 节 (DIP),, 应 考 虑 是 指 深 屈 肌 腱 断 裂

29 (2) 由 于 指 浅 屈 肌 腱 止 于 2~5 指 的 中 节 指 骨, 若 固 定 其 它 指 于 伸 直 位, 患 指 不 能 屈 近 端 指 间 关 节 (PIP),, 应 考 虑 指 浅 屈 肌 腱 断 裂

30 (3) 若 用 上 述 两 种 方 法 检 查, 指 间 关 节 均 不 能 屈, 但 掌 指 关 节 (MP) 仍 能 屈 曲, 则 可 能 是 指 深 浅 屈 肌 腱 均 断 裂 (4) 若 固 定 近 节 拇 指, 远 节 拇 指 不 能 屈 曲, 可 能 为 拇 长 屈 肌 腱 断 裂

31 ( 三 ) 指 屈 肌 腱 功 能 评 定 肌 腱 修 复 后 正 确 的 功 能 评 定, 对 了 解 手 功 能 恢 复 状 况 具 有 重 要 的 临 床 价 值 对 肌 腱 损 伤 的 手 进 行 评 定 时, 一 定 要 评 定 关 节 主 动 被 动 活 动 的 限 制 情 况 若 主 动 活 动 受 限 制 可 能 意 味 关 节 僵 硬 肌 力 减 弱 或 疤 痕 粘 连 ; 若 被 动 活 动 大 于 主 动 运 动, 应 考 虑 肌 腱 可 能 与 疤 痕 组 织 粘 连

32 1. 手 指 总 主 动 活 动 范 围 测 量 法 (TAM TAM) 将 MP PIP PIP DIP 主 动 屈 曲 角 度 总 和, 减 去 这 些 关 节 主 动 伸 直 受 限 的 角 度 总 和, 即 为 TAM (1) 公 式 表 示 总 主 动 活 动 范 围 = 总 主 动 屈 曲 角 度 之 和 总 主 动 伸 直 受 限 角 度 之 和 即 TAM=(MPf+PIPf+DIPf MPf+PIPf+DIPf)- (MPe+PIPe+DIPe MPe+PIPe+DIPe)

33 (2) 评 价 标 准 优 :TAM TAM 屈 伸 活 动 正 常 良 :TAM 200 ~ 为 腱 侧 75% 以 上 中 :TAM 180 ~ 为 腱 侧 50% 以 上 差 :TAM TAM 为 腱 侧 50% 以 下 极 差 : 其 结 果 不 如 术 前

34 ( 四 ) 指 屈 肌 腱 术 后 康 复 指 屈 肌 腱 修 复 术 后 有 许 多 处 理 方 法, 最 终 目 的 是 促 进 肌 腱 滑 动 及 减 少 疤 痕 粘 连 形 成 肌 腱 损 伤 后 炎 性 肿 胀 的 控 制 及 支 具 制 动 的 准 确 位 置, 是 影 响 修 复 结 果 及 康 复 时 间 长 短 的 重 要 因 素 肌 腱 术 后 康 复 目 的 是 在 整 个 愈 合 阶 段 按 照 所 需 的 移 动 距 离 确 定 应 用 张 力, 重 建 肌 腱 的 差 异 性 滑 动

35 1. 术 后 康 复 治 疗 方 法 (1) 药 物 治 疗 (2) 物 理 治 疗 (3) 康 复 训 练

36 (4) 支 具 应 用 指 屈 肌 腱 损 伤 后, 支 具 应 用 使 修 复 肌 腱 按 新 的 应 力 排 列 而 塑 形, 保 持 肌 腱 滑 动, 减 少 粘 连 发 生, 因 此 支 具 应 用 是 手 功 能 恢 复 的 重 要 治 疗 方 法 但 临 床 常 用 普 通 支 具 牵 引, 使 PIP 关 节 处 于 持 续 屈 位, 易 发 生 PIP 关 节 屈 曲 挛 缩

37 指 屈 肌 腱 损 伤 修 复 后 的 粘 连 是 影 响 手 功 能 的 重 要 因 素, 术 后 第 1 周 粘 连 形 成, 第 2~3 周 粘 连 更 加 致 密 肌 腱 在 愈 合 过 程 中 早 期 的 粘 连 即 可 抑 制 肌 腱 滑 动 屈 肌 腱 术 后 的 早 期 活 动 能 缓 解 肌 腱 的 粘 连, 因 为 早 期 活 动 能 抑 制 修 复 区 的 炎 症 反 映, 减 轻 粘 连, 促 进 肌 腱 愈 合

38 2. 指 屈 肌 腱 损 伤 术 后 康 复 计 划 物 理 疗 法 术 后 第 2 天 ~2 周, 选 用 超 短 波 紫 外 线 术 后 3~4 周, 选 用 超 声 波 和 水 疗 动 力 支 具 使 腕 关 节 屈 曲 30 ~45 45,, 掌 指 关 节 屈 45 ~65 65,, 指 间 关 节 完 全 伸 直 随 着 肌 腱 的 愈 合 及 抗 张 强 度 的 提 高, 逐 步 减 少 腕 关 节 或 掌 指 关 节 屈 曲 的 角 度, 增 加 屈 肌 腱 主 动 滑 行 距 离

39 训 练 方 案 (1) 术 后 第 1 周 患 者 戴 动 力 支 具 以 被 动 屈 曲 主 动 伸 直 练 习 为 主 (2) 术 后 2~3 周 A. 开 始 下 述 练 习 前, 先 完 成 前 面 的 练 习, 每 个 关 节 屈 伸 5 次 B. 治 疗 师 为 患 者 提 供 双 关 节 的 充 分 伸 展 练 习, 逐 步 增 加 指 屈 肌 腱 活 动 范 围

40 (3) 术 后 4~5 周 滑 动 练 习 : 单 独 指 浅 屈 肌 腱 的 练 习, 单 独 指 深 屈 肌 腱 的 练 习, 钩 拳 练 习, 直 拳 练 习, 复 合 拳 练 习 (4) 术 后 6~8 周 抗 阻 力 练 习, 以 维 持 手 的 抓 握 能 力 渐 进 性 的 力 量 练 习 和 患 指 灵 活 性 的 练 习, 如 对 指 对 掌 健 身 球 类 等 动 作

41 (5) 术 后 9~12 周 运 用 橡 皮 筋 手 指 练 习 器, 让 患 指 进 行 主 动 活 动 练 习, 强 化 患 指 抗 阻 力 指 屈 练 习

42 3. 影 响 患 指 早 期 活 动 的 因 素 临 床 上, 患 指 术 后 进 行 早 期 活 动 受 到 二 种 因 素 的 制 约 : 一 是 修 复 部 位 的 最 大 抗 张 强 度, 尤 其 是 术 后 第 5 天 ~2 周, 此 阶 段 肌 腱 处 于 软 化 状 态, 抗 张 能 力 显 著 下 降 ; 并 且 水 肿 产 生 的 粘 弹 性 力 对 屈 指 也 产 生 限 制 性 影 响

