Study of Theory and Clinic On Tonic and Promoting Blood Circulation Treatment for Type 2 Diabetes A Dissertation Submitted for the Doctorate Candidate

密級 : 公開 學號 :20094037 博士學位論 文 補虛活血法治療 2 型糖尿病的理論與臨床研究 研究生指導教師學科專業所在學院畢業時間 許金照樊巧玲教授方劑學基礎醫學院 2012 年 06 月

Study of Theory and Clinic On Tonic and Promoting Blood Circulation Treatment for Type 2 Diabetes A Dissertation Submitted for the Doctorate Candidate:Xu Jinzhao Adviser:Pro. Fan Qiaoling Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, China

學號 :20094037 博士學位論文 補虛活血法治療 2 型糖尿病的理論與臨床研究 作者姓名許金照申請學位級別醫學科學博士學位指導教師姓名樊巧玲職稱教授學科專業方劑學研究方向方劑配伍與應用研究學習時間自 2009 年 09 月 13 日起至 2012 年 06 月日止論文提交日期 2012 年月日論文答辯日期 2012 年 6 月 3 日學位授予單位南京中醫藥大學學位類型醫學科學博士

原創性聲明 本人鄭重聲明 : 所呈交的學位論文, 是本人在導師的指導下, 獨立進行研究工作所取得的成果 除文中已經注明引用的內容外, 本論文不包含任何其它個人或集體已經發表或撰寫過的作品成果 對本文的研究做出重要貢獻的個人和集體, 均已在文中以明確方式標明 本人完全意識到本聲明的法律結果由本人承擔 學位論文作者 ( 需親筆 ) 簽名 : 年月日 學位論文版權使用授權書 本學位論文作者完全瞭解學校有關保留 使用學位論文的規定, 同意學校保留並向國家有關部門或機構送交論文的複印件和電子版, 允許論文被查閱和借閱 本人授權南京中醫藥大學可以將本學位論文的全部或部分內容編入有關數據庫進行檢索, 可以採用影印 縮印或掃描等複製手段保存和彙編本學位論文 保密, 在年解密後適用本授權書 本學位論文屬於不保密 ( 請在以上方框內打 ") 學位論文作者 ( 需親筆 ) 簽名 : 年月日 導師 ( 需親筆 ) 簽名 : 年月日

南京中醫藥大學博士學位論文 目錄 中文摘要... 错误! 未定义书签 1 ABSTRACT... 错误! 未定义书签 2 前言... 错误! 未定义书签 4 第一章中医对糖尿病的认识... 错误! 未定义书签 5 1. 糖尿病的中医病因... 5 1.1 素体阴虚, 五脏虚弱... 错误! 未定义书签 6 1.2 饮食不节, 脾胃受损... 错误! 未定义书签 7 1.3 房劳过度, 肾精亏耗... 错误! 未定义书签 7 1.4 精神刺激, 情志失调... 错误! 未定义书签 8 1.5 外感六淫, 毒邪侵害... 错误! 未定义书签 8 2. 糖尿病的中医病机... 9 2.1 阴津亏耗, 燥热偏盛... 错误! 未定义书签 9 2.2 五脏同病, 脾肾为主... 错误! 未定义书签 10 2.3 气阴两虚, 阴阳俱衰... 错误! 未定义书签 11 2.4 肝失疏泄, 气机不畅... 错误! 未定义书签 12 2.5 君相失衡, 心火炽炎... 错误! 未定义书签 13 2.6 津液失调, 水津失布... 错误! 未定义书签 13 2.7 湿热互结, 痰阻血瘀... 错误! 未定义书签 14 3. 糖尿病的中医诊断... 15 4. 糖尿病的并发症... 16 4.1 消渴兼心病... 错误! 未定义书签 16 4.2 消渴兼中风... 错误! 未定义书签 17 4.3 消渴兼目疾... 错误! 未定义书签 17 4.4 消渴兼肾病... 错误! 未定义书签 17 4.5 消渴兼阳痿... 错误! 未定义书签 17 4.6 消渴兼痈疽... 错误! 未定义书签 17 4.7 消渴兼口疮... 错误! 未定义书签 18 5. 糖尿病的中医治疗... 18 5.1 古代治疗消渴病... 错误! 未定义书签 18 5.2 现代治疗消渴病... 错误! 未定义书签 21 第二章西医对糖尿病的认识... 错误! 未定义书签 31 1. 糖代谢简述... 31 2 西医对糖尿病发病机制的认识... 错误! 未定义书签 31 2.1 遗传因素与环境因素... 错误! 未定义书签 31 2.2 胰岛素抵抗和 β 细胞功能缺陷... 错误! 未定义书签 32 2.3 葡萄糖毒性和脂毒性... 错误! 未定义书签 32 2.4 发病过程... 错误! 未定义书签 33 3 糖尿病的西医诊断... 错误! 未定义书签 33 3.1 临床症状... 错误! 未定义书签 33 3.2 并发症... 错误! 未定义书签 34 3.3 实验室检查... 错误! 未定义书签 37 3.4 诊断依据... 错误! 未定义书签 38 i

目錄 4 糖尿病的西医治疗... 错误! 未定义书签 38 4.1 糖尿病健康教育... 错误! 未定义书签 39 4.2 医学营养治疗... 错误! 未定义书签 39 4.3 体育锻炼... 错误! 未定义书签 40 4.4 病情监测... 错误! 未定义书签 40 4.5 口服药物治疗... 错误! 未定义书签 41 4.6 胰岛素治疗... 错误! 未定义书签 43 4.7 胰升糖素样多肽 l 类似物和 DPPⅣ 抑制剂... 错误! 未定义书签 46 4.8 糖尿病慢性并发症的治疗原则... 错误! 未定义书签 46 5 西医治疗糖尿病的瓶颈与对策... 错误! 未定义书签 47 第三章补虚活血法治疗糖尿病的理论研究... 错误! 未定义书签 48 1. 糖尿病的基本病机为本虚 ( 阴虚 气虚 阳虚 ) 标实 ( 血瘀 )... 48 1.1 本虚以阴虚气虚阳虚为主... 错误! 未定义书签 48 1.2 标实以血瘀为主... 错误! 未定义书签 50 2. 补虚活血法治疗糖尿病的理论基础... 52 2.1 补虚法是糖尿病治法之本... 错误! 未定义书签 52 2.2 活血法应贯穿糖尿病的整个治疗过程... 错误! 未定义书签 52 第四章补虚活血法治疗糖尿病的临床研究... 错误! 未定义书签 54 1. 临床病例的收集... 54 1.1 诊断标准... 错误! 未定义书签 54 1.2 病例收集标准... 错误! 未定义书签 54 2. 分组方法... 55 3. 治疗方法... 55 4. 观察专案... 56 4.1 安全性观测... 错误! 未定义书签 56 4.2 疗效性观测指标... 错误! 未定义书签 56 4.3 观察时点... 错误! 未定义书签 56 5. 疗效判定标准... 56 5.1 计分方法... 错误! 未定义书签 56 5.2 疗效评定... 错误! 未定义书签 57 6 治疗结果... 错误! 未定义书签 57 7 经典案例报导... 错误! 未定义书签 58 8. 讨论... 60 结语... 错误! 未定义书签 62 参考文献... 错误! 未定义书签 63 附录... 错误! 未定义书签 67 致谢... 错误! 未定义书签 70 作者简介... 错误! 未定义书签 71 ii

南京中醫藥大學博士學位論文 中文摘要 在我國 20 歲以上的人群中, 糖尿病患病率已達 9.7%, 其中 90% 糖尿病患者為 2 型糖尿病 (T2DM), 發達國家糖尿病的患病率可能還要高, 已成為嚴重威脅人類健康的世界性公共衛生問題 雖然西醫在治療糖尿病過程中, 有著系統的理論和治療方法, 在降低血糖過程中發揮著重要作用 但在臨床實踐中, 仍有部分患者血糖下降並不明顯, 尤其在改善糖尿病症狀方面不太理想 如何發揮中醫藥優勢, 讓中醫藥在治療糖尿病過程中發揮更大作用, 是我們中醫藥工作者的責任和義務 為了提高治療 2 型糖尿病的臨床療效, 研究和探討中醫藥在降低血糖和改善 2 型糖尿病症狀方面的作用, 本文從理論和臨床兩方面進行如下研究 : 在理論研究方面, 通過查閱大量古今相關文獻, 參考古今許多醫家的觀點, 系統總結了糖尿病的中醫發病原因及病機, 結合和參考古今醫家在治療糖尿病過程中的方法和經驗, 認為本虛標實是 2 型糖尿病的基本病機, 其中本虛以陰虛 氣虛 陽虛為主 ; 標實則以瘀血為本 提出補虛活血法是治療 2 型糖尿病的基本治法, 補虛包括補陰 補氣 補陽 ; 活血化瘀則應貫穿於整個糖尿病的治療過程 在臨床研究方面, 觀察補虛活血法在治療 2 型糖尿病中的作用, 通過門診收集 60 例病例, 按西醫診斷標準全部符合 2 型糖尿病的診斷, 根據門診就診次序隨機分為 2 組 對照組 30 例, 全部以西醫常規治療 2 型糖尿病的方法進行治療 治療組則在對照組治療的基礎上, 加以中醫辨證治療, 方法是所有患者加服活血化瘀方桃紅四物湯 ( 桃仁 紅花 熟地 當歸 川芎 赤芍 ) 在此基礎上, 辨證是陰虛者合用六味地黃湯 ( 熟地 山藥 山茱萸 丹皮 澤瀉 茯苓 ), 辨證是陽虛者合用八味地黃湯 ( 熟地 山藥 山茱萸 丹皮 澤瀉 茯苓 桂枝 制附子 ), 辨證是氣虛者合用補中益氣湯 ( 黃耆 甘草 人參 當歸 陳皮 升麻 柴胡 白朮 ) 療效判定方法, 採用計分方法, 設計糖尿病中醫證候症狀分級量化表, 同時檢測血糖 治療結果 : 治療組 30 人, 中醫症候療效方面有效 23 人, 無效 7 人, 而檢測血糖療效, 有效 16 人, 無效 14 人 ; 對照組 30 人, 中醫症候療效方面有效 4 人, 無效 26 人, 而檢測血糖療效, 有效 7 人, 無效 23 人 兩組間在改善中醫證候及降血糖方面均有明顯差異 (P< 0.05) 根據以上觀察結果, 可以得出結論, 中醫辨證治療 2 型糖尿病, 不僅可以降低血糖, 而且在改善症狀方面具有明顯作用, 值得我們進一步研究 關鍵詞 : 糖尿病 ; 理論研究 ; 臨床研究 ; 消渴 ; 補虛活血法 1

ABSTRACT ABSTRACT In the crowd of more than 20 years of age, diabetes prevalence has reached9.7%, 90% of diabetic patients with type 2 diabetes(t2dm), the prevalence of diabetes in developedcountries may be even higher and has become a serious threat to human health worldwide public health problem. Although Western medicine in the treatment of diabetes process, theory and treatment in the process of lowering blood glucose play an important role. However, in clinical practice, there are still some blood glucose, decline is not obvious, especially in improving the symptoms of diabetes less than ideal. How to play the advantages of Chinese medicine, Chinese medicine is the responsibility and obligation of our medical workers to play a greater role in the process of treatment of diabetes. In order to improve the clinical efficacy of the treatment of type 2 diabetes, research and study of Chinese medicine, this article from both theoretical and clinical aspects in lowering blood glucose and improve the role of type 2diabetes symptoms are as follows: In theoretical research, access to a large number of ancient and modern relevant literature, reference past and present many medical home viewsystem summary of the diabetes TCM incidence of reason and the sickmachine, the combination of and reference to ancient and modern medicalhome in the treatment of diabetes process methods and experience, that of the virtualimplement the basic pathogenesis of type 2 diabetes, in which the virtual Yin, Qi, Yang ; standard actually bleeding-oriented. The tonic and promoting blood circulation method is the basic rule of law for the treatmentof type 2 diabetes, tonic yin, qi, yang; bloodcirculation should be throughout the entire diabetes treatment process. In clinical studies,observation of tonic and promoting blood circulation in thetreatment of type 2 diabetes outpatient collection of 60 cases, all in compliance with Western diagnostic criteria of diagnosis of type 2 diabetes, were randomly divided into 2 groups according to the outpatient treatmentorder. Control group of 30 case, all methods of conmentional Wsetern treatment of type 2 diabetes treatment. Treatment group on the basis of the control group, to be the TCM treatment method for all patients was added to the blood circulation side Taohongsiwu soup(peach kernel, safflower, Rehmannia, Angelica Chuanxiong, Chishao). On this basis, the dialectical Yin combination of Liuweidihuangtang(rehmannia, Chinese yam, dogwood, Dan, Alisma, Poria), dialectical yang bombination of Baweidihuangtang(Rehmannia, Chinese yam, dogwood, Dan, Chak diarrhea, Tuckahoe, cassia twig, monkshood), dialectical combination of Qi Buzhongyiqitang((Astragalus, licorice, ginseng, angelica, orange peel, Cimicifuga,Bupleurum,Atractylodes). 2

南京中醫藥大學博士學位論文 Determine the dfficacy of the method, using the method of calculation, design diabetic traditional Chinese medicine syndrome symptoms gradedquantization table, while blood glucose. Treatment outcomes : treatment group (n = 30) efficacy of Chinese medicine symptom and 23, seven wereinvalid, while blood glucose efficacy, effective 16 invalid 14; control group of 30 people, effective aspects of Chinese medicine symptom efficacy, invalid 26 blood glucose efficacy, effective 7 invalid 23. To improve the TCM syndromes and hypoglycemic between the two groups were significantlydifferent (P <0.05). Based on the above observations, we can conclude that the TCM treatment of type 2 diabetes, not only can lower blood sugar, has a significant role inimproving the symptoms deserve further study Key words: diabetes; theory; clinical research;xiaoke;the tonic and promoting blood circrlation method 3

前 言 前 言 糖尿病 (diabetes mellitus,dm) 是一組以慢性血葡萄糖 ( 簡稱血糖 ) 水平增高為特徵的代謝性疾病, 是由於胰島素分泌和 ( 或 ) 作用缺陷所引起 根據目前國際上通用 WHO 糖尿病專家委員會提出的病因學分型標準 (1999), 將糖尿病分為四型 :1 型糖尿病 (T1DM), 為胰腺 β 細胞破壞, 常導致胰島素絕對缺乏 2 型糖尿病 (T2DM), 從以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足, 到以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗 3. 其它特殊類型糖尿病 4 妊娠期糖尿病 (GDM) 其中 90% 糖尿病患者為 2 型糖尿病 (T2DM) 長期碳水化合物以及脂肪 蛋白質代謝紊亂可引起多系統損害, 導致眼 腎 神經 心臟 血管等組織器官的慢性進行性病變 功能減退及衰竭 ; 病情嚴重或應激時可發生急性嚴重代謝紊亂, 如糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 高血糖高滲狀態等 本病使患者生活質量降低, 壽命縮短, 病死率增高, 應積極防治 據報導, 在我國有相當比例的患者因糖尿病導致嚴重的心 腦 腎 眼及周圍神經病變等併發症, 其中心腦血管疾病發生率高於正常人 4~10 倍, 尿毒癥發生率高於正常人 17 倍, 致盲發生率高於正常人 2.5 倍 [1] 糖尿病是常見病 多發病, 其患病率正隨著人民生活水平的提高 人口老化 生活方式改變而迅速增加, 呈逐漸增長的流行趨勢 全球目前有超過 2.46 億糖尿病患者, 預計到 2025 年將超過 3.8 億 2010 年 3 月 25 日楊文英教授等國內著名專家在新英格蘭雜誌發表的 中國人糖尿病患病率 指出, 在我國 20 歲以上的人群中, 糖尿病男女性的患病率分別達 10.6% 和 8.8%, 總體糖尿病患病率為 9.7%, 由此可以推算出我國目前有超過 9240 萬糖尿病患者, 已超過印度躍居全球糖尿病第一大國 更為嚴重的是, 糖尿病前期的患病率已高達 15.5%, 推算出我國糖尿病前期的患病人數約為 1.46 億人 而 2 型糖尿病的發病正趨向低齡化, 兒童中發病率逐漸升高 糖尿病已成為發達國家中繼心血管病和腫瘤之後的第三大非傳染性疾病, 是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛生問題 美國每年用於糖尿病的醫療費用高達 2500 億美元, 我國為 833 億元人民幣, 給國家 社會和家庭帶來沉重的經濟負擔 我國衛生部於 1995 年已制定了國家 糖尿病防治綱要 以指導全國的糖尿病防治工作, 而世界衛生組織 (WHO) 也正式將每年的 11 月 14 日定為 世界糖尿病日 ", 以使人們更加重視糖尿病全球發病的嚴重現狀 [2] 糖尿病屬中醫 消渴 病範疇, 早在公元前 2 世紀, 黃帝內經 已有較為詳細的論述 如何發揮中醫藥優勢, 使其在糖尿病的治療中發揮更大作用, 減輕患者痛苦, 既是我們中醫藥工作者的責任, 也是我們不懈努力的目標 本文擬通過古今醫家對糖尿病病因病機的認識, 探討糖尿病的中醫理論 ; 同時結合自己的臨床實踐, 以補虛活血法配合西藥治療 2 型糖尿病進行臨床觀察, 發現中醫藥在改善糖尿病症狀, 提高患者生活質量等方面具有非常明顯的優勢 4

南京中醫藥大學博士學位論文 第一章中醫對糖尿病的認識 糖尿病屬中醫 消渴 病範疇, 主要是由於先天稟賦不足, 複因情志失調 飲食不節等原因所導致的以陰虛燥熱為基本病機, 以多尿 多飲 多食 乏力 消瘦, 或尿有甜味為典型臨床表現的一種疾病 根據其發病機理和臨床表現的不同, 還有 消渴 消癉 膈消 " 消中 " 等名稱 在世界醫學史中, 中醫學對本病的認識最早, 且論述甚詳 本病作為一種常見病和多發病, 貫穿於人類和疾病作鬥爭的整個歷史 據甲骨文記載, 約在公元前 1395 年至公元前 1122 年的殷商時代, 人們對 22 種疾病有了簡單的認識, [3] 其中有一種叫 尿病 ", 同溺字 李崇高認為此系年長之男性患糖尿病或尿崩症, 蓋多尿也 因此, 甲骨文中的尿病, 應是有關消渴的最早記載, 由於缺乏考證數據, 尿病 " 確切所指是否屬於糖尿病尚不清楚, 但也不排除是有關糖尿病的最早記載, 這有待於進一步考證 中醫對消渴病的認識始於先秦, 淮南子 說山訓 曰 : 嫁女與病消者, 夫死後難複處也 ", 說明當時民眾, 對於以 消 " 為主要表現的疾病有一定的認識 而 史記 扁鵲倉公列傳 記載 : 西漢淳於意的 診籍 ( 已佚 ) 中已有消渴病的醫案 : 山跗病, 臣意診其脈曰 : 肺消癉也, 加以寒熱 " 一案記載, 這是我國最早的糖尿病醫案 消渴之名, 首見於 黃帝內經 素問 奇病論篇 言 : 此肥美之所發也, 此人必數食甘美而多肥也, 肥者令人內熱, 甘者令人中滿, 故其氣上溢, 轉為消渴 " 內經 對消渴的病因病機及治療原則均有著詳細論述, 後世醫家對此病亦有許多觀點和經驗值得我們學習和研究 內經 認為五臟虛弱, 過食肥甘, 情志失調是引起消渴的原因, 而內熱是其主要病機 金匱要略 立專篇討論, 並最早提出治療方藥 諸病源候論 消渴候 論述其併發症說 : 其病變多發癰疽 " 外台秘要 消中消暑腎消 引 古今錄驗方 說 : 渴而飲水多, 小便數, 甜者, 皆是消渴病也 " 又說 : 每發即小便至甜 "; 焦枯消瘦 ", 對消渴的臨床特點作了明確的論述 劉河間對其併發症作了進一步論述, 宣明論方 消渴總論 說 : 消渴一證 可變為雀目或內障 ", 儒門事親 三消論 亦指出 : 夫消渴者, 多變聾盲 瘡癬 痤癘之類 ", 或蒸熱虛汗, 肺痿勞嗽 " 證治準繩 消癉 在前人論述的基礎上, 對三消的臨床分類作了規範, 渴而多飲為上消 ( 經謂膈消 ), 消穀善饑為中消 ( 經謂消中 ), 渴而便數有膏為下消 ( 經謂腎消 )" 明清及其之後, 對消渴的治療原則及方藥, 有了更為廣泛深入的研究 現就古今醫家對消渴病的病因病機及診斷治療進行總結歸納如下 1. 糖尿病的中醫病因 5

第一章中醫對糖尿病的認識 中醫認為, 消渴病的產生, 是多種原因所導致的, 既包括起居 飲食 情志等內在因素, 也包括六淫 外傷 蟲毒等外在因素, 更與先天體質以及居處自然環境相關 消渴病往往起病緩慢 病程很長, 病因多種多樣, 其複雜性影響著消渴病的診療和預後 現將古代文獻中消渴病病因概括如下 1.1 素體陰虛, 五臟虛弱 素體陰虛, 五臟虛弱, 是消渴病發病的主要內在因素 素體陰虛是指機體陰液虧虛, 陰液中某些成分缺乏 有關五臟虛弱內容, 在 黃帝內經 中已有論述, 如 靈樞 五變篇 認為 : 五臟皆柔弱者, 善病消癢 " 靈樞 本藏 則曰 : 心脆則善病消癉熱中 肺脆則善病消癉易傷 肝脆則善病消癉易傷 脾脆則善病消癉易傷 腎脆則善病消癉易傷 " 以上充分論述了先天察賦不足 五臟柔弱是產生消渴的重要體質因素 先天稟賦不足而五臟脆弱, 或後天失養而津血化生不足, 至使五臟真陰虧耗, 臟腑陰陽氣血失衡, 燥熱內生, 成為導致本病的主要內在因素 靈樞 五變 十分形象地比喻為匠人伐木, 臟腑強弱猶如木之堅脆, 堅者不入, 脆者皮弛 堅者則剛, 脆者易傷 " 因此個體體質差異在消渴病的發生中起著重要作用 黃帝內經 的這一認識具有相當的前瞻性, 這與現代醫學對糖尿病的認識不謀而合, 現代醫學認為糖尿病的發生與遺傳及體質因素密切相關 後世醫家對這種看法雖多有認同, 但在五臟虛弱之中, 古代醫家則更強調脾腎兩髒虧虛在消渴病發病中的重要性, 如陳士鐸 辨證錄 消渴門 曰 : 夫消渴之症, 皆脾壞而腎敗 脾壞則土不勝水, 腎敗則水難敵火 二者相合而病成 倘脾又不壞, 腎又不敗, 亦無消渴之症矣 " 但就脾腎兩髒而言, 又產生以下兩種主要病因學說 : 其一, 脾虛學說 即認為脾虛是消渴病的病理基礎, 論治側重於補脾 如 素問 藏氣法時論 曰 : 脾病者, 身重善饑 " 靈樞 邪氣臟腑病形 曰 : 脾脈微小為消癉 " 晉 王叔和 脈經 曰 : 消中脾胃虛, 口幹饒飲水, 多食亦脾虛 " 明 周之幹 慎齋遺書 渴 曰 : 蓋多食不飽, 飲多不止渴, 脾陰不足也 " 清 李用粹 證治匯補 消渴, 把補脾作為收功大法 : 五臟之精華, 悉運乎脾, 脾旺則心腎相交, 脾健而津液自化, 故參苓白術散為收功神藥也 " 近代醫家張錫純在 醫學衷中參西錄 中說 : 消渴一證, 皆起於中焦而極於上下 " 由此, 有的學者認為脾虛是消渴病的病理基礎, 脾胃升降失常是消渴病的重要病機, 五臟虛弱是消渴病的病理轉歸 其二, 腎虛學說 即認為腎虛是消渴病的主要原因 是消渴病之本, 論治法重在補腎 靈樞 邪氣臟腑病形 曰 : 腎脈微小為消癉 " 東漢 張仲景發揮內經理論, 張氏認為腎虛是導致消渴病的主要原因, 並首次提出補腎治消渴之法, 並創立了腎氣丸治療消渴病 唐 王燾 外台秘要 言 : 消渴者, 原其發動, 此則腎虛所致 " 明 馬兆聖 醫林正印 三消 曰 : 消渴者, 乃陰虛陽盛之症,1 水火不能相濟也 天一生水, 腎實主之 1 膀胱為津液之腑, 所以宣行腎水者也, 賴肺氣下輸以滋生, 故肺為津液之髒,1 自上至下, 三焦臟 腑, 皆囿乎天一真水之中 經 謂水之本在腎,1 末在肺者是也 真水不竭, 安有所謂渴 6

南京中醫藥大學博士學位論文 哉?" 明 趙獻可也力主腎虛學說,1 他在 醫貫 中提出 : 治消之法,1 無分上中下, 先治腎為急 " 明 張景岳在 景嶽全書 三消乾渴 中更明確指出 : 陽不化氣, 則水精不布, 水不得火,1 則有降無升, 所以直入膀胱, 而飲一溲二,1 以致泉源不滋, 天壤枯涸者, 是皆真陽不足, 火虧於下之消證也 " 又雲 : 陽虛之消,1 謂宜補火, 則人必不信, 不知釜底加薪 " 清 陳士鐸在 石室秘錄 也說 : 消渴之證,1 雖分上中下, 而腎虛以致渴, 則無不同也 故治消渴之法,1 以治腎為主, 不必問其上中下之消也 " 這種觀點一直持續至今 1.2 飲食不節, 脾胃受損 飲食不節是指長期過食肥甘, 醇酒厚味, 損傷脾胃, 脾胃運化失司, 積熱內蘊, 消穀耗液, 損耗陰津, 易發生消渴病 素問 奇病論 曰 : 此肥美之所發也, 此人必數食甘美而多肥也 肥者令人內熱, 甘者令人中滿, 故其氣上溢, 轉為消渴 " 唐 孫思邈 備急千金要方 消渴 曰 : 凡積久飲酒,1 未有不成消渴, 然大寒凝海而酒不凍, 明其酒性酷熱, 物無以加, 脯炙鹽鹹, 此味酒客耽嗜,1 不離其口, 三觴之後, 制不由已,1 飲啖無度, 咀嚼酢醬, 不擇酸鹹, 積年長夜,1 酣興不解, 遂使三焦猛熱, 五臟乾燥,1 木石猶且焦枯, 在人何能不渴 " 宋 聖濟總錄 曰: 消癉者, 膏梁之疾也 1 肥美之過, 積為脾癉 癉病既成, 乃為消中 " 宋 太平聖惠方 三消論 雲 : 三消者 或食肥美之所發也 " 明 馬兆聖 醫林正印 三消 曰 : 鹹酸醉釀,1 肥甘濃厚之物, 於是一身之中, 純乎邪熱, 以致炎火上熏臟腑, 燥爍津液, 幹焦口燥, 咽枯, 引水而莫能自禁 " 明 秦景明在 症因脈治 內傷三消 中論及積熱三消之因 : 膏粱厚味, 時積於中, 積濕成熱, 熏于肺則成上消, 傷于胃則成中消, 流于下則成下消 " 明 樓英 醫學綱目 消渴 在論述該病病機時說 : 飲食不節, 勞倦所傷, 以致脾胃虛弱 " 明 張景岳 景嶽全書 三消乾渴 載 : 消渴病, 其為病之肇端, 皆膏粱肥甘之變 " 清 陳士鐸 辨證錄 消渴門 曰 : 消渴之病, 大渴態飲, 一飲數十碗, 始覺胃中少快, 否則胸中嘈雜如蟲上鑽, 易於饑餓, 得食渴減, 不食渴尤甚, 人以為中消之病也, 誰知是胃消之病乎 胃消之病, 大約成於膏粱之人者居多 " 1.3 房勞過度, 腎精虧耗 房勞不節, 勞傷過度, 腎精虧損, 虛火內生, 灼傷陰津, 均可導致消渴病 唐 孫思邀 備急千金要方 消渴 曰 : 凡人生放患者眾, 盛壯之時, 不自慎惜, 快情縱欲, 極意房中, 稍至年長, 腎氣虛竭, 百病滋生 日夜一石, 或渴而不利, 或不渴而利, 所食之物, 皆化小便, 此皆由房室不節之所致也 " 王燾 外台秘要 消渴消中 曰 : 房室過度, 致令腎主虛耗, 下焦生熱, 熱則腎燥, 腎燥則渴 " 三因極一病證方論 曰: 消腎屬腎, 盛壯之時, 不自謹惜, 快情縱欲, 極意房中, 年長腎衰, 多服丹石, 其氣既衰, 石氣孤立, 唇口幹焦, 精溢自泄, 不飲而利 " 濟生方 亦曰: 消渴之疾, 皆起于腎, 盛壯之時, 不自保養, 快情縱欲, 飲酒無度 遂使腎水枯竭, 心火播熾, 三焦猛熱, 五臟乾燥, 由是渴利生焉 " 明 張景嶽在 類經. 消癢熱中 中引 袖珍方 雲 : 人身之有腎, 猶木之有根, 故腎臟受病, 必先形容憔悴, 雖加以滋養, 不能潤澤, 故患消渴者, 皆是腎 7

第一章中醫對糖尿病的認識 經為病 由盛壯之時, 不自保養, 快情恣欲 遂使腎水枯竭, 心火播盛, 三焦猛烈, 五臟渴燥, 由是渴利生焉 此又言三消皆本於腎也 " 以上都說明房室不節與消渴病 ( 糖尿病 ) 的發生有著密切關係 1.4 精神刺激, 情志失調消渴的發病與情志失調有著重要的關係 現代醫學也開始重視精神因素在消渴發病中的重要性 長期過度的精神刺激, 或平素情志不舒, 鬱怒傷肝, 肝失疏泄, 必然導致氣機鬱結, 進而化火, 消爍津液, 上灼肺胃陰津, 下灼腎陰 ; 或思慮過度, 心氣鬱結, 鬱而化火, 心火亢盛, 損耗心脾精血, 灼傷胃腎陰液, 皆可導致消渴病 靈樞 五變 曰 : 怒則氣上逆, 胸中蓄積, 血氣逆留 月寬皮充肌, 血脈不行轉而為熱, 熱則消肌膚, 故為消癉 " 唐 王燾 外台秘要 消渴消中 亦記載了患該病者 悲哀憔悴, 傷也 " 醫宗己任篇 謂 : 消之為病, 一原於心火熾炎 然其病之始, 皆由不節嗜欲, 不慎喜怒 " 慎齋遺書 中也指出 : 心思過度 此心火乘脾, 胃燥而腎無救 " 金 劉河間 三消論 說 : 消渴者 或耗亂精神, 過違其度, 而燥熱郁盛之所成也 " 張從正 儒門事親 三消之說當從火斷 曰 : 消渴一證 不節喜怒, 病己而複作 " 清 黃元禦 四聖心源 消渴根原 言 : 消渴者, 足厥陰之病也 厥陰風木與少陽相火, 相為表裏, 風木之性專欲疏泄, 疏泄不遂而強欲疏泄, 則相火失其蟄藏 " 素靈微蘊 消渴解 說 : 消渴之病, 則獨責肝木, 而不責肺金 " 葉天士 臨證指南醫案 三消 亦曰 : 心境愁鬱, 內火自燃, 乃消症大病 " 說明古代醫家在長期的臨床實踐中認識到, 五志過極, 思慮過度 肝氣鬱結, 憂愁鬱悶等情志過度均消渴疾病發生的重要原因 1.5 外感六淫, 毒邪侵害消渴病也可以由外邪所引發 六淫之氣或燥火風熱毒邪內侵, 人體素虛, 正氣不足, 不能禦邪外出, 邪氣鬱積化燥傷津, 病及臟腑, 引發消渴病 素問 氣交變大論 說 : 歲水太過, 寒氣流行, 邪害心火, 民病身熱 渴而妄冒 " 素問 風論 又曰 : 風者, 善行而數變, 其熱也, 則消肌肉 ", 又說 : 飲酒中風, 則為漏風, 漏風之狀, 或多汗, 常不可單衣, 食則汗出, 甚則身汗, 喘息, 惡風, 衣常濡, 口幹善渴, 不能勞事 " 靈樞 五變篇 說 : 余聞百病之始期也, 必生於風雨寒暑, 循毫毛而入腠理 或為消癉 " 李東垣對外邪導致消渴在 內外傷辨惑論 中有進一步的論述: 外感風寒之邪, 三日已外, 谷消水去, 邪氣傳裏, 始有渴也 內傷飲食失節, 勞役之病者, 必不渴, 是邪氣在血脈中, 有餘故也 " 指出了消渴的產生可因風雨寒暑所致 而秦景明在 症因脈治 中將消渴病根據病因不同分為外感三消和內傷三消, 外感三消即外感六淫, 毒邪侵害所引起的消渴病 可見這種外感致消渴發病的論點, 古代已有論述 從上述經文可知外感六淫, 毒邪侵害, 寒熱失調, 可以導致消渴病的發生 1.6 久服丹石, 化燥傷津在我國古代, 尤其在兩晉以後, 社會盛行玄學, 在士大夫階層中食服丹石非常普遍 8

