九十二年國人十大死亡原因 糖尿病 Diabetes Mellitus 1 所有死亡原因 惡性腫瘤 129,878 35,201 575.63 156.01 100.00 27.10 2 腦血管疾病 12,404 54.98 9.55 順位 死亡原因 死亡人數 每十萬人口死亡率 死亡百分比 (%) 台中榮民總醫院內分泌暨新陳代謝科 3 4 5 心臟疾病糖尿病事故傷害 11,785 10,013 8,191 52.23 44.38 (39.26) 36.30 9.07 7.71 6.31 主治醫師李奕德 6 7 慢性肝病及肝硬化肺炎 5,185 5,099 22.98 22.60 3.99 3.93 8 腎炎 腎徵候群及腎變性病 4,306 19.08 3.32 9 自殺 3,195 14.16 2.46 10 高血壓性疾病 1,844 8.17 1.42 1 其他 32,655 144.73 25.14 什麼是糖尿病 糖尿病的重要性 以前是發現尿是甜的, 認為尿中有糖 其實是血中糖份太高, 從腎臟漏出去 醫學定義: 代謝功能失調引起葡萄糖耐受性差, 表現出血糖過高 急性併發症: 致死 慢性併發症: 造成微血管及大血管病變的高危險群 3 4 慢性併發症 為什麼有糖尿病? 小血管疾病 視網膜病變 腎病變 神經病變 大血管疾病 心血管疾病 腦血管疾病 胰臟蘭氏小島的貝他 (ß) 細胞無法分泌足夠的胰島素 身體細胞對胰島素不敏感, 胰島素不能發揮正常作用 週邊血管疾病 5 6 Diabetes Mellitus 1
評估方法 糖尿病典型症狀 病史及症狀 血糖 隨機血糖 空腹血糖 (FBS) 飯後兩小時血糖 (PC 2hr BS) 口服糖耐受性試驗 (OGTT) 75 克, 50 克, 100 克 糖化血色素 (HbA1c) 1. 多吃. 多喝. 多尿 2. 體重下降 3. 視力模糊 4. 容易疲倦 7 8 糖尿病的診斷 糖尿病的分類 正常空腹血糖: 70 110 mg/dl 飯後兩小時血糖:仍低於 140 mg/dl 糖尿病的標準: 有典型糖尿病症狀 & 任何時間至少有一次血糖 200mg/dl 空腹血糖 126mg/dl, 且於不同日子重複相同結果 75 克口服耐糖試驗陽性反應 ( 喝完糖水後兩小時血糖 200mg/dl), 且於不同天中重複相同結果 第一型糖尿病 第二型糖尿病 其他情況引起的糖尿病 妊娠糖尿病 9 10 糖尿病的現況 美國 超過七十五歲者有 19% 有糖尿病 (1988-1994) 臺灣: 2/3 為曾確定診斷 1/3 為在研究中新發現 共 632,821 個糖尿病人於民國八十六年一月至九月間在門診接受治療 估計總病人人數約一百萬人 11 12 Diabetes Mellitus 2
老年人的糖尿病比例 什麼人易有糖尿病? 67% 13% 6% 14% 已知糖尿病初知糖尿病空腹血糖高正常血糖者 年紀大 肥胖:體重大於 120% 的理想體重 家族史:一等親中有糖尿病者 高血壓: sbp >140mmHg 血脂肪異常: HDL<35 or TG>250 妊娠糖尿病或胎兒過重者 ( 胎兒體重 > 9 磅 ) 曾有血糖稍高而不正常者 13 14 糖尿病與肥胖及年紀關係 提早發現糖尿病 可提早預防併發症 糖尿病的發生等於是併發症的高危險群 糖尿病約在診斷前十年即開始 在未診斷前的這段時間, 併發症已開始出現 20% 第二型糖尿病的病人在診斷時已有眼底病變 眼底病變約在診斷前 6.5 年即可發生. 15 16 沒有症狀的病人篩檢 大於四十五歲的人均要測空腹血糖 若空腹血糖正常, 則每三年再重覆檢測. 小於四十五歲的人, 若有下列條件, 則需檢測空腹血糖: 肥胖:體重大於 120% 的理想體重 家族史:一等親中有糖尿病者 高血壓: sbp >140mmHg 血脂肪異常: HDL<35 or TG>250 妊娠糖尿病或胎兒過重者 (baby weight > 9 lbs) 曾有血糖稍高而不正常者 17 18 Diabetes Mellitus 3
