324 中国烧伤创疡杂志 2016 年第 28 卷第 5 期 The Chinese Journal of Burns Wounds & Surface Ulcers 2016 Vol 28 No 5 创伤创面研究与治疗 Research and Treatment of Traumatic Wounds 微创内固定系统治疗老年股骨髁上骨折疗效观察 Curative Effect Observation of Less Invasive Stabilization System in the Treatment of Femur Supracondylar Fracture in Seniors 李学金 LI Xue jin 作者单位 : 066000 河北秦皇岛, 秦皇岛市第一医院骨科通讯作者 : 李学金, E mail: lxj729260@ 163 com Affiliation: Orthopedic Department of The First Hospital of Qinhuangdao, Qinhuangdao City, Hebei 066000, China Corresponding author: LI Xue jin, E mail: lxj729260@ 163 com 摘要 目的探讨闭合复位后微创内固定系统 (Less Invasive Stabilization System, LISS) 治疗老年股骨髁 上骨折的临床疗效 方法 对 2004 年 1 月 - 2014 年 10 月秦皇岛市第一医院收治的 37 例老年股骨髁上骨折患者 在闭合复位后行 LISS 治疗, 术后予以预防感染 营养支持 早期康复等全身综合治疗, 观察治疗效果 结果 37 例患者术后随访 12 ~ 18 个月, 切口均一期愈合 ; 根据最后 1 次随访结果进行 HSS 评分, 其中优 14 例, 良 20 例, 可 2 例, 差 1 例, 优良率达 91 9% 结论 闭合复位后采用 LISS 治疗老年股骨髁上骨折, 手术创伤小, 术 后并发症少, 疗效显著 关键词 股骨髁上骨折 ; 微创内固定系统 ; 骨折内固定 ; 老年 ; 疗效 标志符 doi: 10 3969 / j issn 1001 0726 2016 05 005 文章类型 临床应用 Abstract Objective To investigate the curative effect of the less invasive stabilization system ( LISS) in the treatment of femur supracondylar fracture after closed reduction in seniors. Methods Thirty seven seniors with femur su pracondylar fracture admitted into The First Hospital of Qinhuangdao between January 2004 and October 2014 were treated with LISS following closed reduction, after which, systemic treatments such as infection prevention, nutritional support and early rehabilitation were performed, and the curative effect was observed. Results Post operation follow up from twelve to eighteen months showed all incisions of the 37 patients realized primary healing. The HSS scoring was performed during the last time follow up, which showed excellent incision healing in 14 patients, good incision healing in 20 patients, average in cision healing in 2 patients and bad incision healing in 1 patient, with the excellent and good rate being 91 9%. Conclu sion The application of LISS following closed reduction in the treatment of femur supracondylar fracture in seniors can real ize significant curative effects, with the advantages of minimal surgical damage and less post operational complications. effect Key words Femur supracondylar fracture; Less invasive stabilization system; Internal fracture fixation; Curative 股骨髁上骨折是骨科的常见病, 发病率约为 0 4%, 临床多采用保守疗法或切开复位内固定术 治疗, 但以上疗法不仅疗程长, 复位满意度低, 而 且多数患者会继发褥疮 坠积性肺炎 深静脉血
中国烧伤创疡杂志 ２０１６ 年第 ２８ 卷第 ５ 期 Ｔｈｅ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｂｕｒｎｓ Ｗｏｕｎｄｓ Ｓｕｒｆａｃｅ Ｕｌｃｅｒｓ ２０１６ Ｖｏｌ ２８ Ｎｏ ５ 栓 畸形愈合和膝关节粘连僵硬等并发症 特别是 老年患者 应激反应能力较差 创伤后易出现应激 ３２５ 骨结节骨牵引 待伤口稳定后行 ＬＩＳＳ 治疗 合并其他系统疾病者 请相关科室会诊 并给 性溃疡等并发症 自身免疫力低下 手术治疗后切 予相应治疗 将患者健康状况调整到最佳状态后再 口感染风险较大 存在不同程度的骨质疏松 易出 进行手术 如 本 组 患 者 中 合 并 三 度 房 室 传 导 阻 现内固定物松动 脱出等 治疗难度较大 笔者为 滞 心动过缓者 术前安放临时起搏器 合并尿毒 寻求一种较为理想的治疗老年股骨髁上骨折的方 症者 术前给予血液透析 将血钾降到正常范围 法 自 ２００４ 年 １ 月 ２０１４ 年 １０ 月 采用微创内固 肌酐降到 ５００ ｕｍｏｌ Ｌ 以内 合并糖尿病者 给予 治疗老年股骨髁上骨折患者 ３７ 例 取得满意疗效 降到 １０ ｍｍｏｌ Ｌ 以内 定 系 统 Ｌｅｓｓ Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｓｔａｂｉｌｉｚａｔｉｏｎ Ｓｙｓｔｅｍ ＬＩＳＳ 现报告如下 以期为老年股骨髁上骨折的治疗提供 参考 １ 胰岛素皮下注射 糖尿病饮食等治疗 将空腹血糖 ２ ２ 手术治疗 患者行全麻或硬膜外麻醉后 仰卧于手 术 台 临床资料 上 常规消毒 铺无菌巾 膝关节下方垫膝枕 使 本组患者共 ３７ 例 其中男性 １９ 例 女性 １８ 膝关节呈 ２５ 屈膝状 纵向牵引 纠正骨折重叠移 折 １７ 例 右侧股骨髁上骨折 ２０ 例 