南京中醫藥大學博士學位論文 丹石藥性燥烈, 偶爾服食, 確可使人精神, 皮膚光澤, 面如童顏, 但若久服, 就會使燥熱內生, 陰精受損, 發為消渴, 歷代醫家對此都有非常深刻的認識 早在 黃帝內經 中就有明言, 素問 腹中論 曰 : 夫子數言熱中 消中, 不可服高梁芳草石藥, 石藥發瘨, 芳草發狂 夫熱中 消中者, 皆富貴人也, 今禁高梁, 是不合其心, 禁芳草 石藥, 是病不愈, 願聞其說 岐伯曰 : 夫芳草之氣美, 石藥之氣悍, 二者其氣急疾堅勁, 故非緩心和人, 不可以服此二者 帝曰 : 不可以服此二者, 何以然? 岐伯曰 : 夫熱氣慓悍, 藥氣亦然, 兩者相遇, 恐內傷脾 脾者, 土也, 而惡木, 服此藥者, 至甲乙日更論 " 兩晉以後盛行玄學, 更有人為了壯陽縱欲或養生延壽而嗜服丹石, 致使燥熱內生, 陰津耗損而發生消渴病 諸病源候論 中說 : 內消病者 由少服五石, 石熱結於腎, 內熱之所作也 " 渴利者, 由少時服乳石, 石熱盛時, 房室過度, 致令腎氣虛耗, 下焦生熱, 熱則腎燥, 燥則渴 腎虛又不得傳制水液, 故隨飲小便 " 唐 孫思邀 備急千金要方 記載 : 貞觀十年, 梓州刺史李文博, 先服白石英既久, 忽房道強盛, 經月餘漸患渴, 經數日大利, 日夜百行以來, 百方治之, 漸以增劇, 四體贏掇, 不能起止, 精神恍惚 ; 口舌焦幹而卒 " 又年少懼不能房, 多服石散, 真氣既盡, 石氣孤立, 惟有虛耗, 唇口幹焦, 精液自泄, 或小便赤黃, 大便幹實, 或渴而且利, 日夜一石, 或渴而不利, 或不渴而利, 所食之物, 皆化小便 " 明 張景嶽在 類經 消癉熱中 中引 袖珍方 亦提出 : 食脯炙丹石等藥, 遂使腎水枯竭 由是渴利生焉 " 長期服用溫燥壯陽之丹石劑, 皆可導致損傷陰津, 繼而引發消渴病 2. 糖尿病的中醫病機 關於糖尿病 ( 消渴 ) 的中醫病機, 中醫內科學 五版教材認為有以下四個特點: 一是陰虛為本, 燥熱為標 ; 二是氣陰兩傷, 陰陽俱虛 ; 三是陰虛燥熱, 常見變證百出 ; 四是消渴發病常與血瘀有關 而六版教材則總結為陰虛為本, 燥熱為標 現參考古今醫家的觀點, 將糖尿病 ( 消渴 ) 的中醫病機歸納如下 2.1 陰津虧耗, 燥熱偏盛 消渴病早期病變的主要特徵 中醫學在論述消渴病發病機理時大多以陰虛燥熱立論 如 素問 陰陽別論 曰 : 二陽結, 謂之消 " 就己指出胃腸熱結, 耗傷津液是消渴病發病的主要機理 醫學心悟 三消 說 : 三消之症, 皆燥熱結聚也 " 臨證指南醫案 亦指出 : 三消之證, 雖有上 中 下之分, 其實不越陰虧陽亢, 津涸熱淫而己 " 一般認為陰虛為本, 燥熱為標 但事實上二者相互影響, 互為因果 素體陰虛, 複受燥熱所傷, 陰愈虛而燥熱愈熾 燥熱愈盛, 愈耗傷陰液, 惡性循環終成消渴 消渴初起多屬燥熱為主, 病程較長者, 則陰虛與燥熱互見, 病久則以陰虛為主 景嶽全書 三消乾渴 論治消大法認為 凡治消之法,1 最當先辨虛實 若察其脈證,1 果為實火致耗津液者, 但去其火則津液自生, 而消渴自止 若由真水不足,1 則悉屬陰虛, 無論上中下,1 急宜治腎, 必使陰氣漸充, 精血漸複,1 則病必自愈 若但知清火,1 則陰無以生, 而日見消敗, 益以困矣 " 9

第一章中醫對糖尿病的認識 2.2 五臟同病, 脾腎為主消渴病的病變部位雖與五臟有關, 但主要在脾腎二髒 概而言之, 消渴病之病變關係到肺 胃 腎 脾等, 但以脾腎虛為基礎 正如清代錢一桂在 醫略 中概括地說 : 夫肥甘膏梁之疾, 同屬於熱, 然非酒色勞傷, 脾失傳化之常, 腎失封藏之職, 何以致此 " 陳士鐸在 辨證錄 消渴門 也認為 夫消渴之症, 皆脾壞而腎敗 脾壞則土不勝水, 腎敗則水難敵火 二者相合而病成 倘脾又不壞, 腎又不敗, 宜無消渴之症矣 " 消渴病與脾有著密切關係 正如 靈樞 本髒篇 所言, 脾脆, 善病消癉 " 張錫純在 醫學衷中參西錄 中明確指出 消渴起於中焦 ", 均說明脾虛與消渴病關係密切 而脾虛主要又以脾氣虛弱和脾陰不足的形式出現, 脾之氣陰虧虛皆是消渴病發病的主要病機 (l) 脾氣虛弱脾主運化, 為氣血生化之源, 機體後天之本 脾氣強健, 布達精微, 水精四布, 五經並行 " 脾與肺均為太陰之髒, 有經脈連屬, 相會於中府 若中氣虛弱, 清氣不升, 氣血津液生化乏源, 脾氣不能散精上輸於肺, 肺津無以輸布, 臨床可見口渴多飲 誠如李用粹在 證治匯補 消渴 篇中所說 : 脾胃衰, 不能交媾水火, 變化津液而渴者 " 而脾與胃同居中州, 脾升胃降, 共同消化, 今脾氣虧虛, 不能為胃行其津液, 氣機升降失常, 鬱而化熱, 肆虐中宮, 胃陰被灼, 消殺水穀, 則消穀善饑 可見脾為起病之源, 胃為傳病之腑 若脾虛失運, 不能行其 蒸津液, 化其精微 " 和 布化氣味 " 之功能, 則出現 搜多且甜 ", 特別是 飲一搜一 ", 此證與真陽之虛衰所致尿多迥然不同 所以林佩琴在 類證治裁 三消論 中說 : 三消日久, 小水不臭反甜者, 此脾氣下脫, 症最重 " 即指出此病機 : 脾主四肢 肌肉, 脾失健運, 精氣不布, 生化乏源, 四肢失養, 則四肢無力而倦怠, 肌肉失養, 故形體日見消瘦 由此可見, 脾氣虛弱與消渴病的臨床病證關係密切 (2) 脾陰不足周慎齋在 慎齋遺書 渴 中曾說 : 盡食多不飽, 飲多不止渴, 脾陰不足也 " 指出了脾陰不足亦是形成消渴病發生的重要機制 脾之陰陽互為其用, 無陽固不能運, 乏陰亦無以化, 誠如唐宗海在 血證論 中所描述的, 脾陰不足, 水穀乃不化也 譬如釜中煮飯, 釜底無火固不熟, 釜中無水亦不熟也 " 因此, 脾陰充足, 脾得陰助而中氣健旺, 脾旺則運化, 氣化津能生 一旦稟賦不足, 或由邪火灼傷, 皆可損傷脾陰 ; 陰虛氣弱, 津液難化, 陰津不能上奉於肺而肺津不足, 遂生消渴 脾為太陰濕土, 胃為陽明燥土, 胃需脾陰之濡, 脾需胃陽之煦 若酷嗜炙膊, 胃熱灼脾, 迫使脾陰輸泄無度, 脾胃陰傷津虧, 脾氣無陰以附, 水穀精微亦無以上升, 反隨胃火下降, 導致溲數尿甜, 消渴病生 明 樓英 醫學綱目 消渴 在論述該病病機時說 : 飲食不節, 勞倦所傷, 以致脾胃虛弱, 以甘溫之藥為之主 " 清 李用粹 證治匯補 消渴 把補脾作為收功大法 : 五臟之精華, 悉運乎脾, 脾旺則心腎相交, 脾健而津液自化, 故參苓白術散為收功神藥也 " 靈樞 本髒 有 腎脆則善病消癉易傷 " 的記載, 腎脆 " 即腎虛, 其包含腎陰與腎陽虧虛兩方面之含義 (3) 腎陰虛金 劉河間 素問病機氣宜保命集 消渴 曰 : 腎消者, 病在下焦, 初發為膏, 淋下如膏油之狀, 至病成而面色黛黑, 形瘦而耳焦, 小便濁而有脂 " 明 李挺 醫 10

氣虛以脾虛失運 清氣不升為多 不同病情 南京中醫藥大學博士學位論文 學入門 消渴論 載 : 熱伏下焦, 腎虧精竭, 引水自救, 隨即溺下, 小便混濁如膏淋然, 腿膝枯細, 面黑耳焦, 形瘦 " 趙獻可 醫貫 消渴論 雲 : 攝養失宜, 水火偏勝, 津液枯槁, 以致龍雷之火上炎 熬煎既久, 腸胃合消, 五臟乾燥, 令人四肢瘦削, 精神倦怠 故治消之法, 無分上中下, 先治腎為急 " 馬兆聖 醫林正印 三消 曰 : 消渴者, 乃陰虛陽盛之症, 水火不能相濟也 天一生水, 腎實主之 膀胱為津液之腑, 所以宣行腎水者也, 賴肺氣下輸以滋生, 故肺為津液之髒, 自上至下, 三焦臟腑, 皆囿乎天, 真水之中 經 謂水之本在腎, 末在肺者是也 真水不竭, 安有所謂渴哉 " 清 林佩琴 類證治裁 三消論治 曰 : 下消主腎, 虛陽爍陰, 引水自救, 溺濁如膏, 精髓枯竭, 是為腎消, 經所謂腎熱病, 苦渴數飲身熱也 故腎消者, 乃上中消之傳變, 肺胃之熱入腎, 消爍腎脂, 飲一溲二, 溲如膏油 " 費伯雄 醫醇脂義 三消 曰 : 下消者, 腎病也 坎之為象, 一陽居於二陰之中 腎陰久虧, 孤陽無依, 不安其宅, 於是飲一溲一, 或飲一溲二, 夾有濁淋, 腿股枯瘦, 而病益深矣 " 陳士鐸 石室秘錄 內傷門 曰 : 消渴之證, 雖分上中下, 而腎虛以致渴, 則無不同也 故治消渴之法, 以治腎為主 " (4) 腎陽虛這一觀點最早由漢代張仲景提出, 金廈要略 消渴小便不利淋病脈證並治 記載 : 男子消渴, 小便反多, 以飲一鬥, 小便一鬥, 腎氣丸主之 ", 用腎氣丸意義在於補陽治消 唐 王燾在 外台秘要 消渴消中 中最先記載了消渴病尿甜的發現,1 並對其發生的原因作了卓有見地的闡述 : 消渴者, 原其發動,1 此則腎虛所致, 每發即小便至甜 " 腰腎既虛冷,1 則不能蒸於上, 榖氣則盡下為小便者也,1 故甘味不變 " 明確指出腎陽虧虛是導致消渴病尿甜的根本原因 宋 張杲 醫說 消渴 認為 : 消渴者,1 腎虛所致, 每發則小便甜 仲景雲, 足太陽者膀胱之經也, 膀胱者,1 腎之府, 小便數, 此為氣盛, 氣盛則消穀, 大便硬,1 衰則為消渴也 男子消渴飲一鬥, 小便亦得一鬥,1 宜八味腎氣丸 " 張氏強調了腎虛是消渴及消渴腎病之病機關鍵, 兼論及了脾胃運化與人之小便相關, 但著墨極少, 尤其推崇仲景之腎氣丸, 亦與對病機認識有關 明 張景岳在 景嶽全書 三消乾渴 中更明確指出 : 陽不化氣, 則水精不布, 水不得火 1, 則有降無升, 所以直入膀胱, 而飲一溲二, 以致泉源不滋, 天壤枯涸者, 是皆真陽不足, 火虧於下之消證也 " 又雲 : 陽虛之消, 謂宜補火, 則人必不信, 不知釜底加薪 " 趙獻可在 醫貫 消渴論 中對消渴病的病機和治療作了如下精闢的論述 : 蓋因命門火衰, 不能蒸腐水谷, 水穀之氣, 不能薰蒸, 上潤乎肺, 如釜底無薪, 鍋蓋乾燥, 故渴 至於肺亦無所享, 不能四布水精, 並行五經 其所飲之水, 未經火化, 直入膀朧, 正謂飲一升溺一升, 飲一鬥溺一鬥 試嘗其味, 甘而不咸可知矣 " 清 葉天士 臨證指南醫案 消渴 按語說 : 考古治法, 惟仲景之腎氣丸, 助真火益化源, 上升津液 萬世準繩矣 " 2.3 氣陰兩虛, 陰陽俱衰 氣陰兩虛是消渴中最常見的基本病機,1 甚則陰陽俱虛 消渴病陰虛證候十分明顯, 貫穿於整個病程之中,1 涉及到腎 肺 脾 肝等臟腑, 但不同階段 1, 側重不同臟 腑 諸髒之中,1 尤以腎陰虧虛最為重要 1,1 表現為能食而 11

故 素問 蓋消者 下消 再則 第一章中醫對糖尿病的認識 消瘦 困倦乏力 1 不耐勞累等 重者腎氣虧虛,1 失於固攝, 故小便頻多,1 飲一溲一, 渾濁如脂 若腎陽虧虛,1 津失蒸化, 或消渴後期, 陰損及陽,1 陰陽兩虛, 則成消渴重證 關於氣虛的形成, 明代醫家戴思恭說 :11 三消久久不治,1 氣極虛 " 1 明確指出該病遷延日久勢必傷氣 1 素問 陰陽應象大論 曰 : 壯火食氣 " 指出陽熱燥邪最易傷陰耗氣 1, 若過度安逸, 活動減少,1 缺乏鍛煉,1 則氣血不暢, 氣虛體胖 1 宣明五氣篇 說 : 久臥傷氣 " 1 陰虛如上所述是古代醫家對該病病機的最早認識之一,11 涉及到各個臟腑 而近代醫家張錫純可能是將氣虛與陰虛聯繫起來論述消渴病病機的最早醫者 1 張氏對消渴的認識吸取了前人對三消認識的精華,11 並有所發展與創新 張氏認為消渴起於中焦, 是由中焦胰病累及於脾, 脾失運化而影響肺 腎兩髒, 強調脾虛是引起消渴的重要病因,1 並主張消渴屬脾虛氣化失司者當補其氣,11 創制了益氣養陰的玉液湯 ( 葛根 生黃茂 1 生山藥 知母 生雞內金 1 天花粉 五味子 ) 治療消渴病 對於陰陽俱虛的消渴論述較詳細的當屬明代張景嶽,11 景嶽全書 三消乾渴 雲 : 消證有陰陽, 尤不可不察 凡此者,1 多由於火盛則陰虛, 是皆陽消之證也 1 至於陰消之義,1 則未有知之者 1, 消爍也,1 亦消耗也,1 凡陰陽血氣之屬, 日見消敗者, 皆謂之消,1 故不可盡以火證為言 " 並進一步對陰陽俱虛病位 病機作了說明 夫命門為水火之腑, 凡水虧證,1 固能為消為渴,1 而火虧證, 亦能為消為渴者 何也?.. 是皆真陽不足,1 火虧於下之消證也 " 即病位在命門, 陽不化氣則水精不布, 水不得火則有降無升, 所以直入膀胱而飲一溲二 " 趙獻可同意張景嶽的觀點, 並說 : 滋其腎氣, 而渴自止矣 " 1 周學霆在 三指禪 中說 : 餘嘗治是症, 1 發于陽者, 十居二三,1 發于陰者,1 十居七八,1 用桂附數斤而愈者 " 而使 火熾水騰, 而渴自止 " 1 2.4 肝失疏泄, 氣機不暢 肝主疏泄, 以氣為用 1 若情志所傷, 導致肝失疏泄,1 氣機不暢, 鬱而化火 1 若火熱炎上, 則木火刑金, 消爍肺陰 ; 若橫逆克土, 脾胃升降失常,1 胃火內升,1 則氣陰被耗 ;1 肝鬱化火日久, 必損肝陰 ; 乙癸同源, 肝陰損傷, 則腎陰不能自保,1 必耗及腎陰 肺 胃 腎被累及, 則發消渴病 清代黃坤載深諳經旨,1 明確指出消渴之病當責之於肝, 這成為本病從肝論治的理論依據 1 黃氏在 四聖心源 消渴 中說 : 消渴者, 足厥陰之病也 1 厥陰風木與少陽相火為表裏, 風木之性, 專欲疏泄, 疏泄不遂,1 則相火失其蟄藏 " 又在 素靈微蘊 消渴解 提出 : 消渴之病, 則獨責肝木,1 而不責肺金 " 醫宗己任篇 消症 謂 : 消之為病,1 一源於心火熾炎, 然其病之始, 皆由不節嗜欲, 不慎喜怒 " 可見上 中 下三消雖與肺 胃 腎有關,1 但均可由肝的功能失調而致 上消 ( 肺 ): 肝氣鬱結, 鬱而化火, 火熱熾盛, 灼傷津液,1 木火刑金, 肺受燥熱所傷, 則不能敷布津液而直趨下行, 隨小便排出體外, 故小便頻數量多,1 肺不布津而口渴多飲 中消 ( 脾胃 ): 鬱怒傷肝, 肝氣鬱結, 鬱久化火, 火熱熾盛, 木旺克伐脾土,1 脾胃受燥熱所傷, 胃陰不足, 則口渴多飲, 多食善饑,1 脾氣虛不能轉輸水穀精微, 則水穀精微下流而為小便 1 ( 腎 ): 肝腎乙癸同源,1 肝郁不疏鬱而化熱, 火熱灼傷陰液,1 肝腎陰虛使腎之固攝失常, 津液直趨 12

肺為心火所刑 南京中醫藥大學博士學位論文 膀膚, 則尿頻多, 陰津損傷則口幹 1 故 醫宗金鑒 曰 : 消渴證, 厥陰之病 " 2.5 君相失衡, 心火熾炎 素問 氣交變大論 雲 : 歲水太過, 寒氣流行 邪害心火,1 民病身熱, 渴而妄冒 " 靈樞 五變篇 曰 : 其心剛, 剛則多怒, 怒則氣上逆, 胸中蓄積, 血氣逆留 月寬 皮充肌, 血脈不行轉而為熱,1 熱則消肌膚, 故為消癉 " 素問 氣厥論 中記載 心移寒於肺, 肺消 心移熱於肺, 傳為隔消 " 1 皆言心火盛則可致消渴 由此可見自 內經 己提到了心火在消渴發病中的重要作用 到了金代, 張從正從君相之火的關係著眼, 詳盡系統地闡述了君相失衡 心火熾盛的病機, 並得到了明清潘揖 高鼓峰等醫家的認可 潘揖雲 : 夫心火甚於上,1 為隔膜之消 ; 甚於中,1 為腸胃之消 ; 甚於下,1 為膏液之消 ; 甚於外, 為肌肉之消 上甚不已, 則消及於肺 ; 中甚不已, 則消及於脾 ; 下甚不已,1 則消及於肝腎 外甚不已, 則消及於筋骨 四髒皆消盡,1 則心始自焚而死矣 " 對心火在消渴病中的發生機理作了詳細論述 有些醫家雖主心火論, 但獨言上消 如清代陳士鐸 辨證錄 雲 : 肺消之症乎! 夫肺屬金,1 金宜清肅, 何火熾如此?1 蓋心火刑之一也 1, 則肺金乾燥 " 明代戴思恭, 清代高鼓峰皆持此觀點 11 而金代張從正則明確指出 : 三消當從火斷 " 之說, 並從物象比類的角度給予簡述 : 八卦之中,11 惟離能煊物, 五行之中, 惟火能焚物, 六氣之中, 惟火能消物 故火之為用, 燔木則消而為炭, 焚土則消而為伏龍肝 故 素問 有消癉 消中 1 消渴 風消 隔消 肺消之說,1 消之證不同, 歸之火則一也 " 所言之 火 " 則不獨指 心火 " 而言 1 張氏認為, 五行六氣之中, 惟獨火可以焚消事物 火可以燔木為炭 煉金為液,1 江河之水, 鼎中之水皆可因之而乾涸 而論及人身五臟之火, 則以心為君火正化,1 腎為君火對化, 三焦為相火正化,11 膽為相火對化 君相之火得以抗衡, 則可以維持納取水谷精華, 去除體內糟粕的正常生理功能 ;1 君相失衡,1 則燔灼五臟而令其津液枯竭 故可知其病機關鍵在於君相失衡, 心火內熾 11 明 戴思恭認為丹溪所言相火有正常與異常之分 相火動得其正, 有助於生生不息,11 動失其常則反為元氣之賊 而 五臟各有其火, 五志激之,11 其火隨起 " 相火易起, 五性厥陽之火相煽,1 則妄動矣 " 故五臟之火動中其節是相火正常的重要保證 11 相火妄動與心火之動兩者間又有甚為密切的聯繫 格致餘論 載述 : 二髒皆有相火, 而其系上屬於心 1 心君一火也,1 為物所感則 易動 1 心動則相火易動 " 1 如此則不難理解戴氏君相失衡,1 獨重心火的觀點 再則, 血中 伏火論是由東垣提出, 但歷來不被醫家所重視 脾胃論 雲 : 足陽明主血,1 熱則消穀善饑, 血中伏火, 乃血不足也 結者,1 津液不足, 結而不潤, 皆燥熱為病也 此因子食甘美,1 而多肥, 故其氣上溢,1 轉為消渴 " 1 李東垣認為血中伏火正是消渴病患者中晚期所發生諸多併發症的病理基礎 2.6 津液失調, 水津失布 消渴為津液病證,1 辨證須把握好與津液代謝的關係 津液起滋潤 濡養 調節機體陰陽平衡的作用 其作用產生機理,1 素問 經脈別論 則雲 : 飲入于胃, 遊溢精氣, 上輸 13

津液久阻 第一章中醫對糖尿病的認識 於脾, 脾氣散精, 上歸於肺, 通調水道, 下輸膀脫,1 水津四布, 五經並行 " 因此消渴的產生, 是津液代謝失常, 水津失布,1 五經不行的結果 導致此結果的原因, 其一, 為水津之不足, 則津無所布,1 失去了物質基礎, 即所為陰津虧損, 燥熱偏勝之理 ; 其二, 為從 飲入胃 ", 到 水津四布, 五經並行 " 的中間環節受阻,1 布精不利, 水道失暢, 津液不運所致 因而消渴病機可以歸結為津液的不足或不運 津液代謝與五臟六腑皆有關,1 臟腑失職, 代謝失常, 消渴由生 (1) 津液不足津液不足,1 自多飲自救 ; 陰傷則火熾, 消穀善饑 ; 津傷則氣亦傷, 氣不攝津, 津出下竅 ; 而津失濡潤故消瘦 不足之因,1 或生化之不足, 或受損而不足 生化不足, 責之脾胃, 受損而不足, 責之燥熱,1 或七情鬱火, 或醇甘積熱, 或房勞耗陰, 終致內熱傷津 1 脾不生津, 脾胃者, 倉廩之官, 化生津液 1 化源不足則津液虧虛, 失于滋養, 而見消渴 2 脾胃燥熱, 此為津液損於脾胃,1 燥熱消灼陰液而見消渴 3 肺熱津傷, 肺主治節, 為水之上源, 燥熱內生,1 津液受損於此, 而肺朝百脈, 通調水道, 津不足則百脈失充, 水道不調, 故見消渴 4 腎陰不足, 腎陰不足乃元陰虧耗,1 火耗陰精, 可為消渴 5 肝陰不足, 七情化火, 郁怒傷陰, 陽無所制, 傷及津液, 可見消渴 6 心陰不足,1 津液久傷, 心陰暗耗, 神失濡養而不寧, 除消渴諸症外, 可伴見心悸 失眠 多夢 (2) 津液不運此非以津液耗傷為特徵,1 而以津液不運, 不能發揮正常生理功能為主要矛盾 不運者有二, 一為運行無力,1 一為運行不利 陽主動, 氣行津, 運行無力主要與陽氣不足有關 ; 而不利者,1 無非痰 水 瘀滯氣阻陽 1 脾虛不運與脾不生津證皆因脾虛, 但一以不生津為主,1 一以不運津為主 素問 奇病淪 所謂 津液在脾 ', 即本證 張志聰注曰 : 脾主為胃行津液者也 津液不能輸布于五藏,1 而獨留在脾 " 皆引發消渴病 2 肺失治節, 肝失疏泄 肺為水之上源, 治節失職,1 失其宣肅, 水道不調, 百脈不朝, 津液不歸正途, 故見消渴 七情鬱結, 肝失疏泄, 氣滯水停,1 津液妄行, 亦見消渴 3 腎虛不化 腎為水源, 主水液, 腎陽虛或腎精不足,1 則失於氣化, 氣化不力, 不能蒸騰津液以上潤, 又不能化氣以攝水, 津液下趨,1 淫聚下竅, 同時腎精失攝, 與津液同出下竅, 故見消渴 4 水停膀胱 金匱要略 中早有論述,1 為膀胱氣化失職, 水停於下, 津不輸布 此證多為消渴合併腎病之症 5 瘀血阻滯 1 瘀血既成, 阻於絡脈, 氣為血阻, 津氣失布 或為燥熱灼傷陰血成瘀, 或為氣滯血瘀,1 或為氣虛血瘀, 或為陽虛血瘀 總歸為氣津不運而致消渴, 兼見瘀血徵象 6 痰滯不運 1, 蘊結成痰 ( 多為痰熱 ), 停滯脈絡, 又阻津液, 津液不布而見消渴 2.7 濕熱互結, 痰阻血瘀 津液蘊結, 積聚或儲留則為痰為濕為水,1 其病理改變既可發生於消渴病之前, 亦可發生於之後 早在 內經 中就有濕鬱在消渴病中的論述,1 素問 奇病論 說 : 肥者令人內熱, 甘者令人中滿, 故氣上溢, 轉為消渴 " 並就此提出 消渴治之以蘭,1 除陳氣也 " 明 秦景明 症因脈治 外感三消 提出的濕邪致消之說, 酒濕水飲之熱, 積於其內, 時行濕熱之氣,1 蒸於其外, 內外合受, 郁久成熱, 濕熱轉燥, 則三消乃作矣 " 清 尤怡 金匱 14

南京中醫藥大學博士學位論文 要略心典 消渴小便不利淋病脈證治 曰 ; 熱渴飲水,1 水入不能己其熱, 而熱亦不能消其水, 於是水與熱結 而熱浮於外, 故小便不利, 而微熱消渴也 " 費伯雄 醫醇剩義 三消 中提出了化痰利濕治療消渴的論點 : 上消者 當於大隊清潤中, 佐以滲濕化痰之品 蓋火盛則痰燥, 其消爍之力,1 皆痰為之助虐也, 逢原飲主之 ; 中消者 痰入胃中與火相乘, 為力更猛, 食入即腐, 易於消爍, 宜清陽明之熱, 潤燥化痰, 祛煩養胃湯主之 " 消渴病多屬陰虛燥熱, 氣陰兩傷, 無論氣虛 陽虛 1 陰虛均可導致血瘀 陰虛燥熱, 耗灼營血成瘀 ; 津液虧損, 失潤致瘀 ; 氣虛血行不暢致瘀 ; 陽虛則寒,1 寒則血凝澀, 澀而成瘀 因此, 消渴病極易出現血瘀症狀 1 瘀血使氣滯加重, 影響水液的正常輸布, 勢必加重消渴 唐容川 血證論 發渴 論述 : 瘀血發渴者,1 以津液之生, 其根出於腎水, 水與血交會轉運,1 皆在胞中, 胞中有瘀血, 則氣為血阻, 不得上升, 水津因不能隨氣上布 但去下焦之瘀, 則水津上布, 而渴自止 " 1 開近代活血化瘀治消渴病之先河 綜上所述, 消渴病 ( 糖尿病 ) 的病機較多,1 它們分別出現於消渴病的不同階段 就消渴病而言, 常始于微而成於著 1 初起常以陰虛燥熱為主, 陰愈虛則燥熱愈盛, 燥愈盛則陰愈虛 消渴病只要病程稍長, 就有氣虛 血瘀 痰濁的存在 1 陰虛津血不能載氣則氣耗, 同時, 燥熱不但傷陰而且耗氣, 即 壯火食氣 " 而成氣陰兩虛 另一方面,1 陰虛內熱 津虧血少, 不能載血暢行 ; 或陰虛燥熱, 煎熬營血 ;1 及氣虛無力運血, 都可形成血瘀 而血瘀一成, 津液運行不暢而生痰, 或瘀而化熱, 更傷已虛之氣陰, 從而形成氣陰兩虛 血瘀 痰濁的病理 消渴病病久, 氣陰兩傷, 陰損及陽, 脾腎衰敗, 水濕儲留, 泛溢肌膚, 則成水腫, 即消渴病腎病 1 如 聖濟總錄 記載 : 消渴病久腎氣受傷, 腎主水, 腎氣虛衰, 氣化失常, 開闔不利, 能為水腫 " 水邪蓄積日久, 轉化為腐濁 腐濁者, 水毒也, 水毒盛, 則傷體和用 體用者, 系指肺 脾 腎三髒之體用也 水毒之邪彌漫於內外, 則臟腑經絡皆衰, 水瀆不能而毒益甚, 即消渴病水毒症 太平聖惠方 記述了因消渴病併發水腫而致水毒症的表現 消渴病頭面腳膝浮腫, 胃虛不能下食, 心胸不利, 或時吐逆 ", 這與現代醫學糖尿病並腎病尿毒癥的認識基本一致 [4] 3. 糖尿病的中醫診斷衛生部 1993 年制訂頒佈的 中藥 ( 新藥 ) 治療消渴病 ( 糖尿病 ) 的臨床研究指導原則 中所規定, 消渴病 ( 糖尿病 ) 的中醫診斷標準為 : 凡具有口渴多飲, 消谷易饑, 尿多而甜 形體漸見消瘦等證候者即可確診 中醫內科學 七版教材認為消渴病是以多飲, 多食, 多尿, 乏力, 消瘦, 或尿有甜味為主要臨床表現的一種疾病 診斷依據如下 :1. 口渴多飲 多食易饑 尿頻量多 形體消瘦或尿有甜味等具有特徵性的臨床症狀, 是診斷消渴病的主要依據 2. 有的患者初起時 三多 " 症狀不著, 但若于中年之後發病, 且嗜食膏粱厚味 醇酒炙博, 以及病久併發眩暈 肺癆 胸痹心痛 中風 雀目 瘡癰等病證者, 應考慮消渴的可能 由於本病的發生 15

