吉林大学 教师教案 (2009 ~2010 学年第二学期 ) 课程名称 : 病理学年级 :2008 级五年制教研室 : 病理教研室任课教师 : 王悦增 吉林大学教务处制
教案 课程名称 : 病理学 授课教师王悦增所在单位白求恩医学院病理学系 课程类型理论课授课时间 6.7(5-6 节 ), 6.10(5-6 节 ) 授课对象 2008 级五年制 教学内容提要 时间分配及备注 传染病概述结核病概述病因和发病机理基本病理变化基本病理的转归原发性肺结核继发性肺结核 10 分钟. 10 分钟. 15 分钟 15 分钟 10 分钟 15 分钟 15 分钟
教学目的及要求 教学重点与难点 教学手段 参考资料 课后小结 理解结核病的病因和发病机制, 掌握其基本病理变化及其转化规律 ; 掌握原发性肺结核的病变特点及转归 继发性肺结核的常见类型及各 型病变特点 继发性肺结核与原发性肺结核的鉴别要点, 重点为结核病的基本病变和原发性肺结核的病变特点, 原发性与继发性结核的比较 ; 结核病的发病机制 转归 多媒体教学 病理学 科学出版社 传染病学 Basic Pathology Essential Pathology 本节课需要重点掌握的内容比较多, 包括 : 结核病的基本病变及其转化规律 原发性肺结核的病变特点及转归 继发性肺结核的常见类型及病变特点 继发性肺结核与原发性肺结核的鉴别要点 讲解时感觉时间有些紧迫 结核病的病因和发病机制 转归的内容需要学生有个理解过程, 故讲解时要稍慢一些 肺结核是常见疾病, 学生对其临床特点有一定了解, 所以必须结合临床特点来解释其病理变化, 这样便于学生理解和加深记忆 授课教师姓名 : 王悦增
第十五章传染病 结核病概述肺结核病肺外结核病伤寒细菌性痢疾麻风 肾综合征出血热狂犬病性传播疾病淋病尖锐湿疣梅毒深部真菌病 钩端螺旋体病 传染病是由病原微生物通过一定的传播途径进入易感人群的个体所引起的一类疾病, 并能在人群中引起流行 传染病在人群中发生或流行是一个复杂过程, 必须同时具备传染源 传播途径和易感人群三个基本环节 传染病的病原体入侵人体, 常有一定的传染途径和方式, 并往往定位于一定的组织或器官 传染病曾在世界各地流行, 严重威胁人类的健康 其发生和发展具有一定的社会性, 与社会人群的卫生条件 教育水平和生活习惯等有一定的关系 在许多发展中国家, 传染病的发病率和死亡率明显高于发达国家, 是影响健康的主要疾病, 是严重的社会问题 在发达国家, 传染病在疾病发病率和死亡率中仅处于次要地位, 而非感染性疾病如动脉粥样硬化 恶性肿瘤 老年性痴呆等已成为最常见原因 近年来由于社会条件的改善 基因诊断技术和有效抗生素的应用, 传染病的诊断和治疗取得了很大进展 我国解放后, 传染病的发病率和死亡率均已明显下降 有些传染病已经被消灭, 如天花 ; 有的传染病也以接近消灭, 如麻风 脊髓灰质炎等 ; 而另一些原已得到控制的传染病, 由于种种原因又死灰复燃, 其发生率又有上升的趋势, 如梅毒 淋病 结核病等 ; 同时, 还出现一些新的传染病, 如艾滋病 艾波拉出血热 (Ebola hemorrhagic fever, EHF) 严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,sars) 和禽流感 (H5N1) 猪流感( 甲型 H1N1 流感 ) 等 目前我国传染病具有发达国家和发展中国家疾病谱的双重特征 本章仅重点介绍结核病 伤寒
