類別 財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院 收費標準 掛號手續費 FIRST RGST 初診掛號手續費 150 掛號手續費 REGISTER FEE 複診掛號手續費 100 掛號手續費夜診掛號手續費 150 掛號手續費週六下午門診掛號手續費 150 牙科醫師診察費 ( 尖石鄉 ) 250 00122C 230 符合加強感染控制之牙科醫師診察費 --- 山地離島地區 350 00134C 290 NURO DR FEE 牙科醫師診察費 250 00130C 270 牙科醫師診察費 ( 交付處方 ) 250 00129C 270 牙科門診診察費 ( 山地離島地區 -- 處方交付特約藥局調劑 ) 牙科門診診察費 ( 山地離島地區 -- 未開處方或處方由本院所自行調劑 ) 250 00125C 250 250 00126C 250 環口全景 X 光初診診察 720 01271C 600 年度初診 X 光檢查 720 01272C 600 高齲齒罹患率族群年度初診 X 光片檢查 720 01273C 600 特殊服務醫療團看診 --- 每位醫師 ( 每小時支給費用 ) 特殊服務醫療團看診 --- 每位醫師 ( 每小時支給費用 ) 2400 P30001 2400 2400 綜合處置費 REMOVAL OF SPLINTING WIRE 固定鋼線移除 200 92006C 160 綜合處置費牙周病統合性治療第一階段給付 1800 P4001C 1800 綜合處置費牙周病統合性治療第二階段給付 5000 P4002C 5000 綜合處置費牙周病統合性治療第三階段給付 3200 P4003C 3200 SUBGINGIVAL CURETTAGE-FULL MOUTH 齒齦下刮除術 - 全口 SUBGINGIVAL CURETTAGE 1/2 ARCH 齒齦下刮除術 ( 含牙根整平術 )-1 2 顎註 : 牙周囊袋 5M SUBGINGIVAL CURETTAGE(ROOT PLANING)- LOCALIZED 齒齦括除術 ( 含牙根整平術 ) 局部註 : 牙周囊袋 5MM 以 GINGIVECTOMY-LOCALIZED 牙齦切除術 - 局部註 : 三齒已內包括牙齦修整術在內 GINGIVECTOMY-1/3 ARCH 牙齦切除術 -1 3 顎註 : 包括牙齦整修術在內 4160 91006C 3200 1040 91007C 800 520 91008C 400 1180 91011C 910 1960 91012C 1510 牙齦切除術 390 91013C 300 INTRAORAL INCISION &DRAINAGE 口內切開排膿 660 92003C 510 EXTRAORAL INCISION &DRAINAGE 口外切開排膿 2600 92004C 2000 Closed Reduction With Wiring Fixation <=3Teech 鋼線固定 3 齒以內 Closed Reduction With Wiring Fixation >=4Teech 鋼線固定 ( 上顎或下顎固定術 )4 齒以上 1650 92007B 1270 2610 92008B 2010 顎間固定法 Intermaxillary fixation (I.M.F.) 12710 92010B 9780 SIMPLE EXTRACTION 簡單性拔牙 660 92013C 510 COMPLICATED EXTRACTION 複雜性拔牙 1170 92014C 900 ODONTECTOMY,SIMPLE CASE 單純齒切除術 2730 92015C 2100 ODOMTERTOMY,COMPLICATED CASE 複雜齒切除術 1/15 4680 92016C 3600
類別 財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院 收費標準 CYSTIC ENUCLEATION: SAMALL 囊腫摘除術 ( 小 ) 3900 92017C 3000 CYSTIC ENUCLEATION: MIDDLE 囊腫摘除術 ( 中 ) 4550 92018B 3500 CYSTIC ENUCLEATION: LARGE 囊腫摘除術 ( 大 ) 6500 92019B 5000 INTRAORAL EXCISION OF SOFT TISSUE TUMOR 口內軟組織腫瘤切除 1570 92020B 1210 BIOPSY,SOFT TISSUE 軟組織切片 790 92021B 610 MARSUPIALIZATION 囊腫造袋術 1960 92023B 1510 FISTULECTOMY 廔管切除術 1040 92024B 800 SEQUESTRECTOMY SIMPLE CASE UNDER 1/3 ARC SEQUESTRECTOMY COMPLICATED 2610 92025B 2010 3910 92026B 3010 OPERCULECTOMY 齦蓋切除術 660 92027C 510 FRENECTOMY-SIMPLE METHOD 繫帶切除術 - 簡單法 530 92028C 410 FRENECTOMY- Z-PLASTY 繫帶切除術 -Z 字法 740 92029C 570 APICOECTOMY-ANTERIOR 前齒根尖切除術 2340 92030C 1800 APICOECTOMY-PREMOLAR 小臼齒根尖切除術 3640 92031C 2800 APICOECTOMY-MOLAR 大臼齒根尖切除術 5200 92032C 4000 HEMISECTION OR ROOT AMPUTATION 牙齒切半術或牙根切斷術 1950 92033C 1500 REPAIR ORO-ANTRAL FISTULA 口竇廔管修補術 7420 92034B 5710 NERVE AVULSION 神經撕除法 1560 92035B 1200 INTRA-ORAL SKIN OR MUCOSAL GRAFT 口內殖皮 3120 92036B 2400 2610 92037B 2010 FLAP REPAIR-SMALL 皮瓣手術 - 小 (4 平方公分以下 ) 940 92038B 720 FLAP REPAIR-MIDDLE 皮瓣手術 - 中 (4-16 平方公分 ) FLAP REPAIR-LARGE 皮瓣手術 - 大 (16 平方公分以上 ) 2600 92039B 2000 4160 92040B 3200 ALVEOLOPLASTY 齒槽骨成形術 740 92041C 570 ALVEOLOPLASTY>1/2 ARCH 齒槽骨成形術 (1/2 顎以上 ) DISLOCATION,TMJ,CLOSE REDUC..WITHOUT FIX 顳顎關節脫臼整復 - 無固定 DISLOCATION,TMJ,CLOSE REDUC..WITH FIXA. 