病例 1 72 岁老年男性 COPD 患者, 有吸烟史, 长期接受支气管舒张药治疗和长期家庭氧疗因为呼吸功能不全 ( 在家发生呼吸困难, 并迅速恶化, 以 1L/min 氧流量鼻导管吸氧, 动脉血氧饱和度, SatO 2 为 84%), 由急救车送入急诊室到达时使用的是氧气袋面罩吸氧, SatO

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綮舒
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1 成人急诊氧疗热点及解读武汉大学人民医院急诊科魏捷 Emergency physicians caring a growing mumber of critically ill patients. This increase in ED-critical care volume, coupled with prolonged patient stays, has placed new demands on the emergency physician. He or she must know provide not only acute resuscitative care, but also extended management of complex cardiac, pulmonary, and neurologic emergencies John E. Arbo 紧急处理原则氧疗应是急诊最为广泛使用的治疗方法之一 B( 呼吸 ) A( 气道 ) ABC 评估处理 OMI O( 吸氧 ) M( 监护 ) 但氧疗也是缺乏有利证据的治疗方法之一英国胸科协会 (BTS) 的急诊氧疗使用指南填补了这一空白, 尤其是对于危重患者的治疗 C( 循环 ) I( 输液 ) Lungs Blood Tissues 氧的输送和利用任何原因造成身体代谢需求的增加就需要氧疗 1

病例 1 72 岁老年男性 COPD 患者, 有吸烟史, 长期接受支气管舒张药治疗和长期家庭氧疗因为呼吸功能不全 ( 在家发生呼吸困难, 并迅速恶化, 以 1L/min 氧流量鼻导管吸氧, 动脉血氧饱和度, SatO 2 为 84%), 由急救车送入急诊室到达时使用的是氧气袋面罩吸氧, SatO 2 为 95% 病例 2 81 岁老年男性, 患有慢性缺血性高血压性心脏病,

2 病例 1 72 岁老年男性 COPD 患者, 有吸烟史, 长期接受支气管舒张药治疗和长期家庭氧疗因为呼吸功能不全 ( 在家发生呼吸困难, 并迅速恶化, 以 1L/min 氧流量鼻导管吸氧, 动脉血氧饱和度, SatO 2 为 84%), 由急救车送入急诊室到达时使用的是氧气袋面罩吸氧, SatO 2 为 95% 病例 2 81 岁老年男性, 患有慢性缺血性高血压性心脏病, 因充血性心力衰竭在内科进行治疗患者诉呼吸困难, 查 SatO 2 为 94% 医生予以鼻导管氧疗, 流量 2L/min, 患者 SatO 2 提高到 98% 指南氧气作为一种药物, 有其适应症, 禁忌症和可能的副作用适应症和剂量都应该与其它治疗方案一致, 有医嘱并及时在病历上记录... 氧疗主要用来治疗低氧血症, 这是文献中提到的唯一适应症然而在临床实践中遇到呼吸困难的病人也常行氧疗, 但其使用并不总是必需的, 而且有时治疗目标也不明确, 比如动脉血氧饱和度多少对患者是最好的氧疗也常用于呼吸困难 ( 非低氧血症 ) 或有可能发展为低氧血症的患者 ( 但目前尚无证据证明是否有效 ) 对于有发展为高碳酸血症呼吸功能不全 ( 如 COPD) 趋势的患者, 尽管低氧血症引起死亡的速度比高碳酸血症引起的死亡速度快, 但若氧疗不当, 可能引起的高碳酸血症昏迷仍是非常危险的同时要注意在某些情况下组织的高氧状态对机体具有潜在的损伤因此应该先对患者的病情和氧疗的风险进行综合的评估 2

