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Transcription

1 美国鸟牌 ( 雷鸟 Ⅱ 型 涡轮式 ) 呼吸机使用 介绍

2 机械通气的适应证

3 心肺复苏 中枢神经系统疾病 神经肌肉疾病 骨骼肌肉疾病 肺部疾病 心脏疾病 各种原因导致的急性呼吸心跳骤停 外伤 出血 水肿 镇痛或镇静药物中毒 特发性中枢性肺泡通气不足 多发性肌炎 多发性神经根炎 重症肌无力 肌肉迟缓症 有机磷中毒 胸部外伤 ( 连枷胸 ) 脊柱侧弯后凸 肌肉营养不良 皮肌炎 严重营养不良 急性呼吸窘迫综合征 阻塞性或限制性肺疾病 肺栓塞 肺炎 肺间质纤维化 COPD 或肺心病急性发作 重症哮喘等 缺血性心脏病 充血性心力衰竭 围手术期 各种外科手术的常规麻醉和术后管理的需要, 心 胸 腹和神经外科手术, 手术时间延长或需特殊体位, 体弱或患有心肺疾病需手术者

4 禁忌证 1. 低血容量性休克, 在血容量未补足前, 避免应用 2. 严重肺大疱和未经引流的气胸 3. 肺组织无功能 4. 大咯血, 在气道未通畅前 5. 心肌梗死 6. 支气管胸膜瘘

5 操作步骤 开机步骤 插电源 -- 接氧气瓶 -- 开氧气 - - 调节氧气减压表 ( Mpa)-- 开稳压器 -- 开呼吸机主机 -- 开湿化器 - - 调节呼吸机参数 -- 用于病人 * 湿化器用水只能用注射用水或无菌蒸馏水 * 需定时更换湿化纸

6 呼吸模式面板 A/C (Assist Control) 辅助 / 控制通气 SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation) i 同步间歇指令通气 CPAP 持续气道正压通气

7 报警面板 Low Pressure 低压报警 High Pressure 高压报警 Low Minute Volume 低分钟通气量

8 参数设置面板 Tidal Volume 潮气量 Breath Rate 呼吸频率 Peak P k Flow 送气速度 Sensitivity 灵敏度 PEEP/CPAP Pressure Support 压力支持 %O 2 氧浓度 Sign 叹气

9 其他设置面板 Pressure Control 压力控制 Inspiratory Time 吸气末屏气时间 Manual Breath 手动呼吸

10 呼吸模式 1.A/C (Assist Control) 辅助 / 控制 通气 1.AV(Assisted Ventilation) 辅助 通气 是在患者吸气用力时提供通气辅助, 即当患者开始自主吸气时, 依靠气道压的降低来触发 ( 压力触发 ), 触发后通气机即按预设潮气量 ( 或吸气压力 ), 频率, 吸气和呼气时间将气体传给患者

11 2.CV(Controlled Ventilation) 控制通气 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式 即患者的呼吸方式 ( 呼吸频率, 潮气量等 ) 完全由通气机来控制 包括容积控制通气 (VCV) 和压力控制通气 (PCV)

12 a. 容积控制通气 (volume controlled ventilation, VCV) 1 概念 : 潮气量 (VT) 呼吸频率(RR) 吸呼比 (I/E) 和吸气流速完全由呼吸机来控制 2 调节参数 : 吸氧浓度 (FiO2),VT,RR,I/E. 3 特点 : 能保证潮气量的供给, 完全替代自主呼吸, 有利于呼吸肌休息 ; 易发生人机对抗 通气不足或通气过度, 不利于呼吸肌锻练 4 应用 : a 中枢或外周驱动能力很差者 b 对心肺功能贮备较差者, 可提供最大的呼吸支持, 以减少氧耗量 如 : 躁动不安的 ARDS 患者 休克 急性肺水肿患者 c 需过度通气者: 如闭合性颅脑损伤

13 b. 压力控制通气 (pressure controlled ventilation, PCV) 1 概念 : 预置压力控制水平和吸气时间 吸气开始后, 呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平, 之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束, 呼气开始 2 调节参数 :FiO2, 压力控制水平,RR,I/E 3 特点 : 吸气流速特点使峰压较低, 能改善气体分布和 V/Q, 有利于气体交换 VT 与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关, 需不断调节压力控制水平, 以保证适当水平的 VT 4 应用 : 通气功能差, 气道压较高的患者 ; 用于 ARDS 有利于改善换气 ; 新生儿, 婴幼儿 ; 补偿漏气