第一章中醫對糖尿病的認識 與稟賦不足有較為密切的關係, 故消渴病的家族史可供診斷參考 3. 檢查空腹 餐後 2 小時血糖和尿糖, 尿比重, 葡萄糖耐量試驗等, 有助於明確辨病診斷 以上診斷標準對於當前中醫對糖尿病 ( 消渴 ) 的診斷具有重要的參考價值 許多醫家曾將糖尿病的症狀概括為 三多一少 ", 即多飲 多食 多尿 消瘦, 雖然簡單明瞭, 但筆者認為尿甜對於糖尿病的診斷亦有重要的參考價值, 特別在古代缺乏檢測血糖技術的情況下, 顯得尤為重要, 故診斷的症狀中, 應加上尿甜 據目前的資料來看, 對消渴病患者尿甜現象記載最早的醫生是甄立言, 甄立言所著的 古今錄驗方 雖然己佚, 但其有關消渴病的論述要點可見於 外台秘要 王燾曾在 外台秘要 中轉載甄立言所著 古今錄驗方 中關於消渴病尿甜的論述 渴而飲水多, 小便數, 有脂, 似麩片甜者, 皆是消渴也 ", 又指出 每發即小便至甜 ", 這是迄今為止世界上最早有關消渴病人小便發甜的記載 從 外台秘要 的一記載可見, 隋唐時期的醫家不僅己經認識到消渴病人有小便甜的症狀並將其作為診斷標準, 同時還將小便有無甜味作為本病是否治癒的標準, 經治療後應 得小便鹹苦如常 ", 至此, 中醫對消渴病的診斷有了突破性的進展 王燾曾受甄立言的啟發, 對於其父親王玉敬的尿聞之有水果氣, 嘗之有甜味, 而診斷為消渴病 關於小便甜的機理, 中醫學作了進一步的探索, 如王燾在 外台秘要 中還記載了唐祠部李郎中認為 消渴者, 原其發動, 此則腎虛所致, 每發即小便至甜, 醫者多不知其疾, 腰腎既虛冷, 則不能蒸于上, 穀氣則盡下為小便者也, 故味甘不變, 其色清冷, 則肌膚枯稿也 " 科學地指出當人體臟腑功能紊亂時, 穀氣盡下為小便而致尿甜的機理, 與現代科學的認識十分接近 在世界範圍內, 我國是最早發現消渴病患者具有尿甜的特點, 在消渴病的診斷方面取得了突破性的進展 範行准認為直至公元 11 世紀, 阿拉伯著名醫家 阿維森那 (980~1037) [5] 在 醫典 中才有尿甜的記載 故範氏推論尿甜一說當由中國傳至中亞與阿拉伯國家, 進而影響歐洲 4. 糖尿病的併發症 歷代醫家圴認為, 消渴病治療失當, 或自身正氣虛衰, 發展後期, 會出現很多臟腑 器官的病變, 這種由消渴病引起的多器宮病變, 古代醫家稱為消渴病兼症 根據其發生部位和表現部位不同, 一般可以分為 : 消渴兼心病 消渴兼腎病 消渴兼中風 消渴兼目疾 消渴兼癰疽 消渴兼陽痿等等 4.1 消渴兼心病 消渴兼心病包括和消渴合併與之密切相關的心痛 1 心胸煩悶 驚悸 怔忡 心煩等各種心臟症狀 諸病源候論 講 : 消渴重,1 心中疼 ", 明確指出了消渴和心臟症狀的密切關係 16

南京中醫藥大學博士學位論文 4.2 消渴兼中風 消渴容易導致中風,1 這種觀點在 黃帝內經 之時就己經提出 素問 通評虛實論 謂 : 凡治消癉 偏枯 痿厥 1 氣滿發逆,1 甘肥貴人, 則高粱之疾也 " 戴思恭在 證治要訣 中也說 : 三消久之,1 精血既虧, 或目無見, 或手足偏廢如風疾 " 4.3 消渴兼目疾 消渴病的產生和情志相關,1 以燥熱陰虛為主, 火性炎上,1 故消渴病者易兼患目疾, 而在中醫歷代文獻中關於消渴病目疾的描述很多,1 如劉完素的 三消論 指出 : 夫消渴者, 多變聾盲目疾 ", 或目疾口瘡, 或咽喉疼痛 " 證治要訣 亦雲: 三消久之,1 精血既虧, 或目無見, 或手足偏廢如風疾 " 1 醫方類聚 亦曰: 消渴久病 或成水病, 雙目失明 " 4.4 消渴兼腎病 消渴病兼腎病中醫古籍文獻中無此病名,1 但其臨床表現及發病機理醫家卻論述較多 黃帝內經 認為 腎脆, 則善病消癢癉 " 1 消渴病的發生和腎氣不足相關, 而消渴病加重, 病及腎臟, 就會出現各種腎病表現, 而最多見的則是水腫症狀 如 聖濟總錄 指出 1 : 久不愈, 能為水腫癰疽之病 ", 認為 消渴病久, 腎氣受傷, 腎主水,1 腎氣虛衰,1 氣化失常, 開闔不利, 水液聚於體內而出現水腫 " 1 丹溪心法 有言: 下消者腎也, 小便濁淋如膏之狀, 面黑而瘦 " 證治要訣 進一步描述 1 : 三消人而小便不臭, 反作甜氣, 在溺中滾湧, 其病為重 更有浮在溺面如豬脂 此精不禁, 真元竭矣 " 4.5 消渴兼陽痿 淮南子 說山訓 中有記載 : 嫁女與病消者,1 夫死後難複處也 " 西京雜記 也記載了大文學家司馬相如 素有消渴疾, 及還成都, 悅君之色,1 遂以發病疾 而終不能改, 卒以此疾至死 " 1 都提出了消渴和生殖功能之間的相互影響 古今錄驗方論 講到消渴病時提到 : 渴飲水不能多,1 但腿腫腳先瘦小, 陰痿弱,1 數小便者, 此是腎消病也 ", 醫貫 在論述消渴病時也講: 或小便頻數, 或白濁陰痿 ",1 這裏的 陰痿 " 即指陽痿而言 而 普濟方 醫部全錄 還記載有消渴病容易併發淋遺 尿不禁 1 尿遺瀝等症, 與陽痿俱從腎論治, 故消渴兼陽痿和排尿障礙都可歸於此中 4.6 消渴兼癰疽 消渴疾患者容易生癰疽,1 古代醫籍中對此多有認識 內經 中雲 : 膏粱之變, 足生大疔 ",1 膏粱厚味者多患脾癉, 脾癉日久而為消渴, 消渴者易生癰瘡,1 故 內經 中有此一說 諸病源候論 1 消渴候 解釋消渴者癰疽的產生機理為 以其內熱, 小便利故也 小便利則津液竭,1 津液竭則經絡澀, 經絡澀則榮衛不行, 榮衛不行,1 則由熱氣留滯, 故成癰疽 " 備急千金要方 也認為: 消渴之人, 愈與未愈,1 常須思慮有大癰 " 太平聖惠方 雲消渴 : 其病變多發癰疽, 由滯於血氣, 留於經絡,1 不能通行 血氣壅塞, 故成癰膿也 ", 普濟本事方 中說: 1 余親見友人邵任道患渴疾數年, 果以癰疽而死 " 聖 17

第一章中醫對糖尿病的認識 濟總錄 也講 : 能食而渴者必發腦癰 背癰 " 三消論 亦雲: 1 夫消渴者多變瘡癬座痱之類 " 壽世保元 雲: 凡消渴之人,1 當防患癰疽 ", 醫貫 說: 其消渴者亦有腦疽背癰者 甚則或黑或紫, 水極似火之象,1 乃腎水己竭, 不治 " 由此可見, 古代醫家對消渴此兼症認識頗多 4.7 消渴兼口瘡 口瘡是一種口腔黏膜疾患,1 可發生於口腔的各個部位, 如口腔壁或者牙床等等 三消論 中就有消渴病人 身熱頭痛, 積熱黃瘦, 發熱惡寒,1 蓄熱寒戰 煩熱煩渴, 或燥濕瀉痢, 目疾口瘡, 或咽喉疼痛 " 的記載 1 蘭室秘藏 記載消渴病人會出現 上下齒皆麻, 舌根強硬 " 的症狀 1 壽世保元 闡釋消渴兼口瘡的發生機理: 腎水不足, 虛火上炎, 發熱作渴,1 口舌生瘡, 或牙齲漬蝕, 咽喉作痛, 或形體憔悴, 寢汗發熱, 五臟齊損, 以六味丸加肉桂一兩, 五味子四兩 ", 而 先醒齋廣筆記 1 也有消渴病人牙齒疼痛 鬆動 牙齒脫落等消渴兼口瘡的案例 5. 糖尿病的中醫治療在幾千年的中醫發展過程中, 對消渴病的治療積累了大量的臨床經驗 許多醫家針對消渴病因病機, 提出了多種治療方法, 極大地豐富了消渴病的臨床治療和研究 如程國彭在 醫學心悟 三消 中提出消渴病的治療大法 : 三消之症, 皆燥熱結聚也 大法, 治上消者, 宜潤其肺, 兼清其胃, 二冬湯主之 ; 治中消者, 宜清其胃, 兼滋其腎, 生地八物湯主之 ; 治下消者, 宜滋其腎, 兼補其肺, 地黃湯 生脈散並主之 夫上消清胃者, 使胃火不得傷肺也 ; 中消滋腎者, 使相火不得攻胃也 ; 下消清肺者, 滋上源以生水也 三消之治, 不必專執本經, 而滋其化源, 則病易痊矣 " 現從古代治療方法和現代治療方法兩個方面進行介紹 5.1 古代治療消渴病 古代醫家經過長期的醫療實踐, 對消渴病的治療積累了豐富的經驗, 保留了許多治療消渴病的方法和方藥, 具有重要的參考價值, 是我們目前臨床治療該病的寶貴財富, 值得我們進一步的研究和挖掘 如王芳芳等總結了古代醫家治療消渴病的方法 [6] 一 滋陰清熱古代醫家治療消渴, 多從燥熱立論,1 故而滋陰清熱也成為治療消渴病的大法 東漢 張仲景 金匾要略 消渴小便不利淋病脈證並治第十一 中以白虎加人參湯治上焦燥熱之渴 1 唐代孫思邀 備急千金要方 中, 載方 53 首, 常用茯神湯方 1 豬肚丸 黃連丸等方滋陰泄熱 益氣養陰 宋 陳言 三因極一病證方論 中治療消渴用真珠丸 1 爛金丸, 為上焦燥熱 氣津兩傷而設 金元時期,1 劉完素 三消論 其消渴立方以大黃 黃連 瓜萎根 黃芩 石膏 甘草 18

中消由實火所致者 南京中醫藥大學博士學位論文 知母 澤瀉 滑石為主 根據消渴病位不同,1 多用黃耆湯 麥門冬飲子 白虎湯 承氣類方等, 以清熱瀉火, 養陰生津 李杲 蘭室秘藏 消渴門 亦主張消渴病分型而治,1 治法以清熱滋陰為主, 上消者, 舌上赤裂, 大渴引飲 以白虎加人參湯治之 中消者,1 善食而瘦, 自汗, 大便硬, 小便數 調胃承氣三黃丸治之 1 下消者, 煩躁引飲, 耳輪焦幹,1 小便如膏 以六味地黃丸治之 " 其書中載和血益氣湯 當歸潤燥湯 生津甘露湯 1 蘭香飲子 生津甘露飲子等方, 都是清熱瀉火 益氣養陰的主要方劑 朱丹溪治消渴 : 消渴, 養肺 降火 1 生血為主 ", 指出 天花粉乃消渴神藥也 " 其治療消渴主要方劑以四物湯為主, 上消者, 加五味子 1 人參 麥門冬 天花粉煎, 入生藕汁 生地黃汁 人乳以清肺滋陰,1 飲酒之人要加生葛汁 ; 中消者, 加知母 石膏 滑石 寒水石, 以降胃火 ; 下消者, 加黃柏 知母 1 熟地黃 五味子之類, 以滋腎水 元 羅天益在 衛生寶鑒 中運用六經來辨治消渴,1 其中從清熱角度來治療的有 太陽渴, 脈浮無汗者, 五苓 1 滑石之類 ", 陽明渴, 長有汗者, 白虎 涼隔之類 " 少陽渴, 脈弦而嘔者, 小柴胡加括樓根 ", 少陰渴, 脈沉自利者,1 豬苓湯 三黃湯之類 ", 厥陰渴, 脈微引飲者, 當少少與之滑石 " 李挺 醫學入門 消渴論 中記載了門冬飲子 1 四物湯合生脈散等治療消渴的清熱滋陰方劑, 並提出具體三消治法 : 熱在上焦, 心肺煩躁, 舌赤唇紅, 少食引飲, 小便數者, 四物湯合生脈散, 加天花粉 地黃汁 藕汁 乳汁, 酒客加葛根汁, 能食者白虎加人參湯 又隔滿者謂隔消, 門冬飲子 "; 熱蓄中焦, 脾胃消穀善饑, 不甚渴, 小便赤數, 大便硬者, 四物湯加知母 黃答 黃柏 滑石 石膏以降火熱, 甚者調胃承氣湯, 三黃丸 初病寒中, 陰勝陽鬱, 後變為熱中者, 升麻葛根湯, 瀉黃湯 上中二消者,1 蘭香飲子 心火乘脾者, 黃連豬肚丸 肝侵氣沖, 肌熱不食, 食即吐盡者, 烏梅丸 鐵粉丸 "; 熱伏下焦, 腎虧精竭, 引水自救, 隨即溺下, 小便混濁如膏淋然, 腿膝枯細, 面黑耳焦, 形瘦, 四物湯加知母 黃柏 五味子 元參 人乳汁 "; 上熱下冷者, 清心蓮子飲 " 明 方谷 醫林繩墨 在 三消者 或用五味 1 烏梅 參 麥 地黃 天花粉之類 上消者, 加山桅 黃芩 ; 中消者, 加黃連 白術 ; 下消者, 加黃柏 知母亦可 " 明 王肯堂 證治準繩 消渴 提出通治之法 : 三消丸, 用好黃連治淨為細末, 不拘多少, 切冬瓜肉, 研取自然汁, 和成餅 即用冬瓜汁為丸桐子大 以大麥仁湯入冬瓜汁送下 三消小便既多, 大便必秘,1 宜常服四物湯,1 潤其大腸, 如加人參 木瓜 花粉在內 三消病退後而燥渴不解, 此有餘熱在肺經, 可用參 苓 甘草少許, 生薑汁冷服 虛者可用人參湯 渴病癒後再劇,1 舌白滑微腫, 咽喉咽唾覺痛, 嗌腫, 時渴飲冷, 白沫如膠, 飲冷乃止, 甘草石膏丸 渴疾愈,1 須預防發癰疽, 黃耆六一湯下忍冬丸 凡諸虛不足, 胸中煩躁, 時常消渴唇口乾燥, 或先渴而欲發瘡,1 或病癰疽而後渴者, 並宜黃耆六一湯多服 己發者, 藍葉散 玄參散 薺苨丸 " 明 張景岳 景嶽全書 三消乾渴 記載指出上消 1,1 用白虎湯 ; 中 19

第一章中醫對糖尿病的認識 消火證用調胃承氣湯 三黃丸 葉天士 臨證指南醫案 中認為消渴 此久久煩勞,1 壯盛不覺, 體衰病發 故苦寒莫制其烈, 甘補無濟其虛 ", 治療多用犀角 1 鮮生地 玄參 鮮沙參 麥冬 柿霜 地骨皮 甘草等 能食善饑, 渴飲, 日加癟瘦, 心境愁煩,1 內火自燃, 乃消證大病, 生地 麥冬 知母 石膏 白芍 甘草 ", 心陽過動, 而腎陰暗耗 液枯,1 陽愈燔熾 是以能食而肌肉消瘦, 用景岳玉女煎 " 清 程鐘齡 醫學心悟 三消分治 : 治上消者 二冬湯主之 ;1 治中消者 生地八物湯主之 ; 治下消者 地黃湯 生脈散並主之 ", 方中多用生地黃 麥門冬 五味子 葛根 天花粉 甘草 6 味藥清熱養陰生津 清 鄭樹矽在 七松岩集 辨消渴病心肺上焦熱, 用黃連 花粉 黃芩 元參等藥物 ; 肺熱陰虛, 用地黃 人參 知母 五味子等 二陽熱結, 用黃連 芒硝 黃芩 大黃等 ; 虛而有熱, 藥用人參 知母 芍藥 麥冬 生石膏等 ; 三消俱備, 增液湯加味, 玄參 生地 麥冬 黃柏 黃連 知母 甘草等 二 溫腎填精漢代張仲景在 金匾要略 消渴小便不利淋病脈證並治 中提出 男子消渴, 小便反多, 以飲一鬥, 小便一鬥, 腎氣丸主之 ", 開創了溫陽補腎治療消渴病的先河 李挺在 醫學入門 中也指出 腎氣丸為消渴良方 ", 調理水火, 或補陰丸 腎氣丸, 或坎離丸 八味丸 去附子加五味子 " 宋 陳言 三因極一病證方論 中用鹿茸丸溫陽固腎 滋陰益氣等, 方中以鹿茸 菟絲子 山茱萸 肉蓯蓉等作為組方的主藥, 重在溫補腎陽以治消渴 明. 張景岳 景嶽全書 三消乾渴 中指出下消用大補陰丸 六味地黃丸以滋陰補腎 王肯堂指出 : 酒色過度, 積為酷熱, 薰蒸五臟, 津液枯燥, 血泣, 小便並多, 肌肉消鑠, 專嗜冷物寒漿, 勿投涼劑, 以龍鳳丸主之 心腎二消, 宜用黃耆六一湯, 或參芪湯吞八味丸, 或玄菟丹, 或小菟絲子丸 "; 對於消渴水飲, 他也主張從腎論治 : 消渴後成水氣, 方書雖有紫蘇湯 瞿麥湯 葶藶丸, 皆克泄之劑, 不若五皮飲送濟生腎氣丸 " 清 陳士鐸 石室秘錄 內傷門 謂 : 消渴之證, 雖有上中下之分, 其實皆腎水之不足也 然而此火非實火也, 實火可以寒消, 虛火必須火引, 又須補腎中之火 " 他創制引火升陰湯 合治湯等, 其治法以補腎中水火為主 趙獻可 醫貫 認為消渴以先治腎為急 : 人之水火得其平, 氣血得其養, 何消之有 固治消之法, 毋分上中下, 先治腎為急, 惟六味 八味及加減八味丸, 隨證而服, 降其心火, 滋其腎水, 則渴自止矣 " 三 健脾益氣元 羅天益在 衛生寶鑒 中運用六經來辨治消渴, 其中從太陰脾角度論治為 : 太陰渴, 脈細不欲飲水, 縱飲惟思湯不思水, 四君子 理中湯之類 " 明代醫家戴元禮治療消渴重視益氣藥物的應用, 他在 證治要訣 消渴 中雲 : 三消 20

南京中醫藥大學博士學位論文 得之氣之實, 血之虛, 久久不治氣盡虛, 則無能為力矣 ", 組方 黃耆六一湯 " 加減治療 ; 同時期周慎齋 填齋遺書 認為, 消渴病的治療, 專補脾陰不足, 用參苓白術散 "; 方谷在 醫林繩墨 中言 : 三消者, 當以白術散養脾生津為主 "; 李挺 醫學入門 消渴論 中記載錢氏白術散為治療脾虛消渴的有效方劑 : 濕積水毒, 消痞丸, 虛者錢氏白術散, 便閉者當歸潤燥湯, 泄瀉者白術芍藥湯 " 清 李用粹在消渴病治療中, 亦重視對脾氣的健運, 他在其所著 證治匯補 消渴 中強調 : 五臟之精化, 悉運於脾, 脾旺則心腎相交, 脾健則津液自化, 故參苓白術散為收功神藥也 " 四 化痰利濕 黃帝內經 中首次提出了脾癉的治療為 治之以蘭, 除陳氣也 ", 即用佩蘭醒脾利濕之功治療消渴 而 外台秘要 中所載 漢防己散 " 及 太平聖惠方 中載 半夏散 " 均為消渴治療中化痰利濕的重要方劑 方中以茯苓 陳皮 半夏 木香 白術 防己等祛濕化痰 理氣健脾藥作為組方的主藥, 為後世從痰濕論治消渴提供了重要的借鑒意義 清 費伯雄在其著作 醫醇剩義 中提出了化痰利濕治療消渴病大法, 分以三焦, 自製逢原飲清潤而滲濕化痰 養胃湯健脾化濕 烏龍湯醒脾利水 五 活血化瘀明 王肯堂指出 : 酒色過度, 積為酷熱, 薰蒸五臟, 津液枯燥, 血泣, 小便並多, 肌肉消鑠, 專嗜冷物寒漿, 勿投涼劑 心腎二消 又用竹龍散皆可 亦治腎消 ", 而竹龍散其主藥五靈脂即有活血化瘀之功效 李東垣和血益氣湯中運用當歸 桃仁和紅花, 自蘊活血化瘀之意 唐容川 血證論 發渴 也主張消渴從瘀而治 : 瘀血發渴者, 以津液之生, 其根出於腎水 水與血, 交會轉運, 皆在胞中, 胞中有瘀血, 則氣為血阻, 不得上升, 水津因不能隨氣上布 但去下焦之瘀, 則水津上布, 而渴自止 " [7] 吳童通過運用頻數分析 因子分析 聚類分析等方法, 統計出古代消渴病主要病因病機為五臟虛弱 熱盛傷津 氣血兩虛 陰陽兩虛 水濕內停這幾個方面, 脾腎虛損補虛藥 : 甘草 人參 黃耆 山藥 白術 麥門冬 熟地黃 當歸 白芍 ; 清熱藥 : 黃連 天花粉 生地黃 知母 石膏 黃芩 黃柏 ; 利水滲濕藥 : 白茯苓 澤瀉 茯神 ; 收澀藥 ; 五味子 山茱萸 烏梅 ; 解表藥 : 葛根 桂枝 ; 瀉下藥 : 大黃 ; 平肝息風藥 : 牡蠣等 鄭紅經過研究發現, 古代治療消渴病有 28 味高頻用藥, 為養陰 清熱 益氣 生津之品, 如麥冬 生地 葛根 瓜萎 人參 知母 五味子等, 現代醫家高頻用藥有 21 味藥物與古人治療消渴的高頻用藥相同 [8] 此二者研究是以上消渴病古代文獻的高度總結和概括 5.2 現代治療消渴病古人根據三消症狀的主次, 將消渴分為上 中 下三消進行診治 現代中醫臨床學者發現, 典型的三消症狀僅出現在 1 型糖尿病和部分 2 型糖尿病的某一個時期, 臨床上許多 2 型糖尿病患者症狀並不典型或無明顯症狀 陰虛燥熱 " 僅是本病病程中某一階段的病 21

第一章中醫對糖尿病的認識 理表現, 並非包括全部病程, 無法體現疾病的發展趨勢和階段 因此根據糖尿病的病機特點和臨床表現, 採用病因辨證 氣血津液辨證 陰陽辨證 臟腑辨證等方法對糖尿病進行動態綜合辨證分型, 實際上是繼承多種傳統辨證方法基礎上所進行的一種綜合辨證方法, 突破了傳統的三消辨證施治, 更加符合臨床實踐 [9] 一 辨證施治祝諶予通過大量臨床觀察, 系統總結了糖尿病的中醫辨證分型, 主張用臟腑 氣血辨證全參, 將本病分為 5 型辨證施治 1 氣陰兩虛型 : 治以益氣養陰兼以活血 方用自擬降糖對藥方 : 生黃耆 生地 蒼術 玄參 葛根 丹參 2 陰虛火旺型 : 治亦滋陰降火 方用一貫煎加味 : 北沙參 麥門冬 枸杞子 生地 當歸 川楝子 黃芩 黃連 3 燥熱入血型 : 治亦清熱涼血, 兼予益氣養陰 方用溫清飲加減 : 黃芩 黃連 黃柏 梔子 川芎 當歸 生地 白芍 生黃耆 蒼術 玄參 4 陰陽俱虛型 : 治亦溫陽育陰, 益氣生津 方用桂附地黃湯加味 : 炮附子 肉桂 生地 熟地 山茱萸 懷山藥 牡丹皮 茯苓 澤瀉 生黃耆 蒼術 玄參 5 瘀血阻絡型 : 治亦活血化瘀, 益氣養陰 方用自擬降糖活血方 [10] 廣木香 當歸 益母草 赤芍 川芎 丹參 葛根 蒼術 玄參 生地 生黃耆 董建華創糖尿病治療經驗四法 :1 養陰益氣法 : 常用藥對為黃耆 玄參 2 清熱瀉火法 : 常用藥對為知母 黃連 3 養陰助陽法 : 常用藥對為肉桂 生地 4 養陰化瘀 : 常用藥對為丹皮 牛膝 [10] 印會河認為糖尿病的關鍵病理機制是陽熱亢盛, 氣化太過, 因此要泄熱降火, 減少氣化, 藥用黃芩 黃連 黃柏 生石膏 知母 黛蛤散等, 取其清熱堅陰, 生津護陰, 或選用牡丹皮 赤芍 紫草等清熱, 尤其是清血分之熱, 涼血而不凝血 ; 如果未能得到積極恰當的治療, 日久則耗氣傷陰, 因此益氣養陰, 扶正培本, 藥用生黃耆 生地黃 玄參 麥冬 山藥 蒼術 天冬 天花粉 沙參 葛根 玉竹等 ; 日久瘀血內停, 久病入絡, 瘀血內阻, 治療當以活血化瘀, 疏通經絡, 常用丹參 赤芍 川芎 雞血藤 桃仁 紅花 土鼈蟲甚至水蛭等配合主方應用, 使瘀血得化, 經絡疏通, 氣血和暢 [11] 郭士魁認為糖尿病其本在腎, 以陰衰陽盛為特點, 滋陰清熱為治療大法 其中上消多偏實證, 精神體質均較好 治亦清熱養陰為主, 清熱瀉火藥用量可較大 常用白虎加人參湯 玉女煎 千金黃連丸等 中消多實象, 常與上消或下消並存, 治療用涼膈散加減 便秘可重用生大黃 下消病久及腎, 腎氣衰敗, 病情較重 治亦六味地黃丸合五子衍宗丸加減 [12] 趙錫武立法處方特點之一是滋陰補氣 以治腎為本, 並加清胃生津, 清心養陰之品 特點之二是配合健脾 治以補中氣, 健脾胃, 配合理氣化濕, 藥如人參 黨參 太子參 黃耆 蒼術 茯苓 山藥 扁豆 大棗 陳皮 砂仁 藿香等 特點之三是隨證標本同治 出現併發症者, 糖尿病是本, 併發症是標 [13] 呂仁和將本病分為三期 其一為消渴病隱匿期 ( 脾癉期 ), 臨床上尚不同於消渴病, 但可發展為該病 無典型臨床表現, 主要表現為陰虛, 可分為陰虛肝旺, 治以養陰柔肝, 22

南京中醫藥大學博士學位論文 行氣清熱 ; 陰虛陽亢, 治以滋陰潛陽, 少佐清熱 ; 氣陰兩虛以益氣養陰, 活血清熱 其二為消渴病期 病機特點為陰虛化熱 可辨證為陰虛燥熱 ; 肝鬱化熱 ; 胃腸結熱與肺胃實熱 ; 濕熱困脾 ; 肺熱化毒和氣陰虛損, 經脈失養 其三為消渴病併發症期 ( 消癉期 ) 此期氣陰勞損, 燥熱不解, 經脈無以潤養, 又受燥熱熏灼, 致使經脈功能失常, 血行不暢, 脈絡 [14] 瘀阻, 可涉及全身各個組織器官 林蘭教授辨治陰虛熱盛型以清胃瀉火, 方用玉女煎加味 : 石膏, 知母, 生地, 麥冬, 黃連, 梔子, 牛膝 ; 氣陰兩虛型以益氣養陰為主, 方用生脈飲加味 : 黨參, 麥冬, 五味子, 生地, 黃耆, 知母 ; 陰陽兩虛型以滋陰溫陽為主, 方用右歸飲加味 : 熟地, 山萸肉, 丹皮, 澤瀉, 枸杞子 ; 夾濕熱者多見於糖尿病早期尚未得到合理治療, 或糖尿病病情未得到控制, 糖尿病合併急性酮症或酮症酸中毒者, 藥用 : 茯苓 澤瀉 薏苡仁 連翹等 ; 夾寒濕者多見於糖尿病胃腸功能紊亂, 藥用蒼白術 山萸肉 澤瀉等 ; 夾瘀者糖尿病各種血管病變, 藥用 : 當歸 丹參 桃仁 乳沒 川芎等 糖尿病腎病以陰虛為本, 氣陰兩虛為其基本證型, 治療以益氣養陰為主 [15] 呂靖中通過多年臨床經驗, 認為脾虛是糖尿病發病的關鍵 脾虛貫穿整個疾病過程始終 故多選七味白術散或參苓白術散加味 日久致瘀者, 導致各種併發症出現, 常用健脾益氣, 活血化瘀之法, 選用桃紅四物湯或血府逐瘀湯等加減 [14] 杜雨茂常用潤上 健中 溫下, 三焦同治法治療糖尿病 潤肺多以天冬 麥冬 五味子之類 ; 補氣健脾用西洋參 茯苓 山藥 黃耆之類 ; 溫補腎氣以熟地 山茱萸 沙苑子 枸杞子補腎陰之虧, 附子 肉桂溫腎陽, 並佐以斂津固澀之品, 如金櫻子 覆盆子 益智仁等, 對降低尿糖有效 [16] 程益春多採用健脾益氣法治療 2 型糖尿病, 健脾補腎 活血利水法治療糖尿病腎病, 健脾益氣 補益肝腎法治療糖尿病閉經, 清熱化痰排毒法治療糖尿病酮症, 益氣活血法治療糖尿病周圍神經病變 南征認為毒損腎絡是糖尿病腎病主要病理機制的理論, 有熱毒 濕毒 瘀毒 濁毒之分, 辨證論治 扶正祛邪是糖尿病腎病的根本治則, 補腎解毒通絡是治療糖尿病腎病的主要途徑, 必以解毒 ( 伏其所主 先其所因之法 )- 通絡 ( 暢通氣 既病防變之道 )- 保腎 ( 扶正固本之基 ) 之法, 應用於消渴腎病, 達到標本兼治, 促進病情的康復 [17] 張發榮診治糖尿病常用治法有以下幾種 益氣養陰是糖尿病的基本治法, 其中諸參 生地 知母 天花粉為體現該治法的要藥 清瀉燥熱法, 常用藥物有黃柏 黃連 黃芩 生石膏 大黃 金銀花 連翹 苦參 桑白皮 地骨皮 龍膽草 桑葉等 健脾化濕法, 常用藥物有蒼術 厚樸 陳皮 藿香 白術 法半夏 草寇 澤瀉 砂仁 茯苓 木香等 培源固本法, 糖尿病病程纏綿, 久病之傷, 窮必及腎 治療當以補腎為本 常用藥物有山茱萸 枸杞子 何首烏 杜仲 桑寄生 肉蓯蓉 五味子 鹿角膠 黑芝麻 附片 肉桂等 通絡止痛法, 糖尿病日久, 病邪入絡, 脈絡受損, 臨床表現為手足麻木如著套穿靴, 肢體疼痛, 多如針刺等, 當予通絡止痛法迅速緩解症狀 常用藥如桂枝 威靈仙 細辛 23

