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脂李
7 years ago
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1 疾病名肾上腺意外瘤英文名 adrenal incidentaloma 别名肾上腺偶发瘤 ICD 号 D37.5 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展肾上腺意外瘤 (AI) 是指因非肾上腺疾病而行腹部 B 超和 ( 或 )CT 检查时意外发现的肾上腺肿块 AI 多数为无功能的良性肿瘤, 约 10% 为高功能性肿瘤或恶性肿瘤 AI 的种类包括一大组疾病, 主要有 :1 肾上腺皮质腺瘤结节样增生癌 ;2 肾上腺髓质嗜铬细胞瘤神经节瘤成神经节细胞瘤神经细胞瘤癌 ;3 其他肾上腺肿瘤, 如髓脂瘤肌脂瘤肌瘤纤维瘤淋巴瘤错构瘤畸胎瘤等 ;4 囊肿和假性囊肿 ;5 血肿和出血 ;6 感染和肉芽肿 ;7 各种转移癌 ;8 假性肾上腺意外瘤 ;9 肾上腺髓外造血等 2. 发病机制研究进展诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : 1 内分泌检查 : 大多数肾上腺意外瘤可能有激素活性异常, 可导致患者内分泌功能紊乱因此, 发现肾上腺肿块后的第一步应是作内分泌检查, 评价其有无激素活性 A. 下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴 : 研究认为, 部分 AI 患者存在下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴的生化改变患者多表现为在单个内分泌试验中的轻微异常或糖皮质激素分泌轻度升高据报道,5%~34% 的 AI 患者 ACTH 水平降低,8%~20% 皮质醇分泌节律改变,0~21% 和 0~12% 尿皮质醇和血皮质醇水平升高 30%~87% 的 AI 患者脱氢异雄酮硫酸盐 (DHEAS) 含量降低过夜 1mg 地塞米松抑制试验是一个简便的皮质醇高分泌筛选试验, 有 12%~20% 的 AI 患者在该试验中不被抑制 5%~14% 的 AI 患者伴有亚临床库欣综合征, 表现为尿游离皮质醇和 ( 或 ) 血皮质醇轻度升高, 皮质醇分泌节律改变且不被小剂量地塞米松所抑制这些患者常可出现高血压糖尿病或糖耐量异常肥胖和骨代谢参数的改变等表现

2 B. 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮轴 : 在 AI 中, 醛固酮瘤的发生率仅为 1.5%~ 3.3% 有高血压伴低钾性碱中毒患者应进一步检查血肾素活性及醛固酮浓度, 醛固酮 / 肾素活性比率升高者可诊断为原发性醛固酮瘤 C. 肾上腺髓质 : 嗜铬细胞瘤在 AI 中的发生率仅为 1.5%~11%, 但尸检证实在无临床症状的死亡患者中, 嗜铬细胞瘤的发生率高达 76% 血儿茶酚胺和( 或 ) 去甲肾上腺素测定是发现嗜铬细胞瘤敏感和特异的方法对于筛选出的病例进行动态试验 ( 胰高血糖素刺激试验氯压定抑制试验 ) 有助于明确诊断 2 细针穿刺活检 : 细针穿刺活检是一种侵袭性检查, 因为细胞学检查并不能很好区分肾上腺腺瘤与癌, 且有 8%~13% 的患者出现并发症, 故该方法仅用于高度怀疑转移癌者 (2) 特殊检查进展 : 影像学检查是发现和诊断 AI 的主要手段, 某些具有特殊表现的 AI 如肾上腺皮质髓脂瘤肾上腺囊肿及肾上腺出血, 在 CT 及 MRI 的不同加权相上具有较特异的表现, 仅通过影像学方法即可明确诊断 1CT:CT 是最有价值的肾上腺检查技术, 可发现直径 10mm 以上的肿块进行肾上腺检查应做 5mm 或更薄的连续扫描静脉注射造影剂有助于显示病变的特征及其与周围组织的关系 CT 特征可用于鉴别肾上腺腺瘤与癌 CT 影像显示腺瘤多为圆形肿块, 较小, 边界清楚, 密度均一, 造影剂可使其轻度强化, 钙化出血和坏死较少见, 其 CT 值较低为 0~30Hu 对未做强化的患者, 以小于 18Hu 为标准, 其诊断腺瘤的特异性为 100%, 敏感性为 85%; 以 10Hu 为标准时, 其诊断腺瘤的特异性为 96%~100%, 敏感性为 68%~74% 对于进行强化的患者, 静脉注射造影剂后 15 分钟及 1 小时, 延迟显像且密度在 24~37Hu 之间被认为是腺瘤的特异性表现肾上腺癌较大, 形状可不规则,30% 的病灶中有坏死或钙化, 密度不均若在局部淋巴结肝脏肾脏或下腔静脉等临近组织发现转移证据, 则提示为恶性肿瘤肾上腺转移癌常为伴有中央坏死或出血区域的实性肿块, 大小不一, 多双侧同时发生, 其虽无特异性的影像学表现, 但当肿块直径大于 3cm, 边缘不平滑, 密度不均一, 伴有周围组织浸润, 强化时出现边缘厚度不均应考虑到转移癌嗜铬细胞瘤直径常为 2~5cm, 血管丰富, 胞内水分较多 CT 上表现为圆形或椭圆形软组织密度肿块, 常有中央坏死区, 静脉造影可使其明显强化

3 另外, 较多学者运用 CT 值来鉴别良性与恶性, 选择了不同的阈值, 如 Lee 应用 CT 值区别肾上腺良性 ( 腺瘤 ) 与恶性 ( 转移瘤 ) 肿块, 提出若 CT 值 <OHU 可肯定为良性 ;0~10HU 也很可能是良性 (96%);>10HU 者良恶性均有可能若转移与否对原发癌的治疗至关重要, 应以穿刺活检确诊 Boland 等则对 495 例肾上腺肿瘤 (272 例良性,223 例恶性 ) 进行平扫 CT 值分析, 得出当以 2HU 为阈值判断良性肿瘤的敏感度为 47% 特异度 100%, 当以 20HU 为阈值, 敏感度 88% 特异度 84% 而 Ichiyanagi 等进一步研究认为, 腺瘤中的透明细胞致密细胞之比与平扫 CT 值成反比, 并且皮质腺瘤原醛瘤和非功能腺瘤的平扫 CT 值无显著差异近年来,Korobkin 等又研究了延迟 CT 扫描中两者的表现在 1 组 76 例肾上腺肿瘤 (52 例腺瘤,24 例非腺瘤 ) 的研究中, 延迟 5min 15min 后腺瘤的 CT 值减少分别为 51% 70%, 而非腺瘤为 8% 20%, 以延迟 15min 后 CT 值 <37HU 为阈值判断腺瘤的特异度和敏感度均为 96% Cataldi 等研究的一组病例中所有腺瘤在注射对比剂后 30min CT 值明显低于恶性肿瘤, 作者认为当延迟 30min 后 CT 值 <41HU 则可肯定为良性少数肾上腺腺瘤脂肪成分较少, 应用平扫 CT 或 MRI 化学位移成像 ( 见下文 ) 鉴别较困难, 而延迟 CT 扫描对其却有鉴别价值 Caoili 和 Pena 的研究表明, 少脂肪腺瘤的增强曲线与富脂肪腺瘤的相似, 而与非腺瘤的有明显差异, 前者延迟后的 CT 值明显低于后者 2MRI:MRI 