Strategy mcrc 三人市虎 腫瘤內科鄧豪偉 http://www.oncologyteng.idv.tw
Case History 50 y/o Male Colonoscopy 7 cm from AV Pathology: adenocarcinoma CT scan: Imp: Bil. Liver metastasis ( x2 <1cm) Lung metastasis (x2 3 cm and 4 cm). Stage IVB (ct2n2m1b) rectal cancer Adenocarcinoma, Then...
癌症 ( 惡性腫瘤 ) 102 年十大癌症死因順位為 : (1) 氣管 支氣管和肺癌 (2) 肝和肝內膽管癌 (3) 結腸 直腸和肛門癌 (4) 女性乳房癌 (5)
臨床分期方面 第一期 (10-20%) 第二期 (20-30%) 第三期 (20-30%) 第四期 (20-30%) 第一期到第三期屬於早期大腸直腸癌, 第四期屬於轉移性大腸直腸癌, 但是, 很不幸的是, 第一期到第三期早期大腸直腸癌仍有約 15-25% 的復發機率 ( 稱為復發的大腸直腸癌 ) 因此, 最後, 約有 35%-45% 的大腸直腸癌, 變成 轉移性或復發的大腸直腸癌 轉移性大腸直腸癌的中位存活約 2-3 年 肝臟是最常被轉移的地方, 肺臟是第二常見的轉移所在處
I & IIIA IIA IIB IIIB IIC IIIC IV I IIA>IIIA IIB>IIIB IIC>IIIC IVA>IVB
Q1 Goal setting
治療關鍵 : 目標 轉移 (IV 期 ) 目標 治癒 10-20% 在所有 復發 /IV 期 or 25-30% in 進行轉移切除患者 延長生命 : 使用各種可能的治療
第四期或轉移性大腸直腸癌 追求治癒 延長生命 評估 訂目標 可切除 ( 新輔助治療 ) 需誘導成可切除 開刀後復發低風險 開刀後復發高風險 誘導治療 開刀及轉移切除 不可切除延長生命藥物治療 常見高風險因子 : 太多顆,2 個器官以上, 肝外轉移,BRAF 突變 等
End of Q1 My option : Curative intent High-risk neo adjuvant
Q2 Which Genes: Ranking 1-3th 知識 電視 常識
Personal Medicine? 廣告 夢想 醫療 Black hand $
selective growth advantage Driver gene Epi- Driver Gene Driver Gene Mut Passenger Gene Mutation Treat targets?
Driver Passenger Predictive RAS(cetuximab) MSI-H (pembrolizumab) B-RAF MSI-H Prognostic Not both AKT, PI3KCA, P53?UGT1A1(irinotecan)
知識 電視 常識 (1) (3) (2) Predictive first Prognostic second
Q3 Start.. 知識 電視 常識
第四期或轉移性大腸直腸癌 追求治癒 延長生命 評估 訂目標 可切除 ( 新輔助治療 ) 需誘導成可切除 開刀後復發低風險 開刀後復發高風險 誘導治療 開刀及轉移切除 不可切除延長生命藥物治療 常見高風險因子 : 太多顆,2 個器官以上, 肝外轉移,BRAF 突變 等
Q4 Which bioagent? 知識 電視 常識
適應症不等於治療指引 健保給付條款是根據每一個藥, 自己早期做的試驗, 去申請給付, 常常是多年前的資料, 而且常沒有跟著國外的新發現, 改變適應症, 並不一定是現在最適當的治療, 舉例來說, 並不一定要染 EGFR 適當治療請問自己醫師 By Goal
大腸直腸癌常用藥物 依年代 1 st 代 2 nd 代 3 rd 代 4 th 代 未來? Irinotecan 抗癌妥 Cetuximab 爾必得舒 Aflibercept?Nintadenib 5-FU!Ramucizumab! 免疫治療 Oxaliplatin 益樂鉑 Avastin 癌思停 Regorafenib 維必施 Panitumumab
化學治療和標靶治療差別 化學治療 ~2004 針對 生長快 的細胞 副作用以 生長快 的細胞為主 血液學多於非血液學血液學血球低下掉髮 + 標靶治療 便宜 多殺死細胞 標靶 / 免疫治療 2004~ and 2016~ 針對 特殊路徑或調控者 副作用以 路徑或調控者 為主 非血液學多於血液學對糖路徑 > 糖尿病尿蛋白三高 + 化學治療 貴 多抑制細胞 免疫 :Treatment related mortality
差別 Anti EGFR cetuximab Wound/surgery(-) AE: SKIN 8-10 cycles Rapid induction Location: right Anti VEGF Avastin Wound/surgery(O) AE: perforation Contraindication : bleeding HCVD Stablization Location : left
男左 女右
End of Q4 right side, not op Curative intent and left side
End of Discussion How about you? Dynamic analysis Cure or not cure by web analysis
Q5 Which organ first? 知識 電視 常識
Organ? Primary first Traditional? Metastasis first Novel?