第一章中醫對糖尿病的認識 木瓜 荔枝核 薑黃 桑枝 延胡索等 [18] 熊曼琪認為瘀熱互結在裏是糖尿病病機特點之一, 可用瀉熱逐瘀法治療 凡具有口乾舌燥 多飲 多尿 多食 便秘等胃腸燥熱主症, 同時又兼有形或無形之血瘀的 2 型糖尿病患者, 均可用瀉熱逐瘀法治療, 方用桃核承氣湯加味 魏子孝教授在辨治糖尿病時, 三多症明顯者, 先驗舌質,1 凡舌紅瘦而老者, 證屬肺胃熱盛, 以玉女煎加太子參 玄參為基礎方 1 三多症不明顯者, 必辨陰陽, 凡舌紅煩熱者, 是腎陰耗傷, 以參芪麥味地黃湯加減 凡舌淡憎寒者, 屬腎陽虛損,1 用參芪地黃湯加菟絲子 肉桂為基礎方 1 並認為糖尿病出現併發症均屬本虛標實之證 所謂本虛, 主要是氣陰兩虛, 也可陽虛血虛 ; 所謂標實,1 是正氣虛弱 氣血運行阻滯而致的瘀血 痰阻等有形之邪 因此扶正中配伍適當的行氣 1 化瘀 消痰 降濁的藥物 高思華教授提出從肝脾腎三髒同治辨治糖尿病,1 立足肝脾腎三髒同治辨治糖尿病重在分清標本主次 雖然肝 脾 腎三髒同病方致病發,1 但由於每位患者在致病原因及體質上都有差異, 發病後就會有或以肝為主 1 或以腎為主 或以脾為主等主病臟腑不同現象的存在, 並可因此表現出兼挾證的不同 1 糖尿病最常見的肝脾腎三髒失調的表現為脾腎氣陰兩虛和肝陽偏亢 其治亦當以健脾益氣 滋腎平肝 1 養陰清熱與活血祛濕並舉為法, 多以杞菊地黃湯加黃芭 黃連 丹參為基礎方 1 並脾腎氣虛為主伴肝失疏泄為病機特點者亦為常見, 當以健脾溫腎為主, 疏肝為輔,1 佐以祛濕化濁活血為法, 多以金匱腎氣丸加黃耆 人參 柴胡 丹參等 仝小林提出運用三大醫學思想即生態大系統醫學思想 1 個體化醫學思想和未病醫學思想這些中醫的特色和優勢指導糖尿病的治療有十分重要的意義, 在臨床實踐中總結出五大治療方法 :1 苦酸制甜 " 治其標 此法直接針對高血糖,1 苦以三黃湯為基礎, 還可酌加苦參 龍膽草 山梔子等, 酸藥可選擇白芍 烏梅 石榴皮 酸棗仁 山萸肉等 2 釜底抽薪 " 清熱源 此法基於陰由熱耗, 氣由熱損論, 用玉女煎之石膏 黃連配青黛 連翹清胃熱 ; 瀉肺散 清氣化痰丸之黃芩配石膏 1 桑白皮清肺熱 ; 當歸蘆薈丸配夏枯草 黃芩清肝熱 ; 增液承氣湯清腸熱 ; 大柴胡湯清肝胃腸熱並存 3 辛開苦降 " 暢氣機 常用半夏瀉心湯及其類方以及陷胸湯, 大柴胡湯, 左金丸, 連樸飲, 黃連湯, 梔子幹姜湯, 升降散等方 4 活血通絡貫全程 糖尿病的絡脈損傷是諸多併發症的根源, 其形成和發展有著漫長的過程 治療要早期介入,1 在糖尿病的前早期就要應用活血通絡之藥, 預防併發症 5 扶正補虛要求衡 在糖尿病中 晚期患者治療中扶正補虛要注意病理狀態下的平衡, 不可妄補 [19] 趙進喜提出糖尿病及其併發症與辨體質 辨病 辨證三位一體的辨證模式, 採用三陰三陽辨證, 陽明體質的人, 易患陽明病, 可表現增液承氣湯證 升降散證等 ; 少陽體質的人, 易患少陽病, 可表現為小柴胡去半夏加花粉湯證 加味逍遙散證 ; 太陰體質的人, 易患太陰病, 可表現為參苓白術散證 理中湯證 ; 少陰體質的人, 易患少陰病, 可表現為腎氣丸證 ; 厥陰體質的人, 易患厥陰病, 可表現為連梅湯證 建瓴湯證 一貫煎證等 體 24

南京中醫藥大學博士學位論文 質與病 證相統一 [20] 高彥彬提出消渴病腎病病機特點早期為肝腎氣陰兩虛, 腎絡瘀滯, 中期為脾腎兩虛, 腎絡瘀阻, 晚期為氣血陰陽俱虛, 腎絡瘀結, 濁毒內停, 治療早期以滋補肝腎, 益氣養陰, 化瘀通絡為法, 中期以溫腎健脾, 益氣活血為法, 晚期以益氣養血, 化瘀散結, 通腑瀉濁為法 [21] 馮建文提出從肝論治六法 清熱疏肝法適用于肝鬱化熱證, 方選舒肝清熱湯 ( 呂仁和教授經驗方 ); 健脾疏肝法適用於肝脾不和證, 方選逍遙散合參苓白術散加減 ; 活血疏肝法適用於肝鬱血瘀證, 方選桃紅化瘀飲 ( 呂仁和教授經驗方 ); 潤肺清肝法適用於肝火肺燥證, 方選丹梔逍遙散合二冬湯加減 ; 清胃瀉肝法適用於肝火犯胃證, 方選龍膽瀉肝湯合玉女煎加減 ; 滋腎養肝法適用于肝腎陰虛證, 方選六味地黃丸加減 [14] 呂氏以陰虛化熱為特點, 將本病分為 4 型 :1 陰虛燥熱型, 治宜滋陰潤燥, 生津清熱 ;2 肝鬱化熱型, 治宜舒肝清熱 ;3 胃腸結熱型, 治宜清疏二陽, 兼顧氣陰 ;4 濕熱困脾型, 治宜清化濕熱, 理氣健脾 [22] 劉氏將本病分為 3 型 :1 肺胃燥熱型, 主方 : 黃耆 黃精 黨參 山藥 老刺芽 花粉 葛根 ;2 腎陰虛損型, 主方 : 六味地黃湯加黃蔑 黃精 黨參 ;3 瘀血內阻型, 主方 : 黃耆 黃精 黨參 桃仁 紅花 丹參 劉氏認為臨床雖常以以上 3 型為辨證依據, 但還要根據不同情況靈活辨證, 以益氣為本, 調理肺脾腎為標 [23] 李氏等用系列中藥治療 2 型糖尿病 198 例, 分為 5 型 :1 陰虛燥熱型, 用消渴寧 I 號 ;2 氣陰兩虛型用 Ⅱ 號 ;3 肝腎陰虛型用 Ⅲ 號 ;4 陰陽兩虛型用 Ⅲ 號 ;5 兼夾症型用 Ⅱ 號 中藥水丸, 每次 9g, 每日 2 次, 飯前 30min 服 總有效率 83.3% 主方大多由人參 黃耆 生地 黃精 麥冬等藥物組成 [24] 江氏認為本病與肝密切相關, 並分 6 型, 從肝論治 1 肝氣鬱結型, 治以逍遙散加減 ;2 肝經實熱型, 治以滋水清肝飲加減 ;3 肝血瘀滯型, 方選血府逐瘀湯加減 ;4 肝血不足型, 方選歸脾湯加減 ;5 肝陰虧虛型, 方選一貫煎加減 ;6 陰陽兩虛型, 方選金匱腎氣丸加減 [25] 姚氏等將本病臨床表現有較明顯瘀血證的患者分 4 型論治 1 瘀血阻滯型, 治宜活血化瘀, 方選四物湯加減 ;2 氣虛血瘀型, 治宜益氣活血兼健脾化痰祛濕, 方選補中益氣湯加減 ;3 陰虛血瘀, 治宜活血養陰, 方選當歸補血湯合四物湯加減 ;4 腎虛血瘀型, 治宜補腎活血, 方選真武湯加減 [26] 李氏等將本病與心的辨證關係分為 7 型 1 心火亢盛, 心陰不足型, 治宜清心降火, 益氣養陰, 方選天王補心丹加減 ;2 心火灼肺, 痰熱互結型, 治宜瀉火除煩, 清金化痰, 方選小陷胸湯加減 ;3 心脾積熱, 濕阻氣機型, 治宜清心理脾, 行氣化濕, 方選平胃散加味 ;4 心脾兩虛, 氣血兩虧型, 治宜益氣養血, 補益心脾, 方選歸脾湯加減 ;5 心肝火熾, 耗傷陰血, 治宜清心瀉肝, 滋陰降火, 丹桅消遙散加減 ;6 心腎不交, 水虧火旺型, 治宜滋陰降火, 交通心腎, 知柏地黃丸加味 ;7 胸陽不振, 心脈閉阻型, 治宜通陽散結, 活血 25

第一章中醫對糖尿病的認識 祛瘀, 血府逐瘀湯加減 [27] 黃氏認為氣陰兩虛貫穿整個病變過程, 本病分為 5 型 1 脾腎兩虛型, 治以健脾補腎, 方用參芪地黃湯加減 ;2 肝腎兩虛型, 治以滋補肝腎, 方用四物湯合當歸補血湯加減 ; 3 心脾兩虛型, 治以補益心脾, 方選歸脾湯加減 ;4 心肺兩虛型, 治以益氣收斂, 養陰甯心, 方選玉屏風散合生脈散加減 ;5 脾胃兩虛型, 治宜健脾和胃, 方選參苓白術散加減 [28] 辨證施治在臨床治療 2 型糖尿病方面取得了很大的成績, 據報導仝小林將 108 例 T2DM 分為氣鬱 ( 用柴胡 幹薑和黃連 ) 痰濕( 用茯苓 山楂 半夏和神曲 ) 食鬱( 用山楂 黃連和烏梅 ) 熱鬱( 用柴胡 郁金 黃連和大黃 ) 血瘀( 用水蛭 降香和丹參 )5 型, 對照組 108 例用六味地黃膠囊, 兩組分別顯效 32 例 12 例, 總有效率 82.3% 59.3%(P<0.05) [29] 劉水清將 52 例 T2DM 分為以下 4 型 : 陰虛內熱 氣陰兩虛, 用黨參 麥冬 生地 熟地 玄參 花粉 葛根及知母等 ; 濕邪淤滯 氣陰兩虛, 用蒼術 豬苓 厚樸 茯苓 薏苡仁 茵陳及陳皮等 ; 淤血阻絡 陰陽失調, 用當歸 桃仁 紅花 赤芍 生地 牛膝 枳殼及黃耆等 ; 痰淤交阻, 用仙茅 巴戟天 當歸 知母 黃檗 陳皮 黃連 枳殼 丹 [30] 參及牛膝等 ; 結果總有效率 87% 常淑豔將 60 例 T2DM 分為 4 型 : 肺胃燥熱用石膏 知母 梔子 黃連 麥冬 玄參及生地等 ; 氣陰兩虛用西洋參 五味子 丹皮 花粉 山茱萸 熟地 枸杞及黃精等 ; 陰陽兩虛用黃耆 熟地 山茱萸 黃精 菟絲子 枸杞 太子參 鹿角霜 巴戟天 附子 山藥 肉桂等 ; 腎虛血瘀用黃耆 巴戟天 沙苑子 五味子 丹參 熟地 菟絲子 鱉甲 水蛭及地龍等 結果臨床治癒 34 例, 好轉 18 例, 總有 [31] 效率 86.7% 梅陽生將 40 例 T2DM 分為 3 型 : 痰熱互結 陰虛陽亢用生地 玄參 知母 麥冬 白芍 花粉 黃連 葛根 丹參及丹皮等 ; 氣陰兩虛 陰虛火旺用生地 知母 麥冬 白芍 山茱萸 五味子 黃耆 黃連及葛根等 ; 陰陽兩虛 腎精不足用生地 玄參 知母 麥冬 菊花 黃耆 五味子 紅花 鹿茸及桂枝等 對照組 32 例用羅格列酮, 兩 [32] 組均用格列齊特, 兩組總有效率分別為 95% 93.7% 馬孝義治療 T2DM 45 例, 燥熱內盛用太子參 生地 麥冬 玉竹 花粉及石膏等 ; 氣陰兩虛用黨參 天冬 麥冬 玉竹 花粉及石膏等 ; 陰陽兩虛用附子 肉桂 熟地 山藥 杜仲 山茱萸 龍骨及牡蠣等 ; 淤血內阻用當歸 赤芍 丹參 川芎 生地 熟地 山藥 益母草及雞血藤等 與對照組均用格列齊特, 兩組分別顯效 18 4 例, 有效 23 6 例 二 專方專藥論治 (1) 健脾益氣養陰 : 中醫學認為 T2DM 病因為素體陰虛, 飲食不節, 導致脾氣虧損, 陰液不足, 當以健脾 [33] 益氣養陰為主要治療原則 姬雲海用益氣湯 ( 熟地 黃耆 枸杞 菟絲子 人參等 ) 治療 [34] T2DM 150 例, 結果治癒 45 例, 好轉 96 例, 總有效率 94% 文鐵山用益氣養陰方 ( 生地 花粉 麥冬 丹參 石斛 人參 石膏等 ) 治療 50 例, 與對照組 50 例均用甲苯磺丁脲, 兩 [35] 組總有效率分別為 88% 60%(P<0.0.01) 喬尚軍用益氣養陰湯 ( 人參 黃耆 枸杞 茯苓 沙參 葛根 蒼術 山藥 五味子 花粉 山茱萸等 ) 治療 T2DM 56 例, 對照組 56 26

南京中醫藥大學博士學位論文 例用消渴丸, 兩組分別顯效 40 24 例, 有效 13 18 例, 總有效率 94.6% 75.0%(P< [36] 0.01) 方慧用黃耆 山藥 太子參 黃精 麥冬 葛根及丹參等治療 T2DM 30 例, 與對照組 30 例均用格列齊特, 兩組分別顯效 18 12 例, 有效 10 13 例, 總有效率 93.3% 83.3% 王廷彬[37] 用降糖湯 ( 山藥 生地 黃耆 太子參 石斛 玉竹 玄參 蒼術及西 [38] 洋參等 ) 治療 55 例, 均有效 楊麗華用健脾益氣方 ( 黃耆 山藥 茯苓 白術 蒼術 葛 [39] 根 西洋參花粉及玄參等 ) 治療 125 例, 總有效率 82.4% 章健用健脾生津方 ( 黃耆 山 [40] 藥 花粉 玉竹 五味子及蒼術等 ) 治療 50 例, 總有效率 88% 趙璐以滋陰清熱法治療陰虛熱盛型消渴病, 選用玉女煎合消渴方加減 ( 太子參 15g, 麥冬 20g, 生地黃 15g, 黃連 10g, 天花粉 20g, 知母 15g, 生石膏 30g, 玄參 15g, 葛根 30g); 尿頻量多者加桑螵蛸 [41] 芡實, 大便乾燥者加草決明 瓜蔞, 心煩失眠者加炒酸棗仁 合歡皮 嚴曉華認為消渴病多為氣陰兩虛型, 以益氣養陰法進行治療, 用加味參芪地黃湯治療本病, 藥用生黃耆 30-60g, 太子參 山藥 生地黃 熟地黃 山茱萸 白術 牡丹皮 澤瀉 蒼術 葛根各 [42] 15g, 玄參 丹參各 30g 於少麗提出從脾論治, 既強調益氣健脾, 又突出養陰健脾, 使氣陰雙補 陰陽互調 其中益氣健脾應選用性味平和 甘淡滋養之劑, 令溫而不燥 補而不膩, 謹防過燥傷陰 ; 主張重用黃耆 (30-60g) 懷山藥 30g 雞內金 10g 豬胰 10g 等益氣 [43] 健脾之品 ; 養陰健脾應選用烏梅 白芍藥 葛根 黃精 玉竹 甘草等 沈氏等認為治療糖尿病應以益氣養陰為主, 佐以活血化瘀, 燥濕化痰, 清熱解毒 以芪麥湯為主方, 日 1 劑,60 天為 1 療程, 連續服用 2 療程, 治療 43 例 以消渴丸對照組, 治療 30 例 結果顯示, 治療組顯效 31 例, 有效 7 例, 無效 5 例, 有效率為 88.64%; 對照組顯效 7 例, 有效 13 例, 無效 10 例, 有效率 66.7%, 差異有顯著性意義 (P<0.05) 臨床顯示, 芪麥湯在控 [44] 制血糖, 抑制糖化血紅蛋白方面優於消渴丸對照組, 差異有顯著性意義 (P<0.05) 趙氏 治療本病重于滋陰清熱, 生津止渴, 以降糖 Ⅱ 號方或降糖 Ⅱ 號膠囊治療 50 例 湯劑, 日 l 劑, 水煎服取汁 400ml 早晚空腹分服 ; 膠囊每日 3 次, 每次 4 粒, 早 中 晚餐前 30min 服用 連服 I 個月為 l 療程 對照組 50 例, 口服消渴丸, 每次 10 粒, 每日 3 次 結果顯 [45] 示,2 組總有效率分別為 92% 與 88%, 治療組病人臨床症狀大多數消失或好轉 王氏強調滋陰益氣, 清熱化瘀 選用黃連地黃湯治療 30 例 以西藥和中西藥對照組各 50 例作對照 結果顯示, 治療組顯效率 30%, 有效率 46.7%, 總有效率 76.7%; 中西藥組顯效率 33.3%, 有效率 46.7%, 總有效率 80%; 西藥組顯效率 20%, 有效率 40%, 總有效率 60% 3 組間療效無顯著差異 (P>0.05) 王氏認為該方能顯著改善臨床症狀, 對多種併發症也有較好的療效 藥理實驗表明, 其降糖機理主要與增強胰島 β 細胞膜上受體對葡萄糖的敏感性或改 [46] 善胰島素外周抵抗有關 李氏自擬益氣滋腎生津湯隨證加減, 治療 68 例, 總有效率 89.7% (2) 溫補腎陽中醫學認為, 消渴一病雖然以陰虛比較多見, 但是陰虛日久, 病入下焦, 陰損及陽, 腎中陽氣虛衰, 不能化氣行水, 故口渴而尿多, 因此溫補腎陽亦是治療 T2DM 的重要方法 27

第一章中醫對糖尿病的認識 [47] 胡衛芬用益糖寧顆粒 ( 枸杞 仙茅 熟地 菟絲子 當歸 山藥 山茱萸及川芎等 ) 結合格列喹酮 降糖舒治療 T2DM60 例, 對照組兩組各 30 例, 分別用格列喹酮 降糖舒,3 [48] 組總有效率分別為 82% 62% 70%(P<0.05) 鄧穎欣用益腎降糖方 ( 西洋參 牛膝 巴戟天 熟地 鎖陽 附子 川斷 蛤蚧 海馬 枸杞 覆盆子及鹿茸等 ) 治療 T2DM67 例, 對照組 62 例用格列本脲, 兩組分別顯效 36 32 例, 有效 25 22 例, 總有效率 91.5% [49] 87.1% 毛玲用糖尿病 2 號 ( 黃耆 西洋參 巴戟天 補骨脂 山藥 熟地及澤瀉等 ) 治療 T2DM 54 例, 與對照組 44 例均用格列吡嗪, 兩組分別顯效 8 4 例, 有效 38 21 例, [50] 總有效率 85.16% 56.76%(P<0.01) 姬氏選用真武湯加減水煎服, 日 1 劑, 分 3 次服, 1 個月為 1 療程, 治療消渴 50 例 治療 l~4 個療程後, 治癒 18 例, 占 36%; 好轉 28 例, 占 56%; 無效 4 例, 占 8%, 總有效率 92% 任繼學常用加減腎氣丸治療糖尿病多獲佳效 (3) 疏肝理氣活血中醫學認為肝主情志, 情志憂鬱, 氣機不暢, 氣滯血瘀, 經絡淤阻, 津液不能上呈而 [51] 發為消渴, 治療應該使用疏肝理氣活血的方法 柳曉風用疏理氣機方 ( 柴胡 枳殼 赤芍 川芎 香附 葛根等 ) 治療 T2DM36 例, 對照組 34 例用格列本脲 維生素 E, 兩組分別顯 [52] 效 28 20 例, 有效 7 9 例 樊移山用疏肝活血降糖飲 ( 柴胡 川楝子 佛手 枳殼 桃仁 紅花 當歸及花粉等 ) 治療 T2DM 48 例, 對照組 43 例用消渴丸, 兩組分別顯效 28 [53] 11 例, 有效 13 17 例, 總有效率 85.4% 和 65.7%(P<0.01) 李經衛用疏肝活血方 ( 柴胡 郁金 白芍 赤芍 茯苓 當歸 川芎及枳殼等 ) 治療 T2DM 38 例, 與對照組 37 例均 [54] 用格列齊特, 兩組總有效率 81.57% 56.76% 杜桐峰疏肝活血方 ( 桃仁 郁金 川芎 黃耆 當歸 赤芍 牛膝等 ) 治療 T2DM 125 例, 與對照組 122 例均用二甲雙胍, 兩組分別 [55] 顯效 42 25 例, 好轉 77 81 例 司銀套用活血通脈方 ( 桃仁 當歸 牛膝 紅花 柴胡 枳殼 赤芍 川芎及黃耆等 ) 治療 T2DM 90 例, 對照組 40 例用消渴丸, 兩組總有效率分別 [56] 為 92.1% 77.5%(P<0.05) 寇松旭選用丹梔逍遙散加減肝鬱氣滯型糖尿病 ; 伴有形體肥胖 脘腹脹悶 失眠多夢及舌紅 苔黃者, 配合黃連溫膽湯加減以理氣化痰 清膽和胃 ; 伴兩脅脹痛 心悸失眠 四肢麻木刺疼及唇暗 舌暗紅或有瘀斑者, 配合血府逐瘀湯加減, 以活血祛瘀 行氣止痛 ; 伴神疲乏力 口幹 納差 大便幹者, 配合白術 麥冬 黃耆 生地黃等藥以益氣養陰 ; 伴皮膚瘙癢甚 皮膚抓痕者, 加用苦參 地膚子 川芎等, 以活 [57] 血祛風止癢 王氏認為肝失條達, 氣機鬱滯, 從而導致氣血津液及精微物質輸布代謝障礙, 在消渴的發病上起重要作用 治療上以疏肝理氣為基本法 治療 245 例, 總有效率 [58] 88.9%, 療效滿意 王至婉予川芎 當歸 雞血藤 水蛭等活血化瘀, 並佐以少量益氣行氣之品如黃耆 山藥 枳殼 陳皮等治療血瘀氣滯型糖尿病 ; 並結合血糖 血脂 氧自由基等客觀指標變化情況, 選用有效專藥, 如降血糖用人參 天花粉 葛根等, 降血脂用澤瀉 山楂等, 抗自由基用當歸 赤芍藥 五味子 丹參等, 胰島素抵抗用人參 黃耆 [59] 金銀花等 周氏治療本病強調活血祛瘀 疏肝通絡, 使瘀祛新生 氣行絡通, 從而促進血液運行通暢, 達到改善內分泌代謝紊亂, 血糖隨之而降的作用 以複元活血湯加味治療 28

南京中醫藥大學博士學位論文 60 例, 日 1 劑, 水煎服 臨床治癒 24 例, 占 63.2%, 顯效 12 例, 占 31.6%, 無效 24 例, [60] 占 5.3%, 總有效率 94.7% 李氏自擬消渴五蟲方 ( 蠶蛹 僵蠶 水蛭 全蠍 烏梢蛇 ) 研粉含蠶繭殼煎湯送服, 治療 156 例 2 型糖尿病, 顯效 81 例, 有效 58 例, 無效 17 例 本方對糖尿病併發冠心病 腦血管病變 周圍神經病變及視網膜病變, 眼底出血者均有顯效 (4) 益氣活血法 [61] 王氏治療糖尿病強調益氣補虛 活血化瘀 益氣活血 以活血降糖膠囊, 每次 2~3 粒, 每日 3 次 ; 黃耆膠囊, 每次 2 粒, 每日 3 次, 治療消渴 48 例 對照組 30 例, 口服優降糖及降糖靈 結果顯示,2 組總有效率分別為 86.84% 和 66.6% 該藥臨床治療 2 型糖尿 [62] 病及合併血液高粘滯狀態效果較好 施氏以益氣活血湯治療消渴 30 例 臨床治癒 13 例, 顯效 6 例, 有效 8 例 臨床顯示, 該方有擴張血管, 降低血脂, 抗粘抗凝, 改善微循環之 [63] 功 陳氏以六味地黃丸合桃紅四物湯為基本方隨證加減 日 1 劑,30d 為 1 療程, 治療 39 例 以消渴丸對照治療 21 例 結果顯示,3 個療程後治療組顯效 22 例, 有效 12 例, 無效 5 例, 總有效率 87.2%; 對照組顯效 10 例, 有效 8 例, 無效 3 例, 總有效率 85.7% 總有效率比較無顯著差異 (P>0.05) 臨床療效顯示, 治療組降低血脂優於對照組有顯著差異 (P<0.01) (5) 祛痰化瘀法 [64] 韓氏等採用祛痰 化瘀治療糖尿病 61 例 日 1 劑, 分 3 次口服,30d 為 1 療程, 超重組總有效率為 87.5%, 而非超重組為 51.7% 進一步證實和肯定了中醫從痰瘀論治超重 [65] 型糖尿病的可能性 晉氏以二陳湯加減治療痰熱壅盛兼氣虛血瘀的消渴 重用荔枝核理氣化痰 藥理實驗證明, 大量荔枝核有降血糖作用 (6) 健脾燥濕法 [66] 範氏以糖寧 Ⅲ 號合劑治療 283 例 2 型糖尿病, 治癒 61 例, 好轉 195 例, 未愈 27 例 臨床症狀有較大改善, 生化檢查顯示, 空腹血糖治療前後比較 P<0.01, 能顯著降低血漿中糖化血紅蛋白含量, 提高血清中胰島素水平 說明健脾法對消渴病的治療有肯定療效 季 [67] 氏主張燥濕運脾, 行氣和胃治療消渴, 以平胃散加味治療辨證為濕阻脾胃的糖尿病 20 例 水煎服, 日 1 劑, 早晚 2 次溫服,15d 為 1 個療程 臨床結果表明, 緩解 6 例, 顯效 8 例, 有效 3 例, 無效 3 例, 總有效率 85% 除以上辨證治療與專方專藥外, 中醫在糖尿病的非藥物療法上的研究也非常的廣泛 如噴塗療法 敷臍療法 膏貼療法 針刺療法 氣功療法 飲食療法等等 臨床證明, 這些療法在主治及輔助治療糖尿病上療效可靠滿意, 值得進一步研究推廣 在資料收集過程中, 筆者發現各醫家的研究, 由於療效標準, 觀察指標, 檢測方法不盡相同, 研究病例數有限, 要得出一個比較肯定的結論尚有一定困難 因此在深一步研究的時候, 應制定統一的較可靠的觀察指標 檢測方法及統計手段 中醫中藥防治糖尿病及研究思路, 不能僅著眼於降血糖, 更不能只希望胰島素增高 29

第一章中醫對糖尿病的認識 [68] 中醫在無需降血糖而能夠治療糖尿病的方面, 以及治療糖尿病複雜的多樣慢性併發症方面別具一格 應在著眼于中醫的證的同時, 重視西醫的病, 中西醫並用, 取長補短, 就能最大限度地發揮中醫中藥的作用 在中西醫結合治療下, 多數患者病情能得到滿意的控制, 併發症減少, 生存質量提高, 壽命得以延長 30

南京中醫藥大學博士學位論文 第二章西醫對糖尿病的認識 1. 糖代謝簡述糖是一大類有機化合物, 其化學本質為多羥醛或多羥酮類及其衍生物或多聚物 糖是自然界最豐富的物質之一, 廣泛分佈於幾乎所有生物體內, 其中以植物中含量最多, 約為 85%~95% 糖在生命活動中的主要作用是提供能源和碳源 人體所需能量的 50%~70% 來自於糖 食物中的糖類主要是澱粉 (starch ) 澱粉被消化成其基本組成單位葡萄糖(glucose) 後, 以主動方式被吸收人血 在機體的糖代謝中, 葡萄糖居主要地位 它的多聚體 - 糖原 (glycogen) 是糖在體內的儲存形式, 血液中運輸的也是葡萄糖 1mol 葡萄糖完全氧化成為二氧化碳和水可釋放 2 840kJ(679kcal) 的能量 其中約 40% 轉化為 ATP, 以供應機體生理活動所需的能量 葡萄糖在機體內還可轉變成多種非糖物質, 有些非糖物質又可轉變為葡萄糖 此外, 葡萄糖的某些代謝產物可為其它代謝途徑提供必需的物質, 如 NADPH 磷酸核糖等 其它的單塘如果糖 半乳糖 甘露糖等因所占比例很小, 且主要是進入葡萄糖代謝途徑中代謝 葡萄糖吸收入血後, 在體內代謝首先需進人細胞 這是依賴一類葡萄糖轉運體 (glucose transporter, GLUT) 而實現的 現已發現有五種葡萄糖轉運體 (GLUT 1~5}, 它們分別在不同的組織細胞中起作用 如 GLUT- 1 主要存在於紅細胞, 而 GLUT-4 主要存在於脂肪和肌組織 糖代謝主要是指葡萄糖在體內的一系列複雜的化學反應 它在不同類型細胞中的代謝途徑有所不同, 其分解代謝方式還在很大程度上受氧供狀況的影響 在供氧充足時, 葡萄糖進行有氧氧化徹底氧化成 CO 2 和 H 2 O; 在缺氧時, 則進行糖酵解生成乳酸 此外, 葡萄糖也可進入磷酸戊糖途徑等進行代謝, 以發揮不同的生理作用 葡萄糖也可經合成代謝聚合成糖原, 儲存於肝或肌組織 有些非糖物質如乳酸 丙氨酸等還可經糖異生途徑轉變成葡萄糖或糖原 2 西醫對糖尿病發病機制的認識 T2DM 是複雜的遺傳因素和環境因素共同作用的結果, 目前對 T2DM 的病因仍然認識不足,T2DM 可能是一種異質性情況 2.1 遺傳因素與環境因素 T2DM 是由多個基因及環境因素綜合引起的複雜病, 其遺傳特點為 :1 參與發病的基因很多, 分別影響糖代謝有關過程中的某個中間環節, 而對血糖值無直接影響 ;2 每個基因參與發病的程度不等, 大多數為次效基因, 可能有個別為主效基因 ;3 每個基因只是賦予個體某種程度的易感性, 並不足以致病, 也不一定是致病所必需 ;4 多基因異常的總效 31

第二章西醫對糖尿病的認識 應形成遺傳易感性 環境因素包括人口老齡化 現代生活方式 營養過剩 體力活動不足 子宮內環境以及應激 化學毒物等 在遺傳因素和上述環境因素共同作用下所引起的肥胖, 特別是中心性肥胖, 與胰島素抵抗和 T2DM 的發生有密切關係 2.2 胰島素抵抗和 β 細胞功能缺陷在存在胰島素抵抗的情況下, 如果 β 細胞能代償性增加胰島素分泌, 則可維持血糖正常 ; 當 β 細胞功能有缺陷 對胰島素抵抗無法代償時, 就會發生 T2DM 胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是 T2DM 發病機制的兩個要素, 不同患者其胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷所具有的重要性不同, 同一患者在疾病進展過程中兩者的相對重要性也可能發生變化 一 胰島素抵抗指胰島素作用的靶器官 ( 主要是肝臟 肌肉和脂肪組織 ) 對胰島素作用的敏感性降低 胰島素降低血糖的主要機制包括抑制肝臟葡萄糖產生 (HGP) 刺激內臟組織( 肝和胃腸道 ) 對葡萄糖的攝取以及促進外周組織 ( 骨骼肌 脂肪 ) 對葡萄糖的利用 組織中胰島素作用主要涉及胰島素受體及其調節過程 受體後信息傳遞至發揮效應的過程以及影響體脂含量和分佈異常的過程等 遺傳因素可能引起上述生物學過程中有關環節多種基因的多態性或突變, 胰島素抵抗可能是多種基因細微變化迭加效應的後果 環境因素中主要為攝食過多 體力勞動過少導致肥胖 ( 尤其是中心性肥胖 ), 可引起一系列代謝變化和細胞因子的表達異常, 如游離脂肪酸 (FFA) TNF-a 瘦素 抵抗素等增加和脂聯素降低以及慢性內質網應激等, 進一步抑制胰島素信號轉導途徑, 加重胰島素抵抗 二 β 細胞功能缺陷 T2DM 的 β 細胞功能缺陷主要表現為 :1 胰島素分泌量的缺陷 : 隨著空腹血糖濃度增高, 最初空腹及葡萄糖刺激後胰島素分泌代償性增多 ( 但相對於血糖濃度而言胰島素分泌仍是不足的 ); 但當空腹血糖濃度進一步增高時, 胰島素分泌反應逐漸降低 2 胰島素分泌模式異常 : 靜脈葡萄糖耐量試驗 (IVGTT) 中第一時相胰島素分泌減弱或消失 ; 口服葡萄糖耐量試驗 ( 為 OGTT) 中早期胰島素分泌延遲 減弱或消失 ; 胰島素脈衝式分泌削弱 ; 胰島素原和胰島素的比例增加等 影響胰島 β 細胞分泌胰島素的生物學過程主要包括口細胞胰島素合成及分泌過程 損傷過程以及再生 修復過程 影響上述過程的遺傳因素 各種原因引起的 β 細胞數量減少 胰島澱粉樣沉積物等均可導致 β 細胞功能缺陷 低體重兒 胎兒期或出生早期營養不良可損傷口細胞發育 2.3 葡萄糖毒性和脂毒性在糖尿病發生發展過程中所出現的高血糖和脂代謝紊亂可進一步降低胰島素敏感性和損傷胰島 β 細胞功能, 分別稱為 葡萄糖毒性 (glumotoxicity) " 和 脂毒性 (1ipotoxicity)", 是糖尿病發病機制中最重要的獲得性因素 32