3 动脉血氧饱和度 (SatO 2 ) 的价值以及低氧血症缺氧高碳酸血症和呼吸功能不全的定义 -----(BTS) 氧疗指南中, 对出现上述一些情况的危重患者使用氧疗进行了论述指南主要针对急诊成年患者 (16 周岁以上 ), 包括重症治疗中的氧疗和有创或无创人工通气中的氧疗回顾与氧疗相关的最新研究发现, 希望能对我们临床中常见的问题有所帮助缺氧 (hypoxia ) 组织的氧气供应不足或氧利用障碍, 而导致组织的代谢功能和形态结构发生异常变化的病理过程低氧血症 (hypoxemia ) 由于动脉血氧含量明显降低导致组织供氧不足氧饱和度 (oxygen saturation )StO 2 指 Hb 结合氧的百分数 =( 氧含量物理溶解的氧量 )/ 氧容量 100% 氧分压 (partial pressure of oxygen, )PO 2 物理溶解于血液的氧所产生的张力动脉血氧饱和度 (SatO 2 ) 的价值以及低氧血症缺氧高碳酸血症和呼吸功能不全的定义对于 70 周岁以下的成人患者, 正常的 SatO 2 范围 : 96%-98%(70 周岁以上患者 :95%-98%) 在实际工作中, 我们经常碰到一些慢性肺部疾病或神经肌肉疾病的患者, 尽管他们的临床情况是稳定的, 但 SatO 2 值也可在正常范围以下健康人在睡眠状态时 SatO 2 也可短暂降至 90% 血氧分压 (PaO 2 ) 与年龄有关, 大气中氧分压随海拔升高而下降, 因此血氧分压平均值的参考范围是 ( 海平面呼吸空气时 )99.9mmHg(18 岁 )- 88.8mmHg(64 岁以上 ) 当患者处于仰卧位时 ( 极其常见的体位 ), 血氧分压会增高大约 6mmHg, 为了方便描述, 当 PaO 2 低于 60mmHg 时 (SatO 2 在 90% 左右 ) 为低氧血症二氧化碳分压 (PaCO 2 ) 的正常值为 34-45mmHg 低氧若伴有 PaCO 2 正常或低于正常值, 称为 I 型呼吸功能不全当低氧血症伴有高碳酸血症 ( PaCO2) 45mmHg) 时, 称为 II 型呼吸功能不全体内氧浓度降低引起组织或肺泡缺氧, 根据病因学, 可分为低氧血症性, 贫血性和组织中毒性什么情况下可以怀疑有低氧血症? 通过什么检查可以证明是否有低氧血症? 呼吸困难和皮肤紫绀是低氧血症的主要临床表现, 但在患者身上并不会迅速表现出来或者不易发现 ( 如贫血时 ) 通常患者表现为呼吸急促和心动过速, 或间接征象, 如兴奋或精神错乱因此, 低 SatO 2 ( 低于 80-85%) 低灌注 ( 休克状态 ) 贫血和一氧化碳中毒等情况会使靠血氧含量为依据的评价不可靠在这些情况下, 应当进行动脉血气 (ABG) 分析, 使我们能够正确地获得患者的 PaCO2 和酸碱平衡情况, 以及准确 PO 2 值 3

2 直至病情稳定, 反复查动脉血气以准确评估治疗效果给氧方式的选择鼻导管 : 最常用的低流量系统 (

5-6l/min) 简易面罩 : 氧流量为 5-10L/min, 氧浓度为 40%-60% 氧流量不能低于

24-28-35-40-60% 的设定值递增正是因为有这种设定方式, 我们不用通过提高氧浓度来调节 (

4 什么情况下可以怀疑有低氧血症? 通过什么检查可以证明是否有低氧血症? 为了简化程序, 对于所有呼吸困难或急症患者, 我们都应该检测 SatO 2 和 EGA, 并持续监测 SatO 2 直至病情稳定, 反复查动脉血气以准确评估治疗效果给氧方式的选择鼻导管 : 最常用的低流量系统 ( 患者耐受性好, 价格便宜 ), 缺点是供氧浓度不精确, 不恒定 ( 约 24% 为 1L/min, 40% 为 5-6l/min) 简易面罩 : 氧流量为 5-10L/min, 氧浓度为 40%-60% 氧流量不能低于 5L/min, 以避免患者再次吸入 CO 2 文氏管面罩 : 空气和氧气的混合气体, 精确的氧浓度, 以 % 的设定值递增正是因为有这种设定方式, 我们不用通过提高氧浓度来调节 ( 对呼吸频率增快的患者很有效 ) 连接储存袋的高浓度面罩 : 氧流量为 10-15L/min, 氧浓度为 60%-90% 气管切开术面罩 : 适用于气管切开的患者 4

指南特别规定 : 急危患者 : 需要高浓度氧疗接有储氧袋的面罩,15L/min: 心搏骤停或复苏后患者休克和脓毒症严重创伤 ( 严重头部创伤 ) 淹溺过敏反应肺出血一氧化碳中毒重症患者 : 需要中等浓度氧疗, 若有低氧血症鼻导管,2-6L/min, 或简易面罩,5-10L/min: 急性低氧血症 (SatO 2 <85%, 则连接有储氧袋的面罩,15L/min); 哮喘发作 ; 肺炎

型呼吸功能不全的风险 : 需要控制性或低浓度氧疗文氏管面罩 (MV)28%,4L/min( 院前 ) 或 MV 24% 2-4L/min( 院内 ), 病情稳定可更换为鼻导管, 1-2L/min 注意, 对于呼吸频率增加的患者, 将氧流量增加 50%, 氧浓度不变 : COPD 囊性肺纤维化支气管扩张严重脊柱后侧凸或强直性脊柱炎广泛性特异性肺瘢痕 ( 接受过胸廓成形术 ) 和广泛的胸廓改变