顳顎關節脫臼整復 - 有固定 1390 92042C 1070 400 92043C 310 2610 92044B 2010 AUTOTRANSPLANTATION 自體牙齒移轉 2610 92045B 2010 SALIVARY GLAND CATHETERIZATION 唾液腺導管 260 92048A 200 SURGIAL EXPOSURE OF IMPACTED TOOTH 埋伏齒露出手術 1260 92050C 970 閉塞器裝置 OBTURATOR APPLIANCE 6500 92052B 5000 Primary TOOTH EXTRATION 乳牙拔除 340 92055C 260 骨瘤切除術 Tumor extration < 1CM 6510 92056C 5010 骨瘤切除術 Tumor extration(1cm<=bone tumor<=2cm) 13010 92057C 10010 骨瘤切除術 Tumor extration > 2CM 19510 92058C 15010 2/15
財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院 收費標準 類別 手術去除陷入上顎竇內牙齒或異物 Surgical removal of tooth or foreign body in maxillary sinu 7810 92059C 6010 矯正後之活動維持裝置 ( 每顎 )Retainer 2600 92061B 2000 唾液腺管沖洗 200 92062C 150 手術拔除深部阻生齒 Surgical removal of deep bony impaction of jaws 10410 92063C 8010 手術去除解剖間隙內異物或牙齒 13660 92064C 10510 癌前病變軟組織切片 Biopsy, soft tissue 2350 92067B 1810 癌前病變硬組織切片 Biopsy, soft tissue 3260 92068B 2510 SUBCONDYLAR OSTEOTOMY WITH...UNILATERAL 單側髁狀突下截骨術或關節成形術 11780 92201B 9060 內 2470 92202B 1900 4910 92203B 3780 SAUCERIZATION AND SEQUESTRECTOMY 造碟術及腐骨清除術 5410 92204B 4160 SAUCERIZATION 造碟術 1030 92205B 790 OPEN REDUCTION OF CONDYLAR FX,UNILATERAL 髁狀突骨折手術復位術 單側 8140 92206B 6260 PALATOPLASY 補顎術 4110 92207B 3160 GILLIS METHOD FOR REDUCTION OF ZYGOMATIC ARCH 顴骨弓骨折整復術 OPEN REDUCTION OF THE JAWS FX-SINGLE 顎骨折整復術 - 單一骨折 OPEN REDUCTION OF THE JAWS FX-MULTIPLE 顎骨折整復術 - 複雜骨折 RESECTION OF THE JAW(EACH),MARGINAL 顎骨切除術 邊緣切除 RESECTION OF THE JAW(EACH),PARTIAL 顎骨切除術部分切除 RESECTION OF THE JAW(EACH)HEMI-RESECTION 顎骨切除術 半切除 RECONSTRUCTION OF THE JAW BY BONE GRAF.. 顎骨重建術 骨移植 RECONSTRUCTION OF THE JAW BY METAL SPLIN 顎骨重建術 金屬夾板 ( 材料另計 ) SIALOADENECTOMY-SUPERFICIAL OR BENIGN 唾液腺切除術 - 表淺或良性 SIALOADENECTOMY-MALIGNANT 唾液腺切除術 - 惡性 3390 92208B 2610 5370 92209B 4130 7410 92210B 5700 5730 92211B 4410 9130 92212B 7020 9130 92213B 7020 10050 92214B 7730 6310 92215B 4850 3210 92218B 2470 5360 92219B 4120 PERIPHERAL NEURECTOMY 末梢神經抽除術 4110 92220B 3160 PERIPHERAL NEURECTOMY - INFERIOR ALVEOLAR NERVE 下齒槽神經抽除術 DISLOCATION,TMJ,COMPLICATED,OPEN REDUCTI 脅顎關節脫臼手術整復 4910 92221B 3780 3580 92222B 2750 ORTHOGNATHIC SURGERY-TWO JAW SURGERY OR LE FORT III OSTEOTOMY 顎骨矯正手術 - 合併上 12050 92223A 9270 ORTHOGNATHIC SURGERY-ONE JAW OR TWO SITES 顎骨矯正手術 - 單顎或二處 ORTHOGNATHIC SURGERY-SINGLE SITE 顎骨矯正 行 10050 92224A 7730 7030 92225A 5410 快速顎骨擴張器治療 Rapid palatal expander 8140 92229B 6260 ORTHOGNATHIC SURGERY- MANDIBLE,UNILATERAL 正顎手術 - 下顎 單側 ORTHOGNATHIC SURGERY-MAXILLA,ONE PIECE 正顎手術 - 上顎單片 3/15 30360 30360
類別 財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院 收費標準 ORTHOGNATHIC SURGERY-MAXILLA,TWO PIECE 正顎手術 - 上顎雙片 PREPROTHODONTIC SURGERY- VESTIBULOPLASTY WITHOUT GRAFT 膺復前手術 - 前庭整型術無軟組織移植 PREPROTHODONTIC SURGERY- VESTIBULOPLASTY WITH GRAFT 膺復前手術 - 前庭整型術併軟組織移植 PREPROTHODONTIC SURGERY-BONE GRAFT 膺復前手術 - 骨移植 40480 2020 3540 3540 DENTAL IMPLANTATION 植牙手術 30360 人工植牙 -- 一般型 ( 門診手術 ) 17810 人工植牙 -- 複雜型 ( 門診手術 ) 19840 Microscopic surgical special treatment&examination( 前牙 ) Microscopic surgical special treatment&examination( 小臼齒 ) Microscopic surgical treatment & examination( 大臼齒 ) 3640 4860 6070 特殊狀況之銀粉充填 -- 雙面 780 89102C 600 複合體充填 Compomer restoration 1040 89013C 800 牙體復形轉出醫療院所之轉診費用 70 89088C 50 每月限申請一次 280 89006C 140 前牙三面複合樹脂充填 1370 89012C 1050 前牙複合樹脂充填 - 單面 COMPOSITE RESIN RESTORATION ACID ETCHING-SINGLE SURFACE 590 89004C 450 ENFORCING PIN EACH 釘強化術 ( 每支 ) 650 89007C 500 特殊狀況之銀粉充填 -- 單面 590 89101C 450 DIASTEMA RESTORATION 齒間隙修復 1500 銀粉充填 - 單面 AMALGAM RESTORATION-SINGLE SURFACE 銀粉充填 - 雙面 AMALGAM RESTORATION-TWO SURFACE 銀粉充填 - 三面 AMALGAM RESTORATION-THREE SURFACE 590 89001C 450 780 89002C 600 980 89003C 750 特殊狀況之銀粉充填 -- 三面 980 89103C 750 特殊狀況之前牙複合樹脂充填 -- 單面 590 89104C 450 特殊狀況之前牙複合樹脂充填 -- 雙面 780 89105C 600 特殊狀況之後牙複合樹脂充填 -- 單面 780 89108C 600 特殊狀況之後牙複合樹脂充填 -- 雙面 1040 89109C 800 特殊狀況之後牙複合樹脂充填 -- 三面 1300 89110C 1000 後牙複合樹脂充填 - 單面 POSTERIOR TEETH COMPOSITE RESIN-SINGLE SURFACE 註 : 包含酸蝕填補照滷素光步驟在 後牙複合樹脂充填 - 雙面 POSTERIOR TEETH COMPOSITE RESIN-TWO SURFACE 註 : 包含酸蝕填補照滷素光步驟在內 後牙複合樹脂充填 - 三面 POSTERIOR TEETH COMPOSITE RESIN-THREE SURFACE 註 : 包含酸蝕填補照滷素光步驟在 780 89008C 600 1040 89009C 800 1300 89010C 1000 特殊狀況之前牙三面複合樹脂充填 1370 89112C 1050 4/15
類別 財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院 收費標準 特殊狀況之玻璃子體充填 520 89111C 400 前牙複合樹脂充填 - 雙面 COMPOSITE RESIN RESTORATION ACID ETCHING-TWO SURFACE 780 89005C 600 口乾症塗氟 Fluoride application 650 92072C 500 特殊狀況之複合體充填 Compomer restoration 1040 89113C 800 恆牙斷髓處理 --- 限中度以上身心障礙者 780 90017C 600 MILK TOOTH PULPOTOMY 乳牙斷髓處理 800 90005C 610 MILK TOOTH PULPECTOMY 乳牙根管治療 1500 90016C 1010 MILK TOOTH EXTRATION 乳牙拔除 340 92055C 260 Milk tooth pulpectomy 乳牙多根管治療 1840 90018C 1410 APEXIFICATION-ANTERIOR TEETH 根尖成形術 - 前牙註 : 限開根尖式根管者 (OPEN APEX) 650 90013C 500 APEXIFICATION-POSTERIOR TEETH 根尖成形術 - 後牙註 : 限開根尖式根管者 (OPEN APEX) 1300 90014C 1000 REPLANTATION 牙齒再植術註 : 不包括根管治療 1300 90011C 1000 ENDODONTICS 根管治療 ( 單根 ) 2000 90001C 1010 ENDODONTICS 根管治療 ( 雙根 ) 3600 90002C 2010 ENDODONTICS 根管治療 ( 三根 ) 4800 90003C 3010 ENDODONTICS 根管治療 ( 四根 ) 5220 90019C 4010 ENDODONTICS 根管治療 ( 五根 ( 含 ) 以上 ) 6520 90020C 5010 RUBBER DAM APPLIANCE 橡皮障防濕裝置 130 90012C 100 BLEACHING(PER TOOTH) 牙齒漂白術 2000 雷射漂白耗材 15000 ENDODONTIC EMERGENCY TREATMENT 齒內治療緊急處理 REMOVE OF CASTING POST CROWN 去除金屬鑄心 片 200 90004C 100 1300 90008C 1000 REMOVAL OF S-P CROWN 去除縫成牙冠 320 90006C 240 REMOVAL OF CASTING CROWN 去除鑄造牙冠 650 90007C 500 DIFFICULT CASE SPECIAL TREATMENT(C-shaped) 難症特別處理 -- 大臼齒根管 DIFFICULT CASE SPECIAL TREATMENT 難症特別處理 -- 有額外根管者 DIFFICULT CASE SPECIAL TREATMENT 難症特別處理 -- 根管特別彎曲 根管鈣化 器械斷折 根管治療在 X 光片上 root canal 內顯現出 radioopaque 之根管個案 1300 90091C 1000 1300 90092C 1000 1300 90093C 1000 1300 90094C 1000 CANAL ENLARGE & DEBRIDEMENT 髓腔開擴 540 90015C 410 RETROGRADE FILLING 根尖逆充填術 1170 90010C 900 DIFFICULT CASE SPECIAL TREATMENT 難症特別處理 -- 符合附表 3.3.1. 標準之多根管治療 ( 雙根管 ) DIFFICULT CASE SPECIAL TREATMENT 難症特別處理 -- 符合附表 3.3.1. 標準之多根管治療 ( 三根管 ) DIFFICULT CASE SPECIAL TREATMENT 難症特別處理 -- 符合附表 3.3.1. 標準之多根管治療 ( 四根管及四根以上根管 ) 5/15 1300 90095C 1000 1950 90096C 1500 2600 90097C 2000