南京中醫藥大學博士學位論文 脂毒性還可能是 T2DM 發病機制中的原發性因素 血循環中 FFA 濃度過高以及非脂肪細胞 ( 主要是肌細胞 肝細胞 胰島 β 細胞 ) 內脂質含量過多可通過各種有關途徑導致胰島素抵抗性的發生以及引起胰島 β 細胞脂性凋亡和分泌胰島素功能缺陷 2.4 發病過程 T2DM 早期存在胰島素抵抗而胰島 β 細胞可代償性增加胰島素分泌時, 血糖可維持正常 ; 當 β 細胞功能有缺陷 對胰島素抵抗無法代償時, 才會進展為 IGR 和糖尿病 T2DM 的 IGR 和糖尿病早期不需胰島素治療的階段較長, 但隨著病情進展, 相當一部分患者需用胰島素控制血糖或維持生命 3 糖尿病的西醫診斷 3.1 臨床症狀糖尿病系一慢性進行性疾患, 除 1 型起病可較急外,2 型一般起病徐緩, 難於估計時日 早期輕症常無症狀, 但重症及有併發症者則症狀明顯且較典型 病程漫長, 無症狀期因難於估計, 至症狀出現或臨床上確診後常歷時數年至數十年不等 有時可始終無症狀, 直至腦血管或心臟等嚴重併發症而在臨終前不久才被發現有糖尿病基礎 茲將各期臨床表現分述如下 : 一 無症狀期中年以上 2 型糖尿病者, 食欲良好, 體態肥胖, 精神體力一如常人, 往往因體檢或檢查其它疾病或妊娠檢查時偶然發現食後有少量糖尿 當測定空腹尿糖時常陰性, 空腹血糖正常或稍高, 但飯後 2h 血糖高峰超過正常, 糖耐量試驗往往顯示糖尿病 不少病者可先發現常見的兼有病或併發症如高血壓 動脈硬化 肥胖症及心血管病 高血脂症或高脂蛋白血症, 或屢發化膿性皮膚感染及尿路感染等 I 型患者有時因生長遲緩 體力虛弱 消瘦 或有酮症等明顯症狀而易被發現 在 2 型糖尿病無症狀期或僅處於 IGT 狀態時, 患者常常已有高胰島素血症, 而在 1 型糖尿病出現症狀前往往已有 ICA 和 GAD 陽性 無症狀期之前實際上尚有一般試驗包括糖耐量試驗均陰性的階段, 但這些對象可能有糖尿病家族史, 巨嬰史, 或伴有代謝綜合征, 如胰島素抵抗, 高胰島素血症, 高血壓, 高 LDL 血症和肥胖等, 均屬於糖尿病的高危物件 無症狀期糖尿病經飲食或 ( 和 ) 運動等治療, 可使病情較易得到控制, 防止和減少慢性併發症 二 症狀期此期患者常有輕重不等的症狀, 且常伴有某些併發症或伴隨症或兼有病 有時本病症狀非常輕微, 但兼有病或併發症症狀可非常嚴重, 且有時先於糖尿病症狀出現, 或以主要症狀出現而將糖尿病本身症狀掩蔽 如老年病者常先有冠心病症群 ( 心絞痛 心肌梗死 心 33

1 由於每次尿多與尿頻 第二章西醫對糖尿病的認識 律不齊 心力衰竭等 ), 或腦血管意外症候群, 但糖尿病症群非常輕微, 故臨床上常被忽視或漏診 中年病者可先有尿路感染 肺結核 皮膚癤癰或某些外科情況如膽囊炎 胰腺炎等症狀出現 幼年病者有時可以酮症酸中毒為首發症狀 如空腹及餐後血糖均明顯升高者, 一般有下列典型症狀 : (1) 多尿 煩渴 多飲 1 由於糖尿, 尿滲透壓升高而致腎小管回吸收水減少,11 尿量常明顯增多 病者尿意頻頻,1 多者一日夜可達二十餘次 夜間多次起床, 還會影響睡眠, 一日尿液總量常在 2~3 升以上, 偶可達十餘升 1 由於多尿失水, 病者煩渴明顯,1 喝水量及次數亦增多,1 可與血糖濃度及尿量和失糖量成正比 ;1 當胰島素缺乏及酮症酸中毒時, 則鈉鉀離子回吸收更困難,1 多尿加重 ; 常使血漿濃縮, 影響滲透壓, 1 可釀成高滲性昏迷等嚴重後果 (2) 善饑多食由於失糖, 糖分沒有充分利用,1 伴以高血糖刺激胰島素分泌, 食欲常亢進, 容易有饑餓感, 主食量有時可達 1~2 斤, 菜肴亦比正常人多一倍以上,1 尚不能滿足 但有時病者食欲會忽然降低, 則應注意有否感染 發熱 1 酸中毒, 或已誘發酮症等併發症 多尿 多飲及多食臨床上常稱 三多症 " (3) 疲乏 體重減輕 虛弱 1 由於代謝失常, 能量利用減少, 負氮平衡,1 失水和電解質, 酮症時更嚴重, 患者感疲乏 虛弱無力 1 尤其是幼年 (1 型 ) 及重症 (2 型 ) 患者消瘦非常明顯, 體重下降幅度可達數十斤, 勞動力常減弱 1 久病幼兒生長發育受到抑制, 身材矮小 面色萎黃 毛髮少光澤, 體力多虛弱 但中年以上 2 型輕症患者常因多食而肥胖 (4) 皮膚疹癢多見於女陰部,1 由於尿糖刺激局部所致 還可能併發白念珠菌等真菌性陰道炎, 瘙癢更嚴重, 常伴有白帶等分泌 失水後皮膚乾燥亦可發生全身瘙癢,1 但較少見 (5) 其它症狀有四肢酸痛 1 麻木 腰痛 性欲減退 陽萎不育 1 月經失調 便秘 視力障礙等 有時有頑固性腹瀉,1 每日大便 2-3 次至 5-6 次不等, 呈稀糊狀,1 一般屬非炎症性而為功能性腹瀉, 可能與自主神經功能紊亂有關 1 有時有直立性低血壓 大汗淋漓 大小便失禁等亦屬嚴重神經系表現,1 許多症狀由於併發症與兼有病所致 體征早期輕症, 大多無體征 1 久病者常可發現因失水 1 營養障礙 繼發感染 1 心血管 神經 腎臟 眼部 肌肉 關節等併發症而出現各種體征 肝臟可腫大,1 尤多見於 1 型病者, 適當治療後可恢復 國內病例中呈皮膚黃色瘤及胡蘿蔔素血症者罕見 3.2 併發症 一 急性嚴重代謝紊亂 (1) 糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis,dka) 為最常見的糖尿病急症 1 酮體包括 β- 羥丁酸 乙醯乙酸和丙酮 糖尿加重時, 胰島素絕對缺乏,1 三大代謝紊亂, 不但血糖明顯升高, 而且脂肪分解增加, 脂肪酸在肝臟經 β 氧化產生大量乙醯輔酶 A,1 由於糖代謝紊亂, 草醯乙酸不足, 乙醯輔酶 A 不能進入三羧酸循環氧化供能而縮合成酮體 ;1 同時由於蛋白合成減少,1 分解增加, 血中成糖 成酮氨基酸均增加, 使血糖 血酮進一步升高 DKA 34

眼眶下陷 皮膚黏膜乾燥 南京中醫藥大學博士學位論文 分為幾個階段 :1 早期血酮升高稱酮血症,1 尿酮排出增多稱酮尿症, 統稱為酮症 ;2 酮體中 β- 羥丁酸和乙醯乙酸為酸性代謝產物, 消耗體內儲備堿,1 初期血 ph 正常, 屬代償性酮症酸中毒, 晚期血 ph 下降, 為失代償性酮症酸中毒 ;3 病情進一步發展, 出現神志障礙, 稱糖尿病酮症酸中毒昏迷 本病的臨床表現 : 1 早期三多一少症狀加重 ; 酸中毒失代償後, 病情迅速惡化, 疲乏 食欲減退 噁心嘔吐, 多尿 口幹 1 頭痛 嗜睡, 呼吸深快, 呼氣中有爛蘋果味 ( 丙酮 ); 後期嚴重失水, 尿量減少 1, 血壓下降 心率加快, 四肢厥冷 ; 晚期不同程度意識障礙,1 反射遲鈍 消失, 昏迷 感染等誘因引起的臨床表現可被 DKA 的表現所掩蓋 少數患者表現為腹痛,1 酷似急腹症 目前本症延誤診斷和缺乏合理治療而造成死亡的情況仍較常見 (2) 高血糖高滲狀態高血糖高滲狀態 (hyperglycemic hyperosmolar status,hhs), 是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型,1 以嚴重高血糖 高血漿滲透壓 脫水為特點, 無明顯酮症酸中毒, 患者常有不同程度的意識障礙或昏迷 高血糖高滲狀態 " 1 與以前所稱 高滲性非酮症性糖尿病昏迷 " 略有不同, 因為部分患者並無昏迷,1 部分患者可伴有酮症 多見於老年糖尿病患者, 原來無糖尿病病史, 或僅有輕度症狀,1 用飲食控制或口服降糖藥治療 誘因為引起血糖增高和脫水的因素 : 急性感染 外傷 1 手術 腦血管意外等應激狀態, 使用糖皮質激素 免疫抑制劑 利尿劑 甘露醇等藥物,1 水攝入不足或失水, 透析治療, 靜脈高營養療法等 1 有時在病程早期因誤診而輸人大量葡萄糖液或因口渴而攝入大量含糖飲料可誘發本病或使病情惡化 1 本病起病緩慢, 最初表現為多尿 多飲, 但多食不明顯或反而食欲減退, 以致常被忽視 1 漸出現嚴重脫水和神經精神症狀, 患者反應遲鈍 煩躁或淡漠 嗜睡, 逐漸陷入昏迷 抽搐, 晚期尿少甚至尿閉 1 就診時呈嚴重脫水 休克, 可有神經系統損害的定位體征, 但無酸中毒樣大呼吸 與 DKA 相比, 失水更為嚴重 神經精神症狀更為突出 實驗室檢查 :1 血糖達到或超過 33.3mmo1/L( 一般為 33.3~66.8mmol /L), 有效血漿滲透壓達到或超過 320mOsm/L( 一般為 320~430mOsm/L) 可診斷本病 血鈉正常或增高 尿酮體陰性或弱陽性,1 一般無明顯酸中毒 (CO 2 結合力高於 115mmo1/ L), 以此與 DKA 相鑒別,1 但有時二者可以同時存在 [ 有效血漿滲透壓 (mosm/l)=2 (Na + +K + )+ 血糖 ( 均以 mmol/l 計算 )] 本症病情危重 1 併發症多, 病死率高於 DKA, 強調早期診斷和治療 二 感染性併發症糖尿病患者常發生癤 1 癰等皮膚化膿性感染, 可反復發生,1 有時可引起敗血症或膿毒血症 皮膚真菌感染如足癬 體癬也常見 1 真菌性陰道炎和巴氏腺炎是女性患者常見併發症, 多為白念珠菌感染所致 1 糖尿病合併肺結核的發生率較非糖尿病者高, 病灶多呈滲出乾酪性, 易擴展播散, 形成空洞 1 腎盂腎炎和膀胱炎多見於女性患者, 反復發作可轉為慢性 三 慢性併發症 糖尿病的慢性併發症可遍及全身各重要器官,1 發病機制極其複雜, 尚未完全闡明,1 35

第二章西醫對糖尿病的認識 認為與遺傳易感性 胰島素抵抗 高血糖 氧化應激等多方面因素的相互影響有關 高血糖引起的氧化應激是重要的共同機制, 進一步引起多元醇途徑啟動 非酶糖化 1 蛋白激酶 C(PKC) 啟動以及己糖胺途徑啟動, 導致組織損傷 此外,1 直接或間接參與各種慢性併發症的發生 發展的有關因素尚包括 : 胰島素 性激素 生長激素 1 兒茶酚胺等多種激素水平異常 ; 脂代謝異常 脂肪細胞的內分泌和旁分泌功能變化 ;1 低度炎症狀態 血管內皮細胞功能紊亂 血液凝固及纖維蛋白溶解系統活性異常等 1 各種併發症可單獨出現或以不同組合同時或先後出現 併發症可在診斷糖尿病前業已存在, 有些患者因併發症作為線索而發現糖尿病 大多數糖尿病患者死于心 腦血管動脈粥樣硬化或糖尿病腎病 與非糖尿病人群相比, 糖尿病人群所有原因的死亡增加 1.5~2.7 倍, 心血管病的死亡增加 1.5~4.5 倍, 失明高 10 倍, 下肢壞疽及截肢高 20 倍 ; 此外, 糖尿病腎病是致死性腎病的第一或第二位原因 (1) 大血管病變與非糖尿病人群相比較, 糖尿病人群中動脈粥樣硬化的患病率較高, 發病年齡較輕, 病情進展較快 作為代謝綜合征的重要組分, 已知動脈粥樣硬化的易患因素如肥胖 高血壓 脂代謝異常等在糖尿病 ( 主要是 T2DM) 人群中的發生率均明顯增高 動脈粥樣硬化主要侵犯主動脈 冠狀動脈 腦動脈 腎動脈和肢體外周動脈等, 引起冠心病 缺血性或出血性腦血管病 腎動脈硬化 肢體動脈硬化等 (2) 微血管病變微血管是指微小動脈和微小靜脈之間 管腔直徑在 100/μm 以下的毛細血管及微血管網 1 微血管病變是糖尿病的特異性併發症, 其典型改變是微循環障礙和微血管基底膜增厚, 發生機制極為複雜, 除了與上述糖尿病慢性併發症的共同發病機制有關外, 尚涉及以下方面 :11 細胞內信號轉導過程異常 ;2 細胞外信號分子調節異常, 如各種生長因子和細胞因子 ( 轉化生長因子一 p 最為重要 ) 1 腎素一血管緊張素系統 (RAS) 異常等 ;3 全身因素引起的局部變化, 如高血壓 血脂異常 交感神經系統活性異常等 微血管病變主要表現在視網膜 腎 神經和心肌組織, 其中尤以糖尿病腎病和視網膜病為重要 1) 糖尿病腎病 : 常見於病史超過 10 年的患者 1 是 T1DM 患者的主要死亡原因 ; 在 T2DM, 其嚴重性僅次於心 腦血管病 病理改變有 3 種類型 :11 結節性腎小球硬化型, 有高度特異性 ;2 彌漫性 腎小球硬化型, 最常見, 對腎功能影響最大,1 但特異性較低, 類似病變也可見于系膜毛細血管性腎小球腎炎和系統性紅斑狼瘡等疾病 ;3 滲出性病變, 特異性不高,1 也可見於慢性腎小球腎炎 腎活檢所見組織學改變與臨床表現和腎功能損害程度缺乏恒定的相關性 糖尿病腎損害的發生 發展可分五期 :1I 期 :1 為糖尿病初期, 腎體積增大, 腎小球人球小動脈擴張, 腎血漿流量增加, 腎小球內壓增加,1 腎小球濾過率 (GFR) 明顯升高 ;2Ⅱ 期 : 腎小球毛細血管基底膜增厚,1 尿白蛋白排泄率 (UAER) 多數正常, 可間歇性增高 ( 如運動後 應激狀態 ),GFR 輕度增高 ;3Ⅲ 期 : 早期腎病,1 出現微量白蛋白尿, 即 UAER 持續在 20~200/μg/min( 正常 <10μg/min),1GFR 仍高於正常或正常 ; 4Ⅳ 期 : 臨床腎病, 尿蛋白逐漸增多,1UAER>200μg/min, 即尿白蛋白排出量 >300mg /24h, 相當於尿蛋白總量 >0.5g/24h,GFR 下降,1 可伴有水腫和高血壓, 腎功能逐漸減 36

南京中醫藥大學博士學位論文 退 ;5V 期 : 尿毒癥,1 多數腎單位閉鎖,UAER 降低,1 血肌酐升高, 血壓升高 腎臟血流動力學異常是本病早期的重要特點, 表現為高灌注 ( 腎血漿流量過高 ) 狀態,1 可促進病情進展 美國糖尿病協會 (American Diabetes Association,ADA)(2007) 推薦篩查和診斷微量白蛋白尿採用測定實時尿標本的白蛋白 / 肌酐比率,<30μg/mg 30~299μg/mg 和 300 μg/mg 分別為正常 1 微量白蛋白尿和大量白蛋白尿 2) 糖尿病性視網膜病變 : 糖尿病病程超過 10 年,1 大部分患者合併程度不等的視網膜病變, 是失明的主要原因之一 視網膜改變可分為六期, 分屬兩大類 I 期 :1 微血管瘤 小出血點 ;Ⅱ 期 : 出現硬性滲出 ;Ⅲ 期 : 出現棉絮狀軟性滲出 1 以上 I~Ⅲ 期為背景性視網膜病變 Ⅳ 期 : 新生血管形成 玻璃體積血 ;V 期 : 纖維血管增殖 玻璃體機化 ;Ⅵ 期 : 牽拉性視網膜脫離 失明 以上 Ⅳ~Ⅵ 期為增殖性視網膜病變 (PDR) 當出現 PDR 時, 常伴有糖尿病腎病及神經病變 3) 其它 : 心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死 稱為糖尿病心肌病, 可誘發心力衰竭 心律失常 心源性休克和猝死 此併發症可以加重那些同時患有糖尿病和其它心臟病患者的預後 (3) 神經系統併發症可累及神經系統任何一部分 認為其發生機制尚涉及大血管和微血管病變 免疫機制以及生長因子不足等 1) 中樞神經系統併發症 :1 伴隨嚴重 DKA 高血糖高滲狀態或低血糖症出現的神志改變 ;2 缺血性腦卒中 ;3 腦老化加速及老年性癡呆危險性增高等 2) 周圍神經病變 : 最為常見, 通常為對稱性, 下肢較上肢嚴重, 病情進展緩慢 先出現肢端感覺異常, 可伴痛覺過敏 疼痛 ; 後期可有運動神經受累, 出現肌力減弱甚至肌萎縮和癱瘓 腱反射早期亢進 後期減弱或消失, 音叉震動感減弱或消失 電生理檢查可早期發現感覺和運動神經傳導速度減慢 單一外周神經損害較少發生, 主要累及腦神經 3) 自主神經病變 : 也較常見, 並可較早出現, 影響胃腸 心血管 泌尿生殖系統功能 I 臨床表現為瞳孔改變 ( 縮小且不規則 光反射消失 調節反射存在 ), 排汗異常 ( 無汗 少汗或多汗 ), 胃排空延遲 ( 胃輕癱 ) 腹瀉( 飯後或午夜 ) 便秘等, 直立性低血壓 持續心動過速 心搏間距延長等, 以及殘尿量增加 尿失禁 尿瀦留 陽痿等 (4) 糖尿病足與下肢遠程神經異常和不同程度周圍血管病變相關的足部潰瘍 感染和 ( 或 ) 深層組織破壞 輕者表現為足部畸形 皮膚乾燥和發涼 胼胝 ( 高危足 ); 重者可出現足部潰瘍 壞疽 糖尿病足是截肢 致殘主要原因 (5) 其它糖尿病還可引起視網膜黃斑病 ( 水腫 ) 白內障 青光眼 屈光改變 虹膜睫狀體病變等其它眼部併發症 皮膚病變也很常見, 某些為糖尿病特異性, 大多數為非特異性, 但臨床表現和自覺症狀較重 3.3 實驗室檢查 一 尿糖測定大多採用葡萄糖氧化酶法, 測定的是尿葡萄糖, 尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索 37

第二章西醫對糖尿病的認識 尿糖陽性只是提示血糖值超過腎糖閾 ( 大約 10mmol/L), 因而尿糖陰性不能排除糖尿病可能 併發腎臟病變時, 腎糖閾升高, 雖然血糖升高, 但尿糖陰性 二 血糖測定和 OGTT 血糖升高是診斷糖尿病的主要依據, 又是判斷糖尿病病情和控制情況的主要指標 血糖值反映的是瞬間血糖狀態 常用葡萄糖氧化酶法測定 當血糖高於正常範圍而又未達到診斷糖尿病標準時, 須進行 OGTT OGTT 應在清晨空腹進行, 成人口服 75g 無水葡萄糖或 82.5g 含一分子水的葡萄糖, 溶於 250~300rnl 水中,5~10 分鐘內飲完, 空腹及開始飲葡萄糖水後 2 小時測靜脈血漿葡萄糖 兒童服糖量按每公斤體重 1.75g 計算, 總量不超過 75g 三 糖化血紅蛋白 (GHbAl) 和糖化血漿白蛋白測定 GHbAl 是葡萄糖或其它糖與血紅蛋白的氨基發生非酶催化反應 ( 一種不可逆的蛋白糖化反應 ) 的產物, 其最與血糖濃度呈正相關 GHbAl 有 a b c 三種, 以 GHbAlC(A1C) 最為主要 正常人 A1C 占血紅蛋白總量的 3%~6%, 不同實驗室之間其參考值有一定差異 血糖控制不良者 A1C 升高, 並與血糖升高的程度相關, 為糖尿病控制情況的主要監測指標之一 血漿蛋白 ( 主要為白蛋白 ) 同樣也可與葡萄糖發生非酶催化的糖化反應而形成果糖胺 (fructosamine,fa), 其形成的量與血糖濃度相關, 正常值為 1.7~2.8mmol/I 由於白蛋白在血中濃度穩定, 其半衰期為 19 天, 故 FA 反映患者近 2~3 周內總的血糖水平, 為糖尿病患者近期病情監測的指標 3.4 診斷依據一 根據美國糖尿病協會 (ADA)2010 年的推薦標準, 滿足以下任何一條即可診斷為糖尿病 : 1. 空腹血漿血糖在 7.0mmol/L (126 mg/dl) 或以上 ; 2. 在口服糖耐量試驗中, 口服 75 g 葡萄糖 2 小時後, 血漿血糖在 11.1mmol/L (200mg/dl) 或以上 ; 3. 有高血糖症狀, 並且隨機血漿血糖在 11.1mmol/L (200mg/dl) 或以上 ; 4. 糖化血紅蛋白 (HbA1C) 在 6.5 或以上 二 世界衛生組織糖尿病的診斷標準 (2006 年 ) 為 : 2006 世界衛生組織標準條件餐後兩小時血糖空腹血糖 mmol/l(mg/dl) mmol/l(mg/dl) 正常 <7.8 (<140) <6.1 (<110) 糖尿病 11.1 ( 200) 7.0 ( 126) 4 糖尿病的西醫治療由於對糖尿病的病因和發病機制尚未完全闡明, 缺乏病因治療 強調治療須早期和長 38

南京中醫藥大學博士學位論文 期 積極而理性以及治療措施個體化的原則 治療目標為糾正代謝紊亂, 消除症狀 防止或延緩併發症的發生, 維持良好健康和學習 勞動能力, 保障兒童生長發育, 延長壽命, 降低病死率, 而且要提高患者生活質量 國際糖尿病聯盟 (IDF) 提出了糖尿病治療的 5 個要點分別為 : 醫學營養治療 運動療法 血糖監測 藥物治療和糖尿病教育 近年來循證醫學的發展促進了糖尿病治療觀念上的進步 DCCT( 糖尿病控制與併發症研究,1993) 和 UKPDS( 英國前瞻性糖尿病研究,1998) 分別對大樣本的 T1DM 和 T2DM 患者進行了平均為期 6.5 年和 10.4 年的長期隨訪, 結果表明應用強化治療使血糖接近正常可減少微血管病變的發生, 首次證實控制血糖的重要性 EDIC 研究 ( 糖尿病干預和併發症的流行病學研究, 2003) 為 DCCT 的後續研究, 初步結果表明早期強化治療可延緩 T1DM 動脈粥樣硬化的發展, 這一保護作用可持續較長時間 ( 稱為 代謝記憶效應 ");Steno-2 研究 (2003) 結果表明, 全面控制 T2DM 的危險因素可以降低心血管和微血管病變的發生 在糖尿病診斷之時就應該注意保護或逆轉胰島 β 細胞功能以及改善胰島素敏感性, 而不僅僅是控制血糖 除了控制空腹高血糖, 還應注意餐後血糖和 HBAlc 達標, 減少全天血糖波動 糖尿病心血管病的病因及發病機制十分複雜, 與高血糖以及多種危險因素有關, 因此糖尿病防治策略應該是全面治療心血管危險因素, 除積極控制高血糖外, 還應糾正脂代謝紊亂 嚴格控制血壓 抗血小板治療 ( 例如阿司匹林 ) 控制體重和戒煙等並要求達標 4.1 糖尿病健康教育是重要的基礎治療措施之一 自 20 世紀 90 年代以來, 傳統醫學模式被生物一心理一社會醫學模式取代, 醫護工作從以疾病為中心向以患者為中心轉變 健康教育被公認是治療成敗的關鍵 良好的健康教育可充分調動患者的主觀能動性, 積極配合治療, 有利於疾病控制達標 防止各種併發症的發生和發展, 降低耗費和負擔, 使患者和國家均受益 健康教育包括糖尿病防治專業人員的培訓, 醫務人員的繼續醫學教育, 患者及其家屬和公眾的衛生保健教育 應對患者和家屬耐心宣教, 使其認識到糖尿病是終身疾病, 治療需持之以恆 讓患者瞭解糖尿病的基礎知識和治療控制要求, 學會測定尿糖或正確使用便攜式血糖計, 掌握醫學營養治療的具體措施和體育鍛煉的具體要求, 使用降血糖藥物的注意事項, 學會胰島素注射技術, 從而在醫務人員指導下長期堅持合理治療並達標, 堅持隨訪, 按需要調整治療方案 生活應規律, 戒煙和烈性酒, 講求個人衛生, 預防各種感染 4.2 醫學營養治療醫學營養治療 (me(iical nutrition therapy,mnt) 是另一項重要的基礎治療措施, 應長期嚴格執行 對 T1DM 患者, 在合適的總熱量 食物成分 規則的餐次安排等措施基礎上, 配合胰島素治療有利於控制高血糖和防止低血糖 對 T2DM 患者, 尤其是肥胖或超重者, 醫學營養治療有利於減輕體重, 改善糖 脂代謝紊亂和高血壓以及減少降糖約物劑量 醫字營喬治療方菜包括 : (1) 計算總熱量首先按患者性別 年齡和身高查表或用簡易公式計算理想體重 [ 理 39

第二章西醫對糖尿病的認識 想體重 (kg)= 身高 (cm) 一 105], 然後根據理想體重和工作性質, 參照原來生活習慣等, 計算每日所需總熱量 成年人休息狀態下每日每公斤理想體重給予熱量 105~125.5M(25~ 30kcal), 輕體力勞動 125.5~146kJ(30~35kcal), 中度體力勞動 146~167kJ(35~40kcal), 重體力勞動 167kJ(40kcal) 以上 兒童 孕婦 乳母 營養不良和消瘦以及伴有消耗性疾病者應酌情增加, 肥胖者酌減, 使體重逐漸恢復至理想體重的 ±5% 左右 (2) 營養物質含量糖類約占飲食總熱量 50%~60%, 提倡用粗制米 面和一定量雜糧, 忌食用葡萄糖 蔗糖 蜜糖及其製品 ( 各種糖果 甜糕點餅乾 冰淇淋 含糖飲料等 ) 蛋白質含量一般不超過總熱量 15%, 成人每日每公斤理想體重 0.8~1.2g, 兒童 孕婦 乳母 營養不良或伴有消耗性疾病者增至 1.5~2.0g, 伴有糖尿病腎病而腎功能正常者應限制至 0.8g, 血尿素氮升高者應限制在 0.6g 蛋白質應至少有 1/3 來自動物蛋白質, 以保證必需氨基酸的供給 脂肪約占總熱量 30%, 飽和脂肪 多價不飽和脂肪與單價不飽和脂肪的比例應為 1:1:1, 每日膽固醇攝人量宜在 300rag 以下 此外, 各種富含可溶性食用纖維的食品可延緩食物吸收, 降低餐後血糖高峰, 有利於改善糖 脂代謝紊亂, 並促進胃腸蠕動 防止便秘 每 El 飲食中纖維素含量不宜少於 40g, 提倡食用綠葉蔬菜 豆類 塊根類 粗穀物 含糖成分低的水果等 每日攝人食鹽應限制在 10g 以下 限制飲酒 (3) 合理分配確定每日飲食總熱量和糖類 蛋白質 脂肪的組成後, 按每克糖類 蛋白質產熱 16.7kJ(4kcal), 每克脂肪產熱 37.7M(9kcal), 將熱量換算為食品後制訂食譜, 並根據生活習慣 病情和配合藥物治療需要進行安排 可按每日三餐分配為 1/5 2/5 2/5 或 1/3 1/3 1/3 (4) 隨訪以上僅是原則估算, 在治療過程中隨訪調整十分重要 如肥胖患者在治療措施適當的前提下, 體重不下降, 應進一步減少飲食總熱量 ; 體型消瘦的患者, 在治療中體重有所恢復, 其飲食方案也應適當調整, 避免體重繼續增加 4.3 體育鍛煉應進行有規律的合適運動 根據年齡 性別 體力 病情及有無併發症等不同條件, 循序漸進和長期堅持 T1DM 患者接受胰島素治療時, 常可能處於胰島素相對不足和胰島素過多之間 在胰島素相對不足時進行運動可使肝葡萄糖輸出增加 血糖升高 ; 在胰島素相對過多時運動使肌肉攝取和利用葡萄糖增加, 有可能誘發低血糖反應 故對 T1DM 患者, 體育鍛煉宜在餐後進行, 運動量不宜過大, 持續時間不宜過長 對 T2DM 患者 ( 尤其是肥胖患者 ), 適當運動有利於減輕體重 提高胰島素敏感性, 但如有心 腦血管疾病或嚴重微血管病變者, 亦應按具體情況作妥善安排 4.4 病情監測定期監測血糖, 並建議患者應用便攜式血糖計進行自我監測血糖 (SMBG); 每 3~6 個月定期復查 AIC, 瞭解血糖總體控制情況, 及時調整治療方案 每年 1~2 次全面復查, 40