43 二 是 预 防 断 裂 肌 腱 间 隙 形 成 的 修 复 技 能, 即 精 湛 手 外 科 技 术 是 获 得 满 意 结 果 的 必 要 条 件

44 4. 影 响 早 期 活 动 疗 效 的 因 素 患 指 在 支 具 作 用 下 早 期 主 动 伸 和 被 动 屈 的 活 动, 尽 管 有 较 高 的 优 良 率, 但 仍 不 十 分 满 意, 这 受 几 种 因 素 影 响 临 床 上 指 屈 肌 腱 修 复 常 由 缺 乏 经 验 或 正 受 训 练 的 医 生 完 成 ; 患 指 功 能 恢 复 需 要 患 者 密 切 配 合 及 支 具 定 期 调 节 ; 除 医 患 因 素 外, 有 些 是 由 于 修 复 肌 腱 移 行 较 差 所 致

45 ( 五 ) 指 屈 肌 腱 粘 连 松 解 术 后 的 康 复 肌 腱 修 复 后, 往 往 因 制 动 或 早 期 活 动 延 迟 使 修 复 肌 腱 与 周 围 组 织 发 生 粘 连, 影 响 手 功 能 恢 复 此 时 需 进 行 肌 腱 粘 连 松 解 术

46 为 了 使 肌 腱 松 解 达 到 预 期 的 目 标, 首 先 术 前 应 使 关 节 被 动 活 动 尽 可 能 达 最 大 范 围, 其 次 术 中 肌 腱 松 解 应 完 全 彻 底 疼 痛 和 水 肿 是 妨 碍 练 习 的 主 要 原 因, 必 须 予 以 对 症 处 理 肌 腱 松 解 术 后 的 康 复 计 划

47 三 手 指 伸 肌 腱 手 部 指 伸 肌 腱 共 8 条, 通 常 分 为 两 组 : 桡 侧 组 和 尺 侧 组 桡 侧 组 与 拇 指 运 动 有 关, 有 拇 长 短 伸 肌 腱 2 条 ; 尺 侧 组 与 第 2~5 指 的 指 伸 运 动 有 关, 包 括 4 条 指 伸 肌 腱, 示 指 固 有 伸 肌 腱 和 小 指 固 有 伸 肌 腱

48 ( 一 ) 指 总 伸 肌 腱 与 指 背 部 结 构 指 伸 肌 腱 装 置 即 指 背 腱 膜, 完 成 伸 指 动 作 指 背 腱 膜 主 要 由 指 总 伸 肌 腱 骨 间 肌 肌 腱 蚓 状 肌 腱 在 指 背 构 成

49 指 总 伸 肌 腱 跨 越 掌 指 关 节 后 部 分 纤 维 附 于 掌 指 关 节 囊 背 侧, 大 部 分 肌 腱 经 掌 指 关 节 时 为 三 束 中 间 束 止 于 中 节 指 骨 底 背 侧, 两 侧 束 与 骨 间 肌 蚓 状 肌 肌 腱 互 相 结 合, 斜 行 经 过 近 端 指 间 关 节 两 侧, 在 关 节 轴 的 背 侧, 向 中 节 指 骨 背 侧 集 中, 组 成 终 腱, 止 于 末 节 指 骨 底 背 侧

50 ( 二 ) 临 床 特 点 手 部 伸 肌 包 括 指 总 伸 肌 腕 伸 肌 骨 间 肌 蚓 状 肌 及 各 肌 腱 在 指 背 构 成 的 腱 膜 指 伸 动 作 的 完 成 并 非 由 哪 块 肌 肉 单 独 收 缩 而 为 之, 而 是 一 组 肌 肉 的 协 同 作 用 指 背 部 肌 腱 是 由 这 组 协 同 运 动 的 肌 肉 及 肌 腱 移 行 构 成 指 伸 肌 腱 装 置

51 1. 指 伸 肌 腱 分 区 指 伸 肌 腱 从 前 臂 背 侧 到 手 指 末 节 背 侧, 均 行 走 于 皮 下, 仅 腕 部 一 段 肌 腱 位 于 纤 维 鞘 和 滑 膜 鞘 内

52 根 据 Verdan 分 法, 将 指 伸 肌 腱 分 为 8 个 区, 拇 指 分 为 5 个 区 其 中 奇 数 区 与 关 节 对 应, 偶 数 区 与 骨 干 对 应, 从 远 至 近 依 次 为 : 远 侧 指 间 关 节 区 (EⅠ); 中 节 指 骨 区 (EⅡ); 近 侧 指 间 关 节 区 (EⅢ); 近 节 指 骨 区 (EⅣ)

53 掌 指 关 节 区 (EⅤ); 掌 骨 区 (EⅥ); 腕 区 (EⅦ); 前 臂 区 (EⅧ)

54 2. 临 床 诊 断 如 果 指 伸 肌 腱 在 止 点 断 裂 或 者 在 远 端 指 间 关 节 (DIP DIP) ) 与 近 端 指 间 关 节 (PIP PIP) ) 之 间 断 裂, 则 不 能 主 动 伸 直 远 端 指 间 关 节, 出 现 锤 状 指 畸 形 在 DIP 与 PIP 关 节 之 间 断 裂 之 初, 因 有 周 围 的 关 节 囊 及 周 围 软 组 织 相 连, 故 锤 状 指 不 明 显

55 如 果 在 掌 指 关 节 与 近 端 指 间 关 节 之 间 因 肌 腱 中 央 束 断 裂, 侧 束 向 掌 侧 滑 移, 故 近 端 指 间 关 节 不 能 伸 直, 而 掌 指 关 节 ( MP) ) 和 远 端 指 间 关 节 仍 能 伸 直 这 种 损 伤 在 最 初 检 查 时 常 被 忽 略

56 如 果 断 裂 在 手 背 伸 肌 扩 张 部 ( 腱 帽 ), 包 括 侧 束 完 全 断 裂, 则 损 伤 部 位 以 下 的 所 有 关 节 伸 展 活 动 均 丧 失 如 断 裂 在 掌 指 关 节 近 侧, 侧 束 及 其 相 连 的 横 纤 维 使 两 个 指 间 关 节 仍 能 伸 展, 而 掌 指 关 节 则 不 能 完 全 伸 直 如 只 有 一 指 的 伸 肌 腱 断 裂, 因 联 合 腱 的 作 用, 患 指 仍 能 部 分 或 完 全 伸 直

