學術專論銩雷射手術治療攝護腺肥大之新進展其他治療方法正逐漸增加當中因年邁, 或合併有其他疾病, 如腦中風心臟血管疾病慢性阻塞性肺部疾病或糖尿病等, 而使手術的危險性增加, 而不適合接受手術如有高手術危險性的病人或是不願接受手術治療的病人, 則是無法接受 TU RP 手術治療目前在美國,T

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网邹
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1 臺北市立聯合醫院忠孝院區泌尿科盧星華學術專論銩雷射手術治療攝護腺肥大之新進學術專論銩雷射手術治療攝護腺肥大之新進展摘要 : 近十多年以來, 許許多多的微創療法紛紛出籠, 希望能取代 TURP 目的是希望達到類似 TURP 之效果, 但是希望能使用較少的麻醉, 產生較少的副作用危險性縮短住院天數及治療後之導尿管放置時間目前, 使用中或研發中之治療攝護腺肥大的微創療法包括經尿道酒精注射經尿道微波熱療法高強度集中式超音波肉毒桿菌素注射各種雷射治療攝護腺肥大, 包括銩 Thulium 雷射 KTP 雷射及鈥釔雷射等微創療法治療攝護腺肥大具備出血量少, 低血鈉症之發生率低, 併發症較少恢復較快導尿管放置時間短及住院時間短等等優展點然而, 也可能有效果不如傳統手術及對膀胱刺激性較高之缺點銩雷射本身特性兼具氣化切割及止血功能, 其優點為幾乎不出血安全性高導尿管放置時間短住院時間短, 其手術之安全性, 較傳統的經尿道攝護腺刮除手術為高同時手術後不易像傳統手術出現陽萎尿失禁水中毒等併發症對於飽受排尿困難之苦, 卻又擔心手術風險的攝護腺肥大病患, 為一不錯之選擇除此之外, 此一銩雷射攝護腺手術尚可於手術中取得雷射切除之攝護腺組織, 化驗攝護腺是否有癌症可能銩雷射攝護腺氣化切除手術治療攝護腺肥大具備出血量少, 低血鈉症之發生率低, 恢復較快及併發症較少之優點然而仍有待更多的經驗與長期追蹤評估來証實關鍵詞 : 銩雷射攝護腺肥大微創療法 2012 年第 56 卷第 1 期台北市醫師公會會刊一前言良性攝護腺肥大是一種老年男性常見的泌尿道疾病近年來國人的壽命日趨延長, 因此罹患此疾病的之人數也日趨增加良性攝護腺肥大的原因可能是與年齡和賀爾蒙有關良性攝護腺肥大症的發生率很高, 五十至六十歲的男性 50% 有此問題, 到了八九十歲則 90% 的男性有攝護腺肥大的症狀良性攝護腺肥大症是男性上了年紀後最常見的疾病之ㄧ, 同時也是男性最常見的良性腫瘤, 卻也是擾人清夢及造成不便的疾病如果患者經診斷為良性攝護腺肥大症, 則應依照症狀的嚴重性給予適當的治療症狀最輕微的, 由於對日常生活影響不大可以不予治療, 稍微嚴重的, 可以藥物治療如 α1 阻斷劑及 5-α 還原酶抑制劑等至於嚴重阻塞者可以在泌尿專科醫師檢查後, 考慮手術治療一般而言, 如有嚴重阻塞現象排尿困難尿滯留腎臟機能不全腎及輸尿管水腫等情形, 即應接受手術治療, 有時候復發性泌尿道感染及攝護腺引起的血尿亦是手術後的適應症手術後可避免長期尿路出口阻塞所造成的後遺症外, 並可改善生活品質經尿道攝護腺刮除手術 (transurethral resection of the prostate; TURP) 目前仍是攝護腺肥大手術治療之經典治療方法, 治療效果很好, 但是仍然有小比例的病人會有手術併發症, 尤其會發生在經驗較少醫師手術的病人身上, 雖然多半都可矯正, 但有些一旦發生卻很嚴重, 甚至有生命危險, 譬如說 : 術後水中毒, 還有就是手術時及手術後需輸血的比例較高此外, 有些病患可能 42

2 學術專論銩雷射手術治療攝護腺肥大之新進展其他治療方法正逐漸增加當中因年邁, 或合併有其他疾病, 如腦中風心臟血管疾病慢性阻塞性肺部疾病或糖尿病等, 而使手術的危險性增加, 而不適合接受手術如有高手術危險性的病人或是不願接受手術治療的病人, 則是無法接受 TU RP 手術治療目前在美國,TURP 手術的使用率已日漸降低, 取而代之的其他治療方法正逐漸增加當中, 雷射手術則為目前極為常見的治療方法二手術治療攝護腺肥大之時機攝護腺肥大需要手術治療的適應症包括 (1) 尿液滯留曾需要放置導尿管才能排尿時 (2) 明顯的復發性巨觀性血尿 (3) 膀胱出口阻塞導致之膀胱結石 (4) 膀胱出口阻塞所引起之腎衰竭或上泌尿道功能受損 (5) 膀胱出口阻塞導致之復發性泌尿道感染 (6) 因膀胱出口阻塞而形成較大之膀胱憇室三攝護腺肥大之手術治療在最近的五十多年以來, 傳統之剖腹攝護腺切除手術 (open prostatectomy) 治療攝護腺肥大已愈來愈少使用經尿道攝護腺刮除手術 (TURP) 已成為攝護腺肥大手術治療之經典治療方法, 