细菌性痢疾和性传播性疾病 其他传染病在相关章节中述及 真菌种类繁多, 但与细菌相比, 对人类致病者相对较少 近年来由于抗生素 ( 尤其是广谱抗生素 ) 激素和抗肿瘤药的大量使用, 真菌感染有明显增长趋势 真菌病在某些方面有别于经典的传染病, 因此应引起重视 第一节结核病一 概述结核病 (tuberculosis) 是由结核杆菌 (tubercle bacillus) 引起的一种慢性肉芽肿性疾病 全身各器官均可发生, 但以肺结核最常见 典型病变为结核结节形成伴有不同程度的干酪样坏死 结核病曾经威胁整个世界, 由于有效抗结核药物的发明和应用, 由结核病引起的死亡一直呈下降趋势 上世纪八十年代以来由于艾滋病的流行和耐药菌珠的出现, 已呈下降趋势的结核病的发病率又趋上升 世界人口的 1/3 感染结核菌, 每年新发病 800-1000 万人,300 万人死于结核病, 结核病已成为单一病原菌疾病造成死亡人数最多的传染病 我国 2000 年流行病学调查表明, 受结核菌感染的人数超过 4 亿, 每年新发病例约 145 万, 因结核病死亡的人数大大超过其他传染病死亡人数的总和, 居世界第二位, 仅次于印度 因此,1993 年世界卫生组织已将结核病作为重点控制的传染病之一, 并宣布 全球结核病已处于紧急状态 1998 年又重申遏制结核病的行动刻不容缓, 已成为全球性最紧迫的公共卫生问题 病因和发病机制结核病的病原菌是结核分枝杆菌 (Mycobacterium tuberculosis), 简称结核杆菌, 属分枝杆菌属 对人致病的主要是人型 牛型 结核病主要经呼吸道传染, 也可经消化道感染 ( 食入带菌的食物, 包括含菌牛奶 ), 少数经皮肤伤口感染 呼吸道传播是最常见和最重要的途径 肺结核病人 ( 主要是空洞型肺结核 ) 在谈话 咳嗽和打喷嚏时, 从呼吸道排出大量带菌的微滴 每个微滴可有 1-20 个细菌, 吸入这些带菌微滴即可造成感染 直径小于 5μm 的微滴可被吸入到达肺泡而造成感染, 因此其致病性最强 结核杆菌是细胞内生长的细菌, 既不产生内 外毒素, 也无侵袭性酶类 到达肺泡的结核杆菌趋化和吸引巨噬细胞, 并为巨噬细胞所吞噬 在有效的
细胞免疫建立以前, 巨噬细胞将其杀灭的能力很有限, 则结核杆菌在细胞内繁殖, 一方面可引起局部炎症, 另一方面可发生全身性血源性播散, 成为以后肺外结核病发生的根源 机体对结核杆菌产生特异的细胞免疫一般需 30-50 天时间 这种特异的细胞免疫在临床上表现为皮肤结核菌素试验阳性, 其具体过程见图 15-1 结核病的免疫反应和变态反应 (Ⅳ 型 ) 常同时发生和相伴出现, 是导致组织破坏和机体抵抗细菌并进行修复的基础 结核病的病变特征, 如结核肉芽肿 干酪样坏死和空洞形成是变态反应导致组织破坏的结果, 也是宿主免疫反应的一部分 变态反应的出现提示机体已获得免疫力, 对病原菌有抵抗力, 且变态反应同时伴随干酪样坏死, 试图破坏和杀灭结核杆菌 已致敏的个体动员机体防御反应较未致敏的个体快, 但组织坏死也更明显 因此机体对结核杆菌感染所呈现的临床表现取决于机体不同的反应 如保护性反应为主, 则病灶局限, 结核杆菌被杀灭 如主要表现为组织破坏性反应, 则机体呈现有结构和功能损害的结核病 其基本病变与机体的免疫状态的关系见表 15-1 图 15-1 结核杆菌引起的免疫反应和变态反应 表 15-1 结核病基本病变与机体的免疫状态的关系 机体状态 结核杆菌 病 变 免疫力 变态反应 菌量 毒力 病理 特征 渗出为主 低 较强 多 强 浆液 性或 浆液纤维 素性炎增生为主 较强 较弱 少 较低 结核
