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1 疾病名妊娠合并皮质醇增多症英文名 pregnancy complicating hypercortisolism 缩写别名 pregnancy complicating Cushing syndrome; 妊娠合并库欣综合征 ; 妊娠合并库兴氏综合征 ; 妊娠合并库兴综合征 ; 妊娠合并皮质醇增多综合征 ; 妊娠合并肾上腺皮质功能亢进 ICD 号 O99.2 概述皮质醇增多症又称库欣综合征 (Cushing syndrome), 是由于长期受糖皮质激素的刺激, 引起的一组临床异常的表现患有此综合征的妇女多有闭经, 月经异常, 因此合并妊娠较为罕见流行病学妊娠合并皮质醇增多症极为少见, 大多数患者妊娠终止于流产早产或死产上海医科大学妇产科医院报道,1949~1989 年有 2 例妊娠合并皮质醇增多症,2 例都发生早产, 但婴儿皆存活本病以女性患者多见, 男女之比为 1 2~1 3, 年龄以 20~40 岁多见病因 1. 垂体分泌促肾上腺皮质激素 (ACTH) 过多这是本病最常见的类型, 约占 70% 多见(80%) 的病变为垂体 ACTH 微腺瘤,10% 为垂体前叶大腺瘤, 约 10% 为下丘脑功能紊乱, 分泌促肾上腺皮质素释放激素 (CRH) 过多, 通过调节使 ACTH 分泌增加过量的 ACTH 刺激双侧肾上腺皮质弥漫性增生, 束状带细胞增生肥大, 可分泌大量的糖皮质激素, 网状带的雄激素也可以分泌增多久病或年龄较大的患者, 增生的肾上腺皮质可出现结节, 并有一定的自主性功能 2. 肾上腺皮质肿瘤占皮质醇增多症发病的 25%(20% 为腺瘤,5% 为腺癌 ) 这些肿瘤的生长和分泌功能为自主性, 不受垂体 ACTH 的控制, 肿瘤分泌大量的皮质醇, 可反馈抑制垂体 ACTH 的释放患者血中 ACTH 降低, 瘤外同侧及对侧肾上腺皮质萎缩儿童患皮质腺癌者较多见 3. 异位 ACTH 综合征肺癌胸腺癌和胰腺癌甲状腺髓样癌可产生 ACTH, 刺激肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素发病机制

2 库欣综合征病人的垂体前叶嗜碱性细胞常发生透明变性及空泡形成, 这种改变常为肾上腺皮质激素分泌增多的结果在这种情况下, 促性腺激素的分泌无疑会受到影响, 卵巢乃发生相应改变, 卵泡发育受阻, 形成大量闭锁卵泡而导致闭经虽然闭经是综合征的突出症状之一, 但仍有 20% 病人有正常月经, 并能怀孕常在妊娠期或妊娠结束后才首次出现临床症状, 因此推测在妊娠前为一轻症病人, 妊娠及分娩后病情加重临床表现皮质醇增多症的临床表现是由于体内皮质醇过多, 引起糖蛋白质脂肪电解质代谢紊乱及多种器官功能障碍所致主要临床表现有满月脸向心性肥胖紫纹痤疮糖尿病倾向高血压骨质疏松闭经乏力等并发症妊娠高血压先兆子痫几乎不可能避免, 肺水肿也较为常见妊高征常出现早, 多在孕 24 周前发生, 可能与肾上腺皮质功能亢进醛固酮分泌增多而引起钠水潴留有关流产早产死胎可占妊娠总数的 65%, 可能与严重先兆子痫及皮质类固醇具有强烈抗胰岛素作用使血糖升高有关实验室检查 1. 血浆皮质醇测定正常人早晨 6~8 时血浆皮质醇为 276~ 69nmol/L(10~25μg/dl), 以后逐渐下降, 至下午 18 时降至 < 276nmol/L(10μg/dl) 妊娠期生理改变使血浆皮质醇增加, 至分娩期可为正常的两倍, 而库欣综合征的患者, 早晨血浆皮质醇高于正常, 更明显的是无正常人白天所存在的血浆皮质醇的下降, 该类患者傍晚血浆皮质醇水平仍高,24h 血浆皮质醇总量亦高由于皮质醇分泌量在正常情况下变化范围很大, 不能只靠 1 次化验的结果来进行解释 2. 尿中游离皮质醇测定正常人为 10~100μg/24h, 其特异性较强,24h 尿游离皮质醇水平在库欣综合征患者升高 3. 尿中 17- 羟 (17-OH),17- 酮 (17-KS) 的测定皮质醇约 1/3 代谢为 17- OH, 而大部分则代谢为 17-KS,17-OH 的水平易受患者的体重及体积的大小影响, 正常范围为 3~10mg/24h,17-KS 的正常范围为 5~6mg/24h, 库欣综合征患者 2 项均可升高, 后者女性可 >15mg/24h