5 指南特别规定 : 急危患者 : 需要高浓度氧疗接有储氧袋的面罩,15L/min: 心搏骤停或复苏后患者休克和脓毒症严重创伤 ( 严重头部创伤 ) 淹溺过敏反应肺出血一氧化碳中毒重症患者 : 需要中等浓度氧疗, 若有低氧血症鼻导管,2-6L/min, 或简易面罩,5-10L/min: 急性低氧血症 (SatO 2 <85%, 则连接有储氧袋的面罩,15L/min); 哮喘发作 ; 肺炎 ; 肺部肿瘤 ( 原发性或转移性 ); 术后呼吸困难 ; 急性充血性心力衰竭 ( 急性心源性肺水肿时考虑 CPAP); 肺栓塞 ; 胸腔积液 ; 气胸 ; 间质病变进行性恶化 (SatO 2 <85%, 则连接有储存袋的面罩,15L/min); 严重贫血 ( 输血可使血红蛋白恢复至 7-8g/dl, 病情不稳或症状性心肌缺血患者需至 10g/dl; falcemic 危象 ; 有 II 型呼吸功能不全的风险 : 需要控制性或低浓度氧疗文氏管面罩 (MV)28%,4L/min( 院前 ) 或 MV 24% 2-4L/min( 院内 ), 病情稳定可更换为鼻导管, 1-2L/min 注意, 对于呼吸频率增加的患者, 将氧流量增加 50%, 氧浓度不变 : COPD 囊性肺纤维化支气管扩张严重脊柱后侧凸或强直性脊柱炎广泛性特异性肺瘢痕 ( 接受过胸廓成形术 ) 和广泛的胸廓改变严重肥胖神经肌肉疾病 ( 主要用在家庭氧疗时 ) 抑制呼吸功能药物的使用 ( 如阿片类或苯二氮卓类药物 ) 哪些是不需要氧疗的急诊情况? 在急诊过程中, 下面一些疾病并不是氧疗的适应症, 除非有低氧血症存在 : 急性冠脉综合征 (?) 急性发作的脑功能障碍怀孕和产科急症 ; 妊娠期 20 周以上的孕妇在急诊过程中尽量保持左侧卧位 ( 注意, 无低氧血症的产妇在分娩过程中使用氧疗对胎儿有害!) 情绪焦虑引起的过度换气药物中毒 ( 注意, 百草枯和博莱霉素中毒时, SatO2 的目标是 88-92%) 代谢紊乱和肾功能紊乱 5

6 一篇关于急性心肌梗死 (AMI) 患者氧疗的综述 : 尽管临床证据有限, 作者认为常规使用高流量氧疗来治疗没有并发症的急性心肌梗死, 可激发更大面积的坏死, 增加死亡风险可能的生理学机制是, 氧浓度是冠状动脉舒缩的重要调节因素, 高血氧状态会显著降低冠状动脉的血液灌流另外, 高流量吸氧会降低急性心肌梗死患者的心输出量 ( 随体循环血管阻力和动脉压增高而增加 ) Wijesinghe M, perrin K, Ranchord A et al. Routine use of oxygen in the treament of myocardial infarction: systematic review. Heart 2009; 95: 急诊过程中的目标 SatO 2 指南首先提出了两个前提 : 一是无法通过一个固定的数值来界定患者的低氧血症损伤 ( 如慢性肺部疾病的患者病程长, 可以耐受 SatO 2 80% 和 PO 2 45mmHg 的状态 ; 而一些急症患者即使 PO 2 >60mmHg, 也可能造成机体损伤 ) 急症患者 SatO 2 的理想值在 90% 以上基于以上两个前提, 指南提出了一个参考值, 因此, 氧疗的各项指标不应该是固定值, 而是根据治疗目标来调整急症患者没有患高碳酸血症性呼吸功能不全的风险者 : SatO %( 可能会有 4% 的误差, 保证患者 SatO 2 维持在 90% 以上即可 ) 另外, 70 岁以上的患者在正常状态下 SatO 2 也可能低于 94% 有出现高碳酸血症性呼吸功能不全风险的患者 : SatO % 之前有高碳酸血症性呼吸功能不全发作的患者 : MV 28%, 流速 4L/min( 院前 ) 或者 MV 24%, 流速 2-4L/min( 院内 ) 目标 SatO %(SatO 2 高于 92% 时降低供氧量 ) 呼吸困难而无低氧血症, SatO 2 迅速下降 3%( 但仍在正常范围 ) 的患者 : 仔细观察, 氧饱和度降低可以是某些急症首先出现的体征 ( 如肺栓塞 ) 总之, 急症患者应首先予以高流量氧疗 ( 连接有储氧袋的面罩,15L/min), 至患者病情稳定, 并达到 SatO 2 参考值患高碳酸血症的风险和可疑表现如果急性高碳酸血症进展 ( 新出现或恶化 ), 将发生呼吸性酸中毒 ( 亚急性或慢性起病时机体可完全代偿或通过肾氧疗的主要危险是可疑高碳酸血症性呼吸功能不脏调节部分代偿 ), PCO 2 升高, 临床特点为 : 全患者的病情进展呼吸功能不全的恶化, 加上血管扩张 : 头痛, 皮温高, 皮肤发红神经系统改变 : 嗜睡和扑翼样震颤, 精神错乱和昏迷 ( PCO 2 达到增高的 PO 2 抑制了 CO 2 的通气动力, 改变了肺循 mmHg 可引起肢体麻木, 有时可高达 500mmHg) 环 ( 通气 / 弥散 ) 另外含有高浓度氧的空气增加高钾血症 ( 与酸中毒有关 ) 了患者呼吸肌的做功量采用低浓度持续给氧, 即控制性氧疗, 以达到既维持生理需要的氧水平, 又不至于影响 CO2 排出对于 II 型呼吸功能不全可疑患者, 不能停止氧疗, 只能相对减少供氧量, 以防止因 PO 2 突然下降引起低氧血症反弹 ( 无创性或有创性机械通气评价指标 ) 仅有 SatO 2 低于 88% 的患者也可能发生高碳酸血症 6