14 3.A/C (Assist Control) 辅助 / 控 制通气 是将 AV 和 CV 的特点结合应用 A/C 模式是目前临床上最常用的通气模式之一 患者依靠吸气用力的触发可选择高于预设频率的任何频率进行通气, 如果患者无力触发或自主呼吸频率低于预设频率, 通气机即以预设频率取代和传送潮气量 结果, 触发时为辅助通气, 没有触发时为控制通气

15 无自主呼吸为控制通气 (C); 自 主呼吸触发时, 为辅助通气 (A) 特点 特点 : 自主呼吸较弱的情况下能够保证足够的通气量 ; 降低呼吸功耗

16 2.SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation) 同步间歇指令通气 指呼吸机在每分钟内, 按事先设置的呼吸参数 ( 频率. 流速. 流量. 容量. 吸呼比等 ), 给予病人指令性呼吸

17 病人可以有自主呼吸, 但自主呼吸的频率. 流速. 流量. 容量. 吸呼比等不受呼吸机的影响, 而均由病人自己控制和调节 应用 SIMV 时, 呼吸机的供气由病人的自主触发

18 SIMV 应用指征 : 1 主要用于脱机前的训练和过渡, 但并非所有脱机的病人均要经过 SIMV 阶段, 这主要取决于脱机的难易程度 2 也用于一般的常规通气, 如部分呼吸情况相对平稳或正常情况下 在此情况下, 多与 PSV(Pressure Support Ventilation 压力支持通气 ) 同时使用 (SIMV+PSV) 以避免或加重呼吸肌疲劳 在很多情况下,SIMV 可作为长期通气支持疗法的标准技术

19 SIMV 应用时注意事项 : 1 低呼吸频率的 SIMV 不宜应用时间过长, 必要时应加用 PSV, 以避免加重呼吸肌疲劳 2 当病人病情变化或不稳定时, 要警惕会发生通气不足的可能 -- 因为如病情恶化使自主呼吸突然停止, 可能会出现通气不足和缺氧, 如不能及时发现和处理, 很可能造成病人死亡

20 SIMV 脱机前准备时, 可将 SIMV 的呼吸次数逐渐减少, 直至完全脱机 一般当指令呼吸次数降至 5 次 /min, 病人仍可保持较好氧合状态时, 即可考虑脱机

21 3.CPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 持续气道正压通气 指在病人有自主呼吸的条件下, 整个呼吸周期内, 均人为的施以一定程度的气道内正压 ( 高于大气压 ) 主要用于有自主呼吸的病人, 也可理解为是自主呼吸状态下的呼气末正压

22 CPAP 与 PEEP 区别 : CPAP 是一种独立的通气模式, 可以单独使用 PEEP (Positive end-expiratory expiratory Pressure) 呼气末正压通气只是一种特殊的通气功能, 必须与一定的通气模式同时使用

23 CPAP 应用指征 : 1. 肺不张是最常见的手术后并发症, 常发生于上腹部和心胸外科手术后 原因包括全麻后气管支气管的粘液纤毛廓清, 膈肌功能障碍, 疼痛, 咳嗽和叹气动作受损, 过多应用镇痛剂, 活动减少, 术中肺挫伤或膈神经损伤等 经面罩给予 CPAP, 压力 kPa(7.5 15cmH 15cmH 2 O), 可有效预防和治疗术后肺不张

24 2. 作为撤机技术应用 : 在机械通气向自主呼吸过渡期间, 可交替使用 CPAP 和控制或辅助通气模式, 逐渐增加 CPAP 条件下自主呼吸时间, 逐渐降低 CPAP 水平, 最后过渡到完全自主呼吸 一般当 CPAP 减至 0.294~0.49kPa(3~5cmH 2 O) 以下, 患者能较长时间维持理想血气而无呼吸困难时, 即提示可撤机

25 3. 治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合症 (OSAS) 4. 增加慢性或急性呼吸衰竭患者的氧合 5. 治疗支气管哮喘

26 选择呼吸模式 选择呼吸模式时应考虑以下 3 个问题 : 1. 为患者提供多大的呼吸功? 完全通气支持 - 容量控制通气和压力控制通气 CV 部分通气支持 -SIMV PSV