因為 TURP 能顯著地消弭排尿之症狀及改善排尿之功能但 TURP 並不能讓所有開刀的病人滿意, 其中不滿意手術結果的比例仍高達百分之三十之多而 TURP 所引起的併發症也是蠻常見的包括尿失禁陽萎逆行性射精尿道狹窄膀胱頸狹窄泌尿道感染血尿及術後尿液滯留等等再者, 如有高手術危險性的病人或是不願接受手術治療的病人, 則是無法接受 TURP 手術治療目前在美國, TURP 手術的使用率已日漸降低, 取而代之的四微創療法 (minimally invasive therapy) 治療攝護腺肥大近十年以來, 許許多多的微創療法紛紛出籠, 希望能取代 TURP 經尿道酒精注射 (transurethral ethanol injection therapy ;EIP), 經尿道微波熱療法 (transurethral microwave thermotherapy;tumt), 高強度集中式超音波 (high intensity focused ultrasound, HIFU), 肉毒桿菌素注射, 以及雷射治療攝護腺肥大, 目的是希望達到類似 TURP 之效果, 但是希望能使用較少的麻醉, 產生較少的副作用危險性縮短住院天數及治療後之導尿管放置時間其中, 雷射手術為近年來被廣為推廣的技術方法, 茲說明如下 : 以雷射治療攝護腺肥大 : 追溯雷射的發展源自於西元 1917 年的激發光的發現,1960 年開始對雷射有較清楚的了解,1968 年開始用於治療結石 1978 年用於治療腫瘤, 最近幾年才應用於攝護腺的治療以雷射治療攝護腺的優點在於出血量少, 發生低血鈉的機會較低, 病患術後恢復較快, 減少尿道狹窄的風險等然而, 其缺點則在於可能因為治療時引起的高溫而需要較長時間的膀胱灌洗, 以及可能攝護腺腫脹而需較長時間的導尿管放置 1. 銩雷射攝護腺切割手術 ( T h u l i u m l a s e r re s e c t i o n o f t h e p ro s t a t e - t a n g e r i n e technique;tmlrp-tt): 最近發展出的新手術方式, 可以同時氣化及切割攝護腺肥大之組織, 因此可以取得手術標本以進行病理檢驗, 分辨良性及惡性病灶此一手術鮮少 2012 年第 56 卷第 1 期台北市醫師公會會刊 43

3 術專論銩雷射手術治療攝護腺肥大之新進展可將攝護腺肥大之組織切除乾淨, 改善了以學出血, 手術中以生理食鹽水灌注可避免低血鈉症,TUR syndrome 之發生, 術後恢復快, 兼具導尿管留置時間短, 住院時間短之優點 Dr.Xia 於 2007 年 6 月的文章顯示, TmLRP-TT 較之 TURP 之導尿管放置時間短 (45.7±25.8h VS. 87.4±33.8h,P<0.0001), 住院時間短 (115.1±25.2h VS ±33.8h, P<0.0001), 血色素下降少 (0.92±0.82g/dl VS. 1.46±0.65 g/dl,p<0.0001) 然而, 手術時間長短相似 (46.3±16.2 VS.50.4±20.7min, P<0.05), 另外,TmLRP-TT 與 TURP 兩組病人的主觀症狀平分之改善, 尿流動力學檢查結果及晚期併發症等, 均無顯著差異. 約翰霍浦金斯大學醫學中心, 泌尿學科副教授,Nathanial M.Fried 博士在其前列腺的最新研究表明,100 瓦 1.9um 的銩雷射可以汽化前列腺組織 : 克 / 分鐘, 溫度凝結區只有 0.5 到 2 毫米, 在止血方面有很好的前景該研究發現在前列腺手術方面銩鐳射能夠以有效的波長更高的運行效率更小的機器體積更高的光束品質更精確的組織切割卓越的止血效果以及在水的吸收峰 1.94um 附近的卓越表現 ( 僅 0.5 公分即被水吸收, 安全性高 ) 和較淺的熱損傷區銩雷射本身特性兼具氣化切割及止血功能, 其優點為幾乎不出血安全性高導尿管放置時間短住院時間短, 其手術之安全性, 較傳統的經尿道攝護腺刮除手術為高一般患者手術後隔天即可拔除導尿管, 手術後恢復極快同時手術後不易像傳統手術出現陽萎尿失禁水中毒等併發症對於飽受排尿困難之苦, 卻又擔心手術風險的攝護腺肥大病患, 為一不錯之選擇除此之外, 此一銩雷射攝護腺手術尚可於手術中取得雷射切除之攝護腺組織, 化驗攝護腺是否有癌症可能克服了以往雷射氣化手術, 無法取得攝護腺組織供病理化驗缺點而且銩雷射採雷射切割與氣化之方式, Table 1. Characteristics of patients undergoing Thulium laser vaporesection of the prostate Variable Mean ± S.D. (range) Age, yrs 70.1 ± 9.45 (50-90) PSA, ng/dl 5.88 ± 5.51 (0.28 ~ 35.6) IPSS score 25.4 ± 3.3 (16~ 35) obstructive 15.8 ± 2.4 (7 ~ 20) irritative 9.5 ± 2.4 (4 ~ 15) Qmax, ml/s 8.82 ± 4.06 (3 ~ 22) TRUS volume, ml ± (15.6 ~ 145.1) Residual urine, ml 117 ± 211 (0 ~ 1367) Opearative time, mins 31.1±21.2 (6 ~ 126) Catheter time, hrs 22.7 ± 11.3 (3 ~ 49) Re-catheterization rate, % 4.4 Hospitalization period, hrs 42.5 ± 年第 56 卷第 1 期台北市醫師公會會刊

4 學術專論銩雷射手術治療攝護腺肥大之新進展Table 2. Voiding function effect of Thulium 往雷射氣化手術的缺點 2. Transsurethral needle ablation(tuna): 這是一種門診手術即可完成的攝護腺微創手術, 其花費與服用 Finasteride( 一種 5-α 還原酶抑制劑 ) 單一治療五年的花費相當, 而較使用 Finasteride 及 Tamsulosin( 一種 α1 腎上腺素抑制劑 ) 合併治療達五年之花費為便宜 TUNA 引起的副作用較之 TURP 為少, 例如逆行性射精發生之比例,TUNA 為 0% 而 TURP 為 41%, 而發生勃起功能障礙尿失禁及尿道狹窄之機率在 TURP 術後也均較 TUNA 為高因此 TUNA 為另一治療攝護腺肥大之良好選擇 7 Interstitial laser coagulation(ilc): 一份報告中指出經 ILC 治療攝護腺肥大之後, 有 72% 的病人在一年內不需再施以任何其他的治療方式,37% 的病人在平均 48.4 個月的追蹤療程內, 不需再給予其他的治療方式 22% 的病人後來接受了 TURP 手術,13% 的病人繼續服用攝護腺藥物年齡大於 71 歲的病人較小於 71 歲者, 更需要 ILC 後之另外治療此外,IPSS 低於 60% 的及 QOL 指數低於 50% 者, 也更需要 ILC 後之另外治療 laser vaporesection of the prostate Variable Preoperative Postoperative 1 m* IPSS score 25.4 ± ± 4.42 Obstructive score 15.8 ± ± 3.28 Irritative score 9.5 ± ± 2.28 * Mann-Whitney U test: p value < 綠光雷射 (High power potassium titanyl phosphate laser vaporization, KTP laser vaporization): 體外試驗顯示相對於 TURP 而言,KTP laser 之出血量較少, 但是摘除組織之速度較慢, 有較大的 coagulation zone 近幾年來, 由於媒體的進步及大力宣傳, 綠光雷射攝護腺汽化術因為手術後病人痛苦較少效果又與經尿道攝護腺切除術相當術後併發症極少術後病人體力及日常生活恢復較快, 所以綠光雷射攝護腺汽化術使用率很高, 但是如果有攝護線指數高或有疑似攝護腺癌的病人就無法使用綠光雷射, 因為它手術後無法取得攝護腺標本做檢驗, 所以一直還無法取代傳統的經尿道攝護腺切除術 4. 鈥雷射切除攝護腺 ( H o l m i u m l a s e r enucleation of the prostate, HoLEP): 在一個以 HoLEP 與 TURP 比較的臨床試驗顯示, 兩者在尿流動力學及主觀症狀的改善方面有類似的效果手術時間方面,,HoLEP 為 74±19.5 分鐘而 TURP 為 57±15 分鐘 (p <0.05) 導管放置時間的比較,HoLEP 為 31±13 小時而 TURP 為 57.78±17.5 小時 (p< 0.001), 住院時數於 HoLEP 為 59±19.9 小時而 TURP 為 85.8.±18.9 小時 (p<0.001) 整體而言, 兩組之併發症發生率為類似, 但 HoLEP 在早期有較高的應力性和急迫性尿失禁 (stress and urge incontinence) 發生率, 惟兩組在 12 個月時此發生率相當勃起功能的影响在兩組也是相近總之,HoLEP 和 TURP 在改善膀胱出口阻塞和下尿路症狀上同樣有效, 可是 HoLEP 則具備 2012 年第 56 卷第 1 期台北市醫師公會會刊 45

