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筵廉
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1 335 誗内分泌影像学誗 ACTH 非依赖性大结节样肾上腺增生的多层螺旋 CT 表现宋琦摇周薇薇摇苏颋为摇杜联军摇丁蓓摇张欢摇潘自来摇陈克敏摇严福华摇王卫庆摇宁光方文强摇摇揖摘要铱摇目的摇探讨 ACTH 非依赖性大结节样肾上腺增生 (AIMAH) 的多层螺旋 CT 特征性表现方法摇回顾性分析 24 例 ( 男性 14 例, 女性 10 例 ) 经临床证实的 AIMAH 患者的多层螺旋 CT 形态学表现和强化方式结果摇 24 例患者均为双侧肾上腺受累 (100% ), 双侧肾上腺明显增大, 伴多个大小不等结节, 结节大小约为 ~ cm[ 平均 (1. 79 依 1. 02) cm], 正常肾上腺组织被扭曲, 结节之间的肾上腺肢体亦可明显增粗, 增大的肾上腺保持原有的轮廓, 呈特征性生姜样冶改变 22 例 (91. 7% ) 增生的肾上腺呈均匀轻度强化仅 1 例出现有钙化结论摇多层螺旋 CT 能很好地显示肾上腺病灶的形态学改变和强化特点, 同时结合临床表现和生化指标, 可明显提高检出 AIMAH 的敏感性和准确性揖关键词铱摇肾上腺 ; 增生 ; 促肾上腺皮质激素 ; 体层摄影术,X 线计算机 Multi 鄄 detector 鄄 row CT findings of ACTH 鄄 independent macronodular adrenal hyperplasia 摇摇 SONG Qi *, ZHOU Wei 鄄 wei, SU Ting 鄄 wei, DU Lian 鄄 jun, DING Bei, ZHANG Huan, PAN Zi 鄄 lai, CHEN Ke 鄄 min, YAN Fu 鄄 hua, WANG Wei 鄄 qing, NING Guang, FANG Wen 鄄 qiang. * Department of Radiology, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai , China Corresponding author:fang Wen 鄄 qiang, wenqiangfang@ 163. com 揖 Abstract 铱摇 Objective 摇 To explore the characteristics multi 鄄 detector 鄄 row computed tomography ( MDCT) findings of ACTH 鄄 independent macronodular adrenal hyperplasia ( AIMAH). Methods 摇 The un 鄄 enhanced and contrast 鄄 enhanced MDCT features in 24 patients(14 males and 10 females) with clinically confirmed AIMAH were retrospectively assessed for the morphology and enhancement patterns. Results 摇 The adrenal glands were involved bilaterally in all of the 24 cases(100% ). 24 patients had massively enlarged multinodular adrenal glands. Nodules were(1. 79 依 1. 02) cm(0. 50 ~ cm), which usually distorted and completely obscured the normal adrenal glands. The enlarged adrenal glands were still retained the adreniform contour, showed characteristic " ginger 鄄 like". 22 of the 24(91. 