63 doi:10.3969/j.issn.1672-2302.2016.02.001 论著 2013~2015 年安徽省境外输入性疟疾疫情分析 张滔许娴姜静静卢曼曼虞晨李卫东 * 摘要 目的分析安徽省 2013~2015 年输入性疟疾疫情流行病学特征, 为进一步提高输入性疟疾防治水平提供科学依据 方法收集 2013 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日安徽省输入性疟疾病例流行病学资料, 对输入性疟疾病例的三间分布 来源及诊治情况进行描述性分析 结果 2013 年 1 月 1 日到 2015 年 12 月 31 日我省共报告 475 例输入性疟疾病例, 重症 25 例, 死亡 3 例, 病死率 0.63% 输入性病例中 462 例来自非洲国家, 占 97.26%,13 例来自东南亚和南亚国家, 占 2.74%; 发病人群主要为境外务工的青壮年男性, 平均年龄 40.27±8.80 岁 ; 每年春节期间和 5~7 月份报告病例数相对较多 ; 全省各市均有病例发生, 但主要集中在外出人员数量较多的合肥市 ; 发病到就诊的中位时间为 1(0,3) 天 ; 发病到确诊的中位时间为 1 (0,3) 天 结论安徽省输入性疟疾病例中重症比例较高 (5.26%), 且时有死亡病例发生, 因此必须做好输入性疟疾病例的早诊早治工作 ; 要及时处理输入性间日疟病例, 避免其作为新的传染源在本省引起继发感染 关键词 疟疾; 输入性 ; 疫情 ; 防控策略 ; 安徽省 Epidemiological analysis on the overseas imported malaria in Anhui province from 2013 to 2015 Zhang Tao 1, Xu Xian 1, Jiang Jingjing 1, Lu Manman 2, Yu Chen 1, Li Weidong 1 *. 1. Anhui Provincial Center for Disease Control and Prevention, Hefei 230601, China. 2. College of Health Management, Anhui Medical University, Hefei 230032, China. * Corresponding author. Abstract Objective To analyze the epidemiological characteristics of imported malaria in Anhui prov ince from 2013 through 2015 for scientific evidence to prevent and control the malaria prevalence. Methods The epidemiological data of all imported malaria cases were collected from January 1, 2013 to December 31, 2015 in Anhui provice, and descriptively analyzed regarding the distribution in time, areas and population, en demic sources, diagnosis and treatment. Results A total of 475 imported malaria cases were reported in Anhui from 2013 through 2015. Twenty-five were serious disease and 3 were dead out of the 475 cases. The fetal death rate was 0.63%. 462(97.26%) cases were imported from African countries, and the remaining 13(2.74%) from Southeast Asia and South Asia. The disease primarily affected young and adult men working in overseas countries and population aged (40.27±8.80) years. The most frequently reported cases were in spring festival holidays and between May and July. Although the cases were reported in areas across Anhui, yet