第 11 期 藥品資訊 Drug Information 別讓菸品抓住你一輩子 前言依據衛生署近十年來的統計資料顯示, 肺癌同時位居男性及女性癌症十大死因裡的前幾名, 研究資料更顯示出有 3% 左右的肺癌患者其死亡原因可歸咎於吸菸 世界衛生組織 (WHO) 也指出, 全世界每 6 秒就有一人死於吸菸過量, 一年約 45 萬人因吸菸而死亡, 其原因在於每支香菸經過燃燒後會產生四千種化合物, 大致可分為尼古丁 (Nicotine) 焦油(Tar) 一氧化碳 (Carbon monoxide, CO) 及其他化學成分等四大類, 這些成分已經完全被證實會對人體造成健康危害 吸菸與藥物交互作用吸菸除了會因為燃燒後的化合物對我們人體產生直接的影響之外, 吸菸者亦可能造成服用某些藥物的治療效果不好, 而需要提高劑量來達到理想治療效果, 或是容易引起藥物的副作用產生, 這些狀況都是來自於吸菸與藥物間有交互作用的關係 吸菸造成的藥物交互作用最顯著的部分其實是來自於抽菸的氧化物而非尼古丁 菸草未燃燒完全所產生的物質多環芳 許瑋庭藥師香烴碳氫化物 (Polycyclic aromatic hydrocarbons, PAHs) 是多種肝臟細胞色素 P45 微粒體酵素 (Cytochrome P45 microsomal enzyme), 如 CYP1A1 CYP1A2 CYP2E1 之強力誘導劑, 會造成某些藥品的代謝增加而必須增加劑量來維持療效, 如 Theophylline 等 雖然抽菸產生的其他物質, 包括丙酮 ( Acetone ) 吡啶(Pyridine ) 苯 ( Benzene ) 一氧化碳( Carbon monoxide, CO) 和重金屬( 例如鎘 ), 也可能出現肝臟酵素系統之間的相互作用, 但結果並不顯著 而其中大多數的交互作用主要還是與 CYP1A2 有關 (2) ( 表 1-1 ) Varenicline ( CHAMPIX 戒必適 ) 尼古丁 (Nicotine) 是一種生物鹼 (Alkaloid), 主要作用於腦部的尼古丁乙醯膽鹼受體 (Nicotinic acetylcholine receptor) 兩者一旦結合後, 會增加神經傳導物質的量, 造成立即性的的多巴胺 (Dopamine) 增加, 進而讓吸菸者產生刺激和欣快感 ; 同時神經細胞也會對尼古丁產生適應性及耐受性, 所以當停止吸菸時, 血中尼
古丁濃度的下降會使吸菸者出現注意力不集中 焦慮 易怒 坐立不安 沮喪 渴望吸菸等戒斷症狀 為了緩解這些不快感, 吸菸者通常會選擇再吸食菸品, 吸菸的需求量會隨之增加, 造成所謂吸菸成癮 (1 2) 戒菸成功關鍵在於能戒除對尼古丁成癮 人腦內有一種名為 α4β2 的尼古丁乙醯膽鹼受體是尼古丁成癮的重要關鍵 目前常見的戒菸治療方式為尼古丁替代療法 (Nicotine replacement therapy), 是藉由提供少量尼古丁劑量, 來幫助戒菸患者減少戒斷症狀來達到抵抗菸癮的目的, 並依序逐漸降低所需之尼古丁量 此種治療方法雖能減輕戒菸痛苦, 但因無法有效解決尼古丁接受體和多巴胺報償路徑 (Dopaminergic reward pathway) 的問題, 所以造成約 8% 患者戒菸失敗 目前本院的戒菸藥品 Varenicline (Champix ) 即為 α4β2 尼古丁乙醯膽鹼受體的部分致效劑, 對該受體具有高度選擇性 Varenicline 一方面為致效劑, 可持續低程度的刺激受體, 產生中低程度的多巴胺釋放, 進而達到減緩尼古丁戒斷症狀的效果 ; 另一方面則競爭性抑制尼古丁與尼古丁乙醯膽鹼受體在中樞神經系統的結合, 阻止吸菸時多巴胺的大量釋放, 因此可減少吸菸時所產生的欣快感, 降低吸菸者對吸菸的期待, 避免其再次吸菸 (1 2) Varenicline 之建議使用療法及副作用請參考表 1-2 (1) 6 年在 JAMA 發表的一個大型研究指出, 為證明吸菸者在接受 12 週的 Varenicline 治療後比使用安慰劑有效, 而進行一隨機雙盲對照試驗, 先投藥 12 週, 接著進行 28 週的非治療 性追蹤, 在第 13 至 24 週時經一氧化碳確認檢測 (Carbon monoxide confirmed) 戒菸成效, 發現服用 Varenicline 戒菸, 相對於只給安慰劑能明顯提高成功率 (3) 然而在 7 年後, 美國藥物食品管理局 ( FDA ) 陸續收到上市後的臨床報告提到使用 Varenicline 戒菸者, 有些人會出現嚴重的神經精神症狀, 包括自殺意念 自殺行為 非理性行為以及嗜睡等, 雖然精神症狀的出現似乎與戒菸的戒斷症狀有關, 但目前無法確定是否為藥物本身引起或是尼古丁戒斷所致 (4), 因此 FDA 要求廠商在仿單上需加註黑框警語 (5) 隨後在 11 年 FDA 再次公告, 有心血管疾病病史的人在服用 Varenicline 要特別注意, 因為 Varenicline 可能會小幅增加心血管的副作用及風險 (6) 所以 Varenicline 雖然在藥理學上較有直接的效果, 結果也顯示戒菸成功率提高很多, 但它近幾年來伴隨之精神症狀與心血管的問題, 使得在使用此藥品時相對也需要格外注意 結論每年在台灣有超過四百萬的吸菸者需要被協助戒菸, 其中約有 7% 的人嘗試過戒菸, 但皆以失敗收場, 可謂之十戒九敗 事實上慢性吸菸行為的成因是非常複雜的, 這其中涉及生理 心理與社交等層面 因此, 當一個人決定戒菸時, 不只要下定決心並付出努力, 同時可能需要許多外力的支持與配合, 並可透過專業醫師的協助以達到更好的戒菸效果