7% ) hyperplastic nodular glands demonstrated mild homogeneous enhancement. Calcification was revealed in 1 adrenals ( 1 / 24, 4. 2% ). Conclusion 摇 MDCT reveals the characteristic morphology and CT attenuation in AIMAH. Combined with its clinical presentation and biochemical findings, AIMAH is able to be diagnosed with high specificity and accuracy on MDCT. 揖 Key words 铱摇 Adrenal glands; Hyperplasia; Adrenocorticotropic hormone; Tomography, X 鄄 ray computed (Chin J Endocrinol Metab, 2012, 28: 335 鄄 339) 摇摇 ACTH 非依赖性大结节样肾上腺增生 ( ACTH 鄄 independent macronodular adrenal hyperplasia, AIMAH) 是库欣综合征中较少见的特殊类型, 占库欣综合征的比例 <1% 临床表现轻重不一, 可以有典型的库欣综合征症状 ( 临床型 ), 但 AIMAH 较常见的是亚临床型, 常常缺乏库欣综合征的临床表现, 临床诊断存在一定 DOI: / cma. j. issn 鄄项目基金 : 上海市科技人才计划项目 (10XD ); 上海市科委生物医药重点项目 ( ) 作者单位 : 上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科 ( 宋琦杜联军丁蓓张欢潘自来陈克敏严福华方文强 ), 内分泌代谢病科上海市内分泌代谢病研究所上海市内分泌代谢病临床医学中心 ( 周薇薇苏颋为王卫庆宁光 ) 通信作者 : 方文强, wenqiangfang@ 163. com 困难, 通过影像学检查可以发现特征性双侧肾上腺大结节样增生表现, 有助于明确诊断近年来, 多层螺旋 CT( multi 鄄 detector 鄄 row computed tomography, MDCT) 的分辨率明显提高, 可以清晰显示病灶内部的细微特点, 并且能够进行多平面重建 ( multi 鄄 planar reformation, MPR), 使肾上腺整体解剖形态显示得更加清晰直观, 具有重要的临床价值对象和方法一对象收集上海交通大学医学院附属瑞金医院 2004 年 3 月至 2011 年 10 月期间收治的 24 例 AIMAH 患者, 包括男性 14 例, 女性 10 例, 年龄 23 ~ 73 岁, 中位数 44

2 336 岁, 所有患者均进行多层螺旋 CT 检查病程为 3 d 到 10 年不等, 中位数 2 年 16 例 (66. 7% ) 患者表现为临床型, 有库欣综合征表现, 如满月脸水牛背向心性肥胖和多血质面容等, 血皮质醇水平升高, 昼夜节律消失, 血 ACTH 水平处于正常低限或低于正常, 大小剂量地塞米松抑制试验中血皮质醇均不被抑制 8 例 (33. 3% ) 患者表现为亚临床型, 其中 4 例 (16. 7% ) 以高血压 2 例 (8. 3% ) 以糖尿病 1 例 (4. 2% ) 以脑梗塞为首发症状,24 h 尿游离皮质醇水平正常, 仅有血浆皮质醇的轻度升高,ACTH 部分被抑制, 小剂量地塞米松抑制试验不被抑制另 1 例 (4. 2% ) 为体检发现, 实验室检查均阴性, 通过 CT 引导下穿刺活检证实 24 例 (100% ) 患者行垂体 MR 检查均为阴性 16 例 (66. 7% ) 患者行单侧肾上腺切除术, 其中 3 例 (12. 5% ) 患者术后症状不能缓解再次手术切除对侧肾上腺,8 例 (33. 