57 如 拇 长 伸 肌 腱 断 裂, 当 固 定 掌 指 关 节 时, 指 间 关 节 不 能 伸 直 临 床 上 拇 长 伸 肌 腱 常 被 疏 忽, 主 要 是 拇 短 伸 肌 与 拇 长 伸 肌 之 间 的 相 互 关 系, 但 单 独 拇 短 伸 肌 不 能 伸 拇 指 间 关 节

58 ( 三 ) 指 伸 肌 腱 功 能 评 定 指 总 体 主 动 活 动 TAM TAM 和 总 体 被 动 活 动 TPM TPM 测 量 法 总 体 主 动 活 动 和 总 体 被 动 活 动 是 记 录 关 节 ROM 的 一 种 方 法, 能 了 解 肌 腱 移 动 主 动 和 关 节 活 动 被 动 情 况, 它 是 对 手 指 功 能 状 态 的 评 定, 即 三 个 关 节 的 屈 曲 角 度 之 和 减 去 伸 展 受 限 角 度 之 和

59 ( 四 ) 指 伸 肌 腱 损 伤 术 后 的 康 复 修 复 伸 肌 腱 愈 合 过 程 中 固 定 松 动 术 及 控 制 力 大 小 和 作 用 的 时 间, 受 各 区 肌 腱 营 养 和 移 动 距 离 的 影 响 康 复 治 疗 前 治 疗 师 应 向 手 外 科 医 师 了 解 肌 腱 修 复 质 量, 肌 腱 长 度 变 化, 组 织 完 整 性, 邻 近 组 织 状 况 及 可 能 改 变 治 疗 方 案 的 其 他 病 理 情 况

60 伸 肌 腱 修 复 术 后 掌 侧 支 具 使 腕 掌 关 节 背 伸 30 ~40 40 位, 掌 指 关 节 0 位, 同 时 用 橡 皮 筋 牵 拉 伸 直 所 有 指 间 关 节 掌 侧 支 具 可 以 防 止 MP 关 节 屈 曲

61 示 指 和 小 指 固 有 伸 肌 腱 简 单 损 伤 只 需 使 修 复 部 位 制 动 然 而, 指 总 伸 肌 腱 某 部 分 损 伤 一 定 要 考 虑 联 合 腱 以 中 指 伸 肌 腱 损 伤 为 例, 若 修 复 部 位 在 指 总 伸 肌 联 合 腱 的 近 端, 支 具 使 所 有 指 处 于 伸 展 位

62 若 修 复 部 位 在 伸 肌 联 合 腱 的 远 端, 支 具 使 邻 近 指 ( 示 指 环 指 ) 处 于 25 ~30 30 屈 曲 位, 患 指 MP 关 节 处 于 0 位 这 有 助 于 减 少 吻 合 处 张 力, 同 时 维 持 正 常 指 侧 副 韧 带 的 完 整 性

63 如 果 示 指 固 有 伸 肌 腱 和 指 总 伸 肌 腱 同 时 受 损, 修 复 后, 使 示 指 伸 直, 在 活 动 阶 段 通 过 主 动 或 被 动 运 动 使 中 环 小 指 完 全 屈 曲, 能 实 现 两 肌 腱 差 异 性 滑 动

64 当 手 休 息 和 所 有 指 伸 展 时, 示 指 指 总 伸 肌 腱 平 行 位 于 示 指 固 有 伸 肌 外 侧 ( 桡 侧 ), 示 指 与 中 指 指 总 伸 肌 联 合 腱 位 于 示 指 固 有 伸 肌 表 面 随 中 指 MP 关 节 屈 曲, 示 指 指 总 伸 肌 联 合 腱 牵 向 示 指 固 有 伸 肌 腱 内 侧 ( 尺 侧 ), 因 而 使 两 伸 肌 腱 产 生 差 异 性 滑 动

65 2. 指 伸 肌 腱 损 伤 术 后 康 复 计 划 (1)Ⅰ 和 Ⅱ 区 损 伤 术 后 1~5 周 用 支 具 固 定 DIP 关 节 于 伸 展 位, 活 动 PIP 关 节, 防 止 关 节 僵 硬 术 后 6~8 周 取 下 支 具, 开 始 DIP 关 节 轻 柔 无 阻 力 的 屈 曲 练 习, 练 习 过 后 支 具 固 定 术 后 9~12 周 间 断 卸 去 支 具, 开 始 轻 柔 握 拳 等 功 能 练 习, 并 进 行 感 觉 训 练

66 (2)Ⅲ 和 Ⅳ 区 损 伤 A, 术 后 1~5 周 用 支 具 固 定 PIP 关 节 于 伸 展 位, 活 动 DIP 关 节 B. 术 后 6~8 周 取 下 支 具,MP 关 节 屈 曲 位, 无 阻 力 屈 伸 PIP 关 节, 不 练 习 时 支 具 固 定

67 C. 术 后 9~10 周 增 加 主 动 屈 伸 练 习, 开 始 使 用 柔 和 动 力 支 具 以 被 动 屈 曲 PIP 关 节 D. 术 后 11~12 12 周 用 主 动 和 被 动 运 动 及 支 具 等 方 法, 恢 复 关 节 活 动 范 围

68 (3)Ⅴ Ⅵ 和 Ⅶ 区 损 伤 A. 术 后 1~2 周 用 支 具 将 手 制 动 于 腕 背 伸 30,MP 关 节 0,IP 关 节 自 由 活 动 的 位 置 在 支 具 控 制 范 围 内 完 成 主 动 屈 指 和 被 动 伸 指 练 习, 禁 止 被 动 屈 指 和 主 动 伸 指 B. 术 后 3~5 周 卸 去 掌 侧 支 具, 嘱 患 者 完 成 主 动 屈 指 练 习

69 C. 术 后 6 周 去 除 支 具, 进 行 屈 腕 屈 指 练 习 和 主 动 伸 指 练 习, 从 事 手 指 绕 橡 皮 圈 外 展 及 橡 胶 泥 作 业 D. 术 后 7 周 逐 渐 开 始 抗 阻 力 练 习, 为 恢 复 工 作 做 准 备

70 3. 常 见 指 伸 肌 腱 损 伤 后 畸 形 及 康 复 (1) 槌 状 指 畸 形 主 要 表 现 为 末 节 指 骨 下 垂 形 成 机 制 是 : 由 于 指 背 腱 膜 在 远 端 指 间 关 节 背 面 即 终 腱 断 裂, 或 末 节 指 骨 底 的 撕 脱 性 骨 折 所 致 肌 腱 损 伤 多 发 生 在 DIP 关 节 屈 曲 的 初 期, 指 尖 受 到 外 力 打 击 所 致

