标题

Size: px

Start display at page:

Download "标题"

笞樊
7 years ago
Views:

1 126 中华内分泌代谢杂志 2012 年 2 月第 28 卷第 2 期摇 Chin J Endocrinol Metab, February 2012, Vol. 28, No. 2 肾上腺 CT 扫描在门诊高血压患者中筛查肾上腺高血压的应用价值誗临床研究誗李晓牧摇易茜露摇饶圣祥摇刘莹摇曾蒙苏摇陆志强摇高鑫摇摇揖摘要铱摇目的摇以优先应用肾上腺薄层 CT 扫描的方法, 在门诊高血压患者中筛查肾上腺病变的患病情况, 评价该方法在高血压人群早期诊断肾上腺高血压的应用价值方法本研究对象来自本院心内科门诊患者 (2009 年 1 月至 2009 年 8 月 ), 排除已知继发性高血压 ( 包括已诊断的内分泌及肾性高血压 ) 和恶性肿瘤应用肾上腺薄层 CT 进行筛查, 对于肾上腺形态学异常者进一步完善其肾上腺病变的各项内分泌功能检查, 得出肾上腺病变和肾上腺高血压的检出率, 从而评价影像学优先筛查策略的诊断价值结果入选高血压患者 362 例, 其中男性 162 例, 女性 200 例, 平均年龄 (60. 9 依 9. 3) 岁, 平均高血压病程为 (13. 8 依 5. 3) 年经肾上腺薄层 CT 扫描发现, 肾上腺形态学异常 35 例 (9. 6% ), 其中肾上腺腺瘤 20 例 (5. 5% ), 肾上腺增生 15 例 (4. 1% ) 经内分泌功能评价结果发现, 从 35 例肾上腺形态异常者中确认肾上腺高血压患者 17 例, 肾上腺高血压总检出率为 4. 7%, 其中原发性醛固酮增多症 14 例 (3. 9% ), 皮质醇增多症 2 例 (0. 6% ), 嗜铬细胞瘤 1 例 (0. 3% ) 优先应用肾上腺薄层 CT 扫描在门诊高血压患者中检出肾上腺形态学异常率为 9. 6%, 联合功能评价, 肾上腺性高血压总检出率为 4. 7% 结论摇影像检查优先的策略在门诊高血压患者中筛查肾上腺高血压具有良好的应用价值揖关键词铱摇肾上腺性高血压 ; 体层摄影术,X 线计算机 ; 肾上腺病变 ; 原发性醛固酮增多症 Diagnostic value of adrenal CT scan for screening adrenal hypertension in out 鄄 patients with hypertension LI Xiao 鄄 mu *, YI Xi 鄄 lu, RAO Sheng 鄄 xiang, LIU Ying, ZENG Meng 鄄 su, LU Zhi 鄄 qiang, GAO Xin. * Department of Endocrinology, Zhongshan Hostpital, Fudan University, Shanghai , China Corresponding author: GAO Xin, gao. xin@ zs 鄄 hospital. sh. cn 揖 Abstract 铱摇 Objective 摇 To evaluate the priority application of thin adrenal CT scanning in out 鄄 patients with hypertension for early diagnosis of adrenal hypertension. Methods 摇 The patients with hypertension were collected from January to August 2009, in whom the secondary hypertension( including endocrine and renal hypertension) and malignant cancers were excluded. All patients accepted the adrenal CT scan firstly, and then the patients with the positive result of morphological abnormalities in the adrenal CT( including adenoma and hyperplasia) were evaluated for endocrine function of adrenal glands. Results 摇 A total 362 cases of hypertension were studied, including 162 males and 200 females. The average age was(60. 9 依 9. 