交通致骨折者 应内收或外展 以纠正股骨内 外翻角 骨折复位 Ａ２ 型骨折 １２ 例 Ａ３ 型骨折 ７ 例 其中开放性骨 向分离髂胫束 图 ４ 自股外侧肌和骨膜间插入 例 年龄 ６２ ８０ 岁 平均 ６８ 岁 左侧股骨髁上骨 位后 按压骨折侧方成角端的同时 将远侧肢体相 ２５ 例 自行摔伤致骨折者 １２ 例 Ａ１ 型骨折 １８ 例 后 于膝关节外侧切开长约 ５ ０ ｃｍ 的切口 并纵 折 ５ 例 均为 ＧｕｓｔｉｌｏⅠ型 与瞄准臂连接好的股骨 ＬＩＳＳ 钢板 使钢板远端位 １ 自受伤至进行手术治 疗的时间为 ３ １４ ｄ 平均 ８ ｄ ２ ２ １ 方法 术前准备 患者入院后除给予 血 常 规 凝 血 时 间 尿 常 规 肝肾功能 心脏超声 肺功能等常规检查外 均给予双下肢动静脉血管彩超及骨折部位正侧位 Ｘ 线片和三维 ＣＴ 片检查 图 １ ３ 以了解下肢血 管情况及骨折块移位程度 并急诊行清创缝合 胫 １ 于股骨外髁前缘的后侧 １ ０ １ ５ ｃｍ 及远端关节面 的近侧 １ ０ １ ５ ｃｍ 处 并保持钢板内旋 １０ 与股 骨外侧面贴附良好 然后经瞄准臂 Ａ 孔钻入 １ 根克 氏针临时固定 图 ５ 克氏针固定后 用 Ｃ 型臂 Ｘ 线机透视检查骨折复位情况和钢板放置情况 如 果骨折复位及钢板位置准确 克氏针应平行于股骨 远端关节面 ２ 图 １ ２ 典型病例手术前骨折部位 Ｘ 线片 图 ３ 典型病例手术前骨折部位 ＣＴ 片 Ｆｉｇ １ ２ Ｔｈｅ ｆｒａｃｔｕｒｅ Ｘ ｒａｙ ｏｆ ｏｎｅ ｔｙｐｉｃａｌ ｃａｓｅ ｂｅｆｏｒｅ ｔｈｅ ｓｕｒｇｅｒｙ Ｆｉｇ ３ Ｔｈｅ ｆｒａｃｔｕｒｅ ＣＴ ｏｆ ｔｈｅ ｔｙｐｉｃａｌ ｃａｓｅ ｂｅｆｏｒｅ ｔｈｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ３
３２６ 中国烧伤创疡杂志 ２０１６ 年第 ２８ 卷第 ５ 期 Ｔｈｅ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｂｕｒｎｓ Ｗｏｕｎｄｓ Ｓｕｒｆａｃｅ Ｕｌｃｅｒｓ ２０１６ Ｖｏｌ ２８ Ｎｏ ５ ４ 图 ４ 膝关节外侧小切口 图 ５ 插入钢板 调整力线 Ｆｉｇ ４ Ａ ｓｍａｌｌ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ａｔ ｔｈｅ ｌａｔｅｒａｌ ｓｉｄｅ ｏｆ ｋｎｅｅ ｊｏｉｎｔ Ｆｉｇ ５ ５ Ｉｎｓｅｒｔｉｎｇ ｔｈｅ ｓｔｅｅｌ ｐｌａｔｅ ａｎｄ ｒｅｇｕｌａｔｉｎｇ ｆｏｒｃｅ ｌｉｎｅ 骨折复位及钢板放置准确后 在钢板近端两孔 滴注 预防感染 如给予头孢他啶 ２ ０ ｇ 每日 ２ 近端位于股骨干外侧中央后 经钢板近端两孔钻入 范围内即可停药 ２ 消肿 术后给予患者七叶 的体表投影处做一长约 ３ ０ ｃｍ 的切口 确保钢板 克氏针临时固定 然后 采用 Ｃ 型臂 Ｘ 线机透视 检查骨折复位情况及钢板位置 如果骨折仍有轻度 内外翻畸形 可在移位的近折端或远折端钻入提拉 螺钉予以复位 骨 折 复 位 满 意 后 在 瞄 准 臂 引 导 下 分别于远 近端骨折处钻入 ４ ６ 根锁定螺钉 钻入螺钉时应将等渗盐水注入钻套 以防止钻入 时的高热导致钉道周围骨组织坏死 致使螺钉松 动 拧 紧 锁 定 最 后 用 弹 力 绷 带 包 扎 患 肢 ２ ６ 图 ６ ７ 次 ７ ｄ 后 若患者体温正常且白细胞计数在正常 皂甙钠静脉滴注 每次 １５ ２０ ｍｇ 每日 １ 次 以 消除肿胀 ３ 预防静脉血栓 术后给予患者低 分子肝素静脉滴注 每次 ３０００ ５０００ ｕ 每日 １ 次 或 ２ 次 以预防下肢深静脉血栓形成 ４ 营养支 持 根据患者自身营养情况适当给予氨基酸 脂肪 乳等营养支持治疗 ５ 早期康复 指导患者定 时翻身及局部运动 以预防压疮 深静脉血栓等并 发症 根据患者体力状况 指导患者早期进行踝关 节屈伸运动 股四头肌等长收缩运动 ＣＰＭ 机辅 助运动等 以恢复患肢功能 ７ ８ ２ ４ 疗效判定标准 采用 １９７６ 年美国纽约特种外科医院 Ｉｎｓａｌｌ 等提 出的 ＨＳＳ 评分标准对骨折愈合情况进行评估 ８５ 分为优 ７０ ８４ 分为良 ６０ ６９ 分为可 ５９ 分为差 ＨＳＳ 评分标准如下 １ 疼痛 ３０ 分 ①任何时候均无疼痛 ３０ 分 ② 行 走 时 无 疼 痛 １５ 分 行 走 时 轻 微 疼 痛 １０ 分 行走时中度疼痛 ５ 分 行走时重度疼痛 ０ 分 ③休息时无疼痛 １５ 分 休息时轻微疼痛 ６ ７ 图 ６ ７ 典型病例手术后骨折部位 Ｘ 线片 Ｆｉｇ ６ ７ Ｔｈｅ ｆｒａｃｔｕｒｅ Ｘ ｒａｙ ｏｆ ｔｈｅ ｔｙｐｉｃａｌ ｃａｓｅ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ２ ３ 术后处理 １ 预防感染 术后首选头孢类抗生素静脉 １０ 分 休息时中度疼痛 ５ 分 休息时重度疼痛 ０ 分 ２ 功能 ２２ 分 ①行走 站立无限制 ２２ 分 ②行走 ２５００ ５０００ ｍ 或站立 ３０ ｍｉｎ 以上 １０ 分 行走 ５００ ２５００ ｍ 或站立可达 ３０ ｍｉｎ ８ 分 行走少于 ５００ ｍ ４ 分 不能行走 ０ 分 ③ 屋内 行走 无需支具 ５ 分 屋内行走 需要支具 ２ 分 ④ 能 上 楼 梯 ５ 分 能 上 楼 梯 但 需 支 具 ２
中国烧伤创疡杂志 2016 年第 28 卷第 5 期 The Chinese Journal of Burns Wounds & Surface Ulcers 2016 Vol 28 No 5 327 分 (3) 活动度 (18 分 ): 每活动 8 得 1 分, 最高 18 分 (4) 肌力 (10 分 ): 优 : 完全能对抗阻力, 10 分 ; 良 : 部分对抗阻力, 8 分 ; 中 : 能带动关节活动, 4 分 ; 差 : 不能带动关节活动, 0 分 (5) 屈曲畸形 (10 分 ): 无畸形, 10 分 ; 小于 5, 8 分 ; 5 ~ 10, 5 分 ; 大于 10, 0 分 (6) 稳定性 (10 分 ): 正常, 10 分 ; 轻度不稳, 0 ~ 5, 8 分 ; 中度不稳, 5 ~ 15, 5 分 ; 严重不稳, 大于 15, 0 分 (7) 减分项目 : 1 单手杖, - 1 分 ; 单拐杖, - 2 分 ; 双拐杖, - 3 分 2 伸直滞缺 5, - 2 分 ; 伸直滞缺 10, - 3 分 ; 伸直滞缺 15, - 5 分 3 每外翻 5, - 1 分 ; 每内翻 5, - 1 分 3 结果患者手术时间为 60 ~ 90 min, 平均 70 min; 术中出血量为 200 ~ 400 ml, 平均 250 ml; 切口愈合时间为 14 ~ 18 d, 所有患者均无切口感染或延迟愈合 ; 随访 12 ~ 18 个月, 骨折愈合时间为 6 ~ 12 个月, 平均 10 个月, 无内固定物松动及断裂患者 所有患者均根据最后 1 次随访情况进行 HSS 评分, 其中优 14 例, 良 20 例, 可 2 例, 差 1 例, 优良率为 91 9% 4 讨论 LISS 是在微创外科的基础上, 吸取交锁髓内钉技术与生物学接骨技术的优点而发展起来的新型内固定系统, 主要用于股骨 胫骨等骨折的治 [2 - 疗 6] 本组患者均采用 LISS 治疗, 术后 HSS 评分优 14 例, 良 20 例, 优良率达 91 9%, 另外 3 例功能恢复较差者, 其中 2 例为糖尿病患者, 出院后血糖控制不佳, 影响了骨折愈合 ; 1 例为尿毒症患者, 身体机能较差, 功能锻炼配合度低 由此可见, LISS 治疗老年股骨髁上骨折疗效显著 4 1 LISS 治疗老年股骨髁上骨折的优越性与普通钢板和髓内针相比, LISS 治疗老年股骨髁上骨折时, 仅需通过股骨外髁小切口于骨膜外 肌肉下置入钢板, 不必进行肌肉 骨膜等软组织的广泛剥离, 可减少手术创伤, 并最大限度地保护骨折端血运, 利于老年患者骨折愈合, 降低骨折延迟愈合或不愈合的发生率 LISS 通过瞄准臂钻入螺钉固定, 整个过程无需暴露全部骨折区域, 可保护局部组织免受外界刺激 另外, 老年患者多合并不同 程度的骨质疏松, 使用普通钢板锁定螺钉容易出现松动和滑脱, 造成固定失效 骨折端移位 骨折不愈合等, 而 LISS 钢板锁定螺钉与骨质呈不同角度, 锁定后可形成一个牢固的整体, 具有较好的成角稳 [9 - 定性, 抗拔出能力强 16] 4 2 LISS 治疗老年股骨髁上骨折的注意事项 (1) 由于老年人多存在骨质疏松, 加之股骨髁上骨折多发生于高能量创伤, 所以老年股骨髁上骨折多为粉碎性骨折, 骨折块移位明显 因此, 术前必须拍摄骨折部位正侧位 X 线片和三维 CT 片, 以明确骨折块移位的程度, 做好术前闭合复位计划, 避免手术当中盲目复位及反复透视 (2) 当骨折粉碎严重时, 应拍摄对侧股骨全长的 X 线片, 以指导整个肢体的轴向对线 (3) 开放性股骨髁上骨折应转为闭合性骨折后再应用 LISS 钢板固定 (4) 从骨折闭合复位至钻入全部螺钉期间, 均需 C 型臂 X 线辅助, 因此, 应做好医师和患者的 X 线防护工作 (5) 由于闭合复位法无法对股骨髁关节面进行准确复位, 达不到解剖复位要求, 因此, LISS 不适用于股骨髁上 B 型和 C 型骨折 综上所述, 闭合复位后行 LISS 治疗老年股骨髁上骨折操作简便, 手术创伤小, 术后患肢功能恢复较好, 适用于所有老年股骨髁上 A1 ~ A3 型骨折 但是, 由于本研究病例较少, 且未进行对比性研究和统计学处理, LISS 是否为治疗老年股骨髁上骨折的最佳方法有待进一步研究探讨 参考文献 [1] 张英泽. 临床骨折分型 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2013: 71. [2] 王海. AO 经皮微创稳定系统钢板治疗股骨远端骨折效果分析 [J]. 中国当代医药, 2013, 20 (20): 61-62. [3] 李康国, 张志明, 蒋定华. LISS 钢板治疗股骨远端 C 型骨折 [J]. 临床骨科杂志, 2013, 16 (6): 669-670. [4] 李红良, 李军伟, 刘跃华. LISS 钢板治疗股骨远端粉碎骨折 的疗效分析 [J]. 河南外科学杂志, 2014, 20 (2): 94. [5] 陈路遥, 黄俭, 吴玮伟, 等. LISS 钢板治疗股骨远端骨折临 床研究 [J]. 中国伤残医学, 2013, 21 (11): 66-68. [6] 魏春, 马华, 赵奎, 等. LISS 钢板治疗下肢骨折体会 [ J]. 临床骨科杂志, 2012, 15 (2): 232-233. [7] 魏永敏, 叶静, 潘敏, 等. 老年患者胫骨近端骨折 LISS 钢板 内固定术后早期康复护理 [ J]. 现代实用医学, 2013, 25 (7): 831-832. [8] 李美艳, 王林玲. 倒置 LISS 钢板内固定治疗骨质疏松性股骨 粗隆间骨折的护理 [ J]. 中外医学研究, 2014, 12 ( 1 ): 61-62. [9] 赵星, 祝少博, 李景峰, 等. LISS 钢板和解剖钢板治疗复杂
328 中国烧伤创疡杂志 2016 年第 28 卷第 5 期 The Chinese Journal of Burns Wounds & Surface Ulcers 2016 Vol 28 No 5 胫骨平台骨折的 Meta 分析 [ J]. 中国矫形外科杂志, 2015, 23 (14): 1275-1281. [10] 李鹏, 苗娜, 王维彬. LISS 在股骨远端关节骨折中的应用及与传统解剖钢板疗效对比 [ J]. 河北医药, 2014, 36 (3): 357-358. [11] 朱建举, 窦庆寅, 梁旭强. LISS 钢板与传统解剖钢板固定治疗股骨远端骨折疗效比较 [ J]. 海南医学, 2015, 26 (9): 1347-1348. [12] 潘承波, 孙晓红, 陈树涛, 等. LISS 钢板与普通解剖板治疗股骨远端骨折的临床疗效分析 [ J]. 中国保健营养 ( 中旬刊 ), 2014, 25 (7): 4751-4752. [13] 王靖宇, 郑杨新, 张虹. LISS 钢板与解剖钢板治疗胫骨近端复杂性骨折的对比研究 [J]. 中国医药科学, 2014, 4 (5): 162-163, 174. [14] 宫涛, 孙占胜, 王伯珉, 等. LISS 钢板与逆行交锁髓内钉内固定术治疗 C2 型股骨髁间骨折疗效比较 [ J]. 山东医药, 2014, 54 (42): 81-83. [15] 杜玉喜, 刘年喜, 牛智慧, 等. LISS 锁定钢板和普通解剖钢板修复胫骨近端关节内骨折 : 最佳植入物选择 [ J]. 中国组织工程研究, 2015, 19 (35): 5669-5673. [16] 毛东风. 微创稳定系统 ( LISS) 和解剖钢板治疗股骨远端复杂骨折的对比分析 [ J]. 当代医学, 2015, 21 (29): 61-62. ( 收稿日期 : 2015 09 06) 编者 作者 读者 欢迎订阅 欢迎投稿 欢迎交换 中国烧伤创疡杂志 ( 双月刊 ) 中国烧伤创疡杂志 是由国家卫生和计划生育委员会主管, 中国医师协会主办的全国唯一的一份人体再生复原科学与烧伤创疡医学学术期刊, 是中国学术期刊综合评价数据库源期刊 中国科学引文数据库源期刊 中国科技论文统计源期刊 中国核心期刊 ( 遴选 ) 数据库源期刊和中文生物医学期刊文献数据库 CMCC 和引文数据库 CMCI 源期刊 国内刊号 : CN 11 2650 / R, 国际刊号 : ISSN 1001 0726 本刊内容 : 研究人体生命科学规律 ; 探讨人体再生复原科学理论及其研究成果 ; 交流烧伤 创伤 溃疡等再生医疗技术的科研成果及其临床经验 ; 介绍国内外烧伤 创伤 溃疡医疗技术的发展动态 ; 开展学术交流与争鸣, 可供从事烧伤 创伤 溃疡 美容 整形及相关学科的科研 教学 临床以及医学院校学生阅读参考 本刊栏目 : 人体再生复原科学与烧伤创疡论坛 ; 烧伤研究与治疗 ; 创伤创面研究与治疗 ; 整形美容的研究与治疗 ; 体表溃疡创面研究与治疗 ; 五官黏膜溃疡研究与治疗 ; 消化系统疾病的研究与治疗 ; 皮肤疾病的研究与治疗 ; 肛肠疾病的研究与治疗 ; 妇产科疾病的研究与治疗 ; 生命科学前沿发展动态等栏目 本刊为双月刊, 16 开本, 80 页 ; 国内每册定价 8 元, 全年 6 期定价 48 元 ; 国内外公开发行, 国内发行代号 : 82 600, 全国邮局订阅, 国外发行代号 : BM1390, 中国国际图书贸易集团有限公司订阅 ( 北京 399 信箱 ) 联系方式 : 北京市朝阳区东大桥路 8 号尚都国际中心 A 31 邮编 : 100020 电话 : 010-58701592 Http: // www cjbwu org E mail: periodical@ chinaburn com Http: // www chinaburn com 本刊编辑部