3% ) 患者由于症状暂时不明显或不能耐受手术, 未行手术治疗二方法 1. CT 检查 : 24 例患者均在 16 层螺旋 CT 机 (LightSpeed 鄄 16GE 鄄 Healthcare) 上进行腹部增强扫描, CT 扫描前常规禁食 8 h 以上, 患者在扫描前 30 min 口服饮用水 500 ~ 800 ml 以扩张胃腔和十二指肠, 检查前再口服饮用水 250 ~ 300 ml 患者扫描体位为仰卧位, 吸气后屏气扫描, 先行常规 CT 平扫, 然后经肘正中静脉注射造影剂后 55 ~ 60 s 进行门脉期增强扫描造影剂注射采用高压注射器 ( LF CT 9000; Liebel 鄄 Flarsheim, Cincinnati, 美国 ), 经 18 鄄 G 导管针由肘静脉静脉团注 80 ~ 90 ml 非离子性碘对比剂 (Omnipaque 300;Amersham, 中国上海 ), 注射速率 2. 0 ~ 2. 5 ml / s 扫描参数如下 : 管电压 120 kv, 管电流 280 ~ 300 ma, 螺距颐 1, 平扫时层厚层间距 5 mm, 增强时层厚层间距 2. 5 mm, 进床速度 mm / 转所有原始数据资料传输到 GE 工作站 AW4. 3, 行 MPR 重建 2. 图像分析 : 肾上腺病灶的多层螺旋 CT 特征主要包括双侧肾上腺的形态, 结节病灶的位置形态大小钙化有无强化方式和程度结节大小是在 CT 横断面图像上选取结节的最大截面测量最大径钙化情况是在 CT 平扫图像上进行分析强化程度是在 CT 平扫与增强的图像上, 选取结节型病灶的最大截面, 分别测量病灶在平扫和增强时的 CT 值, 并计算病灶的强化程度, 即增强后的 CT 值减去平扫的 CT 值三统计学处理数据分析应用 SPSS 统计软件包, 对肾上腺结节病灶的大小 CT 值及在平扫和增强时 CT 值的差异作描述性统计学分析结摇摇果一病灶的形态学改变 24 例 AIMAH 患者均表现为双侧肾上腺受累 (100% ), 双侧肾上腺明显增大, 伴多个大小不等结节, 结节最大径为 (1. 79 依 1. 02) cm (0. 50 ~ cm), 正常肾上腺组织被扭曲, 结节之间的肾上腺肢体亦可明显增粗, 增大的肾上腺可保持原有的轮廓, 呈特征性生姜样冶改变 ( 图 1), 这 24 例患者中增大的肾上腺内仅 1 例 (4. 2% ) 出现有少许斑点状钙化二病灶的 CT 强化方式和密度差异的定量分析在 24 例增大的肾上腺中,CT 增强图像上 22 例 (91. 7% ) 肾上腺组织呈均匀强化,2 例 (8. 3% ) 肾上腺组织强化欠均匀 CT 平扫时结节病灶 CT 值 (4. 91 依 7. 80) Hu( -7 ~ 25 Hu), 增强后结节病灶的 CT 值摇摇注 : 双侧肾上腺明显增大伴多个大小不等结节, 结节最大径 >0. 50 cm, 正常肾上腺组织被扭曲, 结节之间的肾上腺肢体亦明显增粗, 可保持原有的轮廓, 增生的肾上腺呈生姜样冶改变 Bilateral adrenal was massively enlarged, with multiple macronodules of various diameters, the nodular maximum diameter >0. 50 cm, normal adrenal tissue was distorted, the adrenal limb between nodules was thickening, still retained the original contour, showed characteristic ginger 鄄 like 冶图 1 摇肾上腺病灶的形态学改变 Fig 1 摇 Morphological changes of adrenal lesions