were mainly distributed in Hefei areas due to relatively larger number of migrant workers. The median time from onset to visiting doctors was one day(0, 3), and the median time from onset to confirmed diagnosis was one day(0, 3). Conclusion Severe case accounts for a higher percentage in the imported malaria cases in Anhui province (5.26%), and death occasionally occurs, for which early diagnosis and treatment of this disease is important. In addition, tertian malaria infection should be timely managed in order to prevent it from secondary prevalence in our province. Key words Malaria, Imported disease, Epidemic situation, Control strategy, Anhui Province [1] 疟疾是由按蚊传播的一种急性传染病, 严重危害人民群众身体健康和生命安全 安徽省本地疟疾报告病例数曾经多年位居全国发病数首 [2,3] 位 在采取控制传染源为主等综合性措施后, 本作者单位 :230601 合肥市, 安徽省疾病预防控制中心 ( 张滔 许娴 姜静静 虞晨 李卫东 ), 安徽医科大学卫生管理学院 ( 卢曼曼 );* 通讯作者 地感染的疟疾病例数逐年下降, 疟疾防治从控制阶段转为消除阶段 然而随着国际交流的增加, 输入 [4~10] 性疟疾病例的报告成为常态, 并且对我省疟疾 [11,12] 消除工作提出了新的挑战 为进一步了解当前安徽省境外输入性疟疾的疫情特征, 科学制订防控策略, 我们对 2013 年 1 月 1 日到 2015 年 12 月 31 日安徽省发生的 475 例境外输入性疟疾病例资料进行分析, 描述其流行病学分布特征
64 对象与方法一 病例信息收集通过网络疫情报告 输入性疟疾病例调查表和安徽省疟疾病例信息管理表, 收集 2013 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日共 475 例 (2013 年 187 例 2014 年 153 例 2015 年 135 例 ) 境外输入性疟疾病例的个案资料 二 方法应用 Epi data3.1 软件建立数据库, 利用 SPSS 13.0 和 MapGIS 6.7 软件对境外输入性疟疾病例的虫种组成 人群分布 输入来源 发病地点及诊治情况等进行统计分析 结果 一 流行虫种 475 例病例中感染人体的 4 种疟原虫均有发现, 其中恶性疟 379 例, 占 79.79%; 间日疟 23 例, 占 4.84%; 卵形疟 54 例, 占 11.37%; 三日疟 17 例, 占 3.58%, 混合感染 2 例 ( 三日疟与恶性疟混合感染 1 例, 卵形疟和三日疟混合感染 1 例 ), 占 0.42% 二 病例来源 475 例输入性疟疾病例中 462 例来自非洲国家, 占 97.26%;13 例来自东南亚和南亚国家, 占 2.74% 非洲输入的 462 例病例来自 28 个国家, 主要集中在安哥拉 (127 例,26.74%) 赤道几内亚 (103 例,21.68%) 和尼日利亚 (58 例,12.21%)3 个国家 ; 东南亚及南亚输入的 13 例病例来自缅甸 7 例 印度尼西亚 3 例 柬埔寨 巴基斯坦 印度各 1 例 我省输入性疟疾病来源详见图 1 图 1 安徽省境外输入疟疾病例来源分布图 图 2 2013~2015 年安徽省各市病例分布情况
65 三 人群分布 1. 性别和年龄分布 : 患者以男性青 壮年为主 475 例病例中男性 467 例, 占 98.32%; 女性 8 例, 占 1.68% 患者平均年龄 40.27±8.80 岁 2. 