27 选择完全或部分通气支持的依据 是患者的疾病, 病情和自主呼吸能力 : a. 如果患者的呼吸中枢严重抑制 或呼吸停止 呼吸肌麻痹或严重疲劳呼吸肌麻痹或严重疲劳 和衰竭, 那么给予控制通气, 提供全 部呼吸功以代表替呼吸机的工作是必 要的

28 b. 但在患者呼吸肌疲劳有了恢复, 已具备部分自主呼吸能力时, 就应及 时改用部分通气支持

29 2. 需要多高的气道正压? 呼气末正压 (PEEP) 是 1969 年 Ashbangh 提出, 并应用于 ARDS 等, 取得较好效果, 此后迅速推广, 如今在临床广泛应用 PEEP 最常应用于以 ARDS 为代表的 Ⅰ 型呼吸衰竭 以高碳酸血症为特征的 Ⅱ 型呼吸衰竭一般不用

30 当常规通气和低浓度给氧不能纠正严重低氧血症, 而增加给氧浓度又有氧中毒的危险时, 可应用 PEEP 先给 0.5kPa, 以后酌情每次增加 kPa 当 PEEP 增至 2 5kPa 尚不能纠正 PaO 2 达安当 PEEP 增至 2.5kPa 尚不能纠正 PaO 2 达安全水平时, 可考虑选用 CPAP.

31 3. 如何减少或避免气压伤等并发症? 气压伤是机械通气最重要, 可能致命的并发症包括气胸, 纵隔气肿, 皮下气肿和系统性气体栓塞

32 气压伤的发生与气道峰压相关, 气道峰压低于 2.45kPa(25cmH2O), 气压伤罕有发生 高于 3.92 kpa(40cmh2o), 发生明显增加 在常规通气和加用 PEEP 时, 如气道峰压过高, 采用限制潮气量, 最大程度允许自主呼吸, 采用 SIMV 模式等降低气道峰压

33 综上总结选择呼吸模式 : 无自主呼吸者可给控制通气 (CV) 有自主呼吸时可改同步间歇指 令通气 (SIMV) SIMV + PSV 是常用的通气模式, 也用于撤机过程

34 血气分析与机械通气 1. 成年病人应用机械通气的血气指标气指标 : PH< PaO2( 吸氧浓度 >0.5)<6.67(50mmHg) 67(50 ) PaCO2> kPa(50-60mmHg) 60mmHg)

35 2. 血气分析时机 : 1 在建立机械通气前常规动脉血气分析 2 建立机械通气后 分钟, 达到气体交换新的动态平衡后进行血气分析, 根据结果调节通气机参数 3 病人病情稳定后, 可延长分析时间, 如 1-2 次 / 天

36 3. 根据血气结果调节通气机参数 : 1 根据 PaO2 调节给氧浓度 (FiO2) 和 加用 PEEP 水平

37 当 PaO2>8.0kPa 时, 适当减低吸氧浓度 当 PaO2<8.0kPa(60mmHg) 时, 应增加吸氧浓度, 以避免组织缺氧 当增加吸氧浓度达 0.6 时尚不能维持 PaO2 8.0kPa 时, 应考虑加用呼气末正压 (PEEP), 先加用 kPa. 以后酌情增加 也可延长吸气时间 ( 增加吸呼比 )

38 2 根据 PaCO2 和 ph 来调节通气量 ( 通气频率和潮气量 )

39 若 PaCO2<6.0kPa(45mmHg),pH>7.45,, 说明通气过度, 应减少通气量 若 PaCO2>6.0Kpa,Ph<7.35, 说明通气不足, 应增加潮气量 但增加潮气量势必增高吸气峰压和平台压, 过大的潮气量, 过高的吸气峰压 (>40-45cmH2O) 45 和平台压 (>35cmH2O) 可引起通气机相关损伤 为避免, 在此时, 为维持吸气平台压不超过 35cmH2O,PH 不低于 7.25, 允许 PaCO2 逐渐升高, 即 许可高碳酸血症 (permissive i hypercapnia) 策略