3 ( 依 ) Hu(23 ~ 65 Hu),结节病灶的强化程度差异为( 依 9. 42) Hu( 图 2) 337 大而边界清楚的结节,结节外无包膜,肾上腺皮质结构扭曲并且增厚( 图 4) 其中 3 例(12. 5% ) 患者术后症状不能缓解再次手术切除对侧肾上腺,8 例(33. 3% ) 患者由于症状暂时不明显或不能耐受手术,未行手术治疗图 3摇切除之肾上腺明显增大,由多个大小不等结节构成,切面金黄色 Fig 3 摇 The resected adrenal gland was occupied by multiple yellow macronodules of various diameter 图 4摇镜下见多发增生结节,结节无包膜( HE 染色伊100) Fig 4 摇 Multiple macronodules hyperplasia, nodules without envelope ( HE staining伊100) 讨摇摇论一 AIMAH 的病因临床表现及诊断标准摇摇注:CT 横断面及 MPR 冠状面重建图像显示双侧肾上腺明显增大, 伴多个大结节样增生,呈轻度均匀强化 CT cross section and MPR coronal reconstructed images revealed bilateral adrenal massively enlarged, with multiple macronodules enhancement hyperplasia, demonstrated mild homogeneous 图 2摇肾上腺病灶的 CT 强化方式和程度 Fig 2摇 CT enhancement mode and degree of adrenal lesions 三临床诊治在 24 例患者中,16 例(66. 7% ) 患者行单侧肾上腺切除术,术中见双侧肾上腺明显增大,由多个大小不等结节构成,结节切面金黄色( 图 3),镜下表现为多个 AIMAH 是库欣综合征中较少见的特殊类型,占库欣综合征的比例 < 1% [1] AIMAH 最早由 Kirschner 等 [2] 于 1964 年报道 AIMAH 病因探索取得突破性进展缘于 2 个研究组分别独立地观察到与进食相关的库欣综合征患者,其特点为清晨未进食时血皮质醇处于低水平,而在进食后血皮质醇浓度升高,ACTH 多受抑制,外源性抑胃肽 ( gastric inhibitory polypeptide, GIP) 可兴奋皮质醇分泌,且血 GIP 水平与血皮质醇浓度相平行在与进食有关的库欣综合征患者手术切除的肾上腺结节和结节间的增生组织或腺瘤中,证实 GIP 受体的表达甚丰随后更多学者认识到 AIMAH 皮质醇

4 338 的高分泌受到 ACTH 以外激素的调节, 而不受皮质醇介导的正常反馈的作用 [3] 临床上,AIMAH 患者一般发病年龄较大, 约 50 ~ 60 岁, 发展缓慢, 病程较长与大多数库欣综合征多见于女性患者不同,AIMAH 男女比例相近 [4] 临床表现轻重不一, 可表现为典型的库欣综合征症状, 较常见的是亚临床型, 常常缺乏库欣综合征的临床表现, 还有些患者仅在影像学检查意外发现双侧肾上腺结节样增生 [5] [6] Bourdeau 等报道 4 例意外发现 AIMAH 的患 [7] 者, 仅存在亚临床库欣综合征症状 Ohashi 等报道 1 例临床前 AIMAH, 意外发现肾上腺大结节病变时并无库欣综合征临床表现, 随访了 7 年后才出现库欣综合征症状, 说明有些 AIMAH 发展相当缓慢本组资料 24 例患者中,16 例 (66. 7% ) 表现为临床型,8 例 (33. 3% ) 表现为亚临床型,7 例分别以高血压糖尿病或脑梗塞为首发症状,1 例为体检发现 AIMAH 的诊断标准为 ACTH 非依赖性, 表现为大剂量地塞米松抑制试验不被抑制, 影像学表现为双侧肾上腺皮质结节样增生, 无原发性色素沉着结节性肾上腺皮质病 ( primary pigmented nodular adrenocortical disease, PPNAD), 具备此三点即可临床诊断 AIMAH, 且需通过病理来确诊 AIMAH 的病理表现为肾上腺重量增加, 每个腺体通常 >60 g, 最重可达 200 g 表现为单个或多个大而边界清楚的结节 ( 图 3), 结节富含脂质而呈金黄色棕黄色或黄褐色, 呈非色素性, 直径大约在 0. 5 ~ 3. 