职业分布 : 病例职业以外出务工人员 ( 农民 民工 工人 ) 为主, 约占 81.89%; 商业 学生 干部等其他行业占 18.11% 2015 年首次报告 2 例南亚留学生间日疟病例, 分别来自巴基斯坦和印度 四 地区分布全省 16 个地级市均有输入性疟疾病例报告, 其中合肥市报告 291 例, 占全省输入性病例总数的 61.26%, 其次是滁州市 27 例, 占 5.68%; 阜阳市 26 例, 占 5.47%; 安庆市 24 例, 占 5.05% 各市病例分布情况详见图 2 输入性疟疾分布全省 86 个县, 即全省 80% 以上的县 ( 市 区 ) 有病例发生 其中肥东县报告的病例数最多, 为 182 例, 占全省病例的 38.32% 其次发病例数较多的还有合肥市的瑶海区 37 例 肥西县和蜀山区各 22 例 五 时间分布 2013 年 1 月到 2015 年 12 月各月均有病例发生, 每年春节期间和年中 5~7 月发病数相对较高, 发病数主要与同期归国人员数量相关 发病时间分布情况详见图 3 诊单位为县级以上医疗机构或疾控机构, 占全部病例的 69.47%; 有 122 例病例的初诊单位为个体医生 村卫生室或者乡镇卫生院, 占病例的 25.68% 其余 23 例为其他单位诊断, 如出入境检验中心 驻外医疗队 境外医院等 4. 确诊单位 :475 例病例均为实验室诊断病例, 实验室确诊率 100% 所有病例中仅有 25 例在乡镇级医疗机构被确诊, 占 5.26%, 其余均由县级以上医疗机构确诊 确诊病例最多的是安徽省立医院, 共确诊 100 例 5. 重症疟疾病例情况 : 根据 WHO 定义, 患者血液中查见疟原虫, 同时伴昏迷 严重贫血 肾功能衰竭 肺水肿或急性呼吸窘迫综合征 低血糖症 循环衰竭或休克 重度酸中毒一项或多项即为重症疟疾病例 我省 475 例病例中有 25 例病例出现各种严重并发症, 其中脑损害 10 例 严重肝肾损害 10 例 休克 3 例 溶血 1 例 严重贫血 1 例, 重症比例 5.26% 重症病例从发病到获得诊断的中位时间为 6(4,9) 天 6. 治疗情况 : 所有患者均得到了有效治疗, 但其中 314 例 (66.11%) 病例使用青蒿素类注射剂进行治疗 在抗疟药使用规范中明确指出注射类青蒿素应用于重症病例的治疗, 所以我省在对输入性疟疾的治疗过程中存在较为严重的药物滥用情况 讨 论 图 3 2013~2015 年安徽省输入性疟疾病例时间分布图六 发病与诊治情况 1. 发病地点 :475 例患者有 49 例归国前发病,4 例归国途中发病, 其余为归国后发病 归国后到发病的中位时间为 10(3.75,20.5) 天 2. 就诊时间和确诊时间 :475 例病例发病到就诊的中位时间为 1(0,3) 天, 发病 3 天内就诊的共 393 例, 占 82.74%; 病例就诊到确诊的时间为 1(0,3) 天, 其中 160 例 (33.68%) 病例在就诊当天可以得到诊断,373 例 (78.52%) 病例可以在 3 天内得到确诊 3. 初诊单位和初诊结果 :475 例病例中有 339 例初诊被诊断为疟疾, 占 71.37% 330 例病例的初 2010 年中非合作论坛建立,2013 年 一带一路 战略提出, 进一步促进了我国对外经济文化发展 伴随着我国对外交流的发展, 各类出入境人员数量日益增加, 输入性疾病也已悄然进入国门成为严重威胁人民群众身心健康的公共卫生问题 疟疾由于在世界范围内流行广泛, 发病率高, 一直是我国重要的输入性热带病之一 如何用科学的策略做好输入性疟疾的防控工作值得我们深入探讨 笔者认为输入性疟疾的防控关键有两点, 一是要防止重症或者死亡病例的发生 ; 二是要杜绝由输入病例引起的继发感染 我省输入性疟疾病例以恶性疟原虫感染 (379/475,79.79%) 为主 恶性疟发病急 进展快, 如不能及时诊断治疗, 容易导致重 [13,14] 症或者死亡 2013~2015 年我省 475 例病例中有 25 例 (5.26%) 发展为重症, 并且报告了 3 例恶性疟死亡病例 所以如何防止病例出现重症或者死亡, 是输入性疟疾防控亟需解决的重要问题之一 目前我们主要从以下几方面着手, 促进病例的早发
66 现 早诊断 早治疗 一是要提高临床医生诊断意 识 重症病例从发病到获得诊断的中位时间为 6 (4,9) 天, 往往获得诊断时已错过最佳治疗时机 针对这种情况我们要加大培训力度, 尤其要提高乡 镇卫生院和村卫生室医务人员的警惕性, 使有出国 史的发热病人能够及时血检并转诊到上级医疗机 构 二是要构建灵敏的监测体系 2012 年 WHO 提出全球疟疾规划新倡议, 即 T3 策略 : 检测 治疗 和追踪, 敦促疟疾流行国家和捐助方建立强有力的 疟疾监测系统 [15] 2015 年 WHO 又在 2016~2030 年 全球疟疾技术战略中提出把疟疾监测转变为一项 核心干预措施, 并且作为战略的支柱之一 [16] 我省 疟疾监测工作以前主要是依托各级医疗机构用镜 检方法对发热病人进行血液检查 受到人员流动 经验积累等因素的冲击目前已很难再保持高水平 的镜检队伍, 亟需新的方法作为补充 [17~19] 为了适 应疟疾疫情的变化, 构建有效的监测体系, 我省参 考国外研究结果 [20~22], 对疟疾快速诊断试剂 (RDT) 使用效果进行评价, 显示灵敏度和特异度均较 [23,24] 