3 4. 地塞米松抑制试验晚 23~24 时服用地塞米松 1mg, 次晨 7~8 时测定血浆皮质醇, 正常情况下血浆皮质醇应 138nmol(5μg/dl), 而库欣综合征患者血浆皮质醇不为地塞米松所抑制给大量的地塞米松如 2mg 每 6 小时 1 次,2 天, 测定尿中 17-KS 通常可下降 50%, 而肾上腺肿瘤及异源性 ACTH 综合征患者则不受抑制, 此试验有助于进一步鉴别垂体异常及其他原因的库欣综合征 5. 血浆 ACTH 的测定可进一步区分肾上腺肿瘤及异源性的 ACTH 综合征, 前者测不出, 而后者明显的升高 (>200Pg/ml), 库欣病者仅中度升高 (75~ 200Pg/ml) 其他辅助检查计算机体层扫描 (CT) 及磁共振 (MRI) 检查, 当用较大量的地塞米松不能抑制较高的血浆或尿游离皮质醇时, 可行腹部 CT 或 MRI 检查对肾上腺肿瘤的诊断十分重要肾上腺部位 B 超检查及肾周充气造影可有助于诊断诊断妊娠期由于糖类皮质激素和盐类皮质激素发生改变, 随孕期增长皮质醇及醛固酮的产生也相应增多, 故妊娠期皮质醇增多症的诊断有一定困难妊娠合并皮质醇增多症的患者典型者有满月脸腹部及四肢内侧紫纹痤疮体重增加血糖升高, 结合实验室检查以及影像学检查均有助于确立诊断鉴别诊断本病易与单纯性肥胖症相混淆, 特别伴有高血压, 月经少或闭经腹部有条纹, 有时与早期轻症的皮质醇增多症不易鉴别肥胖 2 型糖尿病, 可有高血压 17- 羟偏高, 但无皮质醇增多症的临床表现酗酒伴有肝损害者, 可出现假皮质醇增多症的临床表现, 戒酒后血生化异常可消失以上各种疾病不易鉴别者, 分别做地塞米松抑制试验和肾上腺定位检查, 即可明确诊断治疗根据不同的病因作相应治疗, 根据患者具体情况选择适当的治疗手段 1. 垂体性皮质醇增多症 (1) 经蝶窦切除垂体微腺瘤 : 为近年治疗本病的首选方法大部分病人可找到微腺瘤, 摘除瘤后可治愈少数病人手术后可复发 (2) 如经蝶窦手术未能发现微腺瘤, 或某种原因不能做垂体手术, 对病情严重者宜做一侧肾上腺全切, 另侧肾上腺大部分或全部切除术后做垂体放疗,