0 cm, 个别可达 7 cm [8] 结节外无包膜, 肾上腺皮质结构扭曲并且增厚 ( 图 4) 二 AIMAH 的多层螺旋 CT 表现随着多层螺旋 CT 的出现, 明显缩短了检查时间, 减少因呼吸产生的运动伪影, 近年来, 多层螺旋 CT 的分辨率逐步提高, 可以清晰显示病灶内部的细微特点, 并且能够进行多平面重建 ( MRP), 使肾上腺整体解剖形态显示得更加清晰直观, 诊断更为具体更为准确 AIMAH 为 ACTH 非依赖性, 皮质醇分泌为肾上腺自主分泌, 长期刺激多引起双侧肾上腺病变,Doppman [9] 等报道 12 例 AIMAH 中有 11 例为双侧肾上腺受累, 本组 24 例 (100% ) 均为双侧肾上腺受累 AIMAH 结节由两种细胞组成, 富含脂质的透明细胞形成索条巢状结构, 而不含脂质的致命细胞形成巢状或岛状结构本组资料,CT 平扫时结节病灶的 CT 值范围 ( 依 8. 27) Hu ( -7 ~ 25 Hu), 由于结节富含脂质成分, 故平扫 CT 值较低,5 例可测到负值脂肪密度, 增强后结节病灶的 CT 值范围 ( 依 8. 39) Hu (23 ~ 65 Hu), 结节病灶的强化程度差异为 (9. 84 依 7. 99) Hu, 多表现为轻度均匀强化, 影像学上可以与其他明显不均匀强化病变如结核嗜铬细胞瘤肾上腺皮质癌等相鉴别病理上 AIMAH 结节的核分裂相当少见, 是一个良性病程, 不存在恶性潜能和转移, 故可以与肾上腺皮质癌和转移瘤等相鉴别 AIMAH 结节间的肾上腺组织可以是正常的或者弥漫性增生, 增生的肾上腺组织可保持原有的轮廓, 与大小不等的增生结节融合形成生姜样冶改变, 为本病的特征性影像学表现本组病例中, 仅 1 例 (4. 2% ) 出现有少许斑点状钙化, 反复观察图像发现钙化出现于结节间增生的肾上腺组织内, 考虑为供血动脉壁的钙化 AIMAH 钙化非常少见, 故可以与常见有钙化的肾上腺结核嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质癌等相鉴别三 AIMAH 的影像学诊断和鉴别诊断有临床库欣综合征表现的 AIMAH, 仅从临床表现上不能与其他类型的皮质醇增多症相区别, 故鉴别诊断时实验室检查显得格外重要影像学检查不但有助于进一步明确诊断, 且易与其他双侧肾上腺受累疾病相鉴别 1. ACTH 依赖性肾上腺皮质增生 : 下丘脑鄄垂体或垂体以外的某些肿瘤组织分泌过量 ACTH 和 ( 或 ) 促肾上腺皮质激素释放激素 ( CRH), 引起双侧肾上腺皮质增生最常见的是库欣病, 垂体腺瘤占 90% 以上异位 ACTH 综合征最多见的病因为肺部或支气管肿瘤, 其次分别为胸腺及胰腺肿瘤, 还可有甲状腺髓样癌嗜铬细胞瘤胃肠道及生殖系统前列腺等部位肿瘤这时的皮质醇增多症是 ACTH 依赖性的, 影像学表现双侧肾上腺皮质增生多呈弥漫性增生, 地塞米松抑制试验有助鉴别 2. 肾上腺皮质腺瘤 : 常常是一侧的单个结节, 少数情况下也可以是双侧的可两侧都分泌皮质醇, 也可一侧无功能同位素扫描显示患侧显影增强, 而对侧被抑制多层螺旋 CT 表现为边缘相对清楚的结节, 多伴有同侧或对侧肾上腺萎缩改变可有助诊断病理检查肿块有明显的包膜, 有肿瘤的细胞和组织结构, 肾上腺非肿瘤部分组织萎缩有助于确定诊断 3. PPNAD: 以双侧肾上腺皮质多发性自主分泌的色素沉着结节和结节间皮质组织萎缩为特征发病年龄小, 常常在 10 ~ 20 岁发病, 可散发, 也可作为 Carney 综合征的组成成分之一出现,50% 有家族聚集倾向, 呈常染色体隐性遗传临床症状相对较轻, 部分患者呈亚临床状态, 但骨质疏松是其常见的临床表现一般依靠血尿游离皮质醇升高, 皮质醇分泌昼夜节律消失, 血 ACTH 降低或测不到, 大小剂量地塞米松不能抑制

5 339 皮质醇分泌可确立肾上腺皮质自主分泌 CT 表现肾上腺体积正常或稍大, 双侧或单侧肾上腺结节或增生表现, 典型表现为串珠样冶结构, 极具诊断价值病理切面成黑色或棕色, 有 1 ~ 3 mm( <1 cm) 大小的结节, 结节周围无包膜, 结节间的肾上腺皮质组织常常有明显的萎缩, 这一点与 AIMAH 有显著的不同 4. 肾上腺皮质癌 :30% ~ 50% 的肾上腺自主性 ( 非 ACTH 依赖性 ) 库欣综合征患者可能是恶性肿瘤, 北京协和医院 168 例库欣综合征中占 3% [9] 肾上腺皮质癌的病情往往进展快,CT 表现为单侧体积较大的肿块, 肿瘤密度不均, 可伴有出血钙化坏死和囊性变等, 增强扫描病灶早期强化显著且持续时间较长, 肿瘤周围结构受侵犯, 或出现淋巴结和远处转移由于瘤组织分化较差, 可分泌多种激素, 常出现低血钾或雄性激素增多的表现除血尿皮质醇升高和地塞米松不能抑制肾上腺分泌外, 主要特点是 17 鄄酮 17 鄄生酮类固醇及脱氢表雄酮升高极显著病理上易与 AIMAH 鉴别, 但有时不易与肾上腺腺瘤区别 5. 