40 机械通气各项参数设置 现代呼吸机一般包括 8 个参数 : VT( 潮气量 ) VE( 分钟通气量 ) f( 呼吸频率 ) FiO2( 氧浓度 ) Ti( 吸气时间 ) TE( 呼吸机潮气量 ) I/E( 吸呼比 ) P( 气道压 ) 各类型呼吸机的设计是设计调节其中 3 个基本参数, 其他参数则可随之变化 如定容型 :VT f FiO2

41 各种呼吸模式参数的调定 控制通气 CMV-FiO2,VT,, R,I/E. 压力控制通气 PCV-FiO2, 压力控制水平, R,I/E 辅助控制通气 A/C-FiO2,VT, R,I/E, 触发灵敏度 同步间歇通气 SIMV-FiO2,VT, VT R,I/E, 触发灵敏度 压力支持通气 PSV-FiO2 触发灵敏度和压力支持水平

42 推荐基础设置 潮气量 TV : 8-15ml/kg 或 10ml/kg 呼吸频率 : 次 /min 送气速度 : 多在 40-80L/min 灵敏度 : 一般置于 1~2L/min PEEP/CPAP: 如需要, 从低水平 (5cmH2O) 开始, 逐渐上调 压力支持通气 : 如需要, 开始以 12cmH2O 为宜 开始以 10~

43 氧浓度 O 2 %: 40%-50% 最佳 吸气末屏气时间 : 不超过吸气时间的 15% 叹气 :on

44 ㈠潮气量 Tidal Volume ( ml) 正常人 TV 水平为 8-15ml/kg 临床为简便操作, 便于记忆, 一般先按 10ml/kg 设置 以后根据血气调整 TV 设置与呼吸频率有一定关系, 如呼吸频率较高所设置的 TV 应适当降低, 反之亦然

45 ㈡呼吸频率 Breath Rate ( bpm ) 1. 根据病人自主呼吸频率设置 : 若病人的自主呼吸频率基本正常 (16-24 次 /min) 或明显减弱, 甚至已经停止, 一般按正常人的呼吸频率 (16-20 次 /min) 进行设置

46 目前主张采用低呼吸频率和高潮气量的通气原则 一般应尽可能地将呼吸频率设置在 次 /min 若病人的自主呼吸频率明显增快 (>28 次 /min), 初始呼吸频率不易过低, 否则会人机对抗 一般以接近或略低于病人的自主呼吸频率为原则 2. 根据不同疾病的病理生理特点 :

47 ㈢送气速度 Peak Flow ( Lpm) 送气速度即吸气流速, 与吸 / 呼比互相关联, 互相调节 吸气流速愈快, 吸气时间愈短, 在呼气时间不变的前提下, 则吸 / 呼比缩小 临床应用多在 40-80L/min, 有认为最好设置在 60L/min

48 吸 / 呼时间比的设置 吸 / 呼时间比是重要的机械通气参数, 指吸, 呼气时间各占呼吸周期的比例 呼吸功能基本正常者, 多选择 1:1.5-2 的吸 / 呼时间比

49 以缺氧为主的病人, 如循环功能允许, 可选择吸气时间适当长的吸 / 呼时间比 以二氧化碳潴留为主的病人, 可选择呼气时间稍长的吸 / 呼时间比

50 吸 / 呼时间比的设置方法 : 通过调节吸气流速, 即先将呼吸频率和潮气量设置固定, 然后调节流速, 从显示屏幕上直接显示 需要根据呼吸频率和潮气量的变化经常调整吸气流速 以保证吸 / 呼时间比不变

51 ㈣灵敏度 Sensitivity ( Lpm) 分为压力和流速触发两种 此机型为流速触发 触发灵敏度的设置原则为 : 在避免假触发的情况下尽可能小 一般置于 1~ 2L/min

52 ㈤PEEP/CPAP(cmH2O) 初使用呼吸机时, 一般不主张立即应用或设置 PEEP 应用指征:1ARDS,2 重症哮喘,3 肺水肿,4COPD 呼吸衰竭,5 如果常规通气 PaO2 仍不能达理想水平, 可考虑使用 PEEP

53 目前推荐 最佳 PEEP(best PEEP) 的概念 : (1) 最佳氧合状态 ; (2) 最大氧运输量 (DO2); (3) 最好顺应性 ; (4) 最低肺血管阻力 ; (5) 最低 Q S/Q T; 达到上述要求的最小 PEEP 但在实际操作时, 可根据病情和监测条件进行, 一般从低水平 (5cmH2O) 开始, 逐渐上调, 待病情好转, 再逐渐下调