3)year 鄄 old, the average duration of hypertension was(13. 8 依 5. 3) year. After adrenal thin layer scanner CT scan, 35 patients( 9. 6% ) with adrenal abnormalities were found. Endocrine functional assessments of adrenal glands were carried out among these patients, 17 cases( 4. 7% ) with functional lesions were diagnosed, including 14 cases(3. 9% ) with primary hyperaldosteronism, 2 cases(0. 6% ) with Cushing 忆 s syndrome, and 1 case ( 0. 3% ) with pheochromocytoma. Conclusion 摇 This study revealed that the percentage of adrenal lesions in outpatients with hypertension was 9. 6%. The percentage of adrenal hypertension was 4. 7%. Thin layer CT scan seems to effectively screen the adrenal hypertension with adrenal lesions, and would be helpful to the diagnosis of endocrine hypertension. 揖 Key words 铱摇 Endocrine hypertension; Tomography, X 鄄 ray computed; Adrenal lesion; Primary aldosteronism (Chin J Endocrinol Metab, 2012, 28: 126 鄄 131) 摇摇高血压是最常见的临床综合征之一, 常伴有心脑肾等多个靶器官功能异常 2001 年中国心血管健 DOI: / cma. j. issn 鄄基金项目 : 国家十五冶攻关课题继发性内分泌高血压的诊治规范 ( 编号 2004BA720A29); 上海市科委重大课题原发性醛固酮增多症的筛查和发病机制研究 ( ) 作者单位 : 上海, 复旦大学附属中山医院内分泌科 ( 李晓牧易茜露刘莹陆志强高鑫 ), 放射科 ( 饶圣祥曾蒙苏 ) 通信作者 : 高鑫, gao. xin@ zs 鄄 hospital. sh. cn 康多中心合作研究报道, 高血压国内患病率为 27 郾 2%, 患病人群达一亿六千万以上, 而其中控制满意率 ( < 149 / 90 mm Hg, 1 mm Hg = kpa ) 仅为 8 郾 1% ; 同期世界卫生组织 (WHO) 的数据显示, 全球高血压患病率为 26. 4%, 并预计在 2025 年达到 29 郾 2% [1] 目前高血压已成为公共卫生领域一大难题内分泌性高血压是继发性高血压重要的原因之

2 中华内分泌代谢杂志 2012 年 2 月第 28 卷第 2 期摇 Chin J Endocrinol Metab, February 2012, Vol. 28, No 一 [1], 可以通过病因治疗而达到临床治愈冶效果因其临床症状隐匿常易被忽视, 典型症状出现时, 往往由于长期的血压控制欠佳已经发生严重的靶器官损伤, 部分患者无法耐受手术等治疗手段, 丧失了治疗的大好时机尽快建立早期敏感的内分泌高血压的筛查方法, 对亚临床内分泌高血压患者进行明确诊断给予正确的病因治疗是临床工作中急待解决的问题原发性醛固酮增多症, 库欣综合征和嗜铬细胞瘤是内分泌性高血压 3 种主要病因, 这些疾病与肾上腺病变密切相关, 可表现为肾上腺腺瘤或不同程度的肾上腺增生, 肾上腺高血压是内分泌高血压的主要病因随着 CT 扫描技术的普遍应用, 在其他疾病常规检查和健康体检中发现肾上腺意外瘤的机会大大增加, 对这些患者再进行内分泌确诊试验后发现部分意外瘤存在功能异常, 这些病例实际上就是早期肾上腺高血压的患者这一临床现象逐年增多引起了我们的思考, 在影像学技术日渐成熟, 成像清晰度, 准确度显著提高的情况下, 是否可以改变原先内分泌疾病先定性诊断, 再定位诊断的思路, 采用影像检查优先的策略, 应用于肾上腺高血压的筛查? 