肾上腺嗜铬细胞瘤 : 可为单发或双侧肾上腺受累, 临床上多为功能性, 表现为不稳定性高血压或难治性高血压, 多层螺旋 CT 检查肿瘤较小时密度均匀, 肿瘤增大时易发生中心坏死出血和囊变而导致密度不均, 增强多呈不均匀强化, 肿瘤多可见钙化, 实验室检查血尿儿茶酚胺明显高于正常, 故与本病鉴别并不难 6. 肾上腺结核 : 临床表现为色素沉着疲乏无力食欲不振体重减轻和低血压等 Addison 病症状, 病程早期多层螺旋 CT 表现为双侧肾上腺增大, 病灶呈结节型或肿块型改变, 周边环形强化, 常伴有钙化, 病程晚期则出现肾上腺萎缩, 常合并其他部位, 如肺肾脏肠道或骨结核结合血尿皮质醇降低, 血浆 ACTH 水平升高,PPD 试验强阳性等实验室检查, 诊断并不难 7. 肾上腺转移瘤 : 多见于支气管肺癌乳腺癌和肾癌的转移, 即使肿瘤为双侧性或形成巨大肿块, 内分泌症状不明显多层螺旋 CT 表现为双侧或单侧性肿块或肾上腺弥漫性增大, 伴有坏死囊变出血钙化等时密度不均匀, 钙化非常少见, 病灶出现坏死囊变时增强检查呈不规则厚壁环形强化, 需与本病鉴别, 但结合原发肿瘤病史和 ( 或 ) 其他器官转移病灶诊断并不难 8. 肾上腺淋巴瘤 : 以非何杰金氏淋巴瘤 ( non 鄄 Hodgkin lymphoma, NHL) 多见,50% ~ 70% NHL 表现为双侧肾上腺受累伴原发性肾上腺功能低下, 可分为原发性和继发性两类, 继发性肾上腺淋巴瘤发生率约占淋巴瘤的 25%, 而原发性肾上腺淋巴瘤则较为罕见 [10] 多层螺旋 CT 表现为均质软组织密度肿块, 增强后呈轻度均匀强化, 当肿瘤体积较大时才会发生囊变或坏死, 但出血和钙化非常少见, 继发性者多伴有淋巴结肿大, 故与本病鉴别并不难 AIMAH 的标准治疗方法为双侧肾上腺切除术, 可使病情缓解, 术后给予糖皮质激素药物替代治 [11 鄄疗 14] 参摇考摇文摇献 [1] 王卫庆, 周薇薇. 特殊类型的库欣综合征. 见 : 陈家伦, 主编. 临床内分泌学. 上海, 上海科学技术出版社, 2011:546 鄄 547. [2] Kirschner MA, Powell RD Jr, Lipsett MB. Cushing 忆 s syndrome: nodular cortical hyperplasia of adrenal glands with clinical and pathological features suggesting adrenocortical tumor. J Clin Endocrinol Metab, 1964, 24:947 鄄 955. [3] Assie G, Louiset E, Sturm N, et al. Systematic analysis of G protein 鄄 coupled receptor gene expression in adrenocorticotropin 鄄 independent macronodular adrenocortical hyperplasia identifies novel targets for pharmacological control of adrenal Cushing 忆 s syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95:E253 鄄 E262. [4] Lacroix A. ACTH 鄄 independent macronodular adrenal hyperplasia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2009, 23:245 鄄 259. [5] Ghayee HK, Rege J, Watumull LM, et al. Clinical, biochemical, and molecular characterization of macronodular adrenocortical hyperplasia