糖尿病的治療 目的在預防併發症 控制血糖 控制血壓 控制膽固醇及血脂肪 減少尿蛋白 篩檢眼睛 腎臟 神經及心臟血管疾病 其他 血糖的控制 飲食: 口服血糖藥 注射胰島素 19 20 控制血壓 飲食控制 比平常人更嚴謹 要低於 130/85 mmhg 有腎臟病變者要更嚴: 120/80 mmhg 總熱量 醣類 蛋白質 脂肪及膽固醇 纖維素 21 22 正常 分類: 非增殖型 增殖殖 第二型糖尿病有視網膜病變者 發現五年內 24% 十五到二十年內有 53% 增殖型 發現五年內 2%, 二十五年內有 25% 23 24 Diabetes Mellitus 4
非增殖型 增殖型 25 26 診斷 眼底攝影 眼底檢查 ( 眼底鏡或眼底攝影 ): 篩檢 螢光眼底攝影:較敏感 27 28 治療 篩檢的時間表 雷射光凝固治療 發病年齡 第一次檢查 追蹤時間 ( 至少 ) 新生血管 異常血管可提前處理 玻璃體切除術 玻璃體出血 玻璃體混濁 <30 歲 >30 歲將懷孕前 五年後診斷時立刻 每年每年每三個月 29 30 Diabetes Mellitus 5
詳細的追蹤時間表 糖尿病腎臟病變 視網膜病變狀況無視網膜病變輕微的增殖型嚴重的非增殖型增殖型 覆查時間 ( 月 ) 12 6 3 3 有 持續蛋白尿 (500mg/24hr) 排除其他腎臟或心臟疾病 31 32 糖尿病腎臟病變 糖尿病神經病變 病程 糖尿病神經病變 33 蛋白尿 約在糖尿病發現後 17 年出現 之後, 每年腎絲球過濾率約減少 11ml/min 尿毒症約蛋白尿後 7 年出現 蛋白尿後十年只剩 28% 的存活率 預後 第一型糖尿病死因仍以心血管疾病為多 微蛋白尿病患死於心血管疾病者是非腎病變的 2 倍 蛋白尿病患死於心血管疾病者是非腎病變的 30-40 倍 第二型糖尿病, 此差異更明顯 34 單神經病變 多神經病變 雙側下肢遠端感覺喪失較常見 自主神經病變 神經性膀胱失張 性功能障礙 腸胃道功能異常 心律不整:猝死的原因 姿勢性低血壓 下肢無汗 ( 上半身多汗 ) 大血管併發症 糖尿病患者發生大血管併發症的機率是發生微細血管併發症機率的兩倍 糖尿病患者在診斷後 9 年內形成併發症 (%) 25 20 15 10 5 20% n=5102 n=5102 9% 35 36 0 大血管併發症 微細血管併發症 取材自 Turner R et al Ann Intern Med 1996;124:136-145. Diabetes Mellitus 6
大血管併發症 三分之二的糖尿病患者死於心血管疾病 原因 37 糖尿病患者生病與死亡的頭號原因是大血管併發症, 包括 CHD 中風與週邊血管疾病 糖尿病患者的死亡原因 67% 取材自 Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28. CHD 中風 與週邊血管疾病 其他 38 動脈硬化 指動脈血管形成粥狀硬化 血管壁變厚 變硬 沒有彈性 因大血管併發症而死者: 2/3 糖尿病病人死於大血管併發症 糖尿病病人是非糖尿者的 2-4 倍 女性所受的影響較大 ( 似失去女性荷爾蒙的保護效果 ) 基因 糖尿病大血管併發症 糖尿病患者的動脈粥狀硬化是脂肪 平滑肌細胞混合鈣離子沈積在血管內壁, 逐漸形成粥狀斑 (plaques) 這些粥狀斑慢慢變大, 漸漸將血管壁堵塞, 某些粥狀斑的表面層特別薄 此種脆弱的粥狀斑容易破裂出血, 堵塞血管, 在糖尿病患很常見 39 40 糖尿病大血管併發症的危險因子 就大血管疾病而言 ( 七年的追蹤 ) :糖尿病等於曾心肌梗塞過 血脂肪異常 高血壓 抽菸 肥胖 缺乏運動 營養不均衡 高胰島素血症 胰島素阻抗性 血流動力改變 血液凝固異常 蛋白尿 高血糖 Incidence