5 學術專論銩雷射手術治療攝護腺肥大之新進較短之住院時間和導尿管放置時間的優勢而且, 追蹤至一年時, 兩者之併發症發生率相當 5. HoLEP 與 KTP laser vaporization 之比較 : HoLEP 用於治療較大的攝護腺時有其絕對的優勢, 而 KTP laser vaporization 則可使用於中等和較小的攝護腺肥大當然, 此一論述仍需更多的研究予以証實 6. H o l m i u m l a s e r a b l a t i o n o f t h e p ro s t a t e ( H o L A P ) : 近來發展以高能量 Holmium laser 來氣化攝護腺肥大有不錯的進展,Dr.Ramsay 認為以 3.2J 及 25Hz 的能量設定, 可達最大量的組織氧化 7. HoLAP 與 TURP 之比較 :Dr.Mottet 報告一年展的術後追蹤結果, 顯示 HoLAP 與 TURP 有同樣的療效, 而且 HoLAP 的出血量較少, 住院時間較短且手術隔天即可拔除導尿管此外,Dr.Tan 也報告其七年的術後追蹤, 發現 HoLAP 術後, 其最大尿流速較之術前進步了 83 %而 IPSS 症狀指數也較術前下降了 47 % 此一 HoLAP 之效果正介於 TURP 與 Watchful waiting 二者之間五台北市立聯合醫院的經驗銩雷射攝護腺氣化切除手術之經驗 : 自 2007 年 1 月至 2011 年 3 月期間, 共有 172 位病人接受此一手術, 有 121 位病人完成完整之術後追蹤, 年齡由 5 0 至 9 0 歲不等, 平均為 70.1±9.45 歲, 病人之術前資料如表 1 所示術後療效良好如表 2, 其中 IPSS 總指數由術前之 25.4±3.30 (16-35) 降低為術後之 8.05±3.0, 阻塞性症狀指數由 15.8±2.41 降為 3.05±3.28, 2012 年第 56 卷第 1 期台北市醫師公會會刊刺激性症狀指數由 9.5±2.4 降為 4.81±2.28, 而最大尿流速則由 8.82±4.06 進步為 16.5±8.3 解尿後殘餘尿量由 117±211 降為 45.5±37.4, 術後僅有 5 位病人 (4.4%) 發生短暫尿滯留的情形, 有 4 位病人 (3.5%) 發生出院後延遲出血, 有 20 位病人 (23.8%) 發生逆行性射精, 有 1 位病人 (0.8%) 發生膀胱頸狹窄手術前後之血中納離子濃度, 血色素及白血球均無顯著之差異手術前後之 IIEF-5 數值亦無顯著之差異六總結銩雷射攝護腺氣化切除手術治療攝護腺肥大具備出血量少, 低血鈉症之發生率低, 恢復較快及併發症較少之優點然而, 目前仍無法十分清楚地界定銩雷射療法於攝護腺肥大治療之定位, 仍有待更多的經驗與長期追蹤評估來証實參考文獻 1. Goya N, Ishikawa N, Ito F, et al: Transurethral ethanol injection therapy for prostatic hyperplasia: 3-year results. Journal of Urology 2004; 172(3): Hoffman RM, MacDonald R, Monga M, et al: Transurethral microwave thermotherapy vs transurethral resection for treating benign prostatic hyperplasia: a systematic review. BJU International 2004; 94(7): Gravas S, Bachmann A, Reich O, et al: Critical review of lasers in benign prostatic hyperplasia (BPH). BJU Int. 2011; 107(7): Hacker A, Kohrmann KU, Back W, et al: Extracorporeal application of high-intensity 46

focused ultrasound for prostatic tissue ablation. [Evaluation Studies. Journal Article] BJU International 2005; 96(1): 71-6. 5.