为探索肾上腺高血压筛查和诊断的新思路, 本研究以肾上腺薄层 CT 为筛查手段, 首先从门诊高血压患者中检出肾上腺形态学异常的患者, 并进一步通过内分泌功能评价明确其中肾上腺高血压的诊断, 得出门诊高血压患者肾上腺病变及肾上腺高血压的检出率, 评价影像学优先的筛查策略对于肾上腺病变及肾上腺高血压诊断的价值对象和方法一对象收集 2009 年 1 月至 2009 年 8 月期间, 在复旦大学附属中山医院心内科门诊诊治的高血压患者, 按如下入选和排除标准纳入患者, 根据本研究工作安排, 每月随机入选患者 40 ~ 50 例 1. 入选标准 :(1) 年龄 20 ~ 80 岁 ;(2) 既往确诊高血压且目前已用降压药物治疗患者, 或新诊断高血压患者 [ 根据 1999 年世界卫生组织 / 高血压专家委员会 (WHO / ISH) 制订标准 : 收缩压达到或超过 140 mm Hg 和舒张压达到或超过 90 mm Hg, 需 3 次检查核实 ] 2. 排除标准 :(1) 已知肾上腺病变 ( 肿瘤或增生 ) 患者 ;(2) 已确诊继发性高血压患者 ( 肾性高血压内分泌高血压等 );(3) 已知内分泌系统疾病 ( 垂体瘤甲状腺功能亢进症等 ) 本研究方案经复旦大学中山医院伦理委员会批准二方法所有研究对象签署知情同意书后, 完成以下研究内容 1. 一般资料收集 : 由专人负责调查问卷的采集, 问卷内容包括受试者年龄, 性别等一般情况 ; 高血压病程, 血压控制情况及降压药物应用情况及其他疾病的临床情况 2. 体格检查 : 由专人负责身高体重腰围臀围血压心率等体格参数的测量并观察患者皮肤黏膜色素改变毛发分布腹部血管杂音等体征, 并详细记录计算体重指数 [ = 体重 / 身高 2 (kg / m 2 )] 3. 影像学检查 : 所有受试者行双侧肾上腺薄层 CT (64 排螺旋 CT,GE lightspeed VCT) 平扫, 层厚 3 mm 4. 标本采集与测定 :(1) 所有受试者 : 前日晚间 20 颐 00 后禁食, 检查当日清晨 6 颐 00 空腹采集血标本, 测定肝肾功能, 电解质, 血脂谱, 空腹血糖, 餐后 2 h 血糖均采用 HITACHI 7600 全自动生化分析仪测定 ( 上海科华东菱诊断用品有限公司试剂盒 ) (2) 肾上腺形态学异常患者 : 所有肾上腺形态学异常患者均完成以下内分泌功能评价淤醛固酮 / 肾素比值 (RAA): 停用影响测定结果的相关降压药物 [ 螺内酯利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂 ( ACEI) 血管紧张素受体阻断剂 (ARB) 等 ]2 周以上, 晨起非卧位 2 h 后采取血标本, 测定血浆醛固酮, 肾素活性 ( 血浆醛固酮及血管紧张素玉放射免疫法试剂盒, 北方生物技术研究所 ) 比值 >25 的患者行静脉生理盐水抑制试验, 试验当日 8 颐 00 起给予患者静脉滴注生理盐水 ml 共 4 h, 用药前后测定血浆肾素活性及醛固酮水平, 用药后血醛固酮水平大于 100 ng / dl 的患者考虑为原发性醛固酮增多症明确诊断原醛的患者, 进一步行立卧位试验, 患者于清晨 8 颐 00 卧位抽血测血浆肾素活性及醛固酮水平, 后肌注速尿 40 mg 并站立 2 h 再次抽血, 试验前后醛固酮水平升高幅度以 30% 为判断标准, 结合肾上腺形态学特征明确其分型诊断于血 ACTH 鄄皮质醇节律 : 于 8 颐颐颐 00 分别测定卧位半小时后血 ACTH, 皮质醇水平 ( 罗氏公司 E170 电化学发光仪, 德国罗氏诊断有限公司试剂盒 ) 存在 ACTH 鄄皮质醇节律紊乱的患者进一步行小剂量地塞米松抑制试验, 给予患者口服地塞米松 0. 5 mg, 每 6 小时一次共 2 日后测定上午 8 颐 00 血 ACTH, 皮质醇水平, 用药后皮质醇水平不能抑制到 50 nmol / L 以下的患者考虑皮质醇增多症诊断明确皮质醇增多症诊断的患者, 进一步行大剂量地塞米松抑制试验, 给予患者口服地塞米松 2 mg, 每 6 小时一次共 2 日, 用药前后测定血皮质醇水平, 以抑制率是否达到 50% 为判断标准, 结合其 ACTH 水平, 肾上腺形态学异常特征, 结合垂体 MRI 及其他影像学检查明确其分型诊断盂