高适合于各级医疗卫生单位使用 2014 年开 始正式在全省推广, 与镜检一起承担起我省的疟疾 监测工作 三是要构建多部门合作机制 病例同 行人员随访和高危人群健康教育都是非常有效的 主动干预策略, 可以提高高危人群的自我保护和就 诊意识, 有利于及时发现病例 但这些策略的实施 都必须依托的多部门合作机制才能有效开展 各 部门消息和资源的共享, 不仅能帮助卫生部门及时 掌握病例及高危人群的信息开展防控工作, 还能利 用各部门的资源有效扩大疟防网络, 做到真正的联 防联控 输入性疟疾防控的第二个关键点是要防 止由输入性病例引起的继发感染 2014 年以来我 省持续保持无本地感染疟疾病例的状态, 但 2015 年 我省首次报告了 2 例留学生间日疟病例 我省作为 间日疟流行区域, 传播媒介境内分布广泛, 人群普 遍易感 留学生病例的出现极有可能成为新的传 染源引起继发感染 为了防止继发病例的发生我 们不仅需要灵敏的监测体系 ; 还要及时完成病例的 疫点处置等工作 总的来说就是及时发现并清除 传染源, 只有这样才能确保我省持续保持无本地感 染病例的状态, 完成消除疟疾的历史目标 输入性疟疾是社会经济文化发展遇到的新问 题, 怎么样防治需要我们在实践过程中不断摸索 总的来说加大监测力度 强化医务人员诊断意识 规范治疗和科学管理病人 建立多部门合作机制, 输入性疟疾是可防可控的 参考文献 1 World Health Organization. World malaria report 2015. WHO. 2015. 2 李亚楠, 温亮, 李承毅, 等. 中国 2006~2010 年疟疾流行趋势分析. 中国公共卫生,2013,29(2):263-265. 3 许娴, 李卫东, 姜静静, 等. 安徽省 1999~2013 年疟疾疫情特征分析. 中国寄生虫学与寄生虫病杂志,2015,33(1): 1-6. 4 王叶飞. 肥东县医疗机构诊治输入性恶性疟病例情况调查. 安徽预防医学杂志,2010,16(3):214-215. 5 邵福泉, 司圣霞. 安徽肥东县输入性恶性疟疾现况与特征. 热带病与寄生虫学,2011,9(1):28-29,31. 6 仰凤桃, 王波, 陆群. 合肥市 2008~2011 年境外输入性疟疾流行病学分析. 安徽预防医学杂志,2013,19(3):185-187. 7 韩华, 高人焘. 合肥市 28 例输入性疟疾临床特征分析. 安徽医药,2011,15(1):78-79. 8 陈庆伟, 张勇, 薛彬. 阜阳市 12 例输入性疟疾患者的流行病学调查. 热带病与寄生虫学,2015,13(4):231-232, 214. 9 唐慧文. 安徽毫州市首例输入性恶性疟病例的流行病学调查. 热带病与寄生虫学,2012,10(2):95-96. 10 王周琳, 胡志平. 铜陵市 4 例输入性恶性疟疾流行病学调查报告. 热带病与寄生虫学,2013,11(4):223-224,255. 11 高琪. 我国消除疟疾面临的机遇与挑战. 中国血吸虫病防治杂志,2011,23(4):347-349. 12 何章飞, 沈利. 非洲疟疾流行概况及对我国消除疟疾的影响. 热带病与寄生虫学,2014(4):271-274. 13 杨玉英. 北京地区 15 例输入性恶性疟病情及误诊分析. 中国寄生虫学与寄生虫病杂志,2004,22(1):63. 14 姚立农, 祝太平, 金行一, 等. 1 例输入性恶性疟误诊死亡报告. 中国热带医学,2003,3(6):777. 15 World Health Organization. Scaling up diagnostic testing, treatment and surveillance for malaria. WHO. 2012. 16 World Health Organization. Global Technical Strategy for Malaria 2016~2030. WHO. 2015. 17 付青, 李石柱, 周晓农, 等. 2011 年全国寄生虫病防治技术竞赛成绩分析报告 Ⅱ 疟原虫检测能力分析. 中国血吸虫病防治杂志,2012,24(3):274-278. 18 张少森, 夏志贵, 周晓农, 等. 2012 年全国寄生虫病防治技术竞赛成绩分析报告 Ⅰ 疟原虫检测能力考评结果分析. 中国寄生虫学与寄生虫病杂志,2013,31(2):131-134. 19 李启扬, 孙成松, 郭见多, 等. 2013 年安徽省寄生虫病防治技术竞赛成绩分析报告 Ⅰ 理论知识成绩分析. 热带病与寄生虫学,2013,11(3):157-160. 20 World Health Organization. Malaria rapid diagnostic test performance. WHO, 2013. 21 Singh N, Shukla MM, Shukla MK, et al. