第 32 卷第 12 期 Vol.32, No.12 2012 年 12 月 Dec. 2012 生殖与避孕 Reproductio & Cotraceptio http://www.radc.c reproductio_joural@hotmail.com 人工流产术后药物干预对子宫内膜影响的临床观察 包迎来夏松云李秀琴李敏赵勇 闫玲白桂芳吴海燕王蔼明 ( 中国人民解放军海军总医院妇产科, 北京, 100048) 摘要 目的: 评价在人工流产术后口服短效避孕药优思明及单纯雌激素补佳乐对减少术后阴道流血时间 促进术后子宫内膜恢复 缩短首次月经恢复时间及减少术后并发症的临床疗效 方法 : 选择来我院因非意愿妊娠者要求行无痛人工流产者为研究对象, 随机分为对照组即未用药组 (=200), 优思明组 (=100) 和补佳乐组 (=100) 3 组均于术后 2 周及月经转归后 1 个月 3 个月后随诊 观察术后阴道流血时间 术后 2 周子宫内膜厚度 首次月经恢复时间及术后 3 个月内并发症的发生情况 结果 : 1 优思明组术后阴道流血时间短于对照组和补佳乐组, 差异均有统计学意义 (<0.05); 2 优思明组术后 2 周子宫内膜略厚于对照组, 但差异无统计学意义 (>0.05), 补佳乐组术后 2 周子宫内膜厚度大于对照组和优思明组, 差异有统计学意义 (<0.05) 3 优思明组术后首次月经恢复时间短于对照组和补佳乐组, 差异有统计学意义 (<0.05) 4 用药组 ( 优思明组和补佳乐组 ) 术后并发症发生率均低于对照组, 差异有统计学意义 (<0.05); 用药组宫腔积液发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (<0.05) 结论: 人工流产术后立即服用单纯雌激素对子宫内膜厚度的恢复优于避孕药, 术后并发症的发生率更低 关键词 : 人工流产 ; 短效口服避孕药 ; 屈螺酮炔雌醇 ; 戊酸雌二醇 中图分类号 : R715.2 文献标识码 : A 文章编号 : 0253-357X(2012)12-0824-05 人工流产是非意愿妊娠者避孕失败后的补救方法, 在我国的计划生育领域内已广泛应用 近年来国内 外人工流产率呈逐年上升的趋势, 其近期并发症的发生和远期并发症也有所增加, 严重地影响育龄期妇女的生殖健康 人工流产次数的增多造成许多近期及远期的并发症, 对再次妊娠有极其不利的影 [1] 响, 其危害主要表现为影响育龄女性月经及生育功 能 本文通过观察人工流产术后立即使用避孕药优思明 单纯雌激素补佳乐的患者, 而人工流术后阴道流血时间 子宫内膜厚度 首次月经恢复时间及术后 3 个月内并发症的发生情况, 评价短效避孕药 单纯雌激素对人工流产术后患者子宫内膜恢复的临床效果, 为临床工作提供参考 1 资料与方法 本课题为国家科技部支撑计划课, 项目号 : 2012BAI32B05 通讯作者 : 王蔼明 ; Tel: +86-13381207220; E-mail: Oe-army@sia.com 1.1 研究对象选择 2010.12~2011.10 期间我院计划生育门诊收治的因意愿妊娠而要求行无痛人工流产终止妊娠 -824-
的患者 纳入标准 : 年龄在 18~40 岁之间的健康妇女, 月经正常, 经 B 超证实为宫内早孕, 孕周 <10 周, 近期未用过激素类药物, 肝肾功能正常, 无乳腺疾病, 无口服避孕药禁忌证, 近 3 个月内无宫腔操作史, 无麻醉药及全身麻醉禁忌证 排除标准 : 各种疾病的急性阶段, 生殖器炎症如阴道炎 急性宫颈炎 急 / 慢性盆腔炎 性传播疾病等未经治疗者, 周身情况不良不能胜任手术者, 术前 2 次体温在 37.5 以上需暂缓手术者, 过敏体质 过敏性哮喘史 麻醉药及多种药物过敏史者 1.2 分组及用药方法本研究按随机方法, 将其分为对照组 优思明组和补佳乐组 优思明组于人工流产术当日开始口服屈螺酮炔雌醇片 ( 商品名 : 优思明, 每片含 0.03 mg 炔雌醇和 3 mg 屈螺酮, 由拜耳医药保健有限公司生产 ), 1 片 / 次, qd, 每晚同一时间服用, 21 d 为一个周期, 停药 7 d, 第 8 日进行下个服药周期, 共 3 个周期 补佳乐组于人工流产术当日开始口服戊酸雌二醇片 ( 商品名 : 补佳乐, 每片含 1 mg 的戊酸雌二醇, 由拜耳医药保健有限公司生产 ), 1 片 / 次, bid, 服用 2 周 对照组除术后常规服用抗生素和五加生化胶囊外未服用其它药物 3 组均于术后常规服用预防性抗生素 3 d 和五加生化胶囊 1 周 3 组术后 2 周 月经恢复后 1 个月 3 个月随诊 本研究中所有患者手术均由一位固定的高年资主治医师进行手术操作, 以减少干扰因素 1.3 观察指标询问并记录有无副反应 术后阴道流血时间 ( 指术后阴道流血持续的时间 ) 术后首次月经恢复时间 ( 指术后首次月经距人工流产术的时间 ) 子宫内膜的恢复情况 ( 于术后 2 周行 B 超检查测量子宫内膜厚度 ) 以及术后 3 个月内并发症, 如宫腔积液 宫颈粘连 月经不调的发生情况 1.4 统计学方法应用 SSS17.0 统计分析软件进行统计学分析, 结果以均数 ± 标准差 (x - ±s) 或率 (%) 表示, 计量资料组间均数比较采用单因素方差分析或 Kruskal-Wallis H 秩和检验, 必要时进行组间多个样本均数的两两比较 计数资料进行 χ 2 检验, <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 一般情况 3 组妇女年龄 孕次 产次比较, 差异无统计学意义 (>0.05), 详见表 1 2.2 3 