南京中醫藥大學博士學位論文 瞭解血脂以及心 腎 神經和眼底情況, 儘早發現有關併發症, 給予相應治療 4.5 口服藥物治療 一 促胰島素分泌劑 (1) 磺脲類 (sulfonylureas,sus): 第一代 SUs 如甲苯磺丁脲 (tolbutamide,d-860) 氯磺丙脲 (chlorpropamide) 等已很少應用 ; 第二代 SUs 有格列本脲 (glibenclamide) 格列吡嗪 (glipizide) 格列齊特(gliclazide) 格列喹酮(gliquidone) 和格列美脲 (glimepiride) 等 SUs 的主要作用為刺激胰島 β 細胞分泌胰島素, 其作用部位是胰島 β 細胞膜上的 ATP 敏感的鉀離子通道 (KATP) K 腳是鉀離子進出細胞的調節通道, 對葡萄糖以及 SUs 刺激胰島素分泌非常重要 當血糖水平升高時, 葡萄糖被胰島 β 細胞攝取和代謝, 產生 ATP,ATP /ADP 比值升高, 關閉 KATP, 細胞內鉀離子外流減少, 細胞膜去極化, 啟動電壓依賴性鈣離子信道, 鈣離子內流及細胞內鈣離子濃度增高, 刺激含有胰島素的顆粒外移和胰島素釋放, 使血糖下降 SUs 與 SUR 結合, 也可關閉 KATP, 通過上述相同過程, 啟動胰島素分泌而降低血糖, 其作用不依賴於血糖濃度 SUs 降血糖作用的前提條件是機體尚保存相當數量 (30% 以上 ) 有功能的胰島 β 細胞 適應證 :SUs 作為單藥治療主要選擇應用於新診斷的 T2DM 非肥胖患者 用飲食和運動治療血糖控制不理想時 年齡 >40 歲 病程 <5 年 空腹血糖 <10mmol/L 時效果較好 隨著疾病進展,SUs 需與其它作用機制不同的口服降糖藥或胰島素聯合應用 當 T2DM 晚期 β 細胞功能幾乎消失殆盡時,SUs 及其它胰島素促分泌劑均不再有效, 而必須採用外源性胰島素替代治療 禁忌證或不適應證 :T1DM, 有嚴重併發症或晚期 β 細胞功能很差的 T2DM, 兒童糖 尿病, 孕婦 哺乳期婦女, 大手術圍手術期, 全胰腺切除術後, 對 SUs 過敏或有嚴重不良反應者等 不良反應 :1 低血糖反應 : 最常見而重要, 常發生于老年患者 (60 歲以上 ) 肝腎功能不全或營養不良者, 藥物劑量過大 體力活動過度 進食不規則 進食減少 飲含酒精飲料等為常見誘因 糖尿病患者隨病程延長和自主神經系統損傷, 對低血糖的對抗調節能力越來越差, 低血糖症狀也越來越不明顯 不易被察覺 嚴重低血糖可誘發心絞痛 心肌梗死或腦血管意外 ; 反復或持續低血糖可導致神經系統不可逆損傷 甚至昏迷死亡, 應予避免 作用時間長的藥物 ( 如格列本脲和格列美脲 ) 較容易引起低血糖, 而且持續時間長 停藥後仍可反復發作, 急診處理時應予足夠重視 2 體重增加 : 可能與刺激胰島素分泌增多有關 3 皮膚過敏反應 : 皮疹 皮膚瘙癢等 4 消化系統 :1 上腹不適 食欲減退等, 偶見肝功能損害 膽汁淤滯性黃疸 5 心血管系統 :1 上述 SUs 關閉 β 細胞膜上 KATP 而刺激胰島素分泌, 但 KATP 至少有以下三種類型 :1SURl/Kir6.2 主要分佈在胰腺 β 細胞和大腦神經元,1SUR2A/Kir6.2 主要在心肌 骨骼肌,1SUR2B/Kir6.2 主要在血管平滑肌 心肌細胞和血管平滑肌細胞上的 KATP 主要調節心肌收縮 氧耗量 1 血管阻力和血流量, 在生理情況下基本上是關閉的,1 缺血時則開放, 使血管阻力下降 血流量增加,1 可減輕對心肌組 41

第二章西醫對糖尿病的認識 織的損傷 1SUs 關閉心肌 / 血管平滑肌細胞膜上的 KATP,1 可能妨礙缺血時的正常反應 不同 SUs 對不同類型 KATP 的親和力不同 1 選擇性結合的特異性不同, 某些 SUs 可能對心血管系統帶來不利影響,1 但有待於以心血管事件為終點的隨機對照臨床試驗證實 臨床應用 : 目前應用的基本上是第二代 SUs 各種藥物的降糖機制基本一致,1 雖存在作用強度的差別 ( 格列美脲最強 ), 但作用強的片劑量較小,1 作用弱的片劑量較大, 因而相同片數的各種 SUs 臨床效能大致相似, 各種 SUs 最大劑量時降糖作用也大致一樣 1 建議從小劑量開始,1 早餐前半小時一次服用, 根據血糖逐漸增加劑量,1 劑量較大時改為早 晚餐前兩次服藥, 直到血糖達到良好控制 1 格列吡嗪和格列齊特的控釋藥片, 也可每天服藥一次 一般來說, 格列本脲作用強 價廉,1 目前應用仍較廣泛, 但容易引起低血糖, 老年人及肝腎心腦功能不好者慎用 ; 格列吡嗪 格列齊特和格列喹酮作用溫和,1 較適用於老年人 ; 輕度腎功能減退 ( 肌酐清除率 >60ml/min) 時幾種藥物均仍可使用,1 中度腎功能減退 ( 肌酐清除率 30~60ml/min) 時宜使用格列喹酮, 重度腎功能減退 ( 肌酐清除率 <30ml/min) 時格列喹酮也不宜使用 1 應強調不宜同時使用各種 SUs, 也不宜與其它胰島素促分泌劑 ( 如格列奈類 ) 合用 (2) 格列奈類 : 此類藥物也作用在胰島 β 細胞膜上的 KATP, 但結合位點與 SUs 不同, 是一類快速作用的胰島素促分泌劑, 可改善早相胰島素分泌 降血糖作用快而短, 主要用於控制餐後高血糖 低血糖症發生率低 程度較輕而且限於餐後期間 較適合於 T2DM 早期餐後高血糖階段或以餐後高血糖為主的老年患者 可單獨或與二甲雙胍 胰島素增敏劑等聯合使用 禁忌證和不適應證與 SUs 相同 于餐前或進餐時口服 有兩種製劑 :1 瑞格列奈 (repaglinide): 為苯甲酸衍生物, 常用劑量為每次 0.5~4mg 2 那格列奈 (nateglinide): 為 D- 苯丙氨酸衍生物, 常用劑量為每次 60~120mg 二 雙胍類 (biguanides) 目前廣泛應用的是二甲雙胍 主要作用機制為抑制肝葡萄糖輸出, 也可改善外周組織對胰島素的敏感性 增加對葡萄糖的攝取和利用 近年來認為二甲雙胍可能通過啟動一磷酸腺苷啟動的蛋白激酶 (AMPK) 信號系統而發揮多方面的代謝調節作用 單獨用藥極少引起低血糖, 與 SUs 或胰島素合用則有可能出現低血糖 二甲雙胍治療 T2DM 尚伴有體重減輕 血脂譜改善 纖溶系統活性增加 血小板聚集性降低 動脈壁平滑肌細胞和成纖維細胞生長受抑制等, 被認為可能有助於延緩或改善糖尿病血管併發症 適應證 :1T2DM: 尤其是無明顯消瘦的患者以及伴血脂異常 高血壓或高胰島素血症的患者, 作為一線用藥, 可單用或聯合應用其它藥物 2T1DM: 與胰島素聯合應有可能減少胰島素用量和血糖波動 禁忌證或不適應證 :1 腎 肝 心 肺功能減退以及高熱患者禁忌, 慢性胃腸病 慢性營養不良 消瘦者不宜使用本藥 ;2T1DM 不宜單獨使用本藥 ;3T2DM 合併急性嚴重代謝紊亂 嚴重感染 外傷 大手術 孕婦和哺乳期婦女等 ;4 對藥物過敏或有嚴重不良反應者 ;5 酗酒者 肌酐清除率 <60ml/min 時不宜應用本藥 42

現有兩種製劑 南京中醫藥大學博士學位論文 不良反應 :1 消化道反應 : 進餐時服藥 從小劑量開始 逐漸增加劑量, 可減少消化道不良反應 ;2 皮膚過敏反應 ;3 乳酸性酸中毒 : 為最嚴重的副作用, 苯乙雙胍用量較大或老年患者 肝腎心肺功能不好及缺氧等時易發生 二甲雙胍極少引起乳酸性酸中毒, 但須注意嚴格按照推薦用法 臨床應用 : 兒童不宜服用本藥,1 除非明確為肥胖的 T2DM 及存在胰島素抵抗 年老患者慎用,1 藥量酌減, 並監測腎功能 1 準備作靜脈注射碘造影劑檢查的患者應事先暫停服用雙胍類藥物 現有兩種製劑 1:1 二甲雙胍 (metformin):1500~1500mg/d,1 分 2~3 次口服, 最大劑量不超過 2g/d 2 苯乙雙胍 (phenformin,obd:50~1150mg/d, 分 2~3 次服用, 此藥現已少用,1 有些國家禁用 三 噻唑烷二酮類 (thiazolidinediones,tzds, 格列酮類 ) 主要通過啟動過氧化物酶體增殖物啟動受體 γ(pparγ) 起作用 1PPARγ 是一種調節基因轉錄的因子,1 被啟動後調控與胰島素效應有關的多種基因的轉錄, 誘導調節糖 脂代謝的相關蛋白的表達 TZDs 被稱為胰島素增敏劑,1 明顯減輕胰島素抵抗, 主要刺激外周組織的葡萄糖代謝, 降低血糖 ; 還可改善血脂譜 1 提高纖溶系統活性 改善血管內皮細胞功能 使 C 反應蛋白下降等,1 對心血管系統和腎臟顯示出潛在的器官保護作用 TZDs 促進脂肪重新分佈 1 從內臟組織轉移至皮下組織, 可能與其提高胰島素敏感性的作用有關 近來發現它也可改善胰島 B 細胞功能 1TZDs 可單獨或與其它降糖藥物合用治療 T2DM 患者, 尤其是肥胖 胰島素抵抗明顯者 ;1 不宜用於 T1DM 孕婦 哺乳期婦女和兒童 主要不良反應為水腫 體重增加,1 有心臟病 心力衰竭傾向或肝病者不用或慎用 單獨應用不引起低血糖, 但如與 SUs 或胰島素合用, 仍可發生低血糖 1 :1 羅格列酮 (rosiglitazone):1 用量為 4~8mg/d, 每日 1 次或分 2 次口服 ;2 吡格列酮 (pioglitazone): 用量為 15~30mg/d, 每日 1 次口服 四 a 葡萄糖苷酶抑制劑 (AGI) 食物中澱粉 糊精和雙糖 ( 如蔗糖 ) 的吸收需要小腸黏膜刷狀緣的 a- 葡萄糖苷酶,AGI 抑制這一類酶可延遲碳水化合物吸收, 降低餐後高血糖 作為 T2DM 第一線藥物, 尤其適用于空腹血糖正常 ( 或不太高 ) 而餐後血糖明顯升高者, 可單獨用藥或與其它降糖藥物合用 T1DM 患者在胰島素治療基礎上加用 AGI 有助於降低餐後高血糖 常見不良反應為胃腸反應, 如腹脹了排氣增多或腹瀉 單用本藥不引起低血糖, 但如與 SUs 或胰島素合用, 仍可發生低血糖, 且一旦發生, 應直接給予葡萄糖口服或靜脈注射, 進食雙糖或澱粉類食物無效 腸道吸收甚微, 通常無全身毒性反應, 但對肝 腎功能不全者仍應慎用 不宜用於有胃腸功能紊亂者 孕婦 哺乳期婦女和兒童 現有兩種製劑 :1 阿卡波糖 (acarbose): 主要抑制 a- 澱粉酶, 每次 50~100mg, 每日 3 次 ;2 伏格列波糖 (voglibose): 主要抑制麥芽糖酶和蔗糖酶, 每次 0.2mg, 每日 3 次 AGI 應在進食第一口食物後服用 飲食成分中應有一定量的糖類, 否則 AGI 不能發揮作用 4.6 胰島素治療 43

第二章西醫對糖尿病的認識 一 胰島素製劑按作用起效快慢和維持時間, 胰島素製劑可分為短 ( 速 ) 效 1 中效和長 ( 慢 ) 效三類 速效有普通 ( 正規 ) 胰島素 (regtllar insu1in,ri),1 皮下注射後發生作用快, 但持續時間短,1 是唯一可經靜脈注射的胰島素, 可用於搶救 DKA 1 中效胰島素有低精蛋白胰島素 (neutral protamine I_tagedorn,NPH,1 中性精蛋白胰島素 ) 和慢胰島素鋅混懸液 (1ente instllin zinc suspension) 長效製劑有精蛋白鋅胰島素注射液(protamine zinc:insulin,pzi,1 魚精蛋白鋅胰島素 ) 和特慢胰島素鋅混懸液 (ultralente insulin zinc slaspension) 1 速效胰島素主要控制一餐飯後高血糖 ;1 中效胰島素主要控制兩餐飯後高血糖,1 以第二餐飯為主 ; 長效胰島素無明顯作用高峰, 主要提供基礎水平胰島素 根據來源,1 目前胰島素製劑有基因重組人胰島素和豬胰島素 1 人胰島素比動物來源的胰島素更少引起免疫反應 胰島素類似物指氨基酸序列與人胰島素不同,1 但仍能與胰島素受體結合, 功能及作用與人胰島素相似的分子, 目前已有多種不同氨基酸序列及作用特性的胰島素類似物, 可提供更符合臨床需要的速效及長效製劑 已在國內上市的有 : (1) 速效胰島素類似物 :1 賴脯胰島素 (insulin lispro):1 將胰島素 B 鏈 28 位的脯氨酸 (Pro) 與 29 位的賴氨酸 (Lys) 次序顛倒 ;12 門冬胰島素 (insulin aspart):1 胰島素 B 鏈 28 位的脯氨酸被門冬氨酸取代 上述改變使胰島素分子自我聚合能力減弱, 能保持單聚體或二聚體狀態, 皮下注射後吸收加快, 通常 15 分鐘起效,30~60 分鐘達峰, 持續 2~5 個小時 速效胰島素類似物可於進餐前注射, 起效快 達峰快 作用時間短, 更符合進餐時的生理需求 (2) 長效胰島素類似物 :1 甘精胰島素 (insulin glargine): 胰島素 A 鏈 21 位的門冬氨酸換成甘氨酸, 並在 B 鏈 C 末端加兩分子精氨酸, 使等電點偏向酸性, 在生理 ph 體液中溶解度降低, 皮下注射後局部形成沉澱, 緩慢分解吸收 2 胰島素 Detemir: 在胰島素 B 鏈 29 位賴氨酸上接一個游離脂肪酸側鏈, 切去第 30 位蘇氨酸, 經修飾後可與血漿白蛋白結合而延長其作用 長效胰島素類似物提供的基礎胰島素水平較穩定, 血糖控制較好, 低血糖發生減少 胰島素吸入劑 : 有經肺 口腔黏膜和鼻腔黏膜吸收 3 種方式, 已開始上市 注意事項 : 當從動物胰島素改為用人胰島素製劑時,1 發生低血糖的危險性增加, 應嚴密觀察 胰島素製劑類型 種類 注射技術 1 注射部位 患者反應性差異 1 胰島素抗體形成等均可影響胰島素的起效時間 作用強度和維持時間 1 腹壁注射吸收最快, 其次分別為上臂 1 大腿和臀部 胰島素不能冰凍保存,1 應避免溫度過高 過低 ( 不宜 >30 或 <2 ) 及劇烈晃動 我國常用製劑有每毫升含 40U 和 100U 兩種規格,1 使用時應注意注射器與胰島素濃度匹配 1 某些患者需要混合使用速 中效胰島素,1 現有各種比例的預混製劑, 最常用的是含 30% 短效和 70% 中效的製劑 1 胰島素 筆 " 型注射器使用預先裝滿胰島素的筆芯胰島素,1 不必抽吸和混合胰島素, 使用方便且便於攜帶 二 治療原則和方法 44

南京中醫藥大學博士學位論文 胰島素治療應在綜合治療基礎上進行 1 胰島素劑量決定于血糖水平 1B 細胞功能缺陷程度 胰島素抵抗程度 飲食和運動狀況等, 一般從小劑量開始,1 根據血糖水平逐漸調整 生理性胰島素分泌有兩種模式 :1 持續性基礎分泌保持空腹狀態下葡萄糖的產生和利用相平衡 ; 進餐後胰島素分泌迅速增加使進餐後血糖水平維持在一定範圍內,1 預防餐後高血糖發生 1 胰島素治療應力求模擬生理性胰島素分泌模式 2 型糖尿病 : 胰島素作為補充治療, 用於經合理的飲食和口服降糖藥治療仍未達到良好控制目標的患者, 通常白天繼續服用口服降糖藥, 睡前注射中效胰島素 ( 早晨可加或不加小劑量 ) 或每天注射 1~2 次長效胰島素 胰島素作為替代治療 ( 一線用藥 ) 的適應證為 :T2DM 診斷時血糖水平較高, 特別是體重明顯減輕的患者 ; 口服降糖藥治療反應差伴體重減輕或持續性高血糖的患者 ; 難以分型的消瘦的糖尿病患者 此外, 在 T2DM 患者胰島素補充治療過程中, 當每日胰島素劑量已經接近 50u 時, 可停用胰島素促分泌劑而改成替代治療 應用胰島素作為 T2DM 替代治療時, 可每天注射 2 次中效胰島素或預混製劑 ;0 細胞功能極差的患者應按與 T1DM 類似的方案長期採用強化胰島素治療 採用強化胰島素治療方案後, 有時早晨空腹血糖仍然較高, 可能的原因為 :1 夜間胰島素作用不足 ;2 黎明現象 (dawn phenomenon)": 即夜間血糖控制良好, 也無低血糖發生, 僅于黎明短時間內出現高血糖, 可能由於清晨皮質醇 生長激素等胰島素拮抗素激素分泌增多所致 ;3Somogyi 效應 : 即在夜間曾有低血糖, 在睡眠中未被察覺, 但導致體內胰島素拮抗素激素分泌增加, 繼而發生低血糖後的反跳性高血糖 夜間多次 ( 於 0 2 4 6 8 時 ) 測定血糖, 有助於鑒別早晨高血糖的原因 採用強化胰島素治療時, 低血糖症發生率增加, 應注意避免 及早識別和處理 2 歲以下幼兒 老年患者 已有晚期嚴重併發症者不宜採用強化胰島素治療 續皮下胰島素輸注 (continuous subcutaneous insulin infusion,csii, 又稱胰島素泵 ) 是一種更為完善的強化胰島素治療方法, 放置速效胰島素或速效胰島素類似物的容器通過導管分別與針頭和泵連接, 針頭置於腹部皮下組織, 用可調程序的微型電子計算機控制胰島素輸注, 模擬胰島素的持續基礎分泌和進餐時的脈衝式釋放 定期更換導管和注射部位以避免感染及針頭堵塞 嚴格的無菌技術 密切的自我監測 m 糖和正確與及時的程序調整是保持良好血糖控制的必備條件 人工胰由血糖感受器 1 微型電子計算機和胰島素泵三者組成 1 葡萄糖感受器能敏感地感知血糖濃度的動態變化, 將所得信息傳給電子計算機, 計算機則指令胰島素泵輸出胰島素, 模擬胰島 β 細胞分泌胰島素的模式 1 目前臨床尚未廣泛應用 三 胰島素的抗藥性和不良反應各種胰島素製劑因本身來源 結構 1 成分特點及含有一定量的雜質,11 故有抗原性和致敏性 牛胰島素的抗原性最強, 其次為豬胰島素,1 人胰島素最弱 1 人體多次接受胰島素注射約 1 個月後,1 血中即可能出現抗胰島素抗體 不過目前臨床上只有極少數患者表現為胰島素抗藥性, 即在無酮症酸中毒也無拮抗胰島素因素存在的情況下, 如每日胰島素需要量 45

第二章西醫對糖尿病的認識 超過 100U 或 200U, 此時應當選用單組分人胰島素速效製劑 1 如皮下注射胰島素不能降低血糖, 可以試用靜脈注射 20U 並觀察 1/2~1 小時後血糖是否肯定下降, 如仍無效,1 應迅速加大胰島素劑量, 給予靜脈滴注, 有時每日劑量可達 1000U 以上,1 並考慮聯合應用糖皮質激素 ( 如潑尼松每日 40~80rag) 及口服降糖藥治療 由於於此時胰島素可從已形成的複合物中分離出而使循環中游離胰島素濃度驟增, 可引起嚴重低血糖,1 應嚴密監護 及早發現和處理 胰島素抗藥性經適當治療後可消失 胰島素的主要不良反應是低血糖反應,1 與劑量過大和 ( 或 ) 飲食失調有關, 多見於接受強化胰島素治療者 胰島素治療初期可因鈉瀦留而發生輕度水腫, 可自行緩解 ;1 部分患者出現視力模糊,1 為晶狀體屈光改變, 常于數周內自然恢復 4.7 胰升糖素樣多肽 l 類似物和 DPPⅣ 抑制劑 胰升糖素樣多肽 1(glucagons-1ike peptide 1,GLP-1) 由腸道 L 細胞分泌, 其主要活性形式為 GLP-1(7-36) 醯胺, 可使 T2DM 患者血糖降低, 作用機制如下 :1 刺激胰島 β 細胞葡萄糖介導的胰島素分泌 ;2 抑制胰升糖素分泌, 減少肝葡萄糖輸出 ;3 延緩胃內容物排空 ; 4 改善外周組織對胰島素的敏感性 ;5 抑制食欲及攝食 此外,GLP-1 還可促進胰島 β 細胞增殖 減少凋亡, 增加胰島 β 細胞數量 GLP-1 在體內迅速被二肽基肽酶 Ⅳ(DPP-Ⅳ) 降解而失去生物活性, 其半衰期不足 2 分鐘 採用長作用 GLP-1 類似物或 DPP-Ⅳ 抑制劑可延長其作用時間 長作用 GLP-1 類似物有 Exenatide( 及其長效製劑 Exenatide LAR) 和 Liraglutide 等, 須注射給藥 ;I)PP-Ⅳ 抑制劑有 Vildagliptin Sitagliptin 和 Saxagliptin 等, 可口服給藥 4.8 糖尿病慢性併發症的治療原則 糖尿病慢性併發症是患者致殘 致死的主要原因, 強調早期防治 應定期進行各種慢性併發症篩查, 以便早期診斷處理 糖尿病各種慢性併發症的病因及發病機制十分複雜存在共同危險因素以及各自特殊的發病機制 防治策略首先應該是全面控制共同危險因素, 包括積極控制高血糖 嚴格控制血壓 糾正脂代謝紊亂 抗血小板治療 ( 例如阿司匹林 ) 控制體重 戒煙和改善胰島素敏感性等並要求達標 糖尿病高血壓 血脂紊亂和大血管病變的治療原則與非糖尿病患者相似, 但治療更為積極, 要求更為嚴格 中國高血壓防治指南 (2005 年修訂版 ) 建議, 糖尿病患者血壓應控制在 130/80mmHg 以下 ; 如尿蛋白排泄量達到 1g/24h, 血壓應控制低於 125/75mmHg, 但要避免出現低血壓或血壓急速下降 糖尿病作為冠心病等危症,LDL-C 治療的目標值為 <2.6mmol/L(100mg /d1) 嚴格代謝控制可顯著推遲糖尿病微血管併發症和周圍神經病變的發生與發展 對糖尿病腎病應注意早期篩查微量白蛋白尿及評估 GFR, 臨床上糖尿病腎病的診斷是依據糖尿病史 有微量白蛋白尿或蛋白尿, 並能排除其它腎臟疾病後作出 UAER 的變異較大, 應多次檢測, 在 3~6 個月內連續測 3 次, 其中 2 次異常方能診斷 糖尿病腎病抗高血壓治療可延緩 GFR 的下降速度, 降壓治療的目標值已於上述, 早期腎病應用血管緊張素轉換酶 46

南京中醫藥大學博士學位論文 抑制劑 (ACEI) 或血管緊張素 Ⅱ 受體阻滯劑 (ARB) 除可降低血壓外, 還可減輕微量白蛋白尿 ; 減少蛋白質攝人量對早期腎病及腎功能不全的防治均有利, 臨床腎病 (Ⅳ 期 ) 即要開始低蛋白飲食, 腎功能正常的患者, 飲食蛋白量為每天每公斤體重 0.8g,GFR 下降後進一步減至 0.6g 並加用複方 α- 酮酸 ;PKC-β 抑制劑 (ruboxistaurin) 治療糖尿病腎病可能有一定益處 ; 儘早給予促紅細胞生成素 (EPO) 糾正貧血 儘早進行透析治療, 注意殘餘腎功能的保存等 應由專科醫生對糖尿病視網膜病變定期進行檢查, 必要時儘早應用激光光凝治療, 爭取保存視力 ;RAS 抑制劑 PKC-β 抑制劑和 VEGF 抗體 (pegaptanib) 治療視網膜病變可能有一定前景 對糖尿病周圍神經病變尚缺乏有效治療方法, 通常在綜合治療的基礎上, 採用多種維生素 醛糖還原酶抑制劑 肌醇以及對症治療等可改善症狀 對於糖尿病足, 強調注意預防, 防止外傷 感染, 積極治療血管病變和末梢神經病變 5 西醫治療糖尿病的瓶頸與對策西方醫學, 近年來, 因胰島素的發現與使用, 雖然對糖尿病急性併發症明顯減少, 但死於慢性合併症者愈來愈多, 如心 腦血管疾病 腎臟病在併發症中死亡率最高 且本病要控制血糖, 必須終身口服服降血糖的西藥, 這些化學性合成藥物長期服用, 必須小心損及肝腎, 在本病的治療與預後, 缺乏有效措施, 蓋西藥多屬拮抗機制, 猶如治水, 采圍堵策略, 急性期或許有效, 但要長治久安, 勢必要有合併中藥的補瀉疏導作用, 補不足, 瀉有餘, 避免代謝廢物毒素囤積, 造成人體器官組織變性, 最後慢性病纖維化, 造成各種併發症, 且廢物毒素累積過多無法拮抗時, 西藥必須加大使用量, 傷害更大 中藥可降血糖及改善糖尿病症狀, 中西醫結合更可有效控制糖尿病併發症產生 目前口服降血糖的西藥和胰島素對於血糖的控制都有一定的療效, 只是會出現低血糖或抗藥性 對於慢性併發症則尚無療效確切藥物 中藥降血糖效果雖不及西藥, 但仍具一定的降血糖作用, 對伴隨糖尿病的一些症狀如倦怠 乏力 腰酸 口幹與手腳麻木, 服用中藥就有顯著的療效 另外對於已經出現心臟 腦血管 眼睛 神經和腎臟病變的患者, 採用中西醫結合治療的療效最好, 不但可以改善症狀, 還能延緩病程的進展 47

若認證準確 例如 第三章補虛活血法治療糖尿病的理論研究 第三章補虛活血法治療糖尿病的理論研究 1. 糖尿病的基本病機為本虛 ( 陰虛 氣虛 陽虛 ) 標實 ( 血瘀 ) 綜合以上中醫對消渴 ( 糖尿病 ) 病機所述, 消渴的病機總體可以概括為本虛標實, 本虛可有氣虛 陰虛 陽虛之不同 ; 標實也可為燥熱 氣滯 血瘀 痰飲之差異 但本虛以陰虛 氣虛 陽虛為主, 標實則是以血瘀為本 1.1 本虛以陰虛氣虛陽虛為主 在糖尿病的發展過程中, 其本虛可有不同, 但無外乎陰虛 氣虛 陽虛之不同 古代醫家在臨床實踐中, 根據本病的症狀特點及其輕重, 分為上 中 下三消 本病主要由於素體陰虛, 飲食不節, 複因情志失調, 勞欲過度等所致 對於消渴之病機, 眾說紛紜, 尚未形成共識 1 而 陰虛燥熱 " 說則是眾說中的主流 根據衛生部 1993 年制訂頒佈的 中藥 ( 新藥 ) 治療消渴病 ( 糖尿病 ) 的臨床研究指導原則 中所規定的分型標準, 亦將其分為 陰虛熱盛 氣陰兩虛 陰陽兩虛和血瘀氣滯型 ", 可見,1 陰虛為本, 燥熱為標 " 為消渴病的基本病機, 並貫穿於消渴病發生發展的整個病程 然而, 消渴病病程遷延漫長,1 病情複雜多變, 歷代醫家從不同角度和病程中的不同時段進行觀察, 從而引發出各異的病機說,1 諸如, 以 濕熱 " 脾虛 " 氣虛 " 氣 陰兩虛 " 1 陽虛 " 及 氣滯血瘀 " 為本等等 1 這對於認識和治療消渴病開拓新的思路, 無可非議, 且有其積極意義 不過,1 這些論點只能是消渴病發展至某一階段所表現出來的辨證特徵而已,1 也可以說它是基本病機的延伸, 是病情轉化和演變的結果 1, 病程的早期為陰虛, 中期為氣陰兩虛, 而晚期則為陰陽兩虛和血瘀氣滯 1 作為辨證分型, 只能代表病程中某階段的病情勢態 1 所以我們應以變通觀加以分期辨證, 在謹守基本病機的基礎上, 具體地把握住病程中某一特定階段的特定病機,1 準確地制定施治法則, 不失時機地促進和解決基本病理變化 [69] 一 陰虛是消渴病發生的根本概括地說, 消渴的致病因素,1 古今醫家多認為從肺 胃 ( 脾 ) 腎三髒之陰所損而形成, 故有上 中 下三消之分, 以及 1 肺燥 胃熱 腎虛之別 其中以腎陰不足是決定因素 1 腎為先天之本, 藏五液, 寓元陰元陽 若素體陰虛 ( 稟賦不足,1 包括遺傳性 ), 或因勞欲 過度 1 飲食不節 情志失調等因素, 均可能導致腎陰虧損 1 陰虛無力制陽, 則陽氣燥動而 生內熱, 上燔肺金則會出現煩渴多飲 ; 中灼胃脾則有胃熱消穀而多食 ; 腎陰虛致脾虛,1 脾虛而失健運, 生化無源, 不能散精而養全身, 多食反而消瘦 ; 陰虛陽盛,1 腎之開闔失司, 固攝無權, 則出現水穀精微直趨下泄或溲出, 谷甘不變而多尿且具甜味, 于時消渴乃成 臨床上多數消渴患者均有口渴多飲, 1 失眠多夢, 五心煩熱, 潮熱, 盜汗, 耳鳴, 舌紅少津, 少苔或無苔, 脈細數等不同程度的陰虛見證 1 故陰虛是本病發生之根本 病發之初, 臨床表現為陰虛燥熱,1 治宜滋陰清熱 1 48, 用藥得當,1 可以在短

具體地說 南京中醫藥大學博士學位論文 期內控制住病情,1 阻止其發展 1, 腎陰不足, 則陰虛火旺, 上灼肺津,1 旁及脾胃 49, 而致胃熱脾虛 那麼, 脾主運化,1 為氣血津液生化之源,1 脾虛則 散精 " 功能失常, 精微物質不能全部上歸於肺,1 輸布全身, 卻部分停積於脾而化為痰濁, 造成脾為濕困 [70] 此時, 患者尚無典型的 三多一少 " 症狀,1 只有輕微的乏力 口幹 便結 舌幹少津和腹脹感, 並不引以注意,1 偶在體檢時發現血糖升高了才就診 只有素體肥胖者上述症狀較為明顯 原因是這些人飲食不節,11 嗜食肥甘厚味, 少運動, 致使脾的運化功能低下, 水穀精微超過機體的生理需要,1 滯留體內凝生痰濁 內經 奇病論 雲 : 過食甘美多肥也,1 肥者令內熱, 甘者令中滿,11 故氣上溢轉為消渴 " 如處於病程中的此階段尚無證可辨, 稱之潛症期或早期 ( 古人稱之為 脾癉 "),1 現代醫學稱為糖尿病前期 (IGT) 中華內分泌學會副主委 北大醫學院高妍教授說 :1 糖尿病一旦發生, 病情不可逆, 任何治療只能延緩進程, 但 IGT 階段不一樣,1 儘管這時也表現為糖耐量受損, 但它是不穩定的, 可以進退 " [71] 說明對糖尿病前期進行干預, 會使向糖尿病發展的必然進程發生逆轉,1 甚至能治癒 因此, 早診斷 早治療是降低消渴病發病率及使其康復的關鍵 1 對於那些有糖尿病家族史者 素體肥胖 ( 尤其腹部肥胖 ) 者 1 中老年人出現陰虛徵象易感人群, 應接受中西醫監測, 對於防止本病的發生, 會得到事半功倍的效果 [72] 二 氣陰兩虛是消渴病難愈之癥結隨著病情的發展, 胃陰虧極而致脾氣虛,1 部分精微物質既不能上歸於肺,1 亦不能滯留於脾, 而隨濁氣下流至腎, 而腎陰本虛, 固攝無權,1 遂成溲泄出 此時肺金輸布乏源更甚, 臟腑所需精微物質更虧乏,11 不得不求助於水穀之海, 欲通過多飲多食來調節這種失衡狀態, 但由於所化生之精微不斷下脫流失, 更需要加倍飲食, 從而更加重了脾的負擔, 使脾氣更虛, 形成惡性循環 1 久之, 全身組織失去濡養, 患者日見消瘦 脾虛則水穀精微無從化生,11 那麼, 由水穀物質所化生的氣便失去化生之源, 加之陰本虛, 何以載氣, 久而久之則氣陰兩虛矣 1 再者, 燥熱灼液傷津, 且壯火食氣 ; 陰虛燥熱益甚, 津不載氣 ; 氣耗則陰更傷,1 陰傷則燥熱益盛, 燥熱盛更傷陰伐氣 三者互為因果, 惡性循環不止 1 精微物質的化生輸布賴於氣之推動,1 氣虛化生失權, 則陰精更少, 遂五臟六腑俱衰 1 此時, 患者出現 三多一少 " 症狀,1 即煩渴多飲多尿, 多食善饑卻日益消瘦, 倦怠無力, 心慌氣短, 上半身多汗,1 舌體胖嫩 質淡有齒痕,1 脈沉緩或細無力等氣陰兩虛徵象 總之, 陰虧生內熱,1 燥熱傷氣耗津, 津血同源, 氣虛帥血無力, 血行不暢, 血瘀乃生, 進而導致併發症叢生, 故病難愈 三 陰陽兩虛是消渴病併發症的病理基礎消渴日久, 氣陰俱損 陰損及陽, 導致命門火衰,1 則溫煦失職, 氣化無權振奮精氣, 出現形寒肢冷, 面色白, 神疲倦怠, 腰膝酸冷,1 耳鳴, 時有潮熱盜汗, 舌淡而胖嫩有齒印, 苔白滑, 脈沉細無力等陰陽兩虛的症狀 1 腎主生殖, 陽虛火衰, 性機能衰退, 故男子陽痿 滑精 早洩 ; 女子宮寒不孕 閉經 1 腎陽虛衰, 膀胱不能氣化津液, 以致水液排泄不利, 滯留體內, 泛溢肌膚, 故見身腫,1 水液下趨, 腰以下腫甚 ; 陽虛水停,1 氣機阻滯, 則腹脹