of the zona reticularis: A new syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 96:E243 鄄 E250. [6] Bourdeau I, D 忆 Amour P, Hamet P, et al. Aberrant membrane hormone receptors in incidentally discovered bilateral macronodular adrenal hyperplasia with subclinical Cushing 忆 s syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 2001,86:5534 鄄 [7] Ohashi A, Yamada Y, Sakaguchi K, et al. A natural history of adrenocorticotropin 鄄 independent bilateral adrenal macronodular hyperplasia ( AIMAH) from preclinical to clinically overt Cushing 忆 s syndrome. Endocr J, 2001, 48:677 鄄 683. [8] 萧建中, 李光伟. 大结节样肾上腺增生与 Cushing 忆 s 综合征. 中华内分泌代谢杂志. 1999, 15:47 鄄 49. [9] Doppman JL, Chrousos GP, Papanicolaou DA, et al. Adrenocorticotr 鄄 opin 鄄 independent macronodular adrenal hyperplasia: an uncommon cause of primary adrenal hypercortisolism. Radiology, 2000, 216:797 鄄 802. [10] Kunavisarut T, Nitiyanant W, Muangsomboon S, et al. Non 鄄 Hodgkin lymphoma with adrenal insufficiency: a case report and literature review. J Med Assoc Thai, 2009, 92:687 鄄 690. [11] 孙福康, 黄欣, 周文龙, 等. 高危 ACTH 非依赖性肾上腺皮质大结节样增生的围手术期处理 ( 附一例报告 ). 中华内分泌代谢杂志, 2012, 28:112 鄄 116. [12] 张倩, 窦京涛, 谷伟军, 等. 非 ACTH 依赖性双侧大结节增生患者的临床特点分析. 中华内分泌代谢杂志, 2011, 27:892 鄄 896. [13] 陈文轩, 林毅, 杨长海, 等. 12 例 ACTH 非依赖性肾上腺皮质大结节样增生的诊治. 中华内分泌代谢杂志, 2011, 27:5 鄄 8. [14] 李雅静, 陆菊明, 李明, 等. 非 ACTH 依赖性肾上腺皮质大结节增生症. 中华内分泌代谢杂志, 2003, 19:351 鄄 353. ( 收稿日期 :2011 鄄 11 鄄 18) ( 本文编辑 : 朱鋐达 )

357 P <. 5. TCD findings revealed that the contralateral vertebral artery systolic blood flow velocities in patients with phase Ⅰ Ⅱ and Ⅲ steal groups

357 P <. 5. TCD findings revealed that the contralateral vertebral artery systolic blood flow velocities in patients with phase Ⅰ Ⅱ and Ⅲ steal groups 356 TCD 212 3 215 4 TCD 45 TCD 8 Ⅰ 21 Ⅱ 11 Ⅲ 5 4 45 6 2 Ⅰ 12 9 Ⅱ 3 7 1 Ⅲ 3 2 r =. 78 P