组人工流产术后阴道流血时间优思明组术后阴道流血时间短于对照组和补佳乐组比, 差异均有统计学意义 (<0.05), 且 50.0% 患者阴道流血时间在 3 d 内干净 3 组间术后阴道流血时间差异有统计学意义 (<0.05)( 表 2) 2.3 人工流产术后子宫内膜厚度术后 2 周通过 B 超进行子宫内膜厚度 ( 双层 ) 测定, 优思明组子宫内膜厚度 (0.49 ± 0.19 cm) 略优于表 1 3 组对象基本特征 [x - ±s or M ±Q] Table 1 Basic characteristics amog the three groups 组别年龄 ( 岁 ) 孕次产次 Group Age (year) regaat times Delivery times 对照 120 28.7 ± 5.8 1 ± 2 0 ± 2 Cotrol 优思明 70 28.0 ± 5.1 1 ± 2 0 ± 2 Yasmi 补佳乐 70 28.6 ± 5.0 1 ± 2 0 ± 2 rogyova 0.625 0.826 0.058 表 2 3 组人工流产术后阴道流血时间分布比例 (%) Table 2 The proportio of vagia bleedig period after iduced abortio amog the three groups 组别阴道流血时间 Vagia bleedig period (d) Group 3 4~7 >7 对照 Cotrol 优思明 Yasmi 补佳乐 rogyova 120 70 70 20.8 (25/120) * 50.0 (35/70) 30.0 (21/70) * 50.8 (61/120) * 37.1 (26/70) 51.4 (36/70) * 28.3 (34/120) * 12.9 (9/70) 18.6 (13/70) * 0.001 *: <0.05, 与优思明组比 compare with Yasmi group -825-
对照组 (0.47 ± 0.20 cm), 但差异无统计学意义 (> 0.05); 补佳乐组术后 2 周子宫内膜厚度 (0.56 ± 0.21 cm) 明显优于对照组 (=0.003) 和优思明组 (=0.034) 2.4 人工流产术后首次月经恢复时间优思明组术后首次月经恢复时间短于对照组和补佳乐组, 差异有统计学意义 (<0.05); 3 组中优思明组月经恢复时间最短, 在 30 d 内恢复月经者占 94.2%( 表 3) 2.5 人工流产术后并发症将优思明组与补佳乐组合并成用药组, 与对照组比较, 其术后并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (<0.05); 用药组宫腔积液发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (<0.05); 用药组和对照组宫颈粘连各发生 3 例, 差异无统计学意义 (> 0.05)( 表 4) 3 讨论目前, 人工流产术是终止早期妊娠的主要方法 每年全球约进行 4~6 10 7 例人工流产, 即全 [2] 球妊娠的 26% 以流产为结局 我国每年约发生 1.3 10 7 [3] 例人工流产 人工流产术是通过负压吸 引配合刮宫术来完成的, 手术创面较大, 尤其是短期内重复人工流产可引起子宫内膜损伤, 严重者可致子 [4] 宫内膜再生障碍 已有报道, 人工流产次数越多, 其术后并发症发生率就会越高 人工流产的并发症给育龄期女性身心带来许多危害, 尤其是远期并发 [5] 症, 是成为继发不孕的重要原因 国内报道显示, 有宫腔手术史的不孕症患者占继发不孕的 88.2%, 而重复流产导致不孕症的发生率呈增高趋势 雌 孕激素是性成熟女性体内主要的性激素, 它们主要对子宫内膜的周期性变化起调节作用, 雌激素促进子宫内膜增生, 孕激素则在此基础上促进子宫内膜发生分泌期改变 为此在人工流产术后给予雌 孕激素干预, 有助于子宫及卵巢功能的恢复 本研究通过观察人工流产术后当日给予口服避孕药或单纯雌激素, 与对照组者进行对比观察, 口服避孕药组术后首次月经恢复快, 如大于 30 d 还未来月经, 有可能发生人工流产术后并发症如宫颈 宫腔粘连, 由于本研究中发生例数少, 有待于大样本的临床观察研究来进一步证实 ; 对照组恢复慢, 主要靠自身修复功能来完成 本研究入选病例数是 400 例, 第 1 个周期共随访 380 例, 失访 20 例, 即随访率为 95%; 第 2 个周期共随访 310 例, 失访 90 例, 即随访率为 77.5%; 表 3 3 组人工流产术后首次月经恢复时间 (%) Table 3 The first recovery time of mestrual cycle after iduced abortio amog the three groups 组别月经恢复时间 The first recovery time of mestrual cycle (d) Group <30 30~40 >40 对照 Cotrol 120 17.5 (21/120) * 72.5 (87/120) * 10.0 (12/120) * 优思明 Yasmi 70 94.2 (66/70) 2.9 (2/70) 2.9 (2/70) 补佳乐 rogyova 70 17.1 (12/70) * 62.9 (44/70) * 20.0 (14/70) * *: <0.05, 与优思明组比较 compare with Yasmi group 0.000 表 4 人工流产术后并发症情况 Table 4 Complicatio occurrece after iduced abortio 