不仅能提供 AI 的解剖学特点, 且能提供其组织学特征肾上腺腺瘤的信号特点与正常的肾上腺相似, 即在 T 加权相信号低于肝脏, 在 T 加权相信号低于或等于肝脏在 T 加权相上, 转移瘤的信号强度高于良性肿瘤, 但两者有重叠在化学位移 MRI 中, 以信号密度缺失来诊断腺瘤, 其准确性为 96%~100% MRI 在诊断肾上腺皮质癌中的价值有限, 其常见的表现是强化后出现结节周围强化而中心为低密度区而嗜铬细胞瘤在 T 加权相上为低信号,T 加权相上为高信号 MRI 也用于良恶性肿瘤 ( 尤其无功能腺瘤与转移瘤 ) 的鉴别中, 前者在 T WI T WI 上为低或等信号, 而后者在 T WI 上为高信号 ( 可能由于肿瘤坏死出血致水含量增加所致 ) 但两者间有 21%~31% 的病例信号上有重叠也有人用 Gd-DTPA 增强动态扫描区别腺瘤与转移瘤, 前者显示轻度强化和快速消失 ; 而后者显示高度强化和缓慢消失 Ichikawa 等采用动态增强 MR 扫描发现 86% 肿块可准确分类, 但仍有 38.5% 的恶性肿瘤的强化形式难与腺瘤鉴别

4 近年来,MR 反相位成像技术成为研究热点, 其对良恶性肿瘤的鉴别诊断价值已得到公认腺瘤反相位成像信号强度 (SI) 下降, 后者不下降但是, 在结果判定上却存在争议 SI 下降的评价可以目测, 也可以比较感兴趣区 (ROI) 的信号值衡量 SI 下降程度常使用内在参照标准, 即肝和脾实质的 SI 脾因其不含有脂肪而是一个理想的内在参照物对于目测法和数值法判断反相位成像信号下降的准确性各家报道不同 Tsushima 等报道使用 SI 测量法得到了 100% 的准确度 ;Korobkin 等则比较了 46 例肾上腺肿物反相位图像的数值分析和目测结果, 目测发现腺瘤信号下降的敏感度为 84%, 特异度 100%; 数值法取肝脏作为参照物敏感度为 84%, 特异度 100% Mayo-Smith 等采用脾作为参照器官也得到了类似结果但 Reinig 等使用类似方法却发现腺瘤和非腺瘤间有部分重叠, 并认为是由肿瘤的特性即肪含量的差异所决定而与检查方法无关目前, 各作者选用的反相位成像序列和参数不同, 所用数值分析方法的计算公式不同, 阳性阈值的选择也有差异, 这些可能是诊断准确度不同的原因 MR 波谱分析也曾被应用, 它可以反映肾上腺的组织化学变化, Leroywillig 就曾采用 Dixon 序列波谱分析发现腺瘤比恶性肿瘤含更多的类脂质, 从而在一定程度上鉴别肾上腺良恶性肿块但现今已较少应用, 这方面的研究也较少 3 腹部超声 : 腹部超声可发现直径大于 20mm 的 AI, 虽然它不能准确判断 AI 的大小及形态, 但其探测的肿瘤大小与 CT 所测的肿瘤大小密切相关因此, 对已确诊的患者用超声进行随访不失为一种经济有效而简便的方法 4 核医学检查 : A. 肾上腺皮质闪烁成像 : 除了能提供解剖定位外, 肾上腺皮质闪烁成像还可根据肿块对放射性示踪剂的摄取和积聚, 提供其功能特征高分泌性肿瘤和非高分泌腺瘤可摄取放射性胆固醇, 呈热结节或温结节, 而原发性或继发性恶性肿瘤则为冷结节单侧 AI 可表现为完全被肿瘤摄取而对侧不显像 ; 仅对侧摄取或对称性摄取而肿瘤摄取减少或缺失双侧 AI 则可表现为一致性摄取不一致性摄取或不显像一致性摄取用于诊断肾上腺皮质腺瘤或增生时, 其特异性和敏感性分别为 100% 和 93%; 而不一致性摄取用于诊断非功能性腺瘤原发性或继发性恶性肿瘤或其他破坏性病变或占位 ( 囊肿髓脂瘤或出血 ) 时, 其特异性和敏感性均为 100%