71 (2) 鹅 颈 畸 形 表 现 为 PIP 关 节 过 伸 ( 反 屈 ),DIP 关 节 屈 曲 形 成 机 制 是 : 各 种 原 因 引 起 指 伸 肌 腱 在 近 节 指 骨 底 的 止 点 松 弛, 中 节 指 骨 的 止 点 紧 张, 终 腱 松 弛 及 PIP 关 节 囊 破 裂 或 肥 大 如 左 图

72 (3) 钮 扣 畸 形 表 现 为 PIP 关 节 屈 曲, 伴 有 DIP 关 节 过 伸 形 成 机 制 主 要 是 : 指 背 腱 膜 即 指 伸 肌 腱 在 PIP 关 节 背 侧 病 变, 造 成 中 央 腱 止 点 处 断 裂 如 右 图

73 第 二 节 手 部 骨 折 的 康 复

74 一 概 述 在 手 外 科, 手 骨 折 的 发 生 率 较 高, 在 康 复 科 常 见 手 骨 折 导 致 手 功 能 障 碍 患 者 手 部 骨 折 除 具 有 肢 体 管 状 骨 骨 折 所 具 有 的 特 点 以 外, 还 具 有 其 特 殊 性, 即 手 部 骨 短 小, 参 与 构 成 的 关 节 多, 功 能 要 求 高

75 手 骨 折 后 康 复 治 疗 可 以 协 调 固 定 与 运 动 之 间 的 矛 盾, 预 防 和 减 少 并 发 症 的 发 生, 使 其 利 于 骨 折 的 愈 合 康 复 治 疗 常 用 方 法 有 物 理 治 疗 和 作 业 治 疗 物 理 治 疗 可 以 有 效 地 控 制 感 染 消 肿 促 进 创 面 修 复 软 化 瘢 痕 作 业 治 疗 是 以 恢 复 手 精 细 功 能 为 目 标 的 治 疗 性 锻 炼

76 二 临 床 特 点 手 部 骨 折 十 分 常 见 由 于 手 功 能 特 殊 性, 如 诊 断 和 治 疗 不 及 时, 或 有 差 错, 容 易 导 致 畸 形 及 功 能 障 碍 因 此, 应 高 度 重 视 手 部 骨 折 后 的 诊 断 和 康 复 治 疗 手 的 休 息 位 手 的 功 能 位

77 ( 一 ) 腕 骨 折 1.Colle s 骨 折 这 是 临 床 常 见 骨 折 类 型, 如 处 理 不 当 可 能 引 发 一 些 特 殊 问 题 2. 舟 骨 骨 折 属 第 二 个 常 见 骨 折 部 位, 手 背 伸 位 损 伤 常 引 起 腕 舟 骨 骨 折 临 床 多 出 现 舟 骨 骨 不 连 3. 月 骨 骨 折 常 引 起 月 骨 缺 血 性 坏 死

78 ( 二 ) 掌 骨 骨 折 常 由 于 握 拳 冲 击 等 直 接 暴 力 引 起 第 2~5 掌 骨 底 骨 折 时, 骨 折 后 一 般 无 明 显 移 位 第 2~5 掌 骨 干 骨 折, 骨 折 多 向 背 侧 成 角 1. 拇 指 掌 骨 基 底 骨 折 2. 其 它 掌 骨 基 底 骨 折

79 3. 掌 骨 干 骨 折 4. 掌 骨 颈 骨 折 掌 骨 骨 折 后 需 要 预 防 并 发 症 主 要 有 : 手 背 侧 过 度 水 肿 伸 肌 腱 粘 连, 关 节 囊 挛 缩 内 在 肌 挛 缩

80 ( 三 ) 指 骨 骨 折 1. 近 节 指 骨 折 易 使 近 节 指 骨 向 掌 侧 成 角 2. 中 节 指 骨 折 如 骨 折 发 生 于 指 浅 屈 肌 腱 止 点 的 近 侧, 向 背 侧 成 角 ; 如 骨 折 发 生 于 指 浅 屈 肌 止 点 的 远 侧, 向 掌 侧 成 角

81 骨 折 复 位 后, 向 掌 侧 成 角 者 应 屈 曲 位 固 定 ; 向 背 侧 成 角 者 应 伸 直 位 固 定 4~6 周 3. 远 节 指 骨 折 远 节 指 骨 骨 折 的 治 疗 主 要 在 于 软 组 织 的 处 理 一 般 不 制 动, 有 时 为 了 防 止 二 次 损 伤 而 使 用 短 支 具

82 三 康 复 评 定 ( 一 ) 肌 力 评 定 1. 握 力 评 定 主 要 反 应 屈 肌 肌 力, 正 常 值 约 为 体 重 的 50% 握 力 指 数 = 健 手 握 力 (KG KG)/ 体 重 (KG KG) 100% 100%

83 2. 捏 力 评 定 主 要 反 应 拇 对 指 肌 力, 约 为 握 力 的 30% 手 捏 方 式 通 常 有 掌 捏 ( 拇 指 尖 对 示 指 尖 ) 侧 捏 或 钥 匙 捏 ( 拇 垫 对 示 指 中 节 侧 面 ) 三 点 捏 ( 拇 尖 对 示 中 指 指 尖 ) 3. 徒 手 肌 力 测 试 (MMT MMT) 用 Lovetter 的 6 级 分 类 法 定 量 评 定

84 ( 二 ) 肌 萎 缩 评 定 手 外 伤 后 肌 肉 长 时 间 失 神 经 支 配 及 骨 折 后 长 时 间 固 定 等, 可 出 现 明 显 的 肌 肉 萎 缩 检 查 时 左 右 侧 对 比, 评 定 单 块 肌 肉 或 肌 群 的 萎 缩 程 度

85 评 定 记 录 方 法 按 五 级 记 录 - 正 常 + 肌 肉 轻 度 萎 缩, 肌 力 无 明 显 改 变 或 略 差 (M4 M4~M5 M5)

86 ++ ++ 肌 肉 萎 缩 比 较 明 显, 只 为 健 侧 肌 肉 周 径 的 1/2, 肌 力 减 退 但 仍 有 功 能 (M3 M3) 肌 肉 萎 缩 超 过 健 侧 的 1/2, 肌 力 仅 M1~M2 M2 级, 不 能 完 成 基 本 动 作 肌 肉 萎 缩 严 重, 皮 包 骨, 功 能 完 全 丧 失 注 意 : 此 法 对 肌 肉 萎 缩 的 评 定 必 须 与 该 肌 肉 的 功 能 检 查 相 结 合

87 ( 三 ) 关 节 活 动 度 评 定 测 量 关 节 活 动 度 有 二 个 目 的, 一 是 评 定 肌 肉 主 动 收 缩 时 关 节 活 动 的 范 围 (AROM AROM); 另 一 是 评 定 肌 肉 完 全 松 驰 状 态 时 关 节 在 外 力 作 用 下 被 动 活 动 的 范 围 (PROM PROM)