3 128 中华内分泌代谢杂志 2012 年 2 月第 28 卷第 2 期摇 Chin J Endocrinol Metab, February 2012, Vol. 28, No. 2 血间羟肾上腺素间羟去甲肾上腺素 : 测定血间羟肾上腺素, 间羟去甲肾上腺素 ( 高压液相色谱法, 由上海市内分泌代谢病研究所测定 ), 结果异常的患者考虑嗜铬细胞瘤诊断, 必要时结合间碘苄胍 ( MIBG) 显像进一步明确三统计学处理对计量资料进行正态性检验和方差齐性检验, 正态数据采用 x 依 s 表示 ; 各组间计量资料比较采用一般线性模型, 协方差分析, 校正性别年龄等因素 ; 各组间分类变量的比较采用卡方检验 ; 统计学软件 SPSS17. 0 进行统计分析 ; 以 P<0. 05 认为差异具有统计学意义结摇摇果一一般情况本研究共入选高血压患者 362 例, 其中男性 162 例 (44. 7% ), 女性 200 例 (55. 3% ), 平均年龄 (60. 9 依 9. 3) 岁平均高血压病程 (14. 1 依 11. 3) 年, 平均使用降压药物 (1. 5 依 0. 2) 种 / 人, 其中 145 例 (40. 1% ) 患者有高血压家族史本研究所有入选患者中, 肌酐水平均在正常范围, 无低血钾患者 ( 表 1) 二肾上腺 CT 扫描结果经肾上腺薄层 CT 扫描, 在 362 例高血压患者中发现 35 例 (9. 6% ) 肾上腺形态异常患者, 其中单侧肾上腺腺瘤 20 例 (5. 5% ), 肾上腺增生 15 例 (4. 1% ) ( 包括单侧肾上腺增生 4 例, 双侧肾上腺增生 11 例 ) 20 例腺瘤样病变直径从 0. 5 ~ 5. 0 cm, 平均为 1. 1 cm, 没有发现恶性肿瘤或转移瘤肾上腺形态学异常组 (35 例 ) 与正常组 (327 例 ) 患者临床资料进行比较, 结果发现 2 组患者在年龄, 性别, 各代谢综合征组分, 高血压家族史, 高血压病程和用药情况等方面的差别均无统计学意义 ( 表 1) 三肾上腺形态学异常患者肾上腺功能评价及治疗对 35 例肾上腺形态异常患者进行肾上腺病变功能评价及其他内分泌腺体影像学和功能学的检查, 发现其中 17 例 (48. 6% ) 为肾上腺功能异常病变, 导致肾上腺高血压对目前暂无内分泌功能的 18 例 (51. 4% ) 患者, 继续定期随访, 维持原有降压治疗方案本研究人群肾上腺高血压患者共 17 例, 肾上腺高血压总检出率为 4. 7%, 其中原发性醛固酮增多症 14 例 (3. 9% ), 皮质醇增多症 2 例 (0. 6% ), 嗜铬细胞瘤 1 例 (0. 3% ), 无多发性内分泌腺瘤病的患者, 具体结果如下 : 1. 原发性醛固酮增多症 : 共 25 例患者醛固酮 / 肾素比值 (RAA) >25 经静脉生理盐水抑制试验,14 例诊断为原发性醛固酮增多症, 其中男性 6 例, 女性 8 例, 平均年龄 (58. 0 依 9. 0) 岁平均高血压病程 (12. 4 依 10. 1) 年, 平均使用降压药物 (1. 6 依 0. 4) 种 / 人, 其中 5 例 (35. 7% ) 患者有高血压家族史所有患者血钾均正常水平, 其中一例患者血钾为 3. 6 mmol / L, 其中肾上腺单侧腺瘤 7 例, 单侧增生 1 例, 双侧增生 6 例明确表 1 摇患者一般临床特征及根据肾上腺形态分组的临床特征 Tab 1 摇 clinical characteristics of all participants 组别 Group 例数 ( 男 / 女 ) n(male / Female) 年龄 ( 岁 ) Age (year) 收缩压 Systolic blood pressure (mm Hg) 舒张压 Diastolic blood pressure (mm Hg) 心率 Heart rate (min -1 ) 体重指数 Body mass index (kg / m 2 ) 腹围 Abdominal circumference (cm) Na + K + 空腹血糖 Fasting plasma glucose 餐后 2 h 血糖 2 h postprandial plasma glucose 总人群 Total population 肾上腺形态正常 Normal adrenal gland 肾上腺形态异常 Abnormal adrenal gland 362(162 / 200) 依依依依依依依依依依 (147 / 180) 依依依依依依依依依依 (15 / 20) 摇依依依依依依依依依依 3. 0 组别 Group 例数 ( 男 / 女 ) n(male / Female) 肌酐 Cretinine ( 滋 mol / L) 尿酸 Uric acid 胆固醇 Cholesterol 甘油三酯 Triglycerides LDL 鄄 C HDL 鄄 C 高血压家族史 Hypertension family history (% ) 高血压病程 ( 年 ) Duration of hypertension (year) 高血压用药数量 Number of anti 鄄 hypertension agents 总人群 Total population 肾上腺形态正常 Normal adrenal gland 肾上腺形态异常 Abnormal adrenal gland 362(162 / 200) 依依依依依依依依 (147 / 180) 依依依依依依依依 (15 / 20) 摇依依依依依依依依 0. 3 摇摇注 :1 mm Hg = kpa;ldl 鄄 C: 低密度脂蛋白胆固醇 Low 鄄 density lipoprotein 鄄 cholesterol;hdl 鄄 C: 高密度脂蛋白胆固醇 High 鄄 density lipoprotein 鄄 cholesterol