5 B. 髓质闪烁成像 : 利用 I-MIGB 和 I-MIGB 可被交感髓质系统特异性摄取浓集的特性, 可进行髓质闪烁成像 I MIGB 闪烁成像定位嗜铬细胞瘤的特异性和敏感性分别为 99% 和 86%, 而 I-MIGB 分别为 85% 和 100% 恶性嗜铬细胞瘤和转移瘤常能显像, 而小于 1.5cm 的肿瘤或广泛坏死或出血的肿瘤可不显像 C. 正电子放射成像 (PET):PET 可无创性测量体内的生化和 ( 或 ) 生理学过程研究表明, 用 2-(F-18)- 氟 -2- 脱氧右旋葡萄糖 PET 可鉴别性质未知的肾上腺肿瘤, 良性肿瘤不摄取而转移瘤则以高摄取为特征, 其特异性与敏感性均为 100% D. 鉴别良恶性肾上腺肿块 : 肾上腺核素显像对鉴别良恶性肾上腺肿块亦有一定的帮助它采用特定的标记物来提供病变的功能信息, 补充单纯形态学检查的不足目前研究较多的标记物有 : I-6- 甲基碘代胆固醇 ( I-6-betaiodomethylnorcholesterol,NP59), 用于肾上腺皮质显像, 对肾上腺皮质腺瘤较特异, 恶性肿瘤很少能吸收利用胆固醇 ; 间位碘代苄胍 I- metaiodobenzylguanidine,mibg), 用于肾上腺髓质显像, 对多发性嗜铬细胞瘤肾上腺外嗜铬细胞瘤以及恶性嗜铬细胞瘤的定位有其独特的优点 ; 葡萄糖同功异质体 F-FDG(2- F-fluolo-2-de-oxy-D-glucose) 对恶性肿瘤较特异 ( 因其细胞内葡萄糖代谢水平增高 ) Maurea 等应用 NP59 MIBG F-FDG 对 54 例非功能亢进性肾上腺肿瘤病人进行核素扫描, 得出 NP59 诊断功能性非功能亢进性皮质腺瘤 MIBG 诊断髓质肿瘤 FDG 诊断恶性肿瘤的敏感度特异度准确度阳性预测值阴性预测值均很高另外,Maurea 等采用放射标记的生长激素抑制素类似物来识别肾上腺恶性肿瘤, 恶性肿瘤因含有该标记物的受体而显示核素聚集但是, 肾上腺核素显像亦有其局限性, 对瘤体大小的精确估计和精确的解剖定位较困难 2. 临床诊断进展发现肾上腺肿块后, 应进一步做出以下判断 :1 肿块是在肾上腺或肾上腺外 ;2 是良性还是恶性 ;3 有无分泌激素的功能 (1) 判断是否为功能性肿瘤 : 功能评价包括 :1 评价下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴, 常用血浆 ACTH 及皮质醇测定试验小剂量地塞米松抑制试验尿 17- 羟类固醇及 17- 酮类固醇测定试验 2 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统, 常用立卧位肾素 - 血管紧张素 II 测定及立卧位醛固酮测定试验 3 肾上腺髓质功能, 常用

6 24h 尿 CA( 儿茶酚胺 ) VMA( 香草基苦杏仁酸 ) 测定及血 CA 测定试验因仪器及试验方法不同, 参考值有差异鉴于静止型嗜铬细胞瘤可在手术时发生致命的危险, 临床前期皮质醇综合征病人有术后出现急性肾上腺皮质功能不足的可能, 因此对肾上腺偶发瘤病人术前常规进行肾上腺皮质和髓质功能测定糖耐量试验很有必要功能性偶发瘤出现临床前期皮质醇综合征较常见, 这方面的研究较多临床前期皮质醇综合征病人无特异的症状和体征, 