Q6 Radiation or not 知識 電視 常識
知識 電視 常識
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Strategy: surgery
End of Discussion How about you? Dynamic analysis Cure or not cure by web analysis
Q7 $ and Tech? 知識 電視 常識
知識 電視 常識
Driver gene$ for Tech. 廣告 $ 夢想 醫療
Radiation Therapy 2D XRT 3D CRT SBRT H+ C14 Y90
C14. 背景 : 用碳離子放射治療 ( 重粒子放射線治療 / 重粒子刀 ) 治療結直腸癌肺寡轉移的可行性 方法 : 從 1997 年 5 月至 2012 年 10 月, 連續 34 例 ( 結直腸癌肺寡轉移 ) 用重粒子刀治療 使用呼吸同步控制技術, 重粒子刀計畫 (curative intent using 4 coplanar beam angles. A median dose of 60 GyE (range, 44-64.8 GyE) was delivered to the planning target volume (PTV), with a median daily dose of 15 GyE (range, 3.6-44 GyE).) 治療結果 用局部控制率 (LCR), 生存率和治療相關的併發症方面進行治療效果分析 結果 : 總共有 34 例 44 寡肺轉移病兆接受治療 中位追蹤期為 23.7 個月 第 2 年和第 3 年局部肺轉移病兆控制率分別是 85.4%±6.2% 和 85.4%±6.2% 第 2 年和第 3 年總生存率為 65.1%±9.5% 和 50.1%±10.5% 年齡 <63 歲病患及早期轉移 ( 開刀後 <36 個月復發 ) 生存率相對差, 所有治療相關併發症為自限性, 沒有任何等級 3-5 毒性 結論 : 重粒子刀是結腸肺轉移的有效治療方法之其中一種,( 對立體定向放射治療相對抗性的結腸肺轉移 ) Refer : Radiat Oncol. 2014 Mar 1;9:68. doi: 10.1186/1748-717X-9-68
Y90 story. 根據 2010 發表之第三期臨床試驗 (Phase III trial comparing protracted intravenous fluorouracil infusion alone or with yttrium-90 resin microspheres radioembolization for liver-limited metastatic colorectal cancer refractory to standard chemotherapy. 2010 J Clin Oncol. 2010 Aug 10;28(23):3687-94) 把只有肝轉移且不能切除, 對當年所有標靶化學治療無效分成兩組人 A 組為只接受 5FU 緩和化學治療, B 組為銥 90 治療加上 5FU 緩和化學治療, 兩組比較 ( 但 A 組一旦無效, 允許事後使用釔 90 治療作為救援治療 ) 發現可 延長肝臟轉移惡化時間 B 組 =5.5 月比 A 組 =2.1 月 (hazard ratio [HR] = 0.38; 95% CI, 0.20 to 0.72; P =.003). 延長腫瘤惡化時間 B 組 =4.5 月比 A 組 =2.1 月 (HR = 0.51; 95% CI, 0.28 to 0.94; P =.03) 中位存活沒有差別 A 組 7.3 月 B 組 10 月 (HR = 0.92; 95% CI, 0.47 to 1.78; P =.80).) 總之, 只有肝轉移且不能切除, 對當年 (2010) 所有標靶化學治療無效之大腸直腸癌只有肝轉移且不能切除患者, 釔 90 治療有一定的治療運用 So we should see response??
Cry 哭 and RFA
How to selective? Goal is most imporatant!
Driver Messenger Cure is not rare Surviving is often. Goal is the cornerstone Gene test for predictive marker! Strategy in Treating Classification Modalities 天生我材必有用..