88 ( 四 ) 神 经 损 伤 评 定 ( 五 )X 线 检 查 ( 六 ) 手 功 能 评 定 1.Jebsen 手 功 能 评 定 2. 手 灵 巧 性 评 定

89 四 骨 折 康 复 ( 一 ) 骨 折 康 复 方 法 为 便 于 临 床 康 复 治 疗, 骨 折 康 复 大 致 以 时 间 划 分 为 骨 折 固 定 期 ( 早 期 ) 和 骨 折 愈 合 期 ( 后 期 ) 两 个 阶 段

90 1. 骨 折 固 定 期 ( 早 期 ) 持 续 肿 胀 是 骨 折 后 致 残 的 主 要 原 因, 早 期 康 复 治 疗 重 点 是 消 除 肿 胀, 控 制 疼 痛 ⑴ 抬 高 肢 体 ⑵ 主 动 运 动 ⑶ 物 理 疗 法

91 2. 骨 折 愈 合 期 ( 后 期 ) 治 疗 目 的 是 消 除 残 存 的 肿 胀, 软 化 和 牵 伸 纤 维 组 织, 增 加 关 节 活 动 范 围, 增 强 肌 力 及 训 练 肌 肉 的 灵 巧 度 (1) 物 理 治 疗 (2) 按 摩 (3) 运 动 锻 炼 (4) 支 具 和 矫 型 器 的 应 用 (5) 作 业 疗 法

92 ( 二 ) 骨 折 康 复 治 疗 手 骨 折 整 复 后 的 康 复 治 疗 一 般 分 为 两 个 阶 段 : 骨 折 整 复 固 定 期 和 骨 折 临 床 愈 合 期 ( 即 早 期 和 后 期 ) 骨 折 固 定 时 间 因 骨 折 部 位 和 程 度 不 同 而 有 所 差 异

93 手 骨 折 后 临 床 常 见 并 发 症 是 关 节 僵 硬, 导 致 关 节 僵 硬 的 最 主 要 原 因 是 长 期 固 定 和 持 续 性 水 肿, 因 此, 早 期 康 复 的 重 点 是 控 制 水 肿, 促 使 骨 折 早 期 愈 合, 利 于 关 节 早 期 活 动

94 后 期 康 复 目 的 与 早 期 完 全 不 同, 治 疗 的 重 点 是 : (1) 消 除 残 存 的 肿 胀 ; (2) 软 化 和 松 解 纤 维 瘢 痕 组 织 ; (3) 增 加 关 节 的 ROM; (4) 恢 复 正 常 的 肌 力 和 耐 力 ; (5) 恢 复 手 功 能 协 调 和 灵 活 性

95 1. 腕 骨 骨 折 康 复 2. 掌 骨 骨 折 康 复 3. 指 骨 骨 折 康 复 4. 慢 性 肿 胀 的 治 疗 5. 防 治 关 节 强 直

96 第 三 节 手 部 神 经 损 伤 的 康 复

97 一 概 述 周 围 神 经 损 伤 按 Seddon 方 法 可 分 为 : 神 经 失 用 (Ⅰ 度 损 伤 ) 轴 索 断 裂 (Ⅱ 度 损 伤 ) 神 经 断 裂 (Ⅲ Ⅳ Ⅴ 度 损 伤 ) Ⅲ 度 Ⅳ 度 Ⅴ 度, 此 三 度 损 伤 的 神 经 不 能 自 行 修 复, 需 要 手 术 修 复 才 能 恢 复 功 能

98 二 临 床 特 点 ( 一 ) 病 史 ( 二 ) 临 床 表 现 周 围 神 经 干 包 含 运 动 神 经 纤 维 感 觉 神 经 纤 维 和 自 主 神 经 纤 维 故 周 围 神 经 损 伤, 尤 其 是 神 经 断 裂 伤, 临 床 上 表 现 为 运 动 感 觉 和 自 主 神 经 功 能 三 方 面 的 障 碍

99 包 括 : 主 动 运 动 消 失 肌 肉 瘫 痪, 肌 力 肌 张 力 下 降 或 丧 失, 出 现 特 定 的 畸 形 外 观 ; 自 主 区 麻 木 痛 温 触 两 点 分 辨 觉 等 感 受 消 失 或 减 退 ; 皮 肤 干 燥 出 汗 减 少 或 无 汗 ; 失 神 经 支 配 时 间 长 者 肌 肉 萎 缩, 皮 肤 变 薄 粗 糙

100 ( 三 ) 临 床 检 查 1. 感 觉 神 经 损 伤 后 的 检 查 由 于 手 部 感 觉 神 经 分 布 的 变 异 相 邻 神 经 间 的 吻 合 及 重 叠 支 配, 故 当 伤 及 某 一 神 经 时, 其 感 觉 丧 失 区 常 与 其 分 布 区 域 不 完 全 一 致

101 表 现 为 皮 肤 感 觉 丧 失 区 较 正 常 分 布 区 域 要 小, 往 往 局 限 于 某 单 一 神 经 的 绝 对 分 布 区, 可 作 为 临 床 诊 断 依 据 正 中 神 经 局 限 于 示 中 指 末 节 皮 肤, 尺 神 经 局 限 于 小 指, 桡 神 经 局 限 于 虎 口 背 侧 一 小 块 区 域

102 2. 运 动 神 经 损 伤 后 的 检 查 手 部 运 动 神 经 损 伤 后, 肌 肉 瘫 痪, 引 起 畸 形 表 现 (1) ) 正 中 神 经 检 查 (2) ) 桡 神 经 检 查

103 (3) 尺 神 经 检 查 Froment 试 验 : 拇 示 指 用 力 相 捏 时, 不 能 做 成 圆 圈, 而 是 方 形, 即 拇 指 的 指 间 关 节 过 伸 掌 指 关 节 屈 曲 示 指 远 端 指 间 关 节 过 伸 畸 形, 提 示 尺 神 经 损 伤

104 3. 神 经 电 生 理 检 查 (1) 强 度 - 时 间 曲 线 (I/T ( I/T) (2) 肌 电 图 (EMG ( EMG) 和 神 经 传 导 速 度 (NCV NCV) (3) 体 感 诱 发 电 位 (SEP SEP) 神 经 传 导 速 度

105 4. 影 像 学 检 查 (1)X 线 检 查 (2) 脊 髓 造 影 (3)MRI (4) 周 围 神 经 B 超 检 查

106 ( 四 ) 临 床 诊 断 臂 丛 神 经 损 伤 的 诊 断 包 括 临 床 检 查 及 肌 电 图 等 辅 助 检 查, 但 主 要 依 靠 临 床 检 查, 对 每 个 关 节 每 根 神 经 每 块 肌 肉 进 行 全 面 检 查 后, 按 以 下 步 骤 进 行 诊 断 1. 判 断 有 无 臂 丛 损 伤 2. 确 定 损 伤 部 位 3. 根 干 束 支 损 伤 的 定 位 诊 断 4. 根 性 损 伤 时 节 前 与 节 后 损 伤 的 鉴 别