但常有高血压肥胖非胰岛素依赖性糖尿病基础皮质醇水平正常或在正常上限, 但基础 ACTH 水平却可被抑制一般认为, 临床前期皮质醇综合征病人与库兴综合征病人的肿瘤大小无差异 Terzolo 等将临床前期皮质醇综合征分为两种类型 : 自主分泌皮质醇型及 21 羟化酶缺乏型 Xiao 等对 211 例肾上腺肿瘤中的 78 例功能性偶发瘤病例进行分析, 认为肿瘤的激素水平与大小无关关于肿瘤功能亢进和增大的危险因素,Barzon 等进行了研究他们认为肿瘤大于或等于 3cm 及放射性胆固醇异常摄取是肿瘤功能亢进的危险因素, 而肿瘤的激素分泌异常是肿瘤增大的危险因素, 而不是恶变的征象在无症状性嗜铬细胞瘤的研究方面,Saginoya 等认为 89% 的无症状性嗜铬细胞瘤病人血中儿茶酚胺水平升高, 症状性嗜铬细胞瘤和无症状性嗜铬细胞瘤在 CT 表现上无差异 (2) 判断肿瘤的良恶性 : 肾上腺偶发瘤较其他肾上腺肿瘤恶性率高,Xiao 等对 211 例肾上腺肿瘤进行研究, 发现 60 例非功能性肿瘤中 35% 是恶性的关于良恶性肿瘤的鉴别, 尤其非功能腺瘤与转移瘤的鉴别, 影像学方法起了至关重要的作用, 是一讨论较多的问题一般而言, 恶性肿瘤常累及单侧或双侧, 边界清楚或模糊, 体积较大, 直径常大于 5cm(Terzolo 等对 210 例偶发肾上腺肿瘤病人进行肿瘤直径与良恶性关系的调查, 认为如果以大于 5cm 为恶性指标, 其敏感度可达 93%), 呈椭圆形或不规则形, 密度多不均, 中度至明显强化, 可直接侵犯周围结构而肾上腺腺瘤多呈类圆形或椭圆形, 边界清楚, 密度均匀, 直径小于 5cm, 增强后轻至中度强化, 部分呈网格状强化肾上腺肿瘤的大小曾被认为是评价其良恶性的较好指标, 但目前认为它有局限性 Favia 等认为大小对肾上腺肿瘤良恶性的鉴别价值较小另外, 运用 CT MRI 肾上腺核素显像等对鉴别良恶性肾上腺肿块亦有一定的帮助

7 结合应用多种影像学和核医学检查方法可对 AI 做出定性定位及功能状态诊断, 但在临床实践中, 应结合临床特征内分泌功能检查和组织活检等, 以达到准确诊断和及时正确治疗的目的治疗与预防方法研究的进展关于肾上腺偶发瘤的处理 ( 是否行保守观察外科治疗手段的选择等 ), 国内多数学者分歧的焦点多基于肿瘤的良恶性有无功能肿瘤的大小以及影像学特征一般认为, 一些亚临床型有内分泌功能的肾上腺偶发瘤, 因肾上腺皮质或髓质激素过多引起潜在的重要脏器功能及新陈代谢紊乱, 此类患者不管肿瘤大小, 均宜行手术治疗对于功能性肾上腺肿瘤原发恶性肿瘤继发肾上腺转移灶, 均应行手术治疗美国国家卫生研究院 (NIH) 综合多方资料显示, 大于 3cm 的肿瘤比小于 3cm 的肿瘤更容易出现高分泌性 ; 小于 3cm 无功能性肿瘤很少转变为功能性肿瘤 ; 年龄和性别并不一定与肾上腺皮质癌的发生相关有资料表明, 在小于 4cm 的肿瘤中, 恶性占 2%; 在 4.1~6cm 的肿瘤中, 恶性占 6%; 在大于 6cm 的肿瘤中, 恶性占 25% 因此, 无功能性肾上腺肿瘤, 除诊断明确小于 3.0cm 的肾上腺囊肿和肾上腺髓样脂肪瘤外, 若肿瘤直径大于 3.0cm, 条件允许, 均应手术切除常规经腹腔肾上腺切除术仍作为治疗 AI 的基本手术方法腹腔镜超声检查可以清楚区分肾上腺与其周围组织, 故腹腔镜切除术适用于各种类型的 AI 经腹腔肾上腺切除术仍适用于以下两种情况 :1 腹腔镜难以处理的较大肿瘤 ;2 有可能破溃及切除不完全的恶性肿瘤是行腹腔镜治疗, 还是开放手术治疗, 取决于外科医生对腔镜技术的熟练程度影像学检查结果及肿瘤大小对肿瘤直径小于 6.0cm, 影像学显示肿瘤与周围脏器无粘连者, 可作腹腔镜切除 ; 若肿瘤直径大于 6.0cm 或考虑为恶性且与周围粘连紧密者, 宜行开放手术但国外文献报道大多数小于 8cm 的良性功能性和非功能性良性偶发瘤, 均可使用腹腔镜治疗腹腔镜肾上腺肿瘤切除术是 90 年代开展的一种肾上腺肿瘤切除的新方法 Mayo Clinic 在 1992~2001 年间行肾上腺切除术 245 例,90% 使用腹腔镜治疗, 治愈率与开放手术相同行腹腔镜治疗因其损伤小, 术中出血少, 术后并发症低, 患者术后恢复快, 将成为治疗肾上腺肿瘤的主要手段国外学者现在

8 使用外科机器人技术行肾上腺肿瘤切除, 效果良好但此项技术刚刚起步, 很多经验还没有积累, 是否能代替开放手术尚无定论肾上腺偶发瘤是选择手术还是长期密切随访, 取决于有无内分泌功能是否恶性肿瘤大小以及全身情况等小于 3.0cm 肿瘤, 如肿瘤外形光滑, 与邻近组织界限清楚, 表现为良性的生物学行为, 可暂不行手术治疗, 可定期复查 CT, 长期随访国外报道指出, 保守观察的患者应持续行生化检验或 CT 复查至少 1 年, 他们在 6 个月中应用两种影像学检查方法, 均没有发现肿瘤有明显变化, 而且在 4 年中不存在血清激素水平明显升高, 可以不必再继续进行长期的随访复查目前存在问题和研究热点 1. 加强对肾上腺意外瘤防治的研究随着医学影像学的发展及健康查体人群的增加, 肾上腺偶发瘤的检出率大大提高肾上腺意外瘤尤其是较大的肾上腺意外瘤若不及时进行诊治, 会使患者的平均寿命缩短约 1 年因此, 应加强对肾上腺意外瘤防治的研究 2. 加强对肾上腺意外瘤的诊断的研究如何恰当地评价和处理肾上腺意外瘤仍然存在一定的分歧辅助诊断的研究一直是临床研究的热点, 能够为临床诊断和设计合理治疗方案提供准确信息 3. 加强对肾上腺意外瘤的治疗的研究目前, 肾上腺意外瘤的治疗仍无统一的标准, 对肾上腺意外瘤的治疗方案仍存在争议, 对非功能性肿瘤的处理存在分歧应加强对肾上腺意外瘤的治疗的研究, 为临床提供明确有效治疗标准, 进一步提高疗效近期期刊发表的部分论文少见的肾上腺偶发瘤 32 例 CT 征象分析肾上腺意外瘤的鉴别诊断肾上腺偶发瘤的诊断与外科治疗原则肾上腺偶发瘤的诊断与治疗进展肾上腺意外瘤中的亚临床库欣综合征

４４０ＲｄＰｒｅＭｙ２００７Ｖ２２Ｎ图１左侧肾上腺无功能腺瘤ＣＴ平扫肿瘤平扫ＣＴ值１ＨＵ与肾上腺相连箭ｂＭＲＩＩＰ图像ＯＰ图像上肿瘤的信号强度明显下降ＳＩ指数６８度与脂肪相似信号欠均匀图２右侧肾上腺无功能腺瘤ＭＲＩＴ２ＷＩ肿

４４０ＲｄＰｒｅＭｙ２００７Ｖ２２Ｎ图１左侧肾上腺无功能腺瘤ＣＴ平扫肿瘤平扫ＣＴ值１ＨＵ与肾上腺相连箭ｂＭＲＩＩＰ图像ＯＰ图像上肿瘤的信号强度明显下降ＳＩ指数６８度与脂肪相似信号欠均匀图２右侧肾上腺无功能腺瘤ＭＲＩＴ２ＷＩ肿放射学实践 2007 年 5 月第 22 卷第 5 期 RadiolPractice,May2007,Vol22,No.5 439 无功能性肾上腺肿瘤的 CT MRI 评价图文讲座王东, 胡鸿群, 徐家兴中图分类号 R445.2;R814.42;R736.6 文献标识码 A 文章编号 1000 0313(2007)05 0439 05 按照患者有无肾上腺内分泌紊乱的临床症状和体征, 可将肾上腺肿瘤分为功能性肿瘤