漢代張仲景在 金匱要略 中說 揭示了口乾渴與瘀血有關 清代唐容川所言甚明 第三章補虛活血法治療糖尿病的理論研究 滿, 大便溏薄 ; 水邪淩心射肺, 故心悸咳喘 1 氣短 腎陽為一身陽氣之根本, 乃生命之火, 故腎陽虛多表現出全身陽氣的衰弱 臨床表明, 消渴病陽虛甚者,1 其預後不良, 應引以注意 1.2 標實以血瘀為主 傳統對糖尿病的認識, 多以陰虛燥熱立說 [73], 隨著對糖尿病研究的不斷深入, 血瘀對糖尿病發病影響, 越來越引起人們的重視, 不少學者結合現代醫學研究方法從微觀角度認識和證實了糖尿病血瘀證的病理特點 今結合文獻資料及臨床實踐, 就糖尿病血瘀辨證的理論依據和機理略述如下 一 糖尿病易致血瘀古代醫家對本病病機的認識,1 多以 陰虛燥熱, 氣陰兩傷 " 為主, 古籍中雖有 血渴 " 的記載,1 但尚未有明確提出從瘀論治本病者 靈樞 五變 篇曰 : 五臟皆柔弱者, 喜病消癉, 此人 怒則氣上逆, 胸中蓄積, 血氣逆留,1 髖皮充肌, 血脈不行, 轉而為熱, 熱則消肌膚, 故為消癉 " 1 : 病人胸滿, 唇萎舌青, 脈微大來遲, 口幹而渴, 是瘀血也 " 1, 瘀血在裏則口渴, 內有瘀血, 故氣不得通,1 不能載水津上升, 是以為渴, 名曰血渴, 瘀去則不渴矣 "( 血證論 瘀血 ) 當代醫家從不同角度論述了瘀血形成的病機特點,1 氣虛致瘀 :1 糖尿病患者早期不能得到有效的治療, 病情進一步發展, 致脾氣虛弱,11 氣虛則無力推動血行而致瘀血內阻 1 [74] 李氏等認為糖尿病屬於慢性消耗性疾病, 加上久服西藥,1 損傷脾氣,1 氣虛失運, 氣虛則血澀不利 2 陰虛致瘀 :11 津血同源,1 互為滋生,1 消渴病人以陰液消耗為主, 陰虛必然津虧液少, 不能充盈脈絡, 以致脈絡涸澀,11 不能載血循經暢行, 血液澀滯不暢, 而致瘀血內停 ; 1 且陰虛生燥熱, 津虧血燥, 血液粘滯, 運行不暢,11 燥熱耗津灼液, 血液枯澀, 瘀血內生 正如周學海所說 : 夫血猶舟也,1 津液水也 " 津液為火灼竭, 則血行愈滯 "( 讀醫隨 筆 ) 1 研究認為, 本病無論早 1 中 1 晚期都有潛在或明顯的瘀血征存在, 而陰虛 1 燥熱 瘀血三者間常互為影響 [75] 3 陽虛致瘀 :1 糖尿病雖以氣陰兩虛為主,1 但陰陽互根互用, 無陰則陽無以化, 故陰損及陽而為陽虛, 當陰虛累及津血時,1 氣亦隨之受累,1 而血不能自行, 有賴於陽氣的推動, 故陽氣不足無力鼓動血行水運,1 濕濁內滯, 血行遲緩, 瘀阻脈絡 丁 [76] 氏認為糖尿病心腦血管疾病是臨床最常見的併發症, 其發生是在陽氣虧虛的基礎上逐漸發展而來,11 其總的病機是由虛致實, 本虛標實, 本虛虛在功能,1 標實主要表現在瘀血停滯 4 痰阻致瘀 :11 中醫素有 肥人多痰 " 久病入絡 " 之說, 而肥胖是糖尿病的主要誘發因 [77] 素 嗜食肥甘, 損傷脾胃,1 水穀失運, 積濕蘊痰, 痰阻停瘀而致血行不暢 周氏認為膏梁之食不僅損脾生痰停瘀,1 且陰虛燥熱可灼液成痰,1 灼血為瘀 在病變過程中痰瘀還可互生, 痰停體內, 痰阻則血難行,1 久必化瘀 ; 瘀血內阻, 血凝則痰易生, 久必成痰, 而致痰瘀互結 5 氣滯血瘀 :1 情志失調是糖尿病發生的重要因素, 五臟之中,1 唯肝主疏泄, 調氣 [78] 機, 暢情志, 故肝氣不疏,11 氣機鬱滯, 氣滯則水津失布, 血行受阻 李氏認為肝鬱氣滯 50

南京中醫藥大學博士學位論文 血瘀所致血液高凝 高粘狀態是糖尿病諸多血管併發症的理論依據 二 實驗證明糖尿病患者有血瘀現代實驗室檢測方法的應用, 為揭示糖尿病血瘀證的本質提供了有效的手段, 目前研究表明 : 1 血液流變學改變 : 血瘀證存在著血液流變學的異常變化, 血液處於 濃 粘 凝 [79] 聚 濁 " 狀態, 大量的研究結果證實, 糖尿病患者存在著血液流變學的異常改變 魏氏對 62 例糖尿病患者血液流變學觀察認為, 糖尿病患者有以下特點, 高凝狀態 纖維蛋白溶解酶活性降低 ; 高聚狀態 血沉加快, 低切變速度下全血粘度升高 ; 高濃度狀態 血漿中纖維蛋白原增加 ; 高粘狀態 血粘度 全血粘度升高 此幾種狀態使其微血流狀態明顯障礙, 血液中易形成網狀結構, 易於形成血瘀及血栓傾向, 導致血管併發症發生 [80] [81] 2 血小板功能異常 : 梁氏等通過對糖尿病患者血栓素 B2(TXB2) 6-keto-PGF1a 水平與瘀血證關係研究, 發現糖尿病血瘀證中 TXB2/6-keta-PGF1a 明顯升高 從臨床流行病調查表明, 糖尿病患者發生血瘀證的比率較高, 以血漿血小板顆粒膜蛋白 (GMP-140) 及血漿內皮素 (ET) 為指標, 觀察表明, 糖尿病患者二者水平顯著高於正常對照組 [82] [83] 3 微循環障礙 : 顧氏對 120 例糖尿病患者的觀察表明, 糖尿病患者微循環障礙嚴重, 主要表現為甲皺襞血管輪廓不清, 排列不整齊, 異形管袢比例增加, 微循環血流緩慢, 袢 [84] 頂瘀血等 馬氏等對 107 例糖尿病患者的甲皺微循環觀察, 發現氣陰兩虛及陰陽兩虛型糖尿病的紅細胞聚積 袢頂瘀血及出血 乳頭下靜脈叢均多於陰虛熱盛型, 而血流速度均慢性陰虛熱盛型 三 瘀血阻滯是貫穿糖尿病整個病程的基本病機血瘀在糖尿病併發症期是一個重要病機, 這一點已得到公認 但臨床常見另外 2 種現象有必要深入探討 1 許多首次發病的中年患者除有高血糖 乏力 三多 " 等典型症狀外, 還伴有舌質偏暗兼有瘀斑 脈弦等症狀 2 另有一類患者無明顯 三多 " 症狀, 而以肢麻 胸痛等為首發症狀, 就診才發現患糖尿病 這兩類患者治療時適當加入活血藥可明顯改善症狀 這提示不論在糖尿病的早期, 還是併發症期都存在瘀的現象 從理論上分析, 糖尿病的一系列基本病機都可致瘀 ; 數據也表明, 瘀在糖尿病中具有普遍性, 糖尿病之血瘀證與病程 年齡無明顯關係 [85], 即使不符合瘀血證診斷的糖尿病患者, 其微觀瘀血證與健康對照組相比也有顯著差異 [86] 古人亦有 血脈不行, 轉而為熱, 熱則消肌膚, 故為消癉 "( 靈樞 五變 ) 的記錄 故筆者認為, 血瘀證不但是糖尿病併發症的主要病機, 而且在糖尿病發病早期即存在血瘀或有瘀的傾向, 瘀是貫穿於糖尿病及其併發症期整個過程的基本病機 臨床上, 瘀血形成後, 作為新的致病因素, 可進一步加重病情, 其變有二 :1 在早期, 瘀血化熱, 耗氣傷津, 燥熱日盛, 可加速病情進展 2 中後期, 瘀血內阻, 臟腑功能失調, 代謝紊亂加劇, 51

第三章補虛活血法治療糖尿病的理論研究 各種併發症迭出 : 瘀血留著心脈, 心脈痹阻, 則出現胸悶不適 口唇青紫 心悸等症 ; 瘀血留著腦竅, 則出現眩暈耳鳴 厥撲暈倒 肢體不利等症 ; 瘀血留著腎脈, 腎絡瘀阻, 則出現嘔惡脘痞 水腫 小便不利等症 ; 瘀血痹阻四肢脈絡, 則出現肢體麻木 肢端壞疽等症 ; 瘀血留著目竅, 目絡瘀阻, 則出現視物模糊 內障等症 ; 瘀血留著肌膚, 營衛失和, 則見疔瘡 癤腫等症 以上諸變, 雖不獨因瘀血而致, 但瘀之致病, 顯然占重要地位 [87] 2. 補虛活血法治療糖尿病的理論基礎根據糖尿病的病機及臨床症狀的不同, 中醫治療糖尿病的方法亦多種多樣 但歸納起來, 主要是扶正與祛邪 扶正即補虛法, 即補氣健脾, 或補陰, 或補陽等 ; 祛邪則以活血化瘀為主 2.1 補虛法是糖尿病治法之本正如前文已述, 陰虛是消渴病發生的根本, 氣陰兩虛是消渴病中期難愈之癥結, 陰陽兩虛是消渴病併發症的病理基礎, 故補氣健脾, 調補陰陽為糖尿病的基本治療方法 如以陰虛為主者, 治療當以六味地黃丸等養陰方為基礎方, 如陰虛火旺明顯者, 可加減使用養陰清熱之品以增強治療效果 如以氣虛為主者, 可選補中益氣湯等補氣健脾方藥, 如脾虛生濕, 痰濕明顯者, 可適當配伍燥濕之品 如陽虛為主者, 可選腎氣丸等補陽方為基礎方 陰陽兩虛者治宜陰陽雙補, 陰為陽之基, 陽為陰之用, 陰陽二者互根互用不可分離 對陽虛明顯者, 以補陽為主, 配伍補陰藥 同樣, 如以陰虛為主者, 以補陰為主, 適當配伍補陽藥 時刻注意調節陰陽平衡, 求其治本 2.2 活血法應貫穿糖尿病的整個治療過程上文已述, 血瘀貫穿於整個糖尿病發病過程, 且是糖尿病併發症的基本病機 故辨證治療時, 早期就應加用活血藥以加強療效及推遲併發症的出現, 而中後期應用活血化瘀藥不僅增強療效, 對於治療各種併發症也有重要意義, 故活血化瘀法應當貫穿於整個糖尿病的治療過程 消渴及併發症的病情複雜, 臨床治療較難 因此, 臨床分型不能一成不變, 可根據病情隨症加減, 病性多屬虛實夾雜, 因此治療時一般多取扶正祛邪的方法, 重在顧護肺脾腎, 益氣養陰 清熱潤燥的基礎上, 不忘活血化瘀, 從而減緩消渴病及併發症的發展 中醫學的一大優勢是 治未病 思想, 即未病先防 既病防變, 根據消渴的發生發展規律, 在治療時, 一方面要注重消渴病本身的治療, 另一方面要注重對它的併發症預防及及時治療 祝諶予在總結糖尿病的臨床資料中發現, 舌質紫黯, 淡黯或有瘀點 瘀斑等瘀血徵象者幾乎見於全部糖尿病患者 吳觀運等指出, 早期應用活血化瘀法對本病的治療及延緩和防止其併發症具有重要意義 甯亞功根據大量傳統認識和血液流變實驗研究, 指出瘀血多見於本病的中晚期患者 張永傑根據大量資料及臨床經驗和報導指出, 在消渴病初期或未有瘀 52

南京中醫藥大學博士學位論文 血徵象時, 在辨證施治的基礎上給予患者適當的活血藥物, 如生地黃 當歸 丹參等, 在中晚期, 瘀血症狀或併發症較嚴重時, 應用川芎 紅花 桃仁 地龍 赤芍 牛膝等活血化瘀藥物, 常收到滿意效果 [88] 活血化瘀, 活者疏通之意, 化者改變之謂, 此法旨在疏通改變瘀血狀況, 達到消除組織增生及變性, 調節神經及內分泌功能等目的 現代醫學認為, 糖尿病具有細小血管改變及部分血管不通的病理徵象, 活血化瘀可以改變微循環障礙, 改善局部缺血 缺氧狀態郭建輝等根據血瘀與糖尿病的關係, 在臨床實踐中運用活血化瘀法治療糖尿病, 取得良好效果 [89] 郭建輝等臨床觀察表明, 活血化瘀使糖尿病患者氣血調和, 舊血去, 新血生, 既消除其病理產物又阻斷其發病之源 因而糖尿病運用活血化瘀治療, 具有重要的臨床效用, 是治療本病的有效途徑, 值得進一步研究 這裏需要指出的是, 正虛不外乎陰虛 氣虛 陽虛之別, 扶正均可治療 而標實除了血瘀為本外, 臨床還可見到虛火 氣滯 痰濕或水腫等症狀, 對於以上情況, 如果症狀不顯者, 在補虛活血法之中即可達到治療目的, 無需另外配伍治療 理由如下 :1 對於有少量虛火者, 因滋陰中藥多為寒涼之品, 故滋陰之中即可達到清熱作用, 且陰液充足則虛火自止 ;2 對於輕度氣滯者, 因活血中藥之中常用理氣作用, 如川芎等, 故可起到理氣功效 ; 3 對於因脾虛生痰濕者, 補氣健脾方藥, 如補中益氣湯中白術 陳皮等均有一定祛濕功效 ; 4 對於腎陽虛, 水飲泛溢肌膚而水腫者, 以溫補腎陽進行治療, 如腎氣丸即有此效 當然, 補虛活血法作為治療糖尿病的基本治療方法, 並不排斥在治療中適當配伍其它治療藥物 由於患者病情差異, 如陰虛火旺明顯者, 可加入滋陰清熱之品 ; 如氣滯明顯者, 可配伍疏肝理氣藥物 ; 如脾虛痰濕較盛者, 可酌加燥濕中藥 所以在糖尿病的治療過程中, 既要以補虛活血法作為治療 2 型糖尿病的基本治法, 又不要拘泥于此, 方能靈活運用, 使之更加符合臨床要求 53

第四章補虛活血法治療糖尿病的臨床研究 第四章補虛活血法治療糖尿病的臨床研究 為了總結和歸納 2 型糖尿病的中醫基本病機, 提高治療 2 型糖尿病的臨床療效, 觀察補虛活血法在治療糖尿病中的作用, 現以臺灣蘆洲立民診所門診 60 例 2 型糖尿病病人為觀察對象, 患者按就診次序隨機分為兩組 一組為西醫治療對照組 ( 簡稱對照組 ), 另一組為中西醫結合治療觀察組 ( 簡稱治療組 ), 現就臨床研究過程及結果報導如下 1. 臨床病例的收集 60 例 2 型糖尿病病人均在自願的情況下, 進行的觀察和研究 1.1 診斷標準一 西醫診斷標準採用 1999 年 WHO 標準, 凡符合下述條件之一者可診斷為糖尿病 : 1 有糖尿病症狀, 任何時間血糖 11.1mmol/L, 或空腹血糖 7.0mmol/L 2 有糖尿病症狀而血糖未達上述標準, 進行 75g 口服葡萄糖耐量試驗 (OGTT)2 小時血糖 11.1mmol/L 3 如無糖尿病症狀, 除上述須另加一項標準, 即 OGTT2 小時血糖 11.1mmol/L, 或另一次 OGTT2 小時血糖 11.1mmol/L, 或另一次空腹血糖 7.0mmol/L 二 中醫證候診斷標準國家藥品和食品監督管理局 中藥新藥治療消渴病 ( 糖尿病 ) 的臨床研究指導原則 及 中醫臨床診療術語國家標準 ( 證候部分 ) 進行擬定 氣虛證 : 少氣懶言 神疲乏力 頭暈目眩 自汗 活動時諸證加劇, 舌淡苔白 脈虛無力 腎陽虛證 : 畏寒肢冷, 腰膝以下尤甚, 面色晄白或黧黑, 小便清長, 夜尿多, 舌淡苔白, 脈弱 腎陰虛證 : 腰膝酸軟而痛, 男子遺精, 女子經少或經閉, 齒松發脫, 眩暈耳鳴, 五心煩熱, 潮熱顴紅, 舌紅少苔, 脈細數 瘀血內阻證 : 口渴喜飲 多食易饑 小便頻數 夜尿增多 血脂高粘或血流變異常, 舌質暗, 舌苔白膩或厚, 脈微沉或細弦或澀 1.2 病例收集標準一 納入病例標準 1 符合糖尿病西醫診斷標準 中醫證候診斷標準 消渴病 I 期或 Ⅱ 期 ; 伴有血脂高粘或血流變至少一項異常的患者 ; 2 年齡 40-75 歲, 男女均可 3 確診糖尿病 3 個月以上 54

南京中醫藥大學博士學位論文 4 入組使用降糖藥不超過兩種, 未曾使用胰島素治療者 二 排除病例標準 1 不符合上述納入標準者 2 有糖尿病急性併發症 ( 包括糖尿病低血糖症 糖尿病非酮症高滲性昏迷 糖尿病酮症及酮症酸中毒 糖尿病乳酸性酸中毒 糖尿病急性感染 ) 3 經確診為 1 型糖尿病 其它類型糖尿病及妊娠糖尿病者 4 排除潛在的炎症相關因素, 如慢性呼吸系統疾病 血尿常規白細胞數增高 妊娠 腫瘤 外傷 急性心肌梗死 風濕熱 類風濕性關節炎 嚴重心肝腎功能不全等 5 神志不清 癡呆 各種精神病患者及不願意合作者 6 數據數據嚴重缺失者 7 空腹血糖 18mmol/L 或 ( 和 ) 餐後 2 小時血糖 23mmol/L 者 三 病例剔除及脫落標準 ( 參照 中藥新藥研究指導原則 進行 ) 1 納入後發現不符合納入標準的病例 2 最終診斷不符合本病的病例 3 未按試驗方案規定用藥的病例 4 服藥 3 周以上無效停用或改用其它相似治療藥物, 應按無效處理, 不得剔除 5 納入病例發生嚴重不良事件 出現併發症不宜繼續接受試驗, 自行退出或未完成整個療程而影響療效或安全性判斷的病例, 均應視為脫落 2. 分組方法採用隨機方法, 將符合納入標準 經排除標準篩選的入選病例作為受試對象 病例數 : 總的病例數 60 例, 對照組 30 例, 治療組 30 例 隨機分組方法 : 根據患者就診順序進行隨機分組 3. 治療方法. 兩組均採用常規西藥治療 : (1) 糖尿病健康教育 適當活動指導 飲食控制 (2) 西藥降糖治療 : 按照病人原來服用的降血糖尿物繼續治療 治療組同時予以中藥治療 : (1) 基本方藥 : 桃紅四物湯 ( 桃仁 紅花 熟地 當歸 川芎 赤芍 ) (2) 隨證加減 : 氣虛者合補中益氣湯 ( 黃耆 甘草 人參 當歸 陳皮 升麻 柴胡 白朮 ) 陰虛者合六味地黃湯 ( 熟地 山藥 山茱萸 丹皮 澤瀉 茯苓 ) 陽虛者合八味地黃湯 ( 熟地 山藥 山茱萸 丹皮 澤瀉 茯苓 桂枝 制附子 ) (3) 煎服方法 : 依臺灣港香蘭藥廠科學中藥用法, 給於錠劑, 分早 中 晚 睡前 4 55

第四章補虛活血法治療糖尿病的臨床研究 次服用 4. 觀察專案 4.1 安全性觀測 (1) 一般體檢項目 (2) 血 尿 便常規化驗 (3) 心電圖 肝功能 (AST ALT) 腎功能(BUN CRE) 4.2 療效性觀測指標 (1) 中醫證候學的觀察 ( 包括症狀 舌 脈變化 ) (2) 血糖 糖化血紅蛋白 血清胰島素 (3) 血脂檢查 體重指數 (BMI) (4) 血液流變學檢查 (5) 血清 CRP IL-6,TNF-α 測定 ( 酶聯免疫吸附試驗, 具體按照試劑盒操作 ) (6) 穩態模式胰島素抵抗指數 (HOMA-IR)=(FPG FINS)/22.5 4.3 觀察時點 (1) 主要症狀體征 空腹血糖 餐後兩小時血糖 : 試驗開始 結束 實驗中每週記錄檢測 1 次 (2) 其它實驗室各項療效性和安全性檢查項目治療前後各作 1 次 5. 療效判定標準 5.1 計分方法採用計分法,( 參照 中藥新藥研究指導原則 ) 進行, 症狀總分 35 分, 輕度 :0-12 分 ; 中度 :13-24 分 ; 重度 :24-35 分 其中血脂高粘或血液流變學異常 偏胖是證侯判定的必要條件 ( 見下表 ) 糖尿病中醫證候症狀分級量化表 主要症狀 無 (0 分 ) 輕 (2 分 ) 中 (4 分 ) 重 (6 分 ) 口渴喜飲 無 飲水量稍增 飲水量較以往增半倍以上 飲水量較以往增 1 倍以上 多食易饑 無 饑餓感明顯 餐前饑餓難以忍受 饑餓難忍易伴低血糖反應 夜尿增多 無 尿量 2-2.5L/d 尿量 2.5L-3/d 尿量 3L/d 以上 小便頻數 無 1-2 次 / 夜 3-4 次 / 夜 一夜 4 次以上 次要症狀 無 (0 分 ) 輕 (1 分 ) 中 (2 分 ) 重 (3 分 ) 體態肥胖 正常 輕度肥胖 中度肥胖 重度肥胖 56

南京中醫藥大學博士學位論文 腰膝酸軟 無 偶見 常見, 不影響原有生活 影響原有生活 頭昏倦怠 無 偶見 常見, 不影響原有生活 影響原有生活 血脂高或血流變無異常 舌暗苔膩脈澀 無 (0 分 ) 有 (2 分 ) 5.2 療效評定根據 2002 年國家藥品監督管理局組織制定的 中藥新藥臨床研究指導原則 制定療效評定標準 : 1 主要檢測指標 ( 血糖 ) 療效評定標準顯效 : 空腹血糖及餐後 2 小時血糖降至正常範圍, 或空腹血糖及餐後血糖下降超過治療前的 40%, 糖化血紅蛋白值下降至正常, 或下降超過治療前 30% 有效 : 空腹血糖及餐後 2 小時血糖下降超過治療前的 20%, 但未達到顯效標準, 糖化血紅蛋白值下降超過治療前 10%, 但未達到顯效標準 無效 : 空腹血糖及餐後 2 小時血糖無下降, 或下降未達到有效標準, 糖化血紅蛋白值無下降, 或未達到有效標準 2 中醫證候療效評定標準療效百分數 =( 治療前總積分 - 治療後總積分 )/ 治療前總積分 100% 顯效 : 中醫臨床症狀 體征明顯改善, 證候積分減少 70% 有效 : 中醫臨床症狀 體征均有好轉, 證候積分減少 30% 但 <70% 無效 : 中醫臨床症狀 體征均無明顯改善, 甚或加重, 證候積分減少不足 30% 3 不良事件輕重程度判斷標準輕度 : 受試者可忍受, 不影響治療, 不需要特別處理, 對受試者康復無影響 中度 : 受試者難以忍受, 需要撤藥中止試驗或做特殊處理, 對受試者康復有直接影響 重度 : 危及受試者生命, 致死或致殘, 需立即撤藥或做緊急處理 6 治療結果經由觀察, 補虛活血法對 60 例症狀的改善, 其中 (1) 治療組 30 人, 中醫症候療效方面有效 23 人, 無效 7 人, 而檢測指標 ( 血糖 ) 療效有效 16 人, 無效 14 人 ;(2) 對照組 30 人, 中醫症候療效方面有效 4 人, 無效 26 人, 而檢測指標 ( 血糖 ) 療效有效 7 人, 無效 23 人 兩組間有明顯差異 (P<0.05) 補虛活血化瘀法對糖尿病後期各種血管併發症是有效的治療方法, 可補西醫療法之不足, 確認糖尿病獲得新的治療途徑, 能提高糖尿病臨床療效 57

第四章補虛活血法治療糖尿病的臨床研究 7 經典案例報導案例一 : 王黃尾, 女,71 歲, 辨證為腎陽虛證, 口服中藥為八味地黃湯和桃紅四物湯, 飯後血糖出現明顯下降, 幅度達 23%, 中醫症候療效亦達 38% 個人病史 : 糖尿病 高血壓病 腎臟病 高脂血症 貧血 失眠 主要不適症狀改善 : 腳盤緊抽筋, 走路困難 病人得糖尿病已經 15 年以上, 本身在臺北馬偕醫院長期看以上毛病, 服用西藥, 但疲倦肢寒 腳盤緊抽筋, 走路困難卻愈形明顯, 其它如失眠等也令他困擾不已, 病人糖尿病期長, 已經合併腎功能異常 腎因性貧血等 因想就近看診, 於是轉到本診所 初到本院, 口服西藥已不足已改善她的症狀, 因此要求打針打點滴解除症狀 蓋西醫對虛性體質, 大概僅有點滴, 可以改善虛性體質, 但維持時間也不久 針對很多慢性病患者如糖尿病的虛性酸痛, 西藥在止酸痛方面的只能用 NSAID(Non-Steroid Anti-Inflammatory Drug) 消炎止痛藥, 是屬於補瀉觀念中的瀉法, 服用久了會更形虛弱, 針對, 愈吃愈嚴重, 對有腎功能異常的患者, 更是不宜 這病患的中醫症候可見疲倦乏力 少氣懶言 畏寒肢冷 小便清長 軟大便 舌胖大有齒痕 苔白 脈沉緩 舌下有紫斑, 屬陽虛血瘀體質, 給於八味 + 桃紅, 病人吃西藥沒法改善的失眠竟改善, 兩腳腳盤很緊抽筋的情形變輕, 畏寒肢冷也減少, 也改變了病人厭世的觀點, 醫療方面則減少了病人看診打針打點滴的次數, 病人對中藥的看法也很訝異 案例二 : 吳國輝, 男,61 歲, 辨證為陽虛證, 口服中藥為八味地黃湯和桃紅四物湯, 結果中醫症候療效明顯, 達 37% 個人病史 : 糖尿病 高血壓心臟病 嚴重眩暈症 主要不適症狀改善 : 嚴重眩暈遍尋西醫無效 本身因上述糖尿病 高血壓疾病 5.6 年於台大醫院看診服用西藥, 近年更因嚴重眩暈有走於耳鼻喉與神經科, 檢查認為是糖尿病引起心血管疾病病變, 各科開給他的暈眩藥有 7-8 種, 最多曾經加一加到 13 種藥, 但他仍然暈眩嚴重到影響工作與日常生活, 令他束手無策 因朋友介紹來本診所打針 B12 銀杏針劑來改善暈眩, 也是效果有限 病人的中醫症候疲倦乏力 少氣懶言 口幹喜熱飲 腳膝畏寒酸冷 小便清長 大便稀溏 舌胖大有齒痕 苔白 脈沉遲無力 舌下有紫斑, 屬陽虛血瘀體質, 給於八味 + 桃紅, 除上述中醫症侯改善, 嚴重暈眩也改善, 長期的右邊頭痛麻也減少, 後來位改善期暈眩, 加入苓桂朮甘湯, 後來病人西藥的暈眩藥都不用服了, 工作也不受影響 案例三 : 周郭員米, 女,70 歲, 中醫辨證為腎陰虛, 口服中藥為六味地黃湯加桃紅四物湯, 結果飯後血糖出現明顯下降, 達 24%, 中醫證候療效達 50%, 症狀得到明顯改善 個人病史 : 糖尿病 高血壓 高脂血症 貧血 失眠 頸腰椎疾病主要不適症狀改善 : 下肢抽痛無力腳左手麻, 行動困難 58

南京中醫藥大學博士學位論文 病人得上述疾病看西醫已經 10 多年, 往年多在新臺北市宏仁醫院就醫服用西藥, 然而最困擾她的確是下肢抽痛無力 左手麻, 每到冬天更形嚴重, 因此到冬天時, 本診所長門診一開始, 前面排的大都是看酸痛的糖尿病病患, 而她就是我們診所的常客, 幾乎每星期都到本診所報到打針打點滴, 也每次都跟醫師反映怎麼多不會好, 打針只有緩解幾天, 醫者父母心, 我本身也只能不舍與無奈 病人中醫症候疲倦暈眩 面色白 口幹 失眠 五心煩熱 舌紅 脈數 手足發麻, 舌下有紫斑, 屬陰虛血瘀血虛體質, 給於六味 + 桃紅, 上述症狀改善良好, 目前病人只有拿中藥或拿西藥慢簽才會回來, 也很少因上述症狀打針, 病人和其家屬都很高興 案例四 : 許陳金, 女,75 歲, 辨證為腎陰虛證, 口服中藥為六味地黃湯加桃紅四物湯, 糖結合蛋白改善為 15%, 而中醫證候療效為 38% 個人病史 : 糖尿病 糖尿病眼病變 高血壓病 高脂血症 貧血 早期中風症狀 主要不適症狀改善 : 口幹 頭昏頭脹痛 腰酸腳麻 生活不便病人得上述疾病看西醫已經 10 年以上, 過去在臺北中興醫院看病服用西藥, 病人病期較長, 且合併有糖尿病眼病變, 且曾有二次早期中風症狀, 雖然在大醫院服藥, 但她仍長期為頭昏頭脹痛 腰酸腳麻的症狀所苦, 每到天氣變冷更加厲害, 因此常到我們診所就診, 除了拿西藥外, 也常打針打點滴, 每月到本診所至少 5-6 次, 每次跟醫師反映打針只是暫時緩解幾天, 過幾天有來了 病人中醫症候頭暈目眩 口躁咽幹 失眠 舌紅少苔 脈數 手足發麻, 舌下有紫斑, 抽血檢查血紅素過低, 屬陽虛血瘀血虛體質, 給於六味 + 桃紅, 上述症狀改善, 目前病人只有回診只是抽血檢查 拿中藥或拿西藥慢簽, 不再向過往要常打針解決問題, 病人和其家屬都很肯定 案例五 : 高美麟, 女,51 歲, 辨證為氣虛證, 口服中藥為補中益氣湯加桃紅四物湯, 空腹及飯後均血糖出現明顯下降, 分別為 50% 和 51%, 中醫證候療效改善達 42% 個人病史 : 糖尿病高脂血症主要不適症狀改善 : 頭昏無力腳酸, 影響工作病人得上述疾病看西醫已經 5 年以上, 展轉在北部的大醫院與診所看診, 因血糖目標控制不理想, 且頭昏無力腳酸 右手腳麻的症狀得不到解決, 本身常因工作一久, 就會體弱無力, 讓她開出租車工作很是困惱, 於是在糖尿病朋友介紹下到診所就診 初開始, 她本身血糖控制不穩, 我除了幫她調整西藥外, 也教她如糖尿病飲食控制, 如遇到上述症狀不是, 會幫患者打點滴補體力, 然平均每 1-2 星期就要回診一次 病人中醫症候頭暈目眩 疲倦乏力 呼吸氣短 自汗 面色白 舌淡潤 脈虛弱 舌下有紫斑, 屬氣虛血瘀體質, 給於補中益氣湯 + 桃紅四物湯, 上述症狀改善, 目前沒有頭昏無力腳酸的現象, 可以安心開車營業, 不用常因上述症候到本院打點滴, 現在都 1-2 月才會看她會診, 真是令人高興 59