類別 財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院 收費標準 難症特別處理 Difficult case special treatment-- 多根管根管治療 ( 五根及五根以上根管 ) SUBGINGIVAL CURETTAGE (ROOT PLANING)- LOCALIZED 齒齦下刮除術 ( 含牙根整平術 ) 局部註 : 牙周囊袋 5MM 以 SUBGINGIVAL CURETTAGE (ROOT PLANING)- 1/2 ARCH 齒齦下刮除術 ( 含牙根整平術 )1 2 顎註 : 牙周囊袋 5M 3250 90098C 2500 520 91008C 400 1040 91007C 800 特殊牙周疾病控制基本處置 330 91114C 250 200 92002C 100 牙齦切除術 390 91013C 300 GINGIVECTOMY-LOCALIZED 牙齦切除術 - 局部 GINGIVECTOMY-1/3 ARCH 牙齦切除術 -1 3 顎註 : 包括牙齦修整術在內 PERIODONTAL FLAP OPERATION-LOCALIZED 牙周骨膜翻開術 - 局部註 : 牙周囊袋 5MM 以上三齒以內 PERIODONTAL FLAP OPERATION-1/3 ARCH 牙周骨膜翻開術 -1 3 顎 1190 91011C 910 1970 91012C 1510 3920 91009B 3010 6520 91010B 5010 Rubber dam appliance 特殊狀況橡皮障防濕裝置 330 90112C 250 牙周疾病控制基本處置 130 91014C 100 PACKING (1/2 ARCH) 牙周敷料 ( 每次 )1 2 顎 240 91002C 120 特殊狀況牙結石清除 - 全口 780 91104C 600 GLASS LONOMER COMENT 玻璃璃子體充填 800 89011C 400 SCALING FULL MOUTH 全口牙結石清除 - 簡單 780 91004C 600 口乾症牙結石清除 - 全口 780 91005C 600 MOCOGINGIVAL GRAFT II 6000 MUCOGINGIVAL GRAFT 3 7000 PERIODONTAL EMERGENCY TREATMENT 牙周病緊急處置 BONE GRAFT II 6500 血小板纖維蛋白分離術 5000 PERIODONTAL RECALL TREATMENT 300 HEMISECTION OR ROOT AMPUTATION 牙齒切半術或牙根切斷術 200 91001C 150 1950 92033C 1500 SCALING LOCALIZED 局部牙結石清除 200 91003C 150 SUBGINGIVAL CURETTAGE-FULL MOUTH 齒齦下刮 4160 91006C 3200 骨瘤切除術 Tumor extration < 1CM 6520 92056C 5010 DENTAL INJECTION: BLOCK 牙科阻斷麻醉 150 96001C 90 SIMPLE EXTRACTION 簡單性拔牙 670 92013C 510 COMPLICATED EXTRACTION 複雜性拔牙 1170 92014C 900 骨瘤切除術 Tumor extration > 1CM 13020 92057C 10010 骨瘤切除術 Tumor extration > 2CM 19520 92058C 15010 手術去除陷入上顎竇內牙齒或異物 7820 92059C 6010 6/15
類別 財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院 收費標準 ALVELOPLASTY <1-2 JAW 齒槽骨成形術 (1 2 顎內 ) 750 92041C 570 INTRAORAL INCISION & DRAINAGE 口內切開排膿 670 92003C 510 手術拔除深部阻生齒 10420 92063C 8010 EXTRAORAL INCISION & DRAINAGE 口外切開排膿 2600 92004C 2000 手術去除解剖間隙內異物或牙齒 13670 92064C 10510 BIOPSY,SOFT TISSUE 軟組織切片 800 92021B 610 INTRAORAL EXCISION OF SOFT TISSUE TUMOR 口內軟組織腫瘤切除註 : 淋巴切除比照申報 1580 92020B 1210 BIOPSY HARD TISSURE 硬組織切片 1580 92022B 1210 癌前病變軟組織切片 Biopsy, soft tissue 2360 92067B 1810 癌前病變硬組織切片 Biopsy, hard tissue 3270 92068B 2510 TOOTH TRANSPLANTATION 自體牙齒移植 2620 92045B 2010 口腔顎顏面頸部惡性腫瘤術後照護 780 92065B 600 SPECIAL TREATMENT OF EXTRACTION WOUND 拔牙後特別處理註 : 包括附 SOCKET 或止血 HO MOSTASI 210 92012C 160 REMOVAL OF STITCHES EACH TIME 拆線 100 92005C 50 簡單性口內切開排膿 Intraoral incision & drainage( simple) 280 92071C 210 OPERCULECTOMY 齦蓋切除術 900 92027C 510 DEBRIDEMENT < 5CM 深部複雜創傷處理 - 傷口長 5 公分以下者 DEBRIDMENT >10CM 深部複雜創傷處理 - 傷口長 1 0 公分以上者 DEBRIDEMENT 5-10CM 深部複雜創傷處理 :5-1 0 公分 POSTOPERATION TREATMENT 手術後治療部藥物治療或燒灼 註 : 局 CHANGE DRESSING SMALL <10CM 手術 創傷處置及換藥 : 小換藥 10 公分以下 CHANGE DRESSING MEDIUM 10-20CM 手術 創傷處置及換藥 : 中換藥 10-20 公分 CHANGE DRESSING LARGE >20CM 手術 創傷處置及換藥 : 大換藥 >20 公分 Closed Reduction With Wiring Fixation >=4Teech 鋼線固定 ( 上顎或下顎固定術 )4 齒以上 INTERMAXILLARY FIXATION (I.M.F.) 顎間固定法註 : 包含 ARCH BAR 材料費在內 2420 48004C 2016 4800 48006C 3993 3050 48005C 2536 100 92001C 50 90 48011C 47 120 48012C 63 140 48013C 104 2620 92008B 2010 12720 92010B 9780 REMOVE OF SPLINTING WIRE 固定鋼線移除 210 92006C 160 Removal of Splinting Plate 去除齒列夾板 470 92009C 360 MARSUPIALIZATION 囊腫造袋術 1970 92023B 1510 Specific Local treatment 特定局部治療 100 92066C 50 FISTULECTOMY 廔管切除術 1500 92024B 800 FRENECTOMY-SIMPLE METHOD 繫帶切除術 - 簡單法 540 92028C 410 FRENECTOMY-Z-PLASTY 繫帶切除術 -Z 字法 750 92029C 570 2620 92037B 2010 SALIVARY GLAND CATHETERIZATION 唾液腺導管 400 92048A 200 7/15
類別 財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院 收費標準 手術用固定用焊鉤 Surgical hooks for IMF 2600 92060B 2000 SEQUESTRECTOMY: SIMPLE CASE UNDER 1/3 用應檢附 X 光片 SEQUESTRECTOMY: COMPLICATED CASE MORE 註 : 申報費用應檢 2620 92025B 2010 3920 92026B 3010 複雜型顱顎障礙症之特殊咬合板 9100 92069B 7000 複雜型顱顎障礙症之特殊咬合板治療追蹤檢查與調整 780 92070B 600 OCCLUSAL BITE SPLINT 咬合板治療 5200 92053B 4000 OBTURATOR APPLIANCE 閉塞器裝置 6500 92052B 5000 INTRAORAL SKIN OR MUCOSAL GRAFTS 口內植皮 4800 92036B 2400 REPAIR OF OROANTRAL FISTULA 口竇廔管修補術 7430 92034B 5710 DISLOCATION TMJ,CLOSED REDUCTION- WITHOUT FIXATION 脅顎關節脫臼整復 - 無固定 DISLOCATION TMJ,CLOSED REDUCTION-WITH FIXATION 脅顎關節脫臼整復 - 有固定 IV OR IM ANESTHESIA 靜脈或肌肉麻醉醉比照申報 註 : 注腸麻 600 92043C 310 2620 92044B 2010 1950 96004C 1500 Injection of TMJ 顎關節內注射 600 92047B 400 FLUORIDE CARRIER 塗氟持器 1950 92089B 1500 CO-PACK 1/4 四分之一 600 0 0 SUBMUCOSAL INJECTION 黏膜下注射 520 92049B 400 ODONTECTOMY, SIMPLE CASE (FLAP REPAIR) 單純齒切除術註 : 包括牙瓣修整術之需附 X 光片 2730 92015C 2100 ODONTECTOMY,COMPLICATED CASE 複雜齒切除術註 : 包括牙瓣修整術之需檢附 X 光片 CYSTIC ENUCLEATION SMALL <2 CM 囊腫摘除術 - 小 2 公分以下 CYSTIC ENUCLEATION MIDDLE 2-4 CM 囊腫摘除術 - 中 2-4 公分 CYSTIC ENUCLEATION LARGE >4 CM 囊腫摘除術 - 大 4 公分以上 FIXE EACH TOOTH 牙形固定桿或齒列結紮 450 4680 92016C 3600 3900 92017C 3000 4550 92018B 3500 6500 92019B 5000 CIRCUMFERENTIAL WIRING 環繞結紮法 3330 92011B 2560 OCCLUSAL ADJUSTMENT (FIRST) 咬合調整 ( 第一次 ) OCCLUSAL ADJUSTMENT (SECOND) 咬合調整 ( 第二次 ) SURGICAL EXPOSURE OF IMPACTED TOOTH 埋伏齒露出手術 500 300 1270 92050C 970 SOFT SPLINT 軟性咬合器治療註 : 含材料費 650 92054B 500 650 92051B 500 APICOECTOMY ANTERIOR 前齒根尖切除術報費用應檢附治療前及治療後 X 光片 APICOECTOMY PREMOLAR 小臼齒根尖切除術註 : 申報費用應檢附治療前及治療後 X 光片 APICOECTOMY MOLAR 大臼齒根尖切除術報費用應檢附治療前及治療後 X 光片 註 : 申 註 : 申 Closed Reduction With Wiring Fixation <-3Teech 鋼線固定 3 齒以內 ALVEOLOPLASTY >1/2 JAW 齒槽骨成形術 (1 2 顎以上 ) 2340 92030C 1800 3640 92031C 2800 5200 92032C 4000 1660 92007B 1270 1400 92042C 1070 8/15
類別 財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院 收費標準 FLAP REPAIR <4CM/2 皮瓣手術 - 小以下 ) FLAP REPAIR 4-16CM/2 皮瓣手術 - 中平方公分 ) FLAP REPAIR 16CM/2 皮瓣手術 - 大分以上 ) (4 平方公分 (4-16 (16 平方公 940 92038B 720 2600 92039B 2000 4160 92040B 3200 矯正檢查, 部分 ( 口腔檢查 石膏檢查 照相 ) ( 次 ) 2200 92101B 1690 矯正檢查 ( 口腔檢查 石膏模型 照相 測顱 X 光 全景 X 光 ) ( 次 ) 3900 92102B 3000 活動牙齒矯正裝置 ( 單顎 ) 6250 92103B 4806 活動牙齒矯正裝置 ( 雙顎 ) 9380 92104B 7209 空間維持器 ( 單側 ), 固定或活動式 1950 92105B 1500 空間維持器 ( 雙側 ), 固定或活動式 3250 92106B 2500 單齒矯正裝置及直接黏著裝置 1040 92107B 800 環勾, 彈力線或唇面弧線, 每件 460 92108B 348 亞克力基底板 2600 92109B 2000 咬合板或斜面板 2430 92110B 1867 矯正調整及矯正追蹤檢查 ( 次 ) 1300 92111B 1000 面罩 A 16220 92112B 12476 面罩 B 4880 92113B 3748 顎弓擴大器 8140 92114B 6259 恆牙期牙齒矯正 ( 單顎 ) 第一次給付 8620 92115B 6631 恆牙期牙齒矯正 ( 雙顎 ) 第一次給付 15600 92116B 12000 恆牙期牙齒矯正 ( 單顎 ) 第二次給付 6470 92117B 4973 恆牙期牙齒矯正 ( 雙顎 ) 第二次給付 9410 92118B 7236 恆牙期牙齒矯正 ( 單顎 ) 第三次給付 6470 92119B 4973 恆牙期牙齒矯正 ( 雙顎 ) 第三次給付 9410 92120B 7236 恆牙期牙齒矯正 ( 單顎 ) 第四次給付 8620 92121B 6631 恆牙期牙齒矯正 ( 雙顎 ) 第四次給付 12550 92122B 9648 恆牙期牙齒矯正 ( 單顎 ) 第五次給付 12930 92123B 9946 恆牙期牙齒矯正 ( 雙顎 ) 第五次給付 19500 92124B 15000 正顎手術術前牙板 6500 92125B 5000 唇顎裂嬰兒鼻型齒槽骨矯正治療前印模單側鼻型齒槽骨矯正牙板 唇顎裂嬰兒鼻型齒槽骨矯正治療前印模雙側鼻型齒槽骨矯正牙板 15600 92126B 12000 19500 92127B 15000 鼻型齒槽骨矯正定期調整 1300 92128B 1000 特殊服務試辦計畫身心障礙 --- 氟化物防齲處理 500 P30002 500 牙科治療 T.M.J.RADIOGRAPHY - UNILATERAL 脅顎關節 X 光攝 910 34006B 700 牙科治療 PERIAPICAL RADIOGRAPHY 根尖周 X 光攝影 110 34001C 80 牙科治療 BITE-WING RADIOGRAPHY 咬翼式 X 光攝影 130 34002C 100 9/15
類別 財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院 收費標準 牙科治療 OCCLUSAL RADIOGRAPHY 咬合片 X 光攝影 160 34003C 120 牙科治療 CEPHALOMETRIC RADIOGRAPHY 測顱 X 光攝影 850 34005B 650 牙科治療 PANORAMIC RADIOGRAPHY 齒顎全景 X 光攝影註 : 每人限支付一張 ORAL EXAM 臨床口腔檢查 50 STUDY MODEL 石膏模型 500 全瓷燒付牙冠 20000 SPECIAL DIAGNOSIS 特殊診費 200 ( 雙顎 )Cone beam volumetric tomography 錐形束體積斷層掃描 ( 單顎 )Cone beam volumetric tomography 錐形束體積斷層掃描 780 34004C 600 5000 3000 人工植牙 - 牙冠 ( 貴金屬 ) 45000 人工植牙 - 牙冠 ( 簡單型 ) 35000 人工植牙 - 牙冠 ( 複雜型 ) 40000 Flexible resin RPD(<4 teeth) 20000 Flexible resin RPD(4-8 teeth) 30000 Flexible resin RPD(>8 teeth) 40000 Microscopic special treatment&examination (I) 3600 Microscopically endoscopic special treatment (II)(complicated) Microscopic endoscopic special treatment examination for difficultcase correction of(referal case) 5400 7200 Microscopic MTA repair program 3000 活動型止鼾器 -- 簡易型 13500 活動型止鼾器 -- 一般型 23500 活動型止鼾器 -- 困難型 33500 SEALANT 密封 600 Behavior fee(15 分鐘以下或 handicaper ) Behavior fee(15 至 30 分鐘 ) Behavior fee(30 分鐘以上 ) 300 500 800 塗氟 600 雷射漂白 15000 牙齒冷光美白 25000 PROPHYLAXIS 牙周預防保養 200 STAINS REMOVE 牙垢去除 200 指導口腔衛生教育每次至少 15 分以上 ( 障 ) 300 PLAQUE CONTROL 400 Crown lengthening procedure 4000 10/15