结节 坏死为主低强多强干酪 样坏死 基本病理变化由于机体的反应性 菌量和毒力以及病变组织特性的不同, 可呈现三种不同的病变类型 1. 以渗出为主的病变出现在结核性炎症的早期或机体抵抗力低下, 菌量多, 毒力强或变态反应较强时, 病变主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎 病变早期病灶局部有嗜中性粒细胞浸润, 但很快被巨噬细胞所取代 在渗出液和巨噬细胞中可查见结核杆菌 此型变化好发于肺 浆膜 滑膜和脑膜等处 渗出物可完全吸收不留痕迹, 或转变为以增生为主或以坏死为主的病变 2. 以增生为主的病变当细菌量少, 毒力较低或机体免疫反应较强时, 则发生以增生为主的变化, 形成具有诊断价值的结核结节, 又称结核肉芽肿 结核结节 (tubercle) 是在细胞免疫的基础上形成的, 由上皮样细胞 (epithelioid cell) 郎罕(Langhans) 巨细胞以及外周局部集聚的淋巴细胞和少量反应性增生的纤维母细胞构成 当有较强的变态反应发生时, 典型的结核结节中央有干酪样坏死 ( 图 15-2) 吞噬有结核杆菌的巨噬细胞体积增大逐渐转变为上皮样细胞, 呈梭形或多角形, 胞浆丰富, 染淡伊红色, 境界不清, 细胞间常以胞浆突起互相连缀 核呈圆形或卵圆形, 染色质甚少, 甚至可呈空泡状, 核内有 1-2 个核仁 上皮样细胞缺乏溶菌酶颗粒, 虽然吞噬能力降低但可分泌一些化学物质杀伤其周围的病菌, 并可在宿主健康组织与细菌之间构成一条隔离带而有利于吞噬和杀灭病菌 多数上皮样细胞互相融合或一个细胞核分裂胞浆不分裂乃形成朗罕巨细胞 朗罕巨细胞为一种多核巨细胞, 直径可达 300µm, 胞浆丰富, 淡染伊红色 其胞浆突起常和上皮样细胞的胞质突起相连接, 核与上皮样细胞核相似 核的数目由十几个到几十个不等, 有超过百个者 核排列在胞浆周围呈花环状 马蹄形或密集于胞体的一端
图 15-2 结核结节 单个结核结节非常小, 直径约 0.1mm, 肉眼和 X 线片不易看见 三 四个结节融合成较大结节时才能见到 这种融合结节境界分明, 约粟粒大小, 呈灰白半透明状 有干酪样坏死时略显微黄, 可微隆起于器官表面 3. 以坏死为主的病变在结核杆菌数量多 毒力强, 机体抵抗力低或变态反应强时, 上述以渗出或增生为主的病变均可继发干酪样坏死 结核坏死灶由于含脂质较多 ( 来自破坏的结核杆菌和脂肪变性的单核细胞 ), 病变呈淡黄色 均匀细腻, 质地较实, 状似奶酪, 故称干酪样坏死 (caseous necrosis) 镜下为红染无结构的颗粒状物 干酪样坏死对结核病病理诊断具有一定的意义 干酪样坏死物中大都含有一定数量的结核杆菌, 但其中心为低氧 低 ph 和高脂肪酸环境, 因此在大片干酪样坏死灶的中心很难检见结核杆菌 坏死灶内含有多量抑制酶活性的物质, 故坏死物可长期保存而不发生自溶 排出, 也不易被吸收 有时可因中性粒细胞和巨噬细胞释放大量溶解酶, 使干酪样坏死物发生软化和液化, 形成半流体物质 随着液化, 病菌大量繁殖, 更进一步促进液化 液化虽有利于干酪样坏死物的排出, 但更重要的是可成为病菌在体内蔓延扩散的有利条件, 是结核病恶化进展的原因 渗出 坏死和增生三种变化往往同时存在而以某一种改变为主, 而且可以互相转化 基本病理变化的转化规律结核病的发展和结局取决于机体抵抗力和结
核杆菌致病力之间的矛盾关系 在机体抵抗力增强时, 结核杆菌被抑制 杀灭, 病变转向愈合 ; 反之, 则转向恶化 下面以肺结核为例, 简要介绍结核病基本病变的转化规律 1. 