107 三 康 复 评 定 周 围 神 经 损 伤 修 复 后, 运 动 感 觉 和 自 主 神 经 功 能 可 有 不 同 程 度 的 恢 复, 患 者 工 作 和 生 活 能 力 也 有 一 定 的 改 善, 因 此 均 需 要 进 行 功 能 评 定 周 围 神 经 的 功 能 评 定 一 般 包 括 交 感 神 经 功 能 评 定 感 觉 神 经 功 能 评 定 运 动 神 经 功 能 评 定 和 综 合 功 能 评 定

108 ( 一 ) 交 感 神 经 功 能 评 定 1. 出 汗 功 能 检 查 (1) 塑 料 笔 试 验 (2) 检 查 者 手 指 触 摸 (3) 茚 三 酮 试 验 2. O Rian 温 水 浸 泡 起 皱 试 验

109 ( 二 ) 感 觉 神 经 功 能 评 定 1.Semmes-Weinstein 单 纤 维 感 觉 测 定 器 一 种 精 细 的 触 觉 检 查, 测 定 从 轻 触 到 深 压 的 感 觉 可 客 观 地 将 触 觉 障 碍 分 为 5 级, 以 评 定 触 觉 的 障 碍 程 度 和 在 康 复 过 程 中 的 变 化

110 评 定 标 准 分 级 正 常 轻 触 觉 1.65~2.83 轻 触 觉 减 退 3.22~ 保 护 性 感 觉 减 退 4.31~ 保 护 性 感 觉 丧 失 4.56~ 感 觉 完 全 丧 失 >6.65

111 2. 两 点 分 辨 试 验 (2PD 2PD) 2PD 试 验 是 一 种 重 要 的 检 查 方 法, 是 对 周 围 神 经 损 伤 修 复 后, 感 觉 功 能 恢 复 的 一 种 定 量 检 查, 这 是 对 感 觉 客 观 有 效 的 反 映 (1) ) 静 态 两 点 分 辨 试 验 (s2pd s2pd) (2) 动 态 两 点 分 辨 试 验 (m2pd m2pd)

112 3. 移 动 触 觉 4. 恒 定 触 觉 5. 振 动 觉 6. 触 觉 识 别 7.Tinel s 征 8. 手 感 觉 检 查 的 综 合 评 定

113 ( 三 ) 运 动 神 经 功 能 评 定 运 动 神 经 功 能 评 定, 一 般 以 测 定 该 运 动 神 经 支 配 的 肌 肉 功 能 为 标 准 ( 四 ) 神 经 综 合 功 能 评 定 结 合 运 动 评 定 和 感 觉 评 定, 可 以 作 出 周 围 神 经 的 综 合 功 能 评 定 但 在 进 行 综 合 功 能 评 定 时, 首 先 必 须 明 确 运 动 感 觉 各 自 的 评 定 标 准, 常 用 方 法 有 英 国 MRC 系 统

114 四 康 复 治 疗 手 神 经 损 伤 后, 主 要 表 现 是 运 动 障 碍 感 觉 障 碍 和 自 主 神 经 功 能 障 碍 损 伤 后 神 经 的 修 复, 只 是 为 功 能 恢 复 创 造 了 一 个 重 要 条 件, 如 果 完 全 依 靠 其 自 然 的 恢 复, 则 多 不 能 达 到 应 有 的 结 果, 而 必 须 在 神 经 修 复 后 的 整 个 恢 复 过 程 中, 接 受 适 当 的 功 能 再 训 练, 即 康 复 治 疗 手 术 修 复 是 功 能 康 复 的 必 要 前 提, 康 复 治 疗 能 使 手 术 治 疗 获 得 更 完 善 的 结 果

115 康 复 治 疗 适 用 于 不 需 要 手 术 的 周 围 神 经 损 伤 暂 时 不 宜 早 期 手 术 的 周 围 神 经 损 伤 及 神 经 修 复 后 的 病 人, 主 要 有 三 方 面 的 作 用 1. 促 进 周 围 神 经 轴 突 再 生, 更 快 更 好 地 长 至 合 适 的 终 末 器 官

116 2. 神 经 再 生 尚 未 恢 复 对 终 末 器 官 的 神 经 再 支 配 之 前, 对 瘫 痪 肢 体 的 处 理 极 为 重 要 康 复 治 疗 能 预 防 瘫 痪 肢 体 关 节 僵 硬 肌 肉 纤 维 化 挛 缩 及 皮 肤 营 养 不 良 性 溃 疡

117 3. 一 旦 再 生 轴 突 与 同 性 质 的 靶 器 官 重 建 突 触 联 系, 就 为 神 经 功 能 恢 复 奠 定 了 基 础 但 很 多 再 生 轴 突 并 不 支 配 原 先 的 靶 器 官, 如 原 先 支 配 拇 指 感 觉 受 体 的 再 生 感 觉 轴 突 却 支 配 了 示 指 的 感 觉 受 体, 这 将 导 致 原 先 运 动 神 经 冲 动 的 效 应 或 感 觉 定 位 类 型 发 生 改 变, 而 运 动 和 感 觉 康 复 再 训 练 可 以 最 大 限 度 提 高 神 经 功 能 的 恢 复 程 度

118 ( 一 ) 常 用 治 疗 方 法 1. 物 理 因 子 疗 法 2. 运 动 疗 法 (1) 按 摩 与 被 动 运 动 (2) 传 递 冲 动 训 练 (3) 肌 力 训 练 (4) 感 觉 训 练 (5) 肌 电 生 物 反 馈 (EMGBF)

119 3. 作 业 疗 法 4. 支 具 应 用 5. 协 调 能 力 训 练 6. 心 理 治 疗 7.ADL 训 练

120 ( 二 ) 手 神 经 损 伤 康 复 1. 感 觉 神 经 损 伤 后 的 康 复 基 本 原 理 : 周 围 神 经 损 伤 修 复 术 后, 使 神 经 末 梢 的 排 列 错 误, 许 多 新 生 的 轴 突 芽 不 能 长 入 原 来 的 髓 鞘 内, 因 而 出 现 了 非 正 常 感 觉 和 某 些 部 位 的 感 觉 缺 失

121 但 患 者 通 过 感 觉 再 学 习 ( 即 集 中 注 意 力 反 馈 记 忆 强 化 ), 可 在 脑 中 产 生 对 这 种 异 常 刺 激 感 觉 与 受 伤 前 脑 中 已 存 在 的 对 某 种 物 体 表 面 形 状 的 反 应 模 式 联 系 起 来, 进 一 步 训 练 患 者 形 成 一 种 高 度 的 本 体 感 觉 认 识