第四章補虛活血法治療糖尿病的臨床研究 8. 討論糖尿病發展到一定時期, 可能出現各種嚴重的併發症, 包括急性併發症 ( 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症高滲性昏迷 乳酸酸中毒 感染 ) 和慢性併發症 ( 糖尿病腎病變 糖尿病視網膜病變 糖尿病神經病變 糖尿病心血管 腦血管 下肢血管病變 ) 糖尿病急性併發症常危及患者生命, 但隨著胰島素的廣泛使用, 抗生素的不斷更新, 糖尿病急性併發症及感染的發生率與死亡率都迅速下降, 而慢性併發症已漸漸成為傷害患者生命健康的主要原因 中醫在防治糖尿病及其併發症有數千年的醫療經驗, 較簡便效優的治療法包括中草藥治療 針灸治療 飲食治療 運動治療 氣功推拿等等, 對改善糖尿病臨床症狀, 降低血糖 血脂 改善微循環與糖尿病病變都有一定作用 針對西藥對糖尿病慢性併發症, 療效未見理想, 而且具有一定的副作用, 若以中醫中藥配合治療, 則能補其不足 本診所嘗試將一些西藥控制症狀或血糖不穩的病人配合中藥, 飲食控制 如果病人血糖穩定 150-140mg/dl 就開始減少糖尿病西藥 在本研究中想要解決西藥無法解決的口幹 膝腳畏冷 頭昏無力現象, 結果發現這些症狀的改善很快, 血液血糖控制也接著改善, 也因此減少了西藥, 雖然部份病患沒有達到有效標準但也多有所進步, 且在這研究過程經由病人回診的反應, 和因這些症狀回診次數的減少了, 中醫藥真的補足了西醫慢性病治療方面的缺口提供了選擇 臺灣健保制度, 西醫只能開西醫藥, 中醫只能開中醫藥, 且長久以來, 雖有少數人知中西醫合璧的必要性, 然中西醫仍遍存相互攻訐的現象, 造成旗下病人, 只看西醫排斥中醫, 或看中醫排斥西醫 不像祖國都可以中藥西藥一起處理, 因此臺灣病人看病雖然便利, 但也像世界其它國家各種慢性病愈來愈多, 治不勝治的困境, 面對西醫學對人體氣與能量的認知缺口, 因其不足所造成的症侯束手無策時, 中醫治療著重調整體質 重視生活飲食作息, 堪可以補足這問題, 也做一個借鏡, 重視西醫學所欠缺的氣與能量 臺灣醫療決策者, 似乎應該採取祖國的中西醫合璧的這項制度, 本人自行開業, 看到太多慢性病的相關證候所困惱, 反復看西醫沒法改善造成醫療浪費, 卻因使用中藥而減少服用的西藥, 減少了回診看病次數, 對健保實在一利多, 實為雙贏策略, 省了健保, 民眾也解決了問題 中西醫學是兩個完全不同的理論體系 因而中西醫學治療糖尿病著眼點亦各不相同, 中醫立足于宏觀辨證, 以調整病人整體健康水平為準則, 離快速而準確的降低血糖, 尚有一段差距, 西醫側重于細胞分子學的研究, 針對胰島素絕對或相對分泌不足, 採用胰島素和口服降糖藥的治療, 使血糖控制在理想範圍之內, 但對糖尿病的進行血管 神經損害害因此產生的致殘 盲 死的危害, 尚無防止和延緩其發生 發展的有效措施 未來如何利用快速發展的現代中醫藥學, 使之為糖尿病人的健康做出貢獻, 實在臺灣西醫處理糖尿病等慢性病的必要之路 60

南京中醫藥大學博士學位論文 結語 糖尿病是臨床的常見病和多發病, 屬中醫消渴範疇, 其中 90% 為 2 型糖尿病 其發病原因及病機亦較為複雜, 但歸納起來, 總屬本虛標實 本虛無外乎陰虛 氣虛 陽虛 ; 標實則以血瘀為本, 貫穿於整個糖尿病的發病過程 故提出補虛活血法作為治療 2 型糖尿病的基本治法 補虛法因患者虛證之不同而相應分為補陰 補氣 補陽 ; 而活血法則應貫穿於整個糖尿病的治療過程 根據上述理論, 筆者在臨床上對 2 型糖尿病的治療進行觀察研究 將 60 例 2 型糖尿病患者隨機分為 2 組, 其中 30 例為對照組, 僅進行西醫常規治療 ; 另 30 例為治療組, 在進行西醫常規治療的基礎上, 加用活血方桃紅四物湯, 另外辨證合用 : 陰虛者合用六味地黃, 氣虛者合用補中益氣湯, 陽虛者合用八味地黃湯 結果發現, 治療組在降低血糖及改善中醫臨床證候方面均具有顯著作用 (P<0.05), 提示補虛活血法在治療 2 型糖尿病時, 可明顯促進降低血糖, 並顯著改善臨床症狀, 提高患者的生存質量, 顯示中醫藥在治療糖尿病過程中具有明顯的作用和優勢 61

參考文獻 參考文獻 [1] 薛寒冰, 劉芳. 我國糖尿病流行特徵在核保醫學中的應用 [J]. 醫學綜述,2010,16(20):3152-3154 [2] 方朝暉. 中西醫結合糖尿病 [M]. 北京 : 學苑出版社,2011:1 [3] 李崇高. 殷契甲骨文中有關生殖生育與先天疾病的文字記載 [J]. 中國優生與遺傳雜誌.1997,7(l):9 [4] 王繼明, 孫偉. 試述消渴病病位及病機演變 [J]. 遼寧中醫雜誌,2005,32(9):899-900 [5] 範行准. 中國與阿拉伯醫學的交流史實 [J]. 醫史雜誌,1952(2): 100 [6] 王芳芳. 消渴病古代文獻研究及近 30 年用柴胡類方治療資料的分析 [D]. 廣州中醫藥大學,2011 [7] 吳童. 消渴病中醫文獻與證治規律方藥研究 [D]. 黑龍江中醫藥大學,2005 [8] 鄭紅. 消渴病及其並病方藥證治規律研究 [D]. 山東中醫藥大學,2005 [9] 仝小林, 劉銅華, 陳良. 中醫藥防治糖尿病及其併發症研究 20 年概況及展望 [C]. 第九次全國中醫糖尿病學術大會論文彙編,2006,9-11 [10] 董建華. 祝湛予臨證驗案精選 [M]. 北京 : 學苑出版社,1999:125 [11] 徐遠. 印會河對糖尿病的認識及治療要點 [J]. 山東中醫雜誌,2000,19(1):40-41 [12] 翁維良, 于英奇. 郭士魁老中醫治療糖尿病的經驗 [J]. 廣西中醫藥,1982,(1):1-2 [13] 魏慶興. 趙錫武診治消渴的經驗 [J]. 中醫雜誌,1992,33(1):14-15 [14] 呂仁和. 糖尿病 ( 消渴病 ) 中醫診治薈萃 [M]. 北京 : 中國醫藥科技出版社,1999 [15] 林蘭. 中西醫結合糖尿病學 [M]. 北京 : 中國醫藥科技出版社,1999:163-169 [16] 史宇廣, 單書健編. 當代名醫臨證精華 消渴專輯 [M]. 北京 : 中醫古籍出版社,1992. [17] 鄧悅, 南紅梅. 南征教授治療糖尿病特色簡析 [J]. 中醫藥學刊.2003,21(9):1455-1457. [18] 張發榮. 中西醫結合糖尿病治療學. 糖尿病的基本治療 [M]. 北京 : 中國中醫藥出版社,1998:74-78. [19] 趙進喜. 糖尿病及其併發症的中醫診治 [J]. 繼續醫學教育.2006,20(19):62-66 [20] 高彥彬. 糖尿病腎病的中醫診治 [C]. 第 9 次糖尿病大會論文集.2006 [21] 馮建文. 從肝論治糖尿病理論基礎的探討 [J]. 江蘇中醫藥, 2009,41(10): 61-62 [22] 龐妹弘, 何淑豔. 劉永銘治療消渴的臨床經驗 [J]. 黑龍江中醫藥,1999,(6):22 [23] 李理, 劉從明, 張宏君, 等. 消渴甯組方治療非胰島素依賴型糖尿病研究 [J]. 中國中醫藥信息雜誌,2000,7(2):54-55 [24] 江武. 消渴從肝論治當議 [J]. 中國中醫藥信息雜誌,1999;6(11):9 [25] 姚沛西, 楊慶亮, 王海亮. 消渴血瘀型的臨床證治初探 [J]. 河南中醫藥學刊,2000, 15(1):58-59 62

南京中醫藥大學博士學位論文 [26] 李冀, 王春麗. 消渴從心辨證論治 [J]. 中醫藥學報,2000;(l):3-5 [27] 黃佳娜. 糖尿病從氣陰兩虛論治的理論探討 [J]. 中國中醫基礎醫學雜誌.2000, 6(9):1-2 [28] 仝小林. 肥糖絡整體治療模式治療肥胖 2 型糖尿病 216 例臨床研究 [J]. 中醫雜誌, 2008,49(1):43-46 [29] 劉水清. 辨證治療老年 2 型糖尿病 62 例臨床觀察 [J]. 天津中醫,2000,17(6):11-12 [30] 常淑豔. 辨證治療糖尿病 60 例療效觀察 [J]. 黑龍江中醫藥,2002(2):16-17 [31] 梅陽生. 辨證治療難治性糖尿病 40 例療效觀察 [J]. 中醫藥臨床雜誌,2007, 19(2):136. [32] 馬孝義. 中西醫結合治療 2 型糖尿病 45 例療效觀察 [J]. 中國中西醫結合急救雜誌, 2007,14(5):319 [33] 姬雲海. 益氣湯治療非胰島素性糖尿病 150 例 [J]. 吉林中醫藥,2001,21(2):20 [34] 文鐵山. 中西醫結合治療燥熱型糖尿病臨床分析 [J]. 湖南中醫學院學報,2005, 25(1):36-37 [35] 喬尚軍. 自擬益氣養陰湯治療 2 型糖尿病 56 例療效觀察 [J]. 雲南中醫中藥雜誌, 2005,26(1):19 [36] 方慧. 中西醫結合治療 2 型糖尿病 30 例 [J]. 浙江中西醫結合雜誌,2005,15(1):27-28 [37] 王廷彬. 自擬降糖湯治療 55 例 2 型糖尿病體會 [J]. 中國民族民間醫藥雜誌, 2004(1):21-22 [38] 楊麗華. 健脾法治療糖尿病 125 例臨床觀察 [J]. 長春中醫學院學報,2002,18(1):19. [39] 章進. 健脾生津清熱活血法治療糖尿病療效觀察 [J]. 中國中西醫結合消化雜誌, 2001,9(3):181 [40 ] 趙璐. 呂靖中辨治糖尿病經驗 [J]. 四川中醫, 2009, 27(5): 4-6. [41] 嚴曉華, 梁彬強. 糖尿病氣陰兩虛型證治探討 [J]. 山西中醫, 2007,23(1): 78-79 [42] 於少麗. 從脾論治糖尿病 [J]. 亞太傳統醫藥, 2009, 5(1): 52-53. [43] 沈遠東, 陳躍來. 芪麥湯治療非胰島素依賴型糖尿病 43 例的臨床觀察 [J]. 甘肅中醫, 1999,12(5):25 [44] 趙劍鋒, 周華, 張玉榮, 等, 陰虛熱盛型消渴的臨床治療研究 [J]. 中醫藥學報, 1999,27(l):22-23 [45] 王忠琳. 黃連阿膠湯治療 Ⅱ 型糖尿病的研究 [J]. 山東中醫藥大學學報,1995, (3):185-189 [46] 李銳強. 益氣滋腎生津湯治療消渴病 68 例 [J]. 中醫研究,1999:12(5):51-52 [47] 胡衛芬. 益糖寧顆粒治療 2 型糖尿病 60 例臨床觀察 [J]. 中國中醫藥科技,2004, 11(1):53-54. [48] 鄧穎欣. 益腎降糖方治療 2 型糖尿病臨床觀察 [J]. 甘肅中醫,2006,19(6):17-18. 63

參考文獻 [49] 毛玲. 糖尿病 2 號方聯合美吡達治療 2 型糖尿病臨床觀察 [J]. 新中醫,2002, 34(2):34-35 [50] 姬元海. 真武湯加減治療消渴病 50 例療效觀察 [J]. 浙江中醫雜誌,1999,34(3):98 [51] 柳曉風. 疏理氣機法治療 2 型糖尿病 36 例 [J]. 中國小區醫師,2005,21(4):35. [52] 樊移山. 疏肝活血降糖飲治療糖尿病臨床觀察 [J]. 實用中醫內科雜誌,2001, 15(1):23-24. [53] 李經衛. 疏肝健脾活血湯對 2 型糖尿病患者胰島素敏感性的影響 [J]. 新中醫,2002, 34(5):28-29. [54] 林桐峰. 中西醫結合治療 2 型糖尿病血瘀證 125 例 [J]. 福建中醫藥,2001,38(6):31. [55] 司銀套. 活血通脈法治療 2 型糖尿病 90 例 [J]. 河南中醫,2007,27(10):34-35. [56] 寇松旭. 丹梔逍遙散治療糖尿病經驗淺識 [J]. 光明中醫, 2009, 24(3): 522-523. [57] 王鋼柱, 董真元, 張世聯, 等. 從肝論治非胰島素依賴型糖尿病拼 5 例臨床分析 [J]. 河北中醫,l997,(2):19-20 [58] 王至婉. 呂靖中教授運用活血化瘀法治療糖尿病經驗介紹 [J]. 新中醫, 2007, 39(12): 5-6 [59] 周妙英. 複元活血湯加味治療 Ⅱ 型糖尿病血瘀症 38 例 [J]. 吉林中醫藥,l999,(2):13 [60] 李毅. 自擬消渴五蟲方治療 Ⅱ 型糖尿病 156 例 [J]. 上海中醫藥雜誌,1999,(8):18-19 [61] 王凡, 宋顏, 戴虹. 益氣活血法治療 Ⅱ 糖尿病及其對血液流變學的影響 [J]. 天津中醫,1998,(3):109-110 [62] 施賴金. 益氣活血湯治療糖尿病性周圍神經病變 30 例 [J]. 浙江中醫雜誌,1995,(5):20 [63] 陳曦, 張書亮, 翟立華. 養陰活血法治療非胰島素依賴型糖尿病 39 例 [J]. 浙江中醫雜誌,1999,34(10):427 [64] 韓愛蓮, 劉建新, 樊銳. 從痰瘀論治 Ⅱ 型糖尿病 61 例療效觀察 [J]. 中醫藥研究,2000, 16(4):9 [65] 晉天春, 徐弛. 從 痰 論治消渴病體會 [J]. 中國中醫藥信息雜誌,1999,,6(7):55 [66] 範征嶺, 葉信莉, 夏冰, 等. 自擬 糖寧 Ⅲ 號合劑 治療 Ⅱ 型糖尿病的研究仁 [J]. 上海中醫藥雜誌,2000,34(5):14-16 [67] 季聚良, 石欲. 平胃散加味治療濕阻脾胃之消渴病 20 例 [J]. 河南中醫藥學刊,1999, 14(4):55 [68] 劉琨. 糖尿病的中醫治療概況 [J]. 長春中醫學院學報,2002,18(1):51-52 [69] 殷百萬. 消渴病機說 [J]. 陝西中醫,2002,23(6):527-528 [70] 初淑華, 王耀輝, 李育才. 中國特色醫療新技術. 北京 : 中醫古籍出版社,1998:1 [71] 王成果 楊希森. 試論糖尿病從脾虛論治 [J], 新中醫,1997;7 [72] 徐曉寧. 肥胖與糖尿病猶如孿生兄弟, 健康報,2001,09,12 [73] 許成群, 活血化瘀治療糖尿病的機理 [J]. 陝西中醫學院學報,2001,24(4):13-15 64

南京中醫藥大學博士學位論文 [74] 李創鵬, 諶劍飛. 降糖 Ⅱ 號治療氣虛血瘀糖尿病 30 例 [J]. 新中醫,1998,(12):24 [75] 朱章志. 熊曼琪學術思想與臨床經驗簡介 [J]. 新中醫,1996,(3):12 [76] 丁愛國, 江翠紅. 糖尿病病機探源 [J]. 安徽中醫學院學報,1997,(3):10 [77] 尚文斌. 周仲瑛教授從痰瘀辨治糖尿病經驗 [J]. 南京中醫藥大學學報,1996,(1):20 [78] 李涯松. 糖尿病從肝論治芻議 [J]. 山東中醫學院學報,1995,(5):304 [79] 魏軍平.62 例糖尿病患者血液流變學觀察 [J]. 遼寧中醫雜誌,1993,(8):29 [80] 程漢橋, 高蕊, 衛蘭香等. 糖尿病患者中醫證型與血液流變學的相關性研究 [J]. 中國中西醫結合雜誌,1998,(1):11 [81] 梁曉春, 郭賽珊, 王香定, 等. 糖尿病患者血漿 TXB2 6-keto-PGF1a 水平 全血粘度與血瘀證及微血管病的關係 [J]. 中西醫結合雜誌,1992,(5):297 [82] 施賽珠, 陳劍秋, 張茂華, 等. 宏觀與微觀相結合研究糖尿病血瘀證 [J]. 中醫雜誌,1997,4(4):233 [83] 顧士芬, 糖尿病患者甲皺微循環觀察 [J]. 江蘇醫藥,1991,(5):15 [84] 馬秀華, 張雲如, 張鴻恩, 等.107 例糖尿病患者之甲皺微循環觀察 [J], 中西醫結合雜誌,1985,(10):633 [85] 陳劍秋. 糖尿病血瘀證臨床特點及易患因素探討 [J]. 中醫雜誌,1994,35(2):106 [86] 施賽珠. 宏觀與微觀相結合研究糖尿病血瘀證 [J]. 中醫雜誌,1997,38(4):233 [87] 劉水清. 糖尿病病機探微 [J]. 中醫藥臨床雜誌,2005,17(6):543-544 [88] 張永傑. 從瘀血論治消渴 [J]. 河南中醫學院學報.2007,22(4):10-11 [89] 郭建輝, 鐘啟良. 從瘀血角度探討糖尿病病因證治 [J], 遼寧中醫學院學報,2001,3(3):179-180 65

附錄 附錄 治療組 30 人 姓名 年 證型 服用中藥 檢測指標 ( 血糖 ) 療效 中醫症候療 紀 效 空腹 飯後 HbA1c 1 王黃尾 71 陽虛 八味 + 桃紅 無效 有效 23% 無效 8% 有效 38% 2 李陳美 67 陽虛 八味 + 桃紅 無效 無效 無效 無效 27% 3 李勝春 72 陰虛 六味 + 桃紅 無效 8.9% 無效 6.5% 無效 1.2% 無效 21% 4 吳國輝 61 陽虛 八味 + 桃紅 無效 無效 無效 有效 37% 5 周郭員米 70 陰虛 六味 + 桃紅 無效 有效 24% 無效 有效 50% 6 陳寶蓮 60 陽虛 八味 + 桃紅 無效 無效 有效 15% 有效 37.5% 7 洪陳寶雪 75 陽虛 八味 + 桃紅 無效 28%. 有效 無效 無效 17% 8 王沈芙蓉 61 氣虛 補中 + 桃紅 無效 無效 無效 有效 66% 9 詹麗華 43 陽虛 八味 + 桃紅 有效 20% 有效 21% 有效 58% 10 蔡簡林純 70 陽虛 八味 + 桃紅 無效 無效 顯效 75% 11 賴玉英 70 陽虛 八味 + 桃紅 18%. 有效 14%. 有效 有效 23% 有效 44% 12 李寶蓮 63 陰虛 六味 + 桃紅 有效 27% 53% 有效 有效 有效 51% 13 王張粉 62 陽虛 八味 + 桃紅 無效 無效 無效 2% 有效 45% 14 許陳金 75 陰虛 六味 + 桃紅 無效 無效 有效 15% 有效 38% 15 高美麟 51 氣虛 補中 + 桃紅 50% 有效 51% 有效 無效 有效 42% 16 李王做 65 陽虛 八味 + 桃紅 顯效 無效 無效 有效 45% 17 林月英 53 陽虛 八味 + 桃紅 無效 8.5% 無效 5% 無效 3% 有效 55% 18 吳福海 - 61 氣虛 補中 + 桃紅 有效 25% 有效 12% 有效 45% 19 李廖阿勉 - 74 陰虛 六味 + 桃紅 顯效 45% 顯效 30% 有效 40% 20 吳秀雲 - 67 陽虛 八味 + 桃紅 顯效 ( 正 無效 6.5% 有效 44% 常 ) 21 鍾絹代 - 72 陽虛 八味 + 桃紅 顯效 67% 無效 有效 25% 無效 25% 22 黃招治 - 60 陽虛 八味 + 桃紅 無效 無效 有效 44% 23 楊成富 - 54 陰虛 六味 + 桃紅 有效 35% 無效 顯效 30% 有效 33% 24 李文良 - 55 陰虛 六味 + 桃紅 有效 36% 無效 8% 有效 41% 25 洪林卻 - 72 陰虛 六味 + 桃紅 無效 無效 無效 無效 7% 26 許瑞拱 - 50 陰虛 六味 + 桃紅 有效 22% 有效 14% 有效 47% 27 吳富家 63 陰虛 六味 + 桃紅 無效 無效 有效 12% 有效 37% 28 陳愛玉 59 陽虛 八味 + 桃紅 無效 無效 無效 有效 33% 29 莊進丁 61 陰虛 六味 + 桃紅 無效 有效 10.3% 無效 25% 30 柯金治 63 陰虛 六味 + 桃紅 有效 23% 無效 7% 無效 無效 16.7% 9 人有效 不完整無 10 人有效 22 人有效 4 人顯效 從比較 2 人顯效 1 人顯效 17 人無效 18 人無效 7 人無效 有效者共 16 人 無效者 14 人 X 表示沒有配合該項檢查 66

南京中醫藥大學博士學位論文 對照組 ( 回溯法 )30 人 姓名 年紀 證型 服用中藥 檢測指標 ( 血糖 ) 療效 中醫症候療效 空腹 飯後 HbA1c 1 楊秋菊 54 陽虛 無 無效 X 無效 5% 無效 2 梁賴玉換 57 陰虛 無 無效 16% X 無效 無效 10% 3 吳玉蕊 59 陽虛 無 無效 X 無效 無效 4 陳林葵美 65 陰虛 無 無效 X 有效 ( 正 無效 常 ) 5 江楊彩雲 59 陰虛 無 無效 8.8% X 無效 無效 6 邱黃春花 59 陽虛 無 無效 X 無效 無效 18% 7 賴李圓 61 陽虛 無 有效 ( 正 X 無效 9.6% 無效 0% 常 ) 8 林曾彩緞 59 陽虛 無 無效 X 有效 ( 正 無效 0% 常 ) 9 施東陽 65 陰虛 無 無效 X 無效 無效 0% 10 李歐玉卿 73 陰虛 無 無效 X 無效 1.2% 無效 25% 11 施明政 68 陰虛 無 無效 X 無效 有效 37.5% 12 張金朗 64 陰虛 無 無效 X 有效 13% 無效 0% 13 陳鑾 51 氣虛 無 無效 X 無效 9.6% 有效 33% 14 李宗自 75 陰虛 無 無效 X 無效 無效 13% 15 林木村 58 陰虛 無 無效 X 無效 6.5% 無效 14% 16 蔡金網 56 陽虛 無 無效 X 無效 無效 0% 17 吳金鑾 71 陽虛 無 有效 25% X 無效 7% 無效 16% 18 陳吳美玉 61 陽虛 無 無效 X 無效 無效 0% 19 李麗春 50 陽虛 無 無效 X 無效 無效 0% 20 張淼鑫 65 氣虛 無 無效 X 無效 無效 0% 21 林榮男 73 陰虛 無 無效 X 無效 有效 40% 22 林桂枝 69 陽虛 無 無效 18% X 無效 無效 0% 23 何金樹 60 陰虛 無 無效 X 無效 無效 13% 24 潘豐慶 57 陽虛 無 無效 19% X 無效 8% 無效 0% 25 張湖春玉 62 陽虛 無 有效 28% X 無效 無效 0% 26 詹猛爾 55 陰虛 無 無效 X 無效 無效 0% 27 張餘碧蝦 72 陽虛 無 無效 6.4% X 有效 23% 無效 0% 28 吳金鶯 61 氣虛 無 無效 X 無效 有效 33% 29 顧春惠 53 陽虛 無 無效 X 無效 2.6% 無效 30 邱秀英 68 陽虛 無 無效 X 無效 無效 結果 有效 3 人無效 27 人 不完整無從比較 有效 4 人無效 26 人 有效 4 人無效 26 人 有效 7 人無效 23 人 X 表示沒有配合該項檢查 67

附錄 沒有配合案例 6 人 姓名 證型 服用中藥 檢測指標 ( 血糖 ) 療效 中醫症候療效 空腹 飯後 HbA1c 1 李魏美玉 80 氣虛 補中益氣 + 桃紅 2 陳王石 53 陽虛 八味 + 桃紅 區 3 柯陳秀 69 陽虛 八味 + 桃紅 丹 4 黃秋桃 51 氣虛 補中益氣 + 桃紅 5 張燕治 55 陰虛 六味 + 桃紅 6 鐘游桂英 72 陰虛 六味 + 桃紅 1 主要檢測指標 ( 血糖 ) 療效評定標準 (FBS 或 2hr PC: 無效 --20%- 有效 --40%-- 顯效 ; 糖化血色素無效 --10%-- 有效 --30%-- 顯效 ) 顯效 :(1) 空腹血糖及餐後 2 小時血糖降至正常範圍, 或空腹血糖及餐後血糖下降超過治療前的 40%,(2) 糖化血紅蛋白值下降至正常, 或下降超過治療前 30% 有效 :(1) 空腹血糖及餐後 2 小時血糖下降超過治療前的 20%, 但未達到顯效標準,(2) 糖化血紅蛋白值下降超過治療前 10%, 但未達到顯效標準 無效 :(1) 空腹血糖及餐後 2 小時血糖無下降, 或下降未達到有效標準,(2) 糖化血紅蛋白值無下降, 或未達到有效標準 2 中醫證候療效評定標準 ( 無效 --30%-- 有效 ---70%--- 顯效 ) 症狀總分 35 分, 輕度 :0-12 分 ; 中度 :13-24 分 ; 重度 :25-35 分 其中血脂高粘或血液流變學異常 偏胖是證侯判定的必要條件 ( 見中醫證候症狀分級量化表 ) 療效百分數 =( 治療前總積分 - 治療後總積分 )/ 治療前總積分 100% 顯效 : 中醫臨床症狀 體征明顯改善, 證候積分減少 70% 有效 : 中醫臨床症狀 體征均有好轉, 證候積分減少 30% 但 <70% 無效 : 中醫臨床症狀 體征均無明顯改善, 甚或加重, 證候積分減少不足 30% (BMI: 正常 -23 輕度肥胖 --25 中度肥胖 28--- 重度肥胖 ) 68

南京中醫藥大學博士學位論文 致謝 個人在大學時代學西醫學時, 對中醫學就非常嚮往, 因此除了在大學時代曾選修過中醫學外, 平時也會閱讀中醫相關刊物, 但是最密集得學習, 是在開業後之 2.3 年後, 這段期間除了熟悉基層醫學病人的病類形態外, 也讓我漸漸發現很多病人問題, 西醫沒辦法根本解決, 只能控制, 甚至連一些虛性症狀都沒辦法處理, 只能眼睜睜的看著他們每況愈下, 就因為這些困惱, 於 2005 年在接觸柯尚志醫師遠絡醫學後, 訝異于中醫經絡的神奇, 除不甘局限於一隅, 更是有更進一步探究中醫根源的想法, 於是參加中國醫藥學院辦理的針灸班, 並取得中醫針灸專科的認可, 後來也積極參加黃麗春教授在臺灣舉行的耳醫學研習營, 由於效果顯著, 令我體悟到能解決病人問題方法就是好方法, 自己何必故步自封于西醫中呢 中醫經絡對我是個入門與啟發, 但我更想瞭解中醫中藥的效果, 在一些機會下, 我給於診所一些西藥處理無效的病人中藥, 發覺中藥竟能解決病人沒辦法解決的問題, 到這時我才發覺中醫無論由經絡穴位或是中藥切入, 都可以補我西醫藥之不足, 也因這些機緣, 早就我到南京來學習中醫方劑學的動力 首先要感謝樊巧玲老師細心的學術指導, 老師以其豐富的臨床經驗與深厚的學術涵養, 切合我的診所臨床需求, 點出我的研究方向, 讓本次研究主題可以實際嘉惠我診所的病人, 不僅令我不虛此行學習中醫, 也讓我對的起跟著的我的病人 還有感謝管華全學長的照顧, 管學長中醫素養令人佩服, 觀點清晰, 而為人溫厚盡責, 令我們這些後進受惠良多, 在論文方面也已過來人的身分多所提點, 真的非常感謝他的用心照顧 這三年來, 到南京學習中醫, 同時還要兼顧臺灣門診, 雖然忙碌, 但對中醫的學習熱誠, 卻沒有因此怠慢, 而且還有一群有志一同, 來自不同領域的同班同學, 有他們一起研習, 使這三年的時光更是值得回憶 朱妍樺 李貞儀兩位中醫師, 常常給予正確的臨床辨症概念, 分享中醫觀點, 每每有不同的啟發 ; 郭貞君是瑞升醫美系統的夥伴, 因她協助, 明顯提升了本診所醫美人員專業能力, 甚是感謝, 而這三年她身為班代, 更是要負責多方處理繁雜的班務瑣事, 吃力不討好的工作都靠她了, 她是最辛苦的 ; 而同為瑞升醫美體系的前輩宋奉宜醫師與江美麗醫師, 雖是來自不同的科系, 對中醫有不同的關點也常令我深刻領悟, 兩人在診所經營管理概念與方向, 也令同為診所經營者的我獲益良多, 深深影響我以後經營診所的策略 最後最要感謝的是內人春英與診所同仁的體諒與支持, 讓我可以無後顧之憂一圓到學習南京學習中醫的夢想, 讓個人可以專心的學習中醫, 並計劃以中西合璧的精神來服務臺灣診所的病人, 我是我自己的期許也是對病人的承諾, 希望我對病人有所貢獻, 進一醫者之心力 69

作者簡介 作者簡介 姓名 : 許金照性別 : 男民族 : 漢出生年月 :1970 年 6 月籍貫 : 臺灣省雲林縣市專業 : 中醫方劑學學位 : 基礎醫學專業博士研究方向 : 糖尿病補虛活血法研究 學習經歷 1990.06-1997.06 臺北醫學大學醫學系 1997.06-2000.6 臺北榮總家庭醫學科 2000.03. 安寧療護專科醫師 2000.06-2003.10 宜蘭圓山榮民醫院家醫科主治醫師 2003.11-2004.5 臺北市昆陽診所主任醫師 2004.05 新北市蘆洲區立民診所院長迄今 2007.10 成立醫學美容中心迄今 2008.07 中醫針灸專科醫師 2010.10 中華美容醫學會專科醫師 70