转向愈合 (1) 吸收 消散为渗出性病变的主要愈合方式, 渗出物逐渐经淋巴道吸收而使病灶缩小或完全吸收消散 X 线检查可见边缘模糊 密度不匀 呈云絮状的渗出性病变的阴影逐渐缩小或被分割成小片, 以至完全消失, 临床上称为吸收好转期 较小的干酪样坏死灶及增生性病灶, 经积极治疗也有吸收消散或缩小的可能 (2) 纤维化 钙化增生性病变转向愈合时, 上皮样细胞逐渐消失, 并被纤维母细胞所取代, 结核结节周围增生的纤维母细胞长入, 使结节纤维化而愈合 ; 未被完全吸收的渗出性病变也可被机化而发生纤维化 小的干酪样坏死灶 (1-2cm) 可被机化而发生纤维化 较大的干酪样坏死灶难以完全纤维化, 则由其周围的纤维组织增生将干酪样坏死物包裹, 继而坏死物逐渐干燥浓缩, 并有钙盐沉着而发生钙化 病灶纤维化后, 一般已无细菌存活, 称为完全痊愈 在纤维包裹及钙化的结核灶内常有少量结核杆菌残留, 病变处于相对静止状态, 此病变临床虽属痊愈, 但当机体抵抗力下降时病变仍可复发进展 X 线检查, 可见纤维化病灶呈边缘清楚, 密度增高的条索状阴影 ; 钙化灶则呈密度甚高 边缘清晰的阴影 临床上称为硬结钙化期 2. 转向恶化 (1) 浸润进展疾病恶化时, 病灶周围出现渗出性病变 ( 病灶周围炎 ), 范围不断扩大, 并继发干酪样坏死, 坏死区随渗出性病变的扩延而增大 X 线检查, 在原病灶周围出现云絮状阴影, 边缘模糊, 临床上称为浸润进展期 (2) 溶解播散病情恶化时, 干酪样坏死物可发生溶解液化, 形成的半流体物质可经体内的自然管道 ( 如支气管 输尿管等 ) 排出, 导致局部形成空洞 空洞内液化的干酪样坏死物中含有大量结核杆菌, 可通过自然管道播散到其他部位, 形成新的结核病灶 X 线检查, 可见病灶阴影密度深浅不一, 出现透亮区及大小不等的新的播散病灶阴影 临床称为溶解播散期 此外, 结核杆菌还可循血道 淋巴道播散至全身各处
二 肺结核病结核杆菌的感染途径主要是呼吸道, 因此, 结核病中最常见的是肺结核 第四次全国结核病流行病学抽样调查结果显示, 传染性肺结核患病率为 157.8/10 万人, 估算全国现有传染性肺结核病人 200 万 患者年龄在 15-54 岁之间, 其中 80% 在农村 肺结核病可因初次感染和再次感染结核菌时机体反应性的不同, 而致肺部病变的发生发展各有不同的特点, 可分为原发性和继发性肺结核病两大类 原发性肺结核病是指机体第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病 多发生于儿童, 故又称儿童型肺结核病 但也偶见于未感染过结核杆菌的青少年或成人 免疫功能严重受抑制的成年人由于丧失对结核杆菌的免疫力, 可多次发生原发性结核病 其致病菌是外源的 继发性肺结核病是指机体再次感染结核杆菌所引起的肺结核病, 多见于成人, 故又称成人型肺结核 可在原发肺结核病后很短时间内发生, 但大多在初次感染后十年或几十年后由于机体抵抗力下降使静止的原发病灶再度活化而形成 ( 一 ) 原发性肺结核病原发性肺结核病的病理特征是原发综合征 (primary complex) 形成 结核杆菌被吸入肺泡后, 最初在通气较好的肺上叶下部或下叶上部近胸膜处, 形成 1~1.5cm 大小的灰白色圆形炎性实变病灶 ( 原发灶,Ghon 灶 ), 以右肺多见, 通常只有一个 病变以结核性肉芽肿形成为特征, 绝大多数病例病灶中央有干酪样坏死 因初次感染结核杆菌, 机体缺乏免疫力, 原发灶的细菌游离或被巨噬细胞吞噬, 结核杆菌很快侵入淋巴管, 循淋巴液引流到局部肺门淋巴结, 引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎, 表现为淋巴结肿大和干酪样坏死 肺的原发病灶 淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者合称为原发综合征 ( 图 15-3) X 线可见原发灶和肺门淋巴结阴影, 并由淋巴管炎的较模糊的条索状阴影相连, 形成哑铃状阴影 原发性肺结核患者临床症状和体征多不明显, 患儿多在不知不觉中度过, 仅结核菌素试验呈阳性 少数病变较重者, 可出现倦怠 食欲减退 潮热和盗汗等中毒症状, 但很少有咳嗽 咯血等呼吸道症状