財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院 收費標準 類別 PERIODONTAL CHARTING 2000 半口活動假牙 ( 中低收入 身心障礙 ) 37500 BAND-LOOP SP. MAINT. 帶環空間維持器 3000 CROWN-LOOP SP. MAINT. 齒冠環空間維持器 3500 REMOVABLE TYPE SP. MAINT. 可撤式空間維持器 8000 LINGUAL ARCH SP. MAINT. 可撤式空間維持器 5000 NANCE,S APPLIANCE 5000 DISTAL SHOE SP. MAINT. 遠心楔空間維持器 4000 SP. REGAINER (SIMPLE) 空間回復器 5000 POLYCARBONATE CROWN 聚碳酸鹽牙冠 800 STEEL CROWN 不鏽鋼冠 3000 成型乳門牙透明牙套 3000 Metal coping (Au 2%) 8000 Metal crown (Au20%) (D)-F 13000 METAL CERAMIC CROWN (A)( 含金量 85%) 22000 METAL CERAMIC CROWN(B)( 含金量 74%) 20000 METAL CERAMIC CROWN(C)( 含金量 50%) 17000 METAL CERAMIC CROWN(D)( 含金量 2%) 15000 METAL CERAMIC CROWN (E) -F( 含 PD-AG) 15000 METAL CERAMIC CROWN ( F) 13000 METAL CERAMIC CROWN (F) -F 10000 NOBLE METAL CROWN(A) ( 含金量 75%) 18000 NOBLE.METAL.CROWN(B)( 含金量 40%) 14000 METAL CROWN (C) ( 含金量 2%) 12000 METAL CROWN (D)-F ( 含金量 12%) 10000 NOBLE METAL INLAY ( 含金量 75%) 13000 NOBLE METAL ONLAY ( 含金量 75%) 15000 牙冠金屬超重 (A) 100 牙冠金屬超重 (B) 500 牙冠金屬超重 (C) 1 人工植牙 - 牙冠 ( 貴金屬 ) 第一階段 25000 人工植牙 - 牙冠 ( 貴金屬 ) 第二階段 20000 人工植牙 - 牙冠 ( 簡單型 ) 第一階段 25000 人工植牙 - 牙冠 ( 簡單型 ) 第二階段 10000 人工植牙 - 牙冠 ( 複雜型 ) 第一階段 25000 11/15
財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院 收費標準 類別 人工植牙 - 牙冠 ( 複雜型 ) 第二階段 15000 TEMPORARY VENEER CROWN: ALUMINUM 臨時牙冠 TEMPORARY VENEER CROWN: STAINLESS STEEL 臨時牙冠 600 800 TEMPORARY VENEER CROWN: PLASTIC 臨時牙冠 900 PROVISIONAL CROWN 治療性暫時牙冠 2500 POST+CORE (NON PRECIOUS M) 1000 POST+CORE (ANCHOR M) 1500 CAST POST+CORE 3000 RESIN POST CROWN WITH STAINLESS STEEL POST 2000 Interim RPD : 1 tooth (no clasp & no packing) 3000 Interim RPD : 2 teeth (no clasp & no packing) 6000 Interim RPD : 3 teeth (no clasp & no packing) 8000 Interim RPD : 4 teeth ( clasp & no packing) 11000 Interim RPD : 5 teeth ( clasp & no packing) 13000 Interim RPD : 6 teeth( clasp & packing) 15000 Interim CD (one jaw): simple (no facebow & no VD determined) Interim CD (one jaw): complicated (facebow & VD determined) 20000 30000 Pressed ceramic laminate veneer 15000 PORCELAIN LAMINATE VENEER( 瓷貼片 ) 18000 RPD CR 純鈦 CR 9000 RPD FREE END 純鈦合金 48000 RPD FULL DENTURE FRAME WORK ONE JAW 純鈦合金 20000 KEY WAY EACH 3500 RPD tooth supported (one side or anterior: 4 teeth) 30000 RPD tooth supported RPD (one side: 5-7 teeth; both side: 10 teeth) (anterior: 5-6 teeth) 33000 RPD free end (one side: 4 teeth; anterior: 7-8 teeth) RPD free end (one side: 5-7 teeth; both side: 10 teeth) (anterior: 9-10 teeth) 36000 39000 Temporary crown( 技工室 ) 3000 RPD (with metal framework) ( 11 teeth) 51000 PARTIAL DENTURE: C CRUTANUM JAW PARTIAL DENTURE: C CRUTANUM JAW NO.3 ONE NO.4 FREE PARTIAL DENTURE: D WRONGHT WIRE NO.1 1/4 JAW PARTIAL DENTURE: D WRONGHT WIRE NO.2 1/2 JAW PARTIAL DENTURE: D WRONGHT WIRE ONE JAW 12/15 NO.3 28000 32000 2000 4000 8000