4 最好用直线加速器治疗如不做垂体放疗, 术后发生 Nelson 综合征的可能性较大, 表现为皮肤黏膜色素沉着, 血浆 ACTH 明显升高, 并可出现垂体瘤或原有垂体瘤增大 (3) 对垂体大腺瘤患者, 须做开颅手术治疗, 尽可能切除肿瘤, 但往往不能完全切除, 为避免复发可辅以放射治疗 (4) 影响神经递质的药物 : 可作辅助治疗对泌乳素升高者, 可试用溴隐亭治疗, 还可用血清素拮抗剂赛庚啶 γ- 氨酪酸 (γ- 氨基丁酸 ) 促进剂丙戊酸钠治疗本病以及 Nelson 综合征, 可取得一些效果一般情况下先用药物治疗使瘤体缩小, 观察 6 个月后再考虑手术如果药物治疗期间瘤体明显增大, 应考虑手术切除, 术后可加用溴隐亭 2. 肾上腺皮质肿瘤经检查明确肿瘤部位后, 应考虑手术切除文献报道与分娩后手术的疗效相比较, 在孕期可减少母婴合并症的发生率, 提高新生儿成活率要定出肾上腺手术的确切时机有一定困难, 通常主张在妊娠中期应积极手术手术切口可选腹部侧位或腰背部切口对较大的肿瘤若取侧位有利于暴露肿物, 而腹部切口则利于救治新生儿呼吸窘迫对腹膜后或更为表浅的肿瘤, 以腰背部切口较为方便术前应控制高血压, 一般不主张用利尿药, 以避免胎盘血流减少高血糖可引起胎儿先天性畸形巨大胎儿新生儿低血糖或大胎盘, 进而降低胎儿的供氧, 应细致处理, 以保证整个围生期血糖正常而不发生低血糖注意纠正水电解质紊乱由于患者多有向心性肥胖, 颈短且活动度降低, 故术中及术后易发生气道阻塞及缺氧, 应注意防止并及时纠正术后应密切监护母体及婴儿血压血糖水电解质平衡状态肾上腺腺瘤或腺癌患者肿瘤以外的肾上腺皮质萎缩, 在手术前后均需应用糖皮质激素一般于手术前日晚及术前 2h 分别肌内注射醋酸可的松 100mg, 手术中静脉滴注氢化可的松 100~200mg, 手术当天可共用 200~300mg, 同时每 6 小时肌内注射醋酸可的松 50mg 手术后继续肌内注射醋酸可的松, 一般第 1~2 天每 8 小时用 50mg, 第 3~4 天每 12 小时用 50mg, 第 5~7 天改为口服泼尼松, 每次 25mg,3 次 /d 以后视情况每天 25~37.5mg, 以保持一个时期的生理性替代治疗在激素替代治疗的同时每天肌内注射长效 ACTH 60~80U,2 周后逐渐减量, 每隔数天减量 10U, 大多数患者需替代治疗 3

5 个月至 1 年癌肿的患者确诊后, 应尽可能早期手术未能根治或已有转移可用药物治疗, 以减少肾上腺皮质激素的产生量文献报道应用美替拉酮以降低孕妇血中皮质醇, 但疗效不满意, 且有引起先兆子痫的报道其他减少皮质醇分泌的药物如双氯苯三聚乙烷氨氯米特或酮康唑等, 不宜用于孕妇有报告妊娠伴皮质醇增多症患者应用美替拉酮是安全的, 它可部分阻滞肾上腺激素的合成, 可降低糖皮质激素到正常水平, 有利于降低胎儿死亡率和早产率此外孕期不宜做放射治疗预后本病预后以单侧腺瘤经早期手术效果最好, 病情一般在术后数月可逐渐好转, 以至完全康复库欣病由于垂体显微手术及重粒子辐射治疗的进展, 大多数病人可得到有效的治疗若垂体肿瘤很大, 则预后稍差异源性 ACTH 综合征或肾上腺肿瘤已转移者则预后极差预防目前暂无相关资料

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¿âÐÀ×ÛºÏÕ÷ 疾病名库欣综合征英文名 Cushing syndrome 缩写别名 adrenocortical hyperfunction;hypercortisolism; 柯兴氏综合征 ; 柯兴综合征 ; 库欣综合症 ; 库兴氏综合征 ; 库兴综合征 ; 皮质醇增多症 ; 皮质醇增多综合征 ; 肾上腺皮质功能亢进症 ICD 号 E24.9 概述库欣综合征 (Cushings syndrome) 又称皮质醇增多症