rate (%) 50 40 30 20 10 P<0.001* Myocardial Infarction Stroke CV Death Nondiabetic MI (n=1,304) Nondiabetic +MI (n=69) Diabetic MI (n=890) Diabetic +MI (169) P<0.001* P<0.001* 0 -MI +MI -MI +MI -MI +MI -MI +MI -MI +MI -MI +MI 41 42 N Engl J Med. 1998;339:229-234. Diabetes Mellitus 7
大血管併發症 Measurement of of the Ankle Brachial Index (ABI) 篩檢及診斷 Higher right-ankle pressure Right ABI Higher arm pressure Interpretation of ABI > 1.30 Noncompressible 0.91 1.30 Normal 腦血管疾病 (CVA) 病史 ( 暈眩,TIA) 頸動脈雜音 都卜勒超音波 心血管疾病 (CHD) 病史 ( 心絞痛 ) 心電圖, 運動心電圖 心導管 週邊血管疾病 (PVD) 病史 ( 間歇性跛行 ) 觸摸週邊脈博 ABI Left ABI Higher left-ankle pressure Higher arm pressure Right-arm systolic pressure Right-ankle systolic pressure DP PT DP PT 0.41 0.90 0.00 0.40 Left-arm systolic pressure Mild-to-moderate peripheral arterial disease Severe peripheral arterial disease Left-ankle systolic pressure 43 44 Hiatt,W.R.: N Engl J Med, 344(21), 1608, 2001 ABI 糖尿病足部癥後群 (DM foot) 糖尿病足部癥後群 (DM foot) 血管病變 + 神經病變 一腳截肢後, 平均另一肢於 18-36 個月後再截肢 一腳截肢後, 平均三年後只剩 50% 存活 足部潰瘍的因素 對痛覺不靈敏, 未警覺到傷害 因自主神經病變造成肝腺不分泌而乾裂 因觸壓覺喪失, 長期壓力不均, 形成結痂 因血流不足而癒合不良 45 46 糖尿病足部癥後群的預防與照顧 什麼是高血糖急性 每天查看足部 若血糖太高不處理 清潔及擦拭油性乳液 穿合適的鞋, 每天至少換不同的鞋兩次 用磨的方式去除厚皮或雞眼 會嚴重脫水, 電解質不平衡 也有可能會酮酸中毒 嚴重者會意識昏迷, 甚至死亡 故稱高血糖急症 治療潰瘍 47 48 Diabetes Mellitus 8
高血糖急症的判定 高血糖急症常見的原因 糖尿病酮酸血症 (DKA) 血糖高 ( 大於 250 mg/dl) 有酮體產生 造成酸中毒 (PH < 7.3) 高血糖高滲透壓狀態 (HHS) 血糖高 ( 大於 600 mg/dl) 高滲透壓 ( 大於 320) 感染:最常見 腦中風 酗酒 胰臟炎 心肌梗塞 外傷 壓力 初診斷 精神方面疾病:如飲食過多 不規則用藥 藥物引起 類固醇 利尿劑 交感神經興奮劑 49 50 高血糖急症的處理 結論 51 因嚴重脫水要補充水份 多喝水, 甚至要到醫院打點滴 心臟衰竭 腎功能不全或老年人補充水份時要小心 因血糖太高要降血糖 此時用口服降血糖藥已無效 胰島素要加量, 但要確定沒有失效 甚至要到醫院用點滴專門使用的胰島素 因電解質不平衡要矯正 要在醫院邊處理邊監控 52 要馬上到醫院治療 53 謝謝各位 祝大家身體健康 Diabetes Mellitus 9