54 ㈥. 压力支持通气 (pressure support ventilation, PSV) (cmh 2 O ) 是指在自主呼吸的基础上, 呼吸机释放出预定吸气正压的一种通气 (1) 应用 : 有一定自主呼吸能力, 呼吸中枢驱动稳定者 ; 与 SIMV 等方式合用, 可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩, 可用于撤机

55 (2) 特点 : 属自主呼吸模式, 患者感觉舒服, 有利于呼吸肌休息和锻练 ; 自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者, 易发生触发失败和通气不足 ; 压力支持水平设置不当, 可发生通气不足或过度

56 (3) 调节参数 : 用好 PSV, 需仔细调节参数 : 灵敏度和压力支持水平 SIMV + PSV 联合应用时, 即使出现呼吸暂停病人也会得到预定的控制通气支持 PSV 开始以 10~12 12cmH2O 为宜, 根据潮气量情况调整

57 ㈦氧浓度 O 2 % 初用呼吸机时, 为迅速纠正低氧血症, 可应用较高浓度的 FiO2(>60%) 甚至达 100% 但时间应在 30min-1h 内 随着低氧血症的纠正, 再将 FiO2 逐渐降至 <60% 的相对安全的水平

58 低氧血症未能完全纠正的病人, 需应用 PEEP 等方法 病情平稳的病人, 以将 FiO2 设置在 40%- 50% 最佳 否则应尽可能 <60% 水平 总之, 原则是能使 PaO2 维持在 60mmHg 原则是能使维持在 g 前提下的最低 FiO2 水平

59 ㈧叹气 Sign (on off) 即深吸气功能, 相当于正常人的呵欠 其目的在于使那些易于陷闭肺底部的肺泡定时膨胀, 改善这些部位的气体交换, 防止肺不张 设置一般是每 次呼吸周期中有 1-3 次相当于 倍于潮气量的深吸气 本机是自动设置

60 9. 压力控制通气 (pressure controlled ventilation, PCV) 预置压力控制水平和吸气时间 吸气开始后, 呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平, 之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束, 呼气开始 应用 : 通气功能差, 气道压较高的患者

61 10. 吸气末屏气时间 (Inspiratory Time) 在吸气末呼气前 0.3~3 秒机器不再供气, 肺内气体可发生再分布, 使不易扩张肺泡充气 气道压从峰值有所下降形成一个平台压 方法 : 不超过吸气时间的 15% 计算 : 若 20 次 / 分, 平均 3 秒 1 次呼吸 15%= 屏气时间设置为 秒 若 16 次 / 分, 平均 3.75 秒 1 次呼吸 15%= 屏气时间设置为 0.56 秒

62 接上机后, 若使用得当, 患者肤色转红,HR 减慢, 有规律,BP 趋稳定, 正常, 尿量, 神志不清患者意识转清, 烦躁不安 安静, 胸廓动度均匀, 血气 PO2, pco2 上机过程出现烦躁不安, 呼吸促, 出冷汗,HR BP 等需检查呼吸机参数及病人气道情况

63 呼吸检测数据 VE 分钟通气量 (L) mvte 机械呼吸潮气量 ( ml) PIP 吸气峰压 (cmh 2 O)--( 应控制 <40-45cmH2O) 45cmH2O) MAP 平均气道压 (cmh 2 O) PEEP 呼吸末正压 (cmh 2 O) f 呼吸频率 ( bpm ) I:E 吸呼比 Ti 吸气时间 (sec) SVE 自主呼吸分钟通气量 (L) mve 机械呼吸分钟通气量 (L)

64 Inspiratory Hold 通过按住 Inspiratory Hold 可显示 Paw 实时气道压 (cmh 2 O) Palvd 平台压 (cmh 2 O) ---( 应控制 <35cmH2O) Cst 静态肺顺应性 (ml/cmh 2 O)

65 报警参数显示 APNEA 窒息 -- 呼吸机启动救命系统, 需调节呼吸频率及潮气量 CHECK BKUP 检查救命系统呼吸频率 -- 需调节呼吸频率

66 CIRC FAULT 循环失败 -- 呼吸管道漏气或未接好 LOW PRES 气道压力过低 -- 呼吸管道漏气或未接好 LOW VOLUME 低容量 -- 呼吸管道漏气或未接好

67 HIGH BREATH 呼吸频率过高 -- 确定呼吸频率过高或报警设定过低 HIGH O 2 氧气压力过高 -- 氧气压力大于 0.4Mpa HIGH PRES 气道压力过高 -- 确定气道压力过高或报警设定过低 LOW O 2 氧气压力过低 -- 氧气压力小于 0.3Mpa