4 中华内分泌代谢杂志 2012 年 2 月第 28 卷第 2 期摇 Chin J Endocrinol Metab, February 2012, Vol. 28, No 诊断原醛的患者, 进一步行立卧位试验, 结合肾上腺形态学特征, 考虑其中 5 例为肾上腺醛固酮瘤,9 例为特发性醛固酮增生症 ( 其中单侧腺瘤样增生 2 例 ) 5 例醛固酮瘤患者均进行手术治疗, 术后病理明确为肾上腺皮质腺瘤, 术后随访血压均较术前下降, 其中 2 例分别在术后 1 周和 2 周停用降压药 9 例特醛患者均接受螺内酯治疗, 治疗剂量 80 ~ 240 mg / d, 治疗后血压控制满意 2. 皮质醇增多症 : 共 6 例患者存在 ACTH 鄄皮质醇节律紊乱, 经小剂量地塞米松抑制试验确诊 2 例皮质醇增多症, 其中肾上腺单侧腺瘤 1 例, 双侧肾上腺增生 1 例对 2 例患者进一步行大剂量地塞米松抑制试验,1 例肾上腺单侧腺瘤考虑为肾上腺分泌皮质醇腺瘤, 行手术治疗, 术后病理证实为肾上腺分泌皮质醇腺瘤, 术后血压较前下降, 术后 2 周停用降压药 1 例双侧肾上腺增生患者考虑为库欣病, 垂体 MRI 发现垂体微腺瘤 ( 直径 9 mm), 行经蝶垂体瘤摘除术治疗, 术后病理明确为垂体 ACTH 瘤, 术后血压较前下降 2 例患者均无明显库欣体态, 糖代谢及血电解质水平均正常范围, 其中 1 例患者有体重增加, 腹型肥胖 3. 嗜铬细胞瘤 : 发现 1 例患者血间羟肾上腺素, 间羟去甲肾上腺素水平明显升高, 该患者单侧肾上腺腺瘤直径为 5 cm, 为本组患者中最大, 肾上腺增强 CT 扫描显示瘤体内血流丰富, 密度不均, 临床诊断为嗜铬细胞瘤, 患者无典型阵发性高血压, 心悸, 多汗, 消瘦等症状, 体检心率 96 次 / min 手术治疗后血压明显较术前下降讨摇摇论本研究以肾上腺薄层 CT 扫描的方法, 发现 362 例门诊高血压患者中肾上腺形态学异常的检出率为 9. 6%, 其中以单侧腺瘤最为常见 ; 该人群肾上腺高血压的检出率为 4. 7%, 原醛的检出率最高 (3. 9% ) 362 例高血压患者中肾上腺形态学异常 ( 包括腺瘤和增生 ) 者共 35 例, 检出率为 9. 6%, 其中肾上腺腺瘤检出率为 5. 5%, 肾上腺增生为 4. 1% 1974 年, [2] Lewinsky 等首先报道了临床相对静止的肾上腺肿瘤此后的 30 余年中, 不断有内分泌以及泌尿外科领域的研究者进行相关研究和报道 1994 年,Griffing 首次将偶然发现的肾上腺肿瘤称为肾上腺意外瘤冶 (adrenal incidentaloma) [3] 汇总 25 个研究的尸检研究的结果, 肾上腺意外瘤的患病率平均为 6% (1% ~ 32% ) [4] 本研究选择了较为精确的肾上腺薄层 CT 作为肾上腺形态学异常的筛查手段, 检出率与前述文献的平均水平比较接近根据以往研究报道, 在选用超声检查研究中, 肾上腺意外瘤的患病率仅有 0. 1%, 而普通 CT 检查的研究中, 患病率也仅有 0. 35% ~ 1 郾 9% [5], 远低于尸检结果随着影像学技术的发展, 在选用肾上腺薄层 CT 作为筛查手段的研究中, 一般人群肾上腺意外瘤的患病率为 4. 4%, 与尸检结果非常接近 [4] 以肾上腺薄层 CT 作为人群肾上腺病变的筛查手段简便易行, 结果准确可靠, 本研究是关于高血压患者中肾上腺病变检出率的首次报道本研究同时报道了肾上腺增生性病变检出率, 这对于高血压患者的肾上腺高血压筛查和诊断十分重要原醛和皮质醇增多症都可以可以表现为单侧或双侧的肾上腺增生, 肾上腺增生也是肾上腺性高血压重要的病因之一而以往对于肾上腺形态学异常的研究中, 很少提及肾上腺增生的具体情况无论肾上腺形态异常的特征如何, 都需要对患者进行进一步的内分泌功能评价明确其诊断本研究肾上腺 CT 异常的高血压患者的血压控制情况及其他代谢参数与正常患者比较, 差异均无显著性这一结果提示所有确诊的高血压患者中, 均有必要进行肾上腺病变的筛查肾上腺薄层 CT 是发现肾上腺形态学异常简单高效的筛查手段对 35 例肾上腺形态学异常患者进行了内分泌功能评价, 肾上腺性高血压检出率为 4. 7%, 其中原醛为 3. 9%, 皮质醇增多症为 0. 6%, 嗜铬细胞瘤为 0. 