7 哪些患者容易发生高碳酸血症? COPD 的患者其他有 II 型呼吸功能不全危险性的患者病例 1 回到病例有 II 型呼吸功能不全风险的患者, 根据指南的理想治疗方案,MV28%, 氧流量 4L/min, 患者 SatO 2 上升至 88-92% 病例 2 患者呼吸困难, 但 SatO 2 94%, 较理想最好能获得发病前的 SatO 2, 这将更有利于诊治因为 SatO2 突然下降 3% 提示有急症需要注意的是, 70 岁以上的患者意味着低于 94% 的 SatO 2 也可能属于正常结论关于氧中毒急诊氧疗是为了避免低氧血症引起的机体损伤氧疗不是一个固定指标, 而是要根据治疗目标随时调整单独氧疗往往是不够的, 还要提高组织利用氧的能力处理低氧血症患者时, 需密切观察, 最终纠正所有影响氧气运输至细胞的因素 PaO 2 ( 检查气道是否通畅, 肺泡换气是否良好, 以及肺部疾病的治疗方法 ) 氧运输组织对氧的利用进一步确认可通过病理生理学检查氧中毒是指长期高浓度吸氧引起的肺部和其他系统的病变通常经面罩鼻导管吸氧很难达到高浓度吸氧, 一般不可能造成氧中毒呼吸机治疗过程中 FiO2 可以 >60%, 能产生氧中毒氧中毒引起的肺部损害和呼吸困难属于 ARDS 病因长期高浓度吸氧!!! FiO2>60% 有人发现 : 正常人连续吸纯氧 6h, 就可以出现咳嗽胸闷胸痛等症状成人在正常大气压下 FiO2>80%12h 小时以上, 即可出现呼吸道刺激症状 FiO2>60% 持续 24-48h 以上可引起与氧中毒相同的病理生理改变发病机制高浓度吸氧的直接作用高浓度吸氧对细胞代谢的影响高浓度吸氧使肺泡表面活性物质减少长期......??? 48h... 一周 7

8 临床表现呼吸道症状 : 咳嗽胸闷胸痛... 肺部体征... 动脉血气分析... 肺外症状... 处理困难... 氧中毒的病理生理改变是低氧血症, 纠正低氧血症需要氧气, 氧中毒患者再给氧可能加重氧中毒... 弥散功能障碍... 氧中毒患者的另一病生改变, 而由弥散功能障碍导致的低氧血症, 治疗主要靠提高 FiO2 矛盾一旦发生氧中毒, 临床治疗相当困难预防尽量避免 FiO2>60%, 即使由于病情需要, 也要适当控制高浓度吸氧的时间, 尽量减低 FiO2 从根本上预防氧中毒的发生 8

老年人呼吸衰竭

老年人呼吸衰竭疾病名老年人呼吸衰竭英文名 senile respiratory failure 缩写别名老年呼吸衰竭 ICD 号 J96.9 概述呼吸衰竭 (respiratory failure) 不是一种疾病, 而是由各种原因引起的肺脏功能严重损害, 引起缺氧或合并二氧化碳潴留, 进而导