122 经 这 种 训 练 后, 感 觉 有 较 好 的 恢 复, 而 且 是 与 物 体 的 形 状 大 小 重 量 的 认 识 有 关 定 位 训 练 的 目 的 是 将 触 觉 和 视 觉 刺 激 联 系 起 来 形 成 新 的 触 视 模 式

123 手 的 感 觉 恢 复 顺 序 是 : 痛 觉 和 温 觉 30Hz 振 动 觉 移 动 性 触 觉 恒 定 性 触 觉 256 Hz 振 动 觉 辨 别 觉 因 此, 感 觉 训 练 程 序 分 为 早 期 和 后 期 阶 段 早 期 主 要 是 痛 温 觉 触 觉 和 定 位 定 向 的 训 练 后 期 主 要 是 辨 别 觉 训 练 腕 部 正 中 神 经 和 尺 神 经 修 复 术 后 8 周, 可 以 开 始 早 期 阶 段 的 感 觉 训 练 假 如 存 在 感 觉 过 敏, 则 脱 敏 治 疗 应 放 在 感 觉 训 练 程 序 之 前

124 训 练 方 法 : 首 先 要 求 患 者 在 手 上 画 出 感 觉 缺 失 区 域 ; 训 练 前 进 行 感 觉 评 定 ; 当 保 护 觉 ( 痛 觉 ) 恢 复 时, 感 觉 训 练 程 序 即 可 开 始 ; 感 觉 训 练 后 的 评 定, 每 月 1 次 ; 训 练 时 间 不 宜 过 长 过 多, 每 日 3 次, 每 次 10~15 15 分 钟 为 宜

125 定 位 觉 训 练 : 治 疗 师 在 安 静 的 环 境 里 训 练 患 者 用 30Hz 音 叉 让 患 者 知 道 什 么 时 候 和 在 什 么 部 位 开 始 的 移 动 性 触 觉 然 后 用 铅 笔 擦 头 沿 需 要 再 训 练 的 区 域, 由 近 到 远 触 及 患 者

126 患 者 先 睁 眼 观 察 训 练 过 程, 然 后 闭 上 眼 睛, 将 注 意 力 集 中 于 他 所 觉 察 到 的 感 受, 而 后 睁 眼 确 认, 再 闭 眼 练 习 这 样 反 复 学 习, 直 至 患 者 能 够 较 准 确 地 判 断 刺 激 部 位

127 当 患 者 能 够 觉 察 到 指 尖 的 移 动 性 触 摸 时, 即 可 开 始 恒 定 性 触 觉 练 习 使 用 256 Hz 音 叉 作 为 导 标, 以 确 定 何 时 开 始 练 习 用 铅 笔 擦 头 点 压, 开 始 时 压 力 较 大, 然 后 逐 渐 减 轻 经 过 闭 眼 -- 睁 眼 -- 闭 眼 训 练 程 序, 反 复 体 会, 直 至 患 者 能 够 准 确 地 感 知 刺 激 部 位

128 辨 别 觉 训 练 : 当 患 者 有 了 定 位 觉 以 后, 可 以 开 始 辨 别 觉 训 练 刚 开 始 时 让 患 者 辨 别 粗 细 差 别 较 大 的 物 体 表 面, 逐 渐 进 展 到 差 别 较 小 的 物 体 表 面 每 项 训 练 采 用 闭 眼 - - 睁 眼 -- 闭 眼 方 法 利 用 反 馈, 重 复 地 强 化 训 练

129 要 特 别 强 调 的 是 : 正 规 感 觉 再 训 练 结 束, 患 者 恢 复 主 动 活 动 以 后, 后 期 阶 段 的 感 觉 训 练 是 依 靠 患 者 自 己 双 手 的 不 断 使 用 而 得 以 维 持 的 这 可 能 需 要 较 长 时 间

130 2. 运 动 神 经 损 伤 后 的 康 复 术 后 康 复 治 疗 计 划 术 后 0~3 周 用 石 膏 固 定 ;3 周 后 配 戴 支 具, 使 掌 指 关 节 伸 至 0,, 稍 屈 指 间 关 节, 拇 伸 展 并 外 展, 腕 伸 20~30 30, 前 臂 和 肘 活 动, 同 时 指 导 肩 关 节 在 正 常 ROM 内 主 动 练 习

131 4~5 周 继 续 配 戴 支 具, 指 拇 腕 前 臂 在 ROM 内 主 动 练 习 6 周 后 间 断 配 戴 支 具, 肌 力 训 练 同 前 ;12 周 肌 肉 进 行 抗 阻 练 习 神 经 损 伤 后 在 6~12 周 内 经 肌 电 图 或 临 床 发 现 90% 患 者 可 见 神 经 恢 复, 若 不 能 恢 复 则 应 采 用 肌 腱 转 移 代 替 麻 痹 肌 肉

132 3. 交 感 神 经 损 伤 后 的 康 复 交 感 神 经 受 损 的 Brand s 治 疗 法 : 采 用 每 日 浸 泡 和 皮 肤 涂 油 按 摩 恢 复 皮 肤 温 度, 避 免 日 常 活 动 中 因 过 度 使 用 引 起 区 域 炎 性 反 应 ; 若 该 区 域 因 日 常 活 动 过 度 使 组 织 受 损 发 生 炎 症, 该 部 位 则 应 休 息 以 利 于 愈 合

133 ( 三 ) 神 经 肌 腱 移 位 术 后 的 康 复 ( 四 ) 神 经 损 伤 功 能 恢 复 的 影 响 因 素

134 第 四 节 手 部 多 发 伤 的 康 复

135 一 概 述 手 部 多 发 伤 是 严 重 创 伤, 目 前 尚 无 明 确 而 统 一 的 定 义 标 准 大 多 数 学 者 认 为 多 发 伤 是 指 人 体 同 时 或 先 后 遭 受 相 同 致 伤 因 子 作 用, 致 两 个 以 上 解 剖 部 位 或 脏 器 的 严 重 损 伤 一 般 所 指 多 发 伤 是 一 种 对 全 身 状 态 影 响 较 大, 多 因 休 克 大 出 血 呼 吸 障 碍 等 危 及 生 命 的 损 伤

136 狭 义 的 多 发 伤 : 是 指 机 械 力 如 切 割 火 器 等 作 用 于 人 体 造 成 多 种 组 织 结 构 的 损 伤 故 多 发 伤 不 能 理 解 为 是 一 种 单 伤 的 相 加 多 发 损 伤 的 程 度 不 仅 仅 是 皮 肤 的 切 割 单 纯 挫 伤 或 皮 肤 撕 脱, 而 且 常 伴 有 深 部 肌 腱 神 经 血 管 损 伤 和 骨 折 等 引 起 手 多 发 伤 常 见 原 因 有 : 刃 器 伤, 压 砸 伤 和 碾 扎 伤 等