3% 本研究采用影像学优先的筛查方法得出肾上腺高血压检出率与以往血清学检查为筛查策略的研究结果相 [6] 比, 有很好的可比性 1994 年,Anderson 等报道了例门诊高血压患者中 10. 2% 的继发性高血压患病率, 其中内分泌高血压仅为 2. 2%, 在当时的诊断水平下, 继发性高血压以肾性高血压为主, 内分泌高血压 [7] 的检出率不高 2004 年,Omura 等报道在例门诊高血压患者中,9. 1% 为继发性高血压, 内分泌高血压占 8. 6%, 其中原醛 6. 0% 国内尚未有关于门诊高血压患者的继发性及内分泌性高血压患病率的类似 [8] 研究 2005 年, 王志华等报道例住院高血压患者中,14. 0% 为继发性高血压,7. 1% 为内分泌高血压, 原醛 5. 6% 随着对于内分泌高血压的认识, 综合性医院内分泌医生逐渐参与高血压病的诊断和治疗, 高血压患者如果发生低钾等典型的内分泌高血压临床特征时, 通过正规的检查, 不难做出内分泌高血压的诊断本研究在入选时排除了这些典型内分泌高血压患者后, 仍然发现在三级综合性医院门诊就诊的原发性高血压冶中, 有一定的肾上腺高血压检出率以上结果提示对于所有高血压患者进行肾上腺高血压的筛查有其必要性影像学优先的策略是高血压患者肾上腺形态学异常以及肾上腺高血压筛查的有效手段

5 130 中华内分泌代谢杂志 2012 年 2 月第 28 卷第 2 期摇 Chin J Endocrinol Metab, February 2012, Vol. 28, No. 2 通过对肾上腺形态学异常的患者进行了内分泌功能评价, 其中发现肾上腺功能异常病变的比例达 48. 6% 而以往关于普通人群肾上腺意外瘤的研究报道中, 功能异常肾上腺意外瘤的比例相对较低 Barzon 总结了例肾上腺意外瘤患者, 其中 71 郾 2% 为良性无功能瘤 [9] [10] Mantero 等调查了意大利例肾上腺意外瘤患者的病因, 其中 85% 为无功能瘤,9. 2% 为分泌皮质醇的肾上腺瘤,4. 2% 为嗜铬细胞瘤,1. 6% 为原醛从本研究首次针对高血压的肾上腺病变进行研究, 其功能异常性病变比例高于一般肾上腺意外瘤, 且具体病因构成也有较大差异, 无功能异常性病变比例相对较少, 进一步提示高血压患者较高的肾上腺病变检出率与亚临床肾上腺高血压密切相关本组高血压人群中原醛的检出率为 3. 9%, 其中 1 / 3 为醛固酮瘤,2 / 3 为特醛症肾上腺醛固酮瘤和特发性醛固酮增多症是原醛的两种最主要病因, 均表现为肾上腺形态的异常因此, 本研究以肾上腺薄层 CT 作为筛查手段, 得到了较为准确的患病比例以往文献报道中高血压人群原醛的患病率在 5% ~ 13% [11], 略高于本研究的结果在本院长期就诊的高血压患者中, 如合并低钾, 一般都早期进行了原醛的筛查, 明确其诊断, 这部分患者在本研究的入选条件中已经排除本研究入选的患者除个别血钾在正常低限外, 绝大多数血钾正常范围, 因此本研究的结果来自于血钾正常的高血压人群结果提示, 即使在血钾正常的高血压患者中, 仍然存在着不少亚临床的原醛, 以 CT 为筛查手段进行原醛的筛查是非常必要的本组高血压人群中皮质醇增多症的检出率为 0. 6%, 其中包括肾上腺分泌皮质醇的腺瘤和垂体 ACTH 瘤各 1 例皮质醇增多症人群患病率为一百万分之一, 在难治性高血压中为 2% ~ 5% [12], 是内分泌高血压重要的原因之一肾上腺皮质肿瘤是非 ACTH 依赖的皮质醇增多症的主要病因, 而 ACTH 依赖的皮质醇增多症则可以表现为典型的双侧肾上腺增生, 因此, 通过肾上腺 CT 作为筛查手段, 可以从形态学的角度早期检出高血压患者中皮质醇增多症的患者高血压是亚临床皮质醇增多症最常见的临床表现 [13], 少数患者可以有轻度的肥胖和糖代谢异常如何在人群中检出这些患者, 早期治疗和干预是内分泌科的重要问题在高血压人群中进行肾上腺 CT 的筛查, 有助于早期检出亚临床皮质醇增多症的患者本组高血压人群嗜铬细胞瘤检出率为 0. 3% 一般人群中嗜铬细胞瘤患病率在每例中 1 ~ 2 例高血压人群嗜铬细胞瘤患病率 0. 01% ~ 0 郾 1% [14] 从肾上腺形态学角度, 可以发现 80% ~ 90% 的嗜铬细胞瘤患者目前得到临床诊断的嗜铬细胞瘤其实只是其患病人群中的一部分, 更多潜在的患者并没有得到及时的诊断和治疗根据一项综合 50 年尸检结果的报道,75% 的嗜铬细胞瘤病例生前并没有得到诊断,55% 是由于嗜铬细胞瘤导致的死亡 [15] 阵发性高血压或在持续性高血压基础上阵发性加重是嗜铬细胞瘤最常见的临床表现, 在高血压患者中进行肾上腺 CT 的筛查, 对早期检出亚临床嗜铬细胞瘤的患者有一定的价值在肾上腺形态异常的 35 例患者中, 18 例 (51 郾 4% ) 目前暂无内分泌功能这些患者可能尚处于对于病变的早期, 仅有形态学的改变, 内分泌功能相对静止或尚无法从血清学指标中检出他们仍然是肾上腺高血压的高危人群, 须每年随访一次, 重复影像学检查及内分泌相关功能学评价, 动态评估病情变化本研究首先采用肾上腺薄层 CT 扫描作为筛查手段, 在 362 例门诊高血压患者中发现肾上腺形态学异常 35 例 (9. 