原发综合征形成后, 虽然在最初几周内有细菌通过血道或淋巴道播散到全身其他器官, 但随着细胞免疫的建立, 绝大多数 (95% 左右 ) 病例不再发展, 小的病灶可完全吸收或纤维化, 较大的病灶可纤维包裹和钙化 有时原发灶虽已愈合, 但肺门淋巴结病变继续发展, 形成支气管淋巴结结核 经适当治疗后这些病灶仍可愈合 少数营养不良或同时患有其他传染病 ( 流感 麻疹 百日咳 白喉等 ) 的患儿, 机体抵抗力下降, 病变恶化 病灶扩大 干酪样坏死和空洞形成, 有的甚至肺内播散形成粟粒性肺结核病或全身播散形成全身粟粒性结核病 这种改变也可见于继发性肺结核病 ( 二 ) 继发性肺结核 图 15-3 肺结核原发综合征 继发性肺结核病病理变化和临床表现都比较复杂 根据其病变特点和临床经过可分以下几种类型 : 1. 局灶型肺结核是继发性肺结核病的早期病变 X 线示肺尖部有单个或多个结节状病灶 病灶常定位于肺尖下 2~4cm 处, 直径 0.5~1cm 病灶境界清楚, 有纤维包裹 镜下病变多以增生为主, 中央为干酪样坏死 临床上病人常无自觉症状, 多在体检时发现 属非活动性结核病 如患者免疫力较强, 病灶常发生纤维化 钙化而痊愈 如免疫力降低时, 可发展为浸润型肺结核 2. 浸润型肺结核是临床上最常见类型, 属活动性肺结核病 多由局灶型肺结核发展而来 X 线示锁骨下可见边缘模糊的云絮状阴影, 故又称锁骨下浸润 病变以渗出为主, 中央有干酪样坏死, 病灶周围有炎症包绕 临床上病人常有结核中毒症状, 如午后低热 疲乏无力 盗汗 食欲不振 消瘦 咳嗽 咯血等 痰检病菌阳性 如及早发现, 经合理治疗, 渗出性病变可完全或部分吸收 ( 吸收好转期 ); 增生 坏死性病变, 可通过纤维化 包裹 钙化而愈合 ( 硬结钙化期 ) 如病人免疫力低下或
未经及时治疗, 渗出性病变继续发展, 干酪样坏死不断扩大 ( 浸润进展期 ), 坏死物液化后经支气管排出, 局部形成急性空洞, 洞壁薄 洞壁坏死层内含大量结核杆菌, 液化坏死物质经支气管播散, 可引起干酪性肺炎 ( 溶解播散期 ) 如靠近肺膜的空洞可穿破肺膜, 造成自发性气胸 ; 大量液化坏死物质进入胸腔, 可发生结核性脓气胸 急性空洞一般容易愈合 经适当治疗后, 洞壁肉芽组织增生, 使洞腔逐渐缩小, 闭合, 最后形成瘢痕组织而愈合 ; 也可通过空洞塌陷, 形成条索状瘢痕而愈合 如果急性空洞经久不愈, 则可发展为慢性纤维空洞性肺结核 3. 慢性纤维空洞型肺结核为成人慢性肺结核的常见类型, 亦是继发性肺结核发展的晚期类型 多在浸润型肺结核形成急性空洞的基础上发展而来 病变有以下特点 :1 肺内有一个或多个厚壁空洞形成 空洞多位于肺上叶, 大小不一, 不规则 壁厚可达 1cm 以上 其内常有血栓形成并可见机化 闭塞的血管 镜下 : 洞壁分三层 : 内层为干酪样坏死物, 其中含有大量结核杆菌 ; 中层为结核性肉芽组织 ; 外层为纤维结缔组织 ;2 同侧或对侧肺组织, 特别是肺小叶可见由支气管播散引起的很多新旧不一 大小不等, 病变类型不同的病灶 部位愈往下愈新鲜 ;3 后期肺组织严重破坏, 广泛纤维化, 最终肺体积缩小 变形 变硬 胸膜增厚并与胸壁粘连, 严重影响肺功能, 甚至使肺功能丧失 ( 图 15-4), 演变为硬化型肺结核 临床上, 病程常历时多年 时好时坏 症状的有无与病变的好转或恶化相关 一般表现为发热 盗汗等结核中毒症状, 还有咳嗽 咳痰 咯血 呼吸困难或气短等症状 X 线可见一侧或两侧上 中肺叶有一个或多个厚壁空洞相互重叠呈蜂窝状, 多伴有支气管播散病灶及肺组织广泛纤维化和明显的胸膜增厚 由于病变空洞与支气管相通, 成为结核病的传染源, 故此型又有开放性肺结核之称 如空洞壁的干酪样坏死侵蚀较大血管, 可引起大咯血, 严重者可因吸入大量血液而窒息死亡 如空洞突破胸膜可引起气胸或脓气胸 经常排出含菌痰液可引起喉结核 咽下含菌痰液可引起肠结核 后期由于肺广泛纤维化导致肺动脉高压而致肺源性心脏病