6 focused ultrasound for prostatic tissue ablation. [Evaluation Studies. Journal Article] BJU International 2005; 96(1): Si J, Gu B, Yu J, et al: The RevoLix 2 micron continuous wave laser vaporesection for the treatment of high-risk patients with benign prostatic hyperplasia. Photomed Laser Surg. 2011; 29(2): Epub 2010 Dec Frieben RW, Lin HC, Hinh PP, et al: The impact of minimally invasive surgeries for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia on male sexual function: a systematic review. Asian J Androl. 2010; 12(4): Epub 2010 May Xia SJ, Zhuo J, Sun XW, et al: Thulium Laser versus Standard Transurethral Resection of the Prostate: A Randomized Prospective Trial. Eur Urol 2008; 53(2): Naslund MJ, Carlson AM, Williams MJ: A cost comparison of medical management and transurethral needle ablation for treatment of benign prostatic hyperplasia during a 5-year period. Journal of Urology 2005; 173(6): ; discussion Hill B, Belville W, Bruskewitz R, et al: Transurethral needle ablation versus transurethral resection of the prostate for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: 5-year results of a prospective, randomized, multicenter clinical trial. Journal of Urology 2004; 171(6 Pt 1): Terada N, Aral Y, Okubo K, et al: Interstitial 學laser coagulation for management of benign prostatic hyperplasia: Long-term follow-up 11. Reich O, Bachmann A, Schneede P, et al: Experimental comparison of high power (80 W) potassium titanyl phosphate laser vaporization and transurethral resection of the prostate. Journal of Urology 2004; 171(6 Pt 1): Montorsi F, Naspro R, Salonia A, et al: Holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate: results from a 2-center, prospective, randomized trial in patients with obstructive benign prostatic hyperplasia. Journal of Urology 2004; 172(5 Pt 1): Bob D: Benign prostatic hyperplasia in the new millennium. Current opinion in urology 2005; 15(1): Kuo RL, Paterson RF, Siqueira TM Jr, et al:.high-powered holmium-laser ablation: comparison of setting effectiveness using tissue-surrogate model. Ramsay,J Endourol 2005; 19(2): Mottet N, Anidjar M, Bourdon O, et al: Randomized comparison of transurethral electroresection and holmium: YAG laser vaporization for symptomatic benign prostatic hyperplasia. J Endourol 1999; 13(2): Tan AH, Gilling PJ, Kennett KM, et al: Longterm results of high-power holmium laser vaporization (ablation) of the prostate. BJU Int 2003 ;92(2): 術專論銩雷射手術治療攝護腺肥大之新進展2012 年第 56 卷第 1 期台北市醫師公會會刊 47

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Microsoft Word - 1-2handbook bph- 複製.docx 2015 年 8 月 2 日 ( 週日 ) 父親節, 陪把拔來一個知識的饗宴! 由數十位臺大及全國的醫界大師, 為您深入淺出地解說, 攝護腺肥大排尿困難及攝護腺癌的最新知識會場外有各種展示攤位及衛教活動, 也將有多名泌尿科醫師在現場, 為您