组别并发症 Complicatio (%) 总发生率 (%) * Group 宫腔积液 Itrauterie effusio 宫颈粘连 Cervical adhesio 月经不调 Meoxeia Total occurece rate 用药 Drug use 140 9.3 (13/140 ) 2.1 (3/140) 1.5 (2/140) 12.9 对照 Cotrol 120 19.2 (23/120) 2.5 (3/120) 3.3 (4/120) 25.0 0.021 0.848 0.408 0.012 *: 月经不调指术后 1.5~2 个月经未恢复, B 超提示内膜薄, 需行人工周期调整月经 Meoxeia meas that patiets mestrual cycle does ot recover after 1.5-2 moths of iduced abortio, B ultrasoud result shows that the edometrium is thi ad mestrual cycle is eeded to regulate by artifical cycle -826-
第 3 个周期共随访 260 例, 失访 140 例, 即随访率为 65% 口服避孕药 (oral cotraceptives, OC) 于 20 世纪 60 年代上市, 一直以来是世界范围内使用最广泛的避孕方法之一 其中短效口服避孕药以其较少的副作用和可靠的避孕效果被 WHO 推荐为可在人工流 [6,7] 产术后使用 国内已有研究报道, 人工流产术后应用短效口服避孕药可促进术后恢复, 减少术后并发症的发生, 并能有效避孕 本研究就人工流产术后立即应用短效口服避孕药屈螺酮炔雌醇片的 3 个周期情况进行了临床观察 优思明为屈螺酮炔雌醇片, 是一种由炔雌醇和屈螺酮复合而成的新型低剂量复方口服避孕药 (combied oral cotraceptives, COC) 不同于传统的短效口服避孕药, 它含有目前最接近女性天然孕酮药理学特性的孕激素 屈螺酮 这一成分具有独特的抗盐皮质激素的作用, 对抗由雌激素引起的水钠潴留相关症状, 服药后体质量不增加, 同时还具有抗雄激素作用, 改善皮脂腺分泌旺盛引起的座疮, 可以缓解经前期紧张综合征, 提高 [8] 生活质量 优思明能有效地调节下丘脑 - 垂体 - 卵巢内分泌功能, 其所含高效孕激素作用于颈管, 致使宫颈黏液黏稠形成塞子, 隔绝阴道和子宫腔, 精子和微生物不能进入内生殖器官, 从而能有效地预防盆腔炎的发生 由于上述优势易于人工流产术后患者接受, 能帮助减少意外妊娠和人工流产给女性带来的伤害 血液是细菌最好的培养基, 术后阴道出血时间长会增加感染的机会, 影响子宫内膜的正常功能 本研究结果表明, 人工流产术后服用优思明者阴道流血时间缩短较明显, 术后首次月经恢复时间也短于其它两组, 但是在术后 2 周子宫内膜恢复方面弱于其它组, 这与短效口服避孕药在术后立即服用, 即在卵泡早期就加用孕激素, 从而使雌激素的促内膜生长作用受到抑制有关, 在预防术后并发症的发生上优于对照组 补佳乐为戊酸雌二醇, 是天然的雌激素, 副作用少, 患者依从性相对较好, 对肝代谢影响较弱, 已被广泛应用于辅助生育技术 它可促进子宫内膜增生, 每日口服 2 mg 相当于卵泡早期雌激素水平, 不抑制排卵, 人工流产术后立即服用可快速修复子宫创 面, 减少子宫前 后壁创面的接触时间, 保护子宫内膜 由于小剂量的补佳乐不影响内分泌轴, 因此月经后期不需加用孕激素 本研究结果显示, 补佳乐对人工流产术后 2 周子宫内膜的修复有较好的效果, 可以减少术后宫腔积液发生率 另外对人工流产术后首次月经恢复效果方面等同于对照组, 考虑可能因单纯服用雌激素后期未加用孕激素撤退出血的原因 对于人工流产术后补佳乐的最佳使用剂量和用药时间, 以及其促进内膜恢复 减少宫腔积液和宫颈粘连发生等方面的作用有待于在更大样本量的研究中进一步验证 综上所述, 人工流产术后用药对术后恢复优于未用药 通过人工流产术后 2 种药物干预的临床观察表明, 对已生育过无再生育要求的患者可选择服用复方短效口服避孕药, 对未生育的患者可选择补佳乐以促进内膜恢复 口服避孕药和单纯雌激素对术后恢复及预防人工流产术后并发症的发生各有利弊, 在临床工作中需根据具体情况综合考虑 酌情选择 参考文献 : [1] 程怡民. 从人工流产到促进避孕药具的使用. 实用妇产科杂志, 2007, 23(7):387-9. [2] Heshaws SK, Susheela S, Tayler H. The icidece of abortio worldwide. Iteratioal Family laig erspectives, 1999, 25(Suppl):S30-8. [3] 曹泽毅 ( 主编 ). 中华妇产科学. 2 版. 北京 : 人民卫生出版社, 2004:2838. [4] Mittal S. Cotraceptio after medical abortio. Cotraceptio, 2006, 74(1):56-60. [5] 刘晓瑗. 人工流产与继发不孕. 中国实用妇科与产科杂志, 2009, 25(10):749-51. [6] 谢峰, 康红. 人工流产手术后立即口服避孕药妈富隆临床观察. 生殖与避孕, 2009, 29(3):186-8. [7] 王增杰, 王秀霞, 周敏, 等. 人工流产后即时应用口服避孕药临床观察. 中国实用妇科与产科杂志, 2009, 25(10): 781-3. [8] 范光升, 卞美璐, 程丽南, 等. 新型口服避孕药屈螺酮炔雌醇片的多中心随机对照临床观察. 中华妇产科杂志, 2009, 44(1):38-44. (2012 年 4 月 16 日收稿 ) -827-