近年来, 由于广泛采用多药联合抗结核治疗及增加抵抗力等措施, 较小的空洞可机化发生瘢痕愈合 体积较大的空洞, 内壁坏死组织脱落, 肉芽组织逐渐变成纤维瘢痕组织, 并由支气管上皮覆盖, 此时空洞虽仍然存在, 但已无菌, 实际上已愈合, 故称开放性愈合 慢性纤维空洞性肺结核肺结核球 4. 干酪性肺炎干酪性肺炎发生于机体免疫力低并对结核杆菌变态反应过高的患者, 可由浸润型肺结核恶化进展而来, 也可由急 慢性空洞内的细菌经支气管播散所致 根据病灶范围的大小分小叶性和大叶性干酪性肺炎 后者可累及一个或几个肺叶 肉眼观 : 肺叶肿大实变, 切面黄色干酪样, 坏死物液化排出后可有急性空洞形成 镜下 : 主要为大片干酪样坏死灶 周围肺泡腔内有大量浆液纤维蛋白性渗出物, 内含以巨噬细胞为主的炎细胞 抗酸染色可检到大量结核杆菌 临床上, 此型结核病起病急剧, 病情危重, 中毒症状明显, 病死率高, 故有 百日痨 奔马痨 之称 5. 结核球又称结核瘤 (tuberculoma) 结核球是指孤立的有纤维包裹的境界分明的球形干酪样坏死灶 ( 图 15-5) 直径 2~5cm, 多为单个, 也可多个, 常位于肺上叶 结核球可来自 :1 浸润型肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹而形成 ;2 结核空洞引流支气管阻塞, 空洞由干酪样坏死物填充 ;3 多个结核病灶融合 本型为相对静止的病变, 可保持多年而无进展, 临床上多无症状 但有时也可恶化进展, 表现为干酪样坏死灶扩大 液化 溃破包膜 经支气管播散和形成空洞 结核球由于其纤维包膜的包裹, 抗结核药不易发挥作用, 且有恶化进展的可能 X 片上有时需与周围型肺癌鉴别, 因此临床治疗上多采取手术切除 6. 结核性胸膜炎结核性胸膜炎在原发性和继发性肺结核病的各
个时期均可发生 根据病变性质可分干性和湿性两种, 其中以湿性结核 性胸膜炎为常见 (1) 湿性结核性胸膜炎又称渗出性结核性胸膜炎, 多由肺原发灶 或肺门淋巴结病灶的病菌播散至胸膜引起, 或为弥散在胸膜的结核菌体 引起的变态反应 多见于青少年 病变主要为浆液纤维素性炎 浆液渗 出量过多时可引起胸腔积液, 也可为血性胸水, 渗出物常不容易检到病 菌 临床上, 当积液量不多, 附有纤维蛋白的胸膜壁层和脏层在呼吸时 发生摩擦, 可听到摩擦音, 患者有胸痛 胸腔积液明显时, 叩诊呈浊音, 听诊时语颤和呼吸音减弱, 并有肺受压及纵隔移位等体征 经适当治疗 后, 渗出性病变可吸收, 如渗出物中纤维素较多, 不易吸收, 则可因机 化而使胸膜增厚和粘连 (2) 干性结核性胸膜炎又称增殖 ( 生 ) 性结核性胸膜炎 是由肺 膜下结核病灶直接蔓延到胸膜所致 常发生于肺尖 病变多为局限性, 以增生性改变为主, 很少有胸腔积液 一般可通过纤维化而愈合 常使 局部胸膜增厚 粘连 如前所述原发性肺结核与继发性肺结核在许多方面有不同的特征, 其差别见表 15-2 表 15-2 原发性和继发性肺结核病比较表 原发性肺结核病 继发性肺结核病 结核杆菌感染 初次 再次 发病人群 儿童 成人 对结核杆菌的 无 有 免疫力或过敏性 病理特征 原发综合征 病变多样, 新旧病灶复杂, 较局限 起始病灶 上叶下部 下叶 肺尖部 上部近胸膜处 主要播散途径 淋巴道或血道 支气管 病 程 短, 大多自愈 长, 需治疗 结核病是 AIDS 患者最常见的合并症, 而且有不同的临床特征 即 使 HIV 感染之前曾有过结核杆菌的感染, 其所发生的继发性肺结核病灶 通常不存在于肺尖部, 空洞也不常见 常表现为纵隔及肺门淋巴结结核, 因此其改变更像原发性肺结核 由于 AIDS 病人 T 细胞免疫功能受损, 结 核杆菌感染者 50% 以上的病例有结核菌的扩散 患者的免疫抑制的程度