137 二 临 床 特 点 临 床 上, 不 同 原 因 引 起 手 部 多 发 伤 主 要 有 以 下 一 些 特 点 : 1. 刃 器 伤 的 临 床 表 现 皮 肤 裂 开 或 常 伴 有 深 部 肌 腱 神 经 血 管 等 软 组 织 损 伤, 一 般 不 伴 有 骨 折 2. 压 砸 伤 的 临 床 表 现 常 同 时 合 并 有 受 打 击 部 位 的 横 形 或 粉 碎 性 骨 折

138 3. 碾 扎 伤 的 临 床 表 现 手 及 前 臂 皮 肤 和 深 部 软 组 织 常 呈 广 泛 撕 裂 或 脱 套 撕 裂, 甚 至 呈 不 全 性 手 及 前 臂 断 离, 深 部 肌 肉 肌 腱 神 经 和 血 管 也 发 生 严 重 挫 伤 或 撕 裂 手 及 前 臂 骨 骼 为 多 发 或 粉 碎 性 骨 折, 移 位 也 很 严 重, 有 时 出 现 骨 缺 损

139 三 康 复 评 定 ( 一 ) 关 节 活 动 度 评 定 ( 二 ) 肌 力 评 定 ( 三 ) 感 觉 评 定 ( 四 ) 手 功 能 评 定 ( 五 ) 日 常 生 活 活 动 能 力 评 定

140 四 康 复 治 疗 手 部 挤 压 伤 爆 炸 等 可 以 引 起 非 常 严 重 的 多 发 伤, 导 致 包 括 骨 折 脱 位 以 及 血 管 神 经 肌 腱 及 皮 肤 损 伤 多 发 伤 经 清 创 术 后, 尽 可 能 恢 复 损 伤 组 织 的 解 剖 结 构 首 先 恢 复 骨 折 的 解 剖 结 构, 并 保 证 其 稳 定 性, 这 是 恢 复 其 他 组 织 解 剖 结 构 的 基 础

141 多 发 伤 引 起 手 部 致 残 的 原 因 中, 最 主 要 的 是 软 组 织 渗 液 肿 胀 机 化 所 致 的 严 重 纤 维 化, 使 手 部 出 现 严 重 僵 硬 或 称 冻 结 手

142 ( 一 ) 术 后 固 定 术 后 固 定 是 治 疗 手 部 损 伤, 特 别 是 伴 有 骨 折 的 主 要 措 施 肌 腱 神 经 血 管 损 伤 修 复 后 也 同 样 需 要 固 定 ( 二 ) 康 复 治 疗 多 发 伤 术 后 的 康 复 治 疗 大 致 可 分 为 三 阶 段, 即 早 期 中 期 和 后 期

143 1. 早 期 康 复 分 为 两 期 : 第 一 期, 术 后 至 肌 腱 等 软 组 织 愈 合, 约 3~4 周 主 要 目 的 : 保 证 修 复 术 后 血 液 循 环 畅 通, 减 少 水 肿, 预 防 感 染 ; 保 持 患 肢 各 关 节 的 功 能 位, 预 防 并 发 症

144 方 法 : 抬 高 患 肢, 红 外 线 治 疗, 向 心 性 按 摩 等 消 肿 ; 对 没 被 固 定 的 关 节 逐 渐 增 加 活 动 范 围 和 次 数 第 二 期, 软 组 织 愈 合 至 骨 愈 合 期, 即 术 后 3 ~4 周 至 3~4 月

145 主 要 目 的 : 防 止 手 部 关 节 僵 硬, 促 进 关 节 活 动 ; 防 止 肌 腱 粘 连 和 肌 肉 萎 缩, 促 进 神 经 功 能 恢 复 方 法 : 被 动 运 动 没 被 固 定 的 关 节, 牵 拉 关 节 周 围 的 纤 维 组 织, 牵 拉 吻 合 后 的 肌 腱, 以 防 止 关 节 粘 连 挛 缩 僵 直 恢 复 关 节 正 常 活 动 度 主 动 运 动 是 防 止 和 减 少 肌 腱 粘 连 的 最 有 效 的 方 法, 也 可 以 促 进 骨 质 愈 合

146 2. 中 期 康 复 骨 愈 合 及 外 固 定 去 除 后 到 实 施 矫 形 术 前 的 一 段 时 间, 大 约 半 年 或 更 长 时 间 的 康 复 治 疗 主 要 目 的 : 促 进 关 节 活 动 度 和 肌 力 等 肢 体 的 基 本 功 能 的 恢 复, 及 肢 体 日 常 生 活 活 动 能 力 的 恢 复

147 方 法 : 早 期 主 动 关 节 活 动 度 练 习, 使 关 节 达 到 最 大 的 屈 曲 和 伸 展, 以 预 防 关 节 挛 缩 ; 肌 力 练 习, 当 肌 肉 主 动 收 缩 无 力 时, 可 以 用 神 经 电 刺 激 ; 作 业 治 疗, 在 关 节 活 动 度 和 肌 力 有 一 定 恢 复 时, 可 以 进 行 作 业 治 疗 以 练 习 手 部 的 精 细 和 协 调 功 能

148 3. 后 期 康 复 后 期 进 行 矫 形 手 术 前 后 的 功 能 锻 炼 因 多 发 伤 术 后 功 能 恢 复 到 一 定 程 度 时 尚 存 的 一 些 功 能 障 碍 或 其 他 合 并 症 还 需 要 进 一 步 利 用 矫 形 手 术 的 方 法 来 改 善

149 一 般 常 用 的 手 术 有 肌 腱 粘 连 松 解 术 肌 腱 移 位 术 神 经 松 解 术 和 必 要 的 骨 关 节 手 术 等 这 些 手 术 必 须 与 康 复 治 疗 结 合, 才 能 取 得 预 期 效 果

150 4. 心 理 治 疗 手 部 多 发 伤 损 伤 严 重, 会 给 患 者 造 成 极 大 的 心 理 压 力 因 此, 通 过 心 理 治 疗 消 除 患 者 的 心 理 障 碍, 积 极 配 合 康 复 治 疗, 接 受 损 伤 的 现 实, 建 立 良 好 的 心 态, 树 立 生 活 的 信 心

151 5. 矫 形 器 应 用 晚 期 某 些 残 存 的 功 能 障 碍 无 法 通 过 手 术 进 一 步 改 善, 或 患 者 不 愿 接 受 矫 形 手 术 此 时, 为 了 改 善 功 能, 根 据 需 要 佩 戴 相 应 矫 形 器