財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院 收費標準 類別 PARTIAL DENTURE: D WRONGHT WIRE FREE JAW NO.4 10000 RPD (denture metal framework) 11000 單顎 6 顆以上 ( 非精密印模 ) 12000 FULL DENTURE B (BOTH JAW) 50000 FULL DENTURE C (BOTH JAW) 40000 IMPRESSION FOR REPRAIR 1000 DENTURE REPAIR REPAIR OF FRACTURE WITH RESIN 義齒修護 2000 Interim RPD: adding each clasp 2000 DENTURE REPAIR ADD ONE TOOTH WITH S.R. 2000 Crown fit to RPD- extra fee 5000 DENTURE REBASING, RELINING:WITH S.R. 義齒換床 4000 更換基底床 8000 ALVEOLAR RIDGE TREATMENT WITH SOFT LINER 牙床組織調理使用軟性襯底 2500 FULL CERAMIC CROWN 全瓷冠 15000 Resin Bonded Metal Onlay (AU 2% metal Crown) 10000 Resin Bonded Metal Onlay (AU 40% metal Crown) 11000 Resin Bonded Metal Onlay (AU 75% metal Crown) 13500 Pressed all ceramic crown (49003) 20000 Zirconia ceramic crown-f 25000 COMPOSITE ONLAY OR INLAY 3500 PORCELAIN ONLAY 6000 PORCELAIN CR. METAL BOND D:JELSTAR 7500 PORCELAIN INLAY 4000 LAMINATE:COMPOSITE 2000 ETCHED-METAL RESION BONDING RETAINER 3000 BUCCAL BUTT PORCELAIN MARGIN 2000 SEMIPRECISION ATTACHMENT 3500 Resin Bonded Metal Onlay (NI-CR metal Ceramic Crown) Resin Bonded Metal Onlay (AU 2% metal Ceramic Crown) Resin Bonded Metal Onlay (AU 50% metal Ceramic Crown) Resin Bonded Metal Onlay (AU 74% metal Ceramic Crown) Resin Bonded Metal Onlay (AU 86% metal Ceramic Crown) 10000 11000 12000 14500 15500 MAXILLOFACIAL OBTURATOR COMPLICATED 15000 OCCLUSAL ADJUSTMENT 500 SPECIAL PROSTHESIS FEE 10000 13/15
財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院 收費標準 類別 CEMENTATION OF CROWN WITH ZPC OR PCC(EACH ABUTMENT) 固定假牙黏著 ( 每顆 ) 750 CEMENTATION OF CROWN WITH RESIN CEMENT(EACH ABUTMENT) 固定假牙黏著 ( 每顆 ) 1000 HAWLEY RETAINER (ONE ARCH): INITIAL 海氏齒顎固定器 ( 單顎 4000 EXPANSION PLATE WITH SCREW: INITIAL 顎擴張板 9000 ACTIVATER: INITIAL 官能性觸動器 15000 BITE PLANE: INITIAL 咬合平面板 5000 ADJUSTMENT OF MOVABLE PLATE/EA. 矯正裝置調整費 500 LINGUAL RETAINERS: CUSPID TO CUSPID 5000 LINGUAL RETAINERS: INCISORS (DBS) 4000 TECHNIC ONE ARCH:INITIAL 固定式矯正裝置 25000 TECHNIC ONE ARCH PER-MONTH 固定式矯正裝置 1000 DBS STANDARD, ONE ARCH: INITIAL 直接黏著式 ( 單顎 ) DBS STANDARD, BOTH ARCH: INITIAL 直接黏著式 ( 雙顎 ) DBS STANDARD, BOTH ARCH: PER-MONTH 直接黏著式 ( 雙顎 ) 30000 40000 1000 INITIAL 簡單的牙齒矯正套環 10000 REPLACEMENT OF ORTHO-RESIN, PARTIAL 500 REPLACEMENT OF DBS BRACKET 1000 REPLACEMENT OF BAND+MOLAR TUBE 1000 REPLACEMENT OF DBS MOLAR TUBE 1200 TUBE AND FACE LOW):INTIAL 8000 PLANING 矯正檢查 3000 CONSULTATION 2000 STUDY CAST FOR ORTHODONTIC ANALYSIS. 500 FACIAL MASK 15000 CHIN CAP 6000 ACTIVATOR RENEW 8000 EXPANSION PLATE RENEW 5000 REPLACEMENT OF BAND 500 LINGUAL ARCH 5000 RECALL 定期回診 ( 牙齒矯正後追蹤檢查 ) 100 SWING-LOCK DENTURE 55000 DLA DENTURE 60000 WITH HARD RESIN TOOTH 前牙或後牙 ( 一組 ) 2500 PORCELAIN TOOTH 前牙或後牙 ( 一組 ) 4000 14/15
財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院 收費標準 類別 E.R.A. ATTACHMENT 精密連結體 16000 MAGNET ATTACHMENT 15000 O 環牙根維持裝置 10000 預防保健費低收入戶兒童臼齒窩溝封劑服務 600 82 400 預防保健費身心障礙學童臼齒窩溝封劑服務 600 84 470 預防保健費 兒童牙齒塗氟保健服務 ( 未滿十二歲之低收入戶 身心障礙 原住民族地區 偏遠及離島地區, 每三個月補助一次 ) 600 87 500 預防保健費口腔黏膜檢查 (30 歲以上嚼檳榔吸菸者 ) 160 95 130 預防保健費口腔黏膜檢查 (30 歲以上嚼檳榔吸菸者 ) 服務品質 20 96 20 預防保健費口腔黏膜檢查 (18 歲以上至未滿 30 歲嚼檳榔之原住民 ) 160 97 130 ( 雙顎 )Cone beam volumetric tomography 錐形束體積斷層掃描 ( 單顎 )Cone beam volumetric tomography 錐形束體積斷層掃描 註 : 手術需外加手術材料費, 健保給付項目依健保署規定加計, 非健保項目加計 50% 5000 3000 15/15