Cliic Observatio of Medicie Ifluece to Edometrium after Iduced Abortio Yig-lai BAO, Sog-yu XIA, Xiu-qi LI, Mi LI, Yog ZHAO, Lig YAN, Gui-fag BAI, Hai-ya WU, Ai-mig WANG (LA Navy Geeral Hospital, Beijig, 100048) ABSTRACT Objective: To access the cliical curative effect of reducig bleedig period of vagia, acceleratig edometrium recovery, shorteig recovery time of first mestrual cycle ad reducig the icidece of postoperative complicatios by takig Yasmi ad rogyova after iduced abortio. Methods: The cases who received the pailess abortio were selected ad divided ito three groups radomly: cotrol group (without medicies, =200), Yasmi group (=100) ad rogyova group (=100). All cases were observed at the followig time: 2 weeks after operatio, the first mestrual cycle ad the third emmeia cycle. The vagia bleedig period, the thickess of edometrium at 2 weeks after operatio, the first emmeia recovery time ad the icidece of postoperative complicatios withi three moths after abortio were observed. Results:1) Vagia bleedig period of Yasmi group was shorter tha other two groups, with statistical sigificace (<0.05). 2) The thickess of edometrium of Yasmi group at 2 weeks after abortio was thicker tha the cotrol, but with o statistical sigificace (>0.05).The thickess of edometrium of rogyova group at 2 weeks after abortio was thicker tha the cotrol ad Yasmi group, with statistical sigificace (<0.05). 3) The first recovery time of mestrual cycle after operatio of Yasmi was sigificatly shorter tha that of the cotrol ad rogyova group (<0.05). 4) The icidece of postoperative complicatios of observatio group (Yasmi group ad rogyova group) was sigificatly lower tha the cotrol (<0.05). The icidece fluid i cavitary uteri of observatio group was lower tha the cotrol group, with statistical sigificace (<0.05). Coclusio: Takig orally the estroge immediately after the abortio is better for edometrium recovery ad reducig the icidece of postoperative complicatios tha takig the cotraceptive pills. Key words: iduced abortio; short-actig oral cotraceptive; drospireoe ad ethiglestradiol tablets; estradiol valerate ********************************************************************************************************* ******************************************************************************************************** ************************************ ************************************ -828-