表 1-1 吸菸與藥物交互作用 Drug Interactions β-blocker 因 Nicotine 會活化交感神經而降低降血壓和控制心律的效果 Propranolol 清除率 77% Antipsychotics Clozapine Haloperiaol Olanzapine 增加劑量 1.5 倍 Metabolism ;Cp 28% Cl 44%;Cp 7% Metabolism ;Cl 4-98% Benzodiazpines Nicotine 刺激中樞神經系統, 會減少鎮靜和嗜睡 Caffeine Metabolism ; Cl 56% Dose is recommended 劑量不建議經常調整, 但可增加劑量 1.5 倍 Chlorpromazine AUC 36% ; Cp 24% 需增加劑量 Fluvoxamine Metabolism ;Cl 25%;Cp 47% 不建議經常調整, 但需增加劑量 Heparin Cl ;T 1 / 2 需增加劑量 Insulin Insulin Absorption ( 使週邊血管收縮而降低 Insulin 吸收 ; 內生性物質釋放提高而增加 Insulin 的抗性 ) Mexilatine Cl 25%;T 1 / 2 36% 需增加劑量 Opiods 止痛作用 ( 機制未知 ) 需增加劑量 Oral contraceptives 心臟血管風險 ( 中風, 心肌栓塞 ) 在超過 35 歲與重度抽菸者 ( 15 根 / 天 ) 會顯著 Theophylline Metabolism ;Cl 58-1%; T 1 / 2 63% 隨時注意血中濃度, 需增加劑量 Cl : Clerance T 1 / 2 : Half-life Cp: Blood concentration 資料來源 : Koda-Kimble Mary Anne et al. (12) Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs (1th Edition.). USA: Lippincott Williams & Wilkins. P.59
表 1-2 Varenicline (CHAMPIX ) 建議使用療法及副作用 名稱 Varenicline ( CHAMPIX 戒必適 ) 使用方式 第 1 ~ 3 日 1 #.5mg QD PC 第 4 ~ 7 日 1 #.5mg BID PC 第 8 日至療程結束 1 # 1mg BID PC 完整療程共 12 週 輕度至中度腎功能受損無須調整劑量 ESRD 患者, 最大劑量每日一次.5mg 不建議使用 18 歲以下患者 不建議與其它戒菸藥物併用 副作用 神經精神症狀後自殺 血管性水腫和過敏反應 嚴重皮膚反應 心絞痛 心肌梗塞 噁心 資料來源 : Varenicline 藥品仿單 Koda-Kimble Mary Anne et al. (12) Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs (1th Edition.). USA: Lippincott Williams & Wilkins. P.65~66 參考資料 : 1. Varenicline 藥品仿單. 2. Koda-Kimble MA, Young LY, Alldredge BK, Corelli RL, Guglielmo BJ, Kradjan WA, Williams BR. (12) Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs. 1th Edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins. 3. Serena T., Philip T., Peter H. et al. Effect of maintenance therapy with Varenicline on smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 6;296(1):64-71 4. FDA. Early Communication About an Ongoing Safety Review: Varenicline (marketed as Chantix). 5. FDA. Public Health Advisory: FDA Requires New Boxed Warni ngs for the Smoking Cessation D rugs Chantix and Zyban. 6. FDA. FDA Drug Safety Commu nication: Chantix (varenicline) m ay increase the risk of certain c ardiovascular adverse events in patients with cardiovascular dise ase.
本院藥物不良反應通報案件 (12 年 1 月 -12 年 12 月 ) 匯整 4 嚴重度分析 21 (46%) 24 (52%) 1 外院用藥 (2%) 輕度中度嚴重 藥師 11 (24%) 護理師 17 (37%) 通報者身份分析 醫師 18 (39%) 3 27 (54%) 不良反應類別分析 1 6 (12%) 3 (6%)3 (6%)3 (6%) 2 (4%)2 (4%)1 (2%)1 (2%)1 (2%)1 (2%) 懷疑藥品藥理分類分析 3 26 (48%) 25 15 11 (%) 1 (19%) 1 5 2 (4%) 2 (4%) 1 (2%) 1 (2%)