6% ); 进一步结合内分泌功能评价, 诊断肾上腺高血压 17 例 (4. 7% ) 以上结果提示, 在长期于三级医院随访治疗, 血压基本达标的高血压人群中, 仍有不少的肾上腺高血压患者这些患者的临床症状较为隐匿, 极易漏诊广大临床医生需要进一步提高对内分泌及肾上腺高血压的认识, 仔细询问病史和查体是非常重要的对于这些血钾正常低限, 体重体型出现变化或心率偏快的患者, 有必要进行肾上腺高血压的筛查本研究影像检查优先的策略, 在早期诊断相对静止或亚临床的肾上腺高血压患者方面具有一定的优势, 简化了肾上腺性高血压的诊断流程本研究结果提示, 在门诊高血压患者中以影像检查优先为策略进行肾上腺高血压筛查的流程合理, 结果可靠, 具有很好的临床应用前景, 如条件允许, 可在更大的人群进行推广和验证参摇考摇文摇献 [1] Patricia K, Megan W, Kristi R, et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet, 2005,365:217 鄄 223. [2] Lewinsky BS, Grigor KM, Symington T, et al. The clinical and pathologic features of non 鄄 hormonal 冶 adrenocortical tumors. Report of twenty new cases and review of the literature. Cancer, 1974,33:778 鄄 790. [3] Griffing GT. A 鄄 I 鄄 D 鄄 S: the new endocrine epidemic. Clin Endocrinol Metab, 1994,79:1530 鄄 [4] Mantero F, Albiger N. A comprehensive approach to adrenal incidentalomas. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, 2004,48:583 鄄 591. [5] Masumori N, Adachi H, Noda Y, et al. Detection of adrenal and retroperitoneal masses in a general health examination system. Urology,

6 中华内分泌代谢杂志 2012 年 2 月第 28 卷第 2 期摇 Chin J Endocrinol Metab, February 2012, Vol. 28, No ,52:572 鄄 576. [6] Anderson GH. The effect of age on prevalence of secondary forms of hypertension in consecutively referred patients. Hypertension, 1994,12:609 鄄 615. [7] Omura M. Prospective study on the prevalence of secondary Hypertension among hypertensive patients visiting a general out patient clinic in Japan. Hypertens Res, 2004,27:193 鄄 202. [8] 王志华, 初少莉, 陈绍行, 等. 高血压住院患者病因及危险因素分析. 高血压杂志, 2005,13:504 鄄 509. [9] Barzon L, Sonino N, Fallo F,et al. prevalence and natural history of adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol, 2003,149:273 鄄 285. [10] Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G, et al. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab, 2000, 85: 637 鄄 644. [11] Rossi E, Regolisti G, Negro A, et al. High prevalence of primary aldosteronism using postcaptopril plasma aldosterone to renin ratio as a screening test among Italian hypertensives. Am J Hypertens, 2002,15: 896 鄄 902. [12] Ross NS. Epidemiology of Cushing 忆 s syndrome and subclinical disease. Endocrinol Metab Clin North Am, 1994,23:539 鄄 546. [13] ReincKe M, NieKe J, Krestin GP, et al. preclinical Cushing 忆 s syndrome in adrenal incidentalomas 冶 : comparison with adrenal Cushing 忆 s syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 1999,75:826 鄄 832. [14] Manelli M, Ianni L, Cilotti A, et al. pheochromocytoma in Italy: a multicentric retrospective study. Eur J Endocrinol, 1999, 141: 619 鄄 624. [15] Sutton MG, Sheps SG, Lie JT. prevalence of clinically unsuspected pheochromocytoma: a review of a 50 鄄 years autopsy series. Mayo ClinProc, 1981,56:354 鄄 360. ( 收稿日期 :2011 鄄 05 鄄 06) ( 本文编辑 : 朱鋐达 ) 对肾上腺 CT 扫描在门诊高血压患者中筛查肾上腺高血压的应用价值冶的编后评论誗读者作者编者誗沈稚舟摇摇读毕此文, 很关注作者 CT 诊断优先冶的提法之所以如此, 因与传统的诊断模式和程序有悖按照疾病, 尤其是内分泌系统疾病的诊断思路, 其程序为临床症状和体征内分泌功能检查 ( 包括抑制和兴奋试验 ) 病变定位冶, 而 CT 优先的提出无疑是对传统和经典诊断路径的一个挑战此新提的诊断模式首先涉及科学性合理性和应用性, 其次是经济负担, 以及是否会发生滥用, 当然还会有其他的一些疑惑这可能会在学术界引起争论我这里不妨提几点 :(1) 按疾病的发生发展规律, 肾上腺高血压大多有个渐进过程, 先是在功能上发生变化, 至疾病发展到一定程度时才会在形态上反映出来, 也就是说, 形态上变化不是最早和很早的事, 因而 CT 优先 ( 特别是应用文中所列的序贯式诊断程序时 ) 可能会造成某些病的漏诊 (2) 文中所列的 3 种内分泌高血压疾病, 有时病变可能在肾上腺外, 那末 CT 肾上腺扫描更是鞭长莫及了 (3) 即使肾上腺上有病变, 如超出 CT 的能识别范围和精度, 也会发生漏网, 至于增生性的变化, 更会无功而返 (4) 就医保费用而言,CT 优先是否会助长目前颇受公众质疑的过多过滥使用先进检查设备的现象肾上腺 CT 优先应用的长处是能较早的对一定体量的占位作出定位性的诊断这里我倒要说一句, 随着科学的发展和经济的发展, 有些过去昂贵的检查已变得可被接受, 已被接受或将被接受, 甚至习以为常不过, 我对作者的创新思路还是颇为欣赏的, 真正要得出结论可能还需时日, 还要扩大病例和较长期随访, 最好能从诊断准确率漏诊率检出率和经济费用上作些研究这个问题的意义可能会超出一个疾病诊断, 也许会有着更加广泛的价值我写上这几句, 如能引起大家关注, 开展学术讨论, 那就是一件幸事了 ( 收稿日期 :2011 鄄 11 鄄 18) ( 本文编辑 : 朱鋐达 ) DOI: / cma. j. issn 鄄作者单位 : 上海, 复旦大学附属华山医院内分泌科

1 ABSTRACT 3 5 13 14 14 15 15 16 17 18 18 18 18-21 28 33 34 46 47 53 54 2

: - S99017212 O O 1 1 ABSTRACT 3 5 13 14 14 15 15 16 17 18 18 18 18-21 28 33 34 46 47 53 54 2 - A L Aeq CNE 463 3-5 L Aeq L Aeq CNE WHO/ISH 1999 [49] 18.6kPa / 12.0kPa EpiInfo6.04 SPSS10.0 Logistic 10