68 BATTERY 电池工作 -- 供电系统停电或电源未插好 LOCKED 上锁 LOW BATTERY 低电池 -- 电池电压过低需充电 FLOW CAL 流量校正 -- 流量校正自动完成请按 Flow Cal 完成

69 呼吸机的撤离 撤离时要考虑的问题 : 1. 导致呼吸衰竭的原发病因是否好转 2. 通气和氧合功能如何 3. 咳嗽和主动排痰能力

70 撤机的指征 : 1 引起呼吸衰竭的基础病得到控制 2 无明显酸碱失衡和电解质紊乱 3 各主要脏器功能 ( 心 肝 肾 胃肠 ) 稳定 4 有咳嗽和主动排痰能力 :( 咳嗽反射, 呼吸肌力量 ) 5 通气功能: 最大吸气压 >-20cmh2O, VT>5mL/kg, 静态 MV<10L/mim 6 呼吸频率:<25 次 / 分 7 氧合指标 :FIO2<0.4 PO2>60mmHg

71 撤机方法 : 脱机的难易程度主要取决于两个因素 1 病人原先的肺功能状况 2 原发病对肺功能的损害程度及是否有肺部并发症的影响

72 SIMV: 逐渐减少指令通气的次数, 其血气分析到达脱机指标即可 逐渐降低水平能持续应用小 PSV: 逐渐降低 PS 水平, 能持续应用 4 8 小时而氧合正常

73 间歇停机法 : 开始以停机 15 分 30 分试验, 然后根据血气指标即临床情况 ( 呼吸及心律等 ), 逐渐延长脱机时间 先从白天开始半小时, 1 小时,2 小时,3 小时,12 小时, 这样渐延长脱机时间以至全天脱机 拨管

74 呼吸机治疗期间的监测 1 意识状态及基本生命体征: 2 呼吸方面 : 频率 幅度 人机协调 人工气道 ( 位置 通畅 ) 分泌物量 颜色 粘稠度 3 循环 : 心律, 脉搏 血压 末梢循环 ( 皮肤颜色, 湿度, 弹性 ) 4 肾: 尿量, 比重

75 一些特别紧急需立即处 理的情况

76 1. 张力性气胸 : 突发严重的呼吸困难, 进行性低氧血症, 患者极度烦躁 气道压力显著升高 胸廓不对称 患侧显著膨隆 叩诊成鼓音 仔细看有气管移位 胸腔穿刺是快速确诊的重要依据 处理原则 : 快速有效安全迅速在床旁用粗针排气 然后慢慢进行正规闭式引流

77 2. 急性主气道梗阻 : 1 原因 : a. 人工气道梗阻 : 痰堵塞 气囊脱套 导管打折 / 咬扁等 b. 主气管痰栓 血 / 痰阻塞等 1 原因 2 临床表现 : 突发呼吸困难 进行性紫绀伴极度烦躁 显著气道压增高, 呼吸机无法进行通气或安全阀开放 吸气是有严重三凹表现, 听诊无呼吸音

78 3 处理 : 1. 脱离呼吸机, 简易呼吸器或麻醉机辅助, 同时判断气道压力情况 2. 试行插入吸痰管, 注意吸痰管受阻部位 深度以判断为导管内 或是气道内阻塞 3. 如为导管内阻塞, 立即拔除人工气道 更换导管 3.1. 加压面罩通气, 观察气道阻力及胸廓起伏情况, 然后重新建立人工气道

79 4. 气道内阻塞或以上处理后无效 4.1. 用力向上挤压患者腹部看看能否将堵塞的东东挤出 4.2. 不行, 就看缺氧程度严重与否 a. 尚能有部分通气, 缺氧不重 - 急诊纤支镜 b. 缺氧严重 伴进行性心跳下降 - 立即于气道内注入 NS10-15ml, 手工加压通气冲洗 - 可 VT F 大些, 目的使痰痂松动或进入较小的气道, 提供部分通气, 避免心跳停止 -- 然后病情有所缓解 - 纤支镜