与肺外器官结核病的发生率有关,60-80% 病例有肺外结核病, 而一般人群中所诊断的结核菌感染病例仅 15% 左右有肺外结核病 一般来讲, 病变局限在肺内的结核病, 预后较好 ; 但由抗药菌株引起, 或发生在老年 体弱 免疫抑制者以及粟粒性肺结核病患者有高危险性, 预后较差 ( 三 ) 肺结核病血源播散所致病变原发性和继发性肺结核病恶化进展时, 除通过上述淋巴道和支气管播散外, 也可通过血道播散引起粟粒性结核和肺外结核病 ( 图 15-6) 当然正如图 15-6 所示, 除肺结核病外, 肺外潜伏结核杆菌再活化也可引起全身播散性结核病 由于肺内原发病灶 再感染灶或肺门干酪样坏死灶, 以及肺外结核病灶内的结核杆菌侵入血流或经淋巴管由胸导管入血, 病变程度与机体抵抗力的强弱和侵入血流的菌量多少有关 如大量细菌侵入血流, 机体免疫力较弱时, 则可引起血源播散性结核病 分以下几种类型 : 1. 急性全身粟粒性结核病结核杆菌在短时间内一次或反复多次大量侵入肺静脉分支, 经左心至大 ( 体 ) 循环, 可播散到全身各器官如肺 肝 脾 肾和脑膜等处, 可引起急性全身性粟粒性结核病 (acute systemic miliary tuberculosis) 肉眼观, 各器官内均匀密布大小一致, 灰白或灰黄色, 圆形, 境界清楚的粟粒大小的小结节 ( 图 15-7) 镜下: 主要为增生性病变, 偶尔也可出现渗出 坏死为主的病变 多见于原发性肺结核病恶化进展及其他类型的结核病播散时, 甚至见于死产的胎儿 临床上病情危重 凶险, 有高热 衰竭 食欲不振 盗汗 烦燥不安等中毒症状 肝脾肿大, 常有脑膜刺激征 X 线可发现两肺有散在分布 密度均匀, 粟粒大小细点状阴影, 病情危重, 若能及时治疗, 预后仍属良好 少数病例可因结核性脑膜炎而死亡 图 15-7 粟粒性结核病
2. 慢性全身性粟粒性结核病如急性期不能及时控制而病程迁延 3 周以上, 或结核杆菌在较长时期内每次以少量反复多次不规则进入血液, 则形成慢性粟粒性结核病 此时, 病变的性质和大小均不一致, 同时可见增生 坏死及渗出性病变, 病程长, 成人多见 3. 急性肺粟粒性结核病又称血行播散型肺结核病, 常是全身粟粒性结核病的一部分, 有时仅限于肺 由于肺门 纵隔 支气管旁的淋巴结干酪样坏死破入邻近大静脉 ( 如无名静脉 颈内静脉 上腔静脉 ), 或因含有结核杆菌的淋巴液由胸导管回流, 经静脉入右心, 沿肺动脉播散于两肺, 而引起两肺急性粟粒性结核病 肉眼观, 两肺充血, 重量增加, 切面暗红, 肺表面和切面可见灰黄或灰白色粟粒大小结节微隆起于表面 临床上多起病急骤, 有较严重的结核中毒症状 X 线可见两肺散在分布 密度均匀 粟粒大小的细点状阴影 4. 慢性肺粟粒性结核病多见于成人 患者原发灶已痊愈, 由肺外某器官的结核病灶内的结核杆菌较长期 间歇入血而致病 病程较长, 病变新旧 大小不一 小的如粟粒, 大者直径可达数 cm 以上 病变以增生性改变为主 5. 肺外结核病又称肺外器官结核病, 肺外结核病除淋巴结结核由淋巴道播散所致 ; 消化道结核可由咽下含菌的食物或痰液直接感染引起 ; 皮肤结核可通过损伤的皮肤感染外 ; 其他各器官的结核病多为原发性肺结核病血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展所致