80 3. 急性肺不张 PaO2 下降, 气道高压报警, 一侧呼吸音下降, 胸廓不对称 原因 : 痰液堵塞, 气管插管位置下移 判断 : 双肺对比听诊 胸片 解决方法 : 调整气管插管的深度拍 解决方法 : 调整气管插管的深度, 拍背吸痰, 呼吸球囊鼓肺, 纤维支气管镜吸痰

81 4. 呼吸机类似电脑 死机 患者突然出现烦躁不安, 呼吸费力 对抗, 胸廓起伏大, 气道压力显著升高, 高压报警,PEEP 显示也是增高 呼吸机其他参数均正常, 患者皮氧也维持 99%, 把呼吸机接简易呼吸气囊, 见气囊无起伏, 判断呼吸机根本没有送气 处理 : 予重新启动后一切恢复正常

82 5. 患者出现不能解释的烦躁不安 血气尚可, 胸片无肺不张, 但气管插管位置过深 ( 可能顶住气管隆突 ), 退出到正确位置后即缓解

83 综上处理步骤 : a 危急情况出现时首先看看呼吸机是否正常工作 b 原因不明时, 先脱离呼吸机, 用简易呼吸囊加压给氧 手工辅助通气 c 如果手工 OK, 那就检查机器 管道

84 呼吸机使用中常见报 警意义及处理 Low Pressure 低压报警 : 气道压下限 1 通气回路脱接 ; 2 气管导管套囊破裂或充气不足 迅速接好脱接管道 ; 套囊适量充气或更换导管

85 High Pressure 高压报警 : 气道 压上限 1 呼吸道分泌物增加 ; 2 通气回路 气管导管曲折气管导管曲折 ; 3 胸肺顺应性降低 ; 4 人机对抗 ; 5 叹息通气时 无菌吸痰 ; 调整导管位置 ; 调整报警上限 ; 药物对症处理

86 Low Minute Volume 低分钟通气量 低限 1 气道漏气 ; 2 机械辅助通气不足 3 自主呼吸减弱 对因处理 ; 增加机械通气量 ; 增加机械通气量或兴奋呼吸

87 人工气道的管理

88 1. 吸入气体的加温加湿问题. 气管插管或切开的患者失去了上呼吸道的温 湿化作用, 机械通气时需使用加温加湿器予以补偿 要求吸入气体温度在 32~36, 相对湿度 100%,24 小时湿化液量至少 250ml 2. 吸痰. 每次吸痰前后予高浓度氧 (FiO2>70%) 吸入 2 分钟, 吸痰时间小于 15 秒, 吸痰中应注意防止交叉感染 3. 雾化吸入. 通过文丘里效应将药物水溶液雾化成 5~10μm 微滴送入气道后在局部发挥药物作用 常用药物有扩支药 (β2 受体兴奋剂 糖皮质激素等 ), 有时使用氨基糖甙类等抗生素

89 4. 气管内滴液. 通常用于稀释 化解痰液 多用 NS 每 1/2~1 小时一次缓慢注放气管深部,3ml/ 每次 5. 气囊充放气 气管粘膜下毛细血管内压约为 25mmHg, 为避免粘膜缺血坏死, 气囊内压须 <25mmHg( 在保证气管导管与气管间间隙基本不漏气的前提下, 尽可能降低充气压力 ); 每 4 小时将气囊放气 5 分钟 ( 放气前务须吸净气囊上坠积物 )

90 呼吸机学习的方法 要理解 CMV,AMV,IMV,SIMV,PCV, PSV 等基本概念就要守在床前 同时观察呼吸机 病人和监护仪, 三位一体缺一不可 呼吸机是看各项参数, 特别观察压力表, 频率, 潮气量

91 病人是观察其对呼吸机打气的反应, 如其肢体活动 面部表情 胸廓活动情况..., 如起伏程度 频率 是否对称 起伏情况与呼吸机打气的联系等, 注意呼吸机报警时病人的情况 ( 病人是烦躁了? 咳嗽了? 活动了? 痰多了? 漏气了?), 以后你对呼吸机报警就心中有数 呼吸机很多细节要在值班时慢慢学到, 比如如何应付各种报警 如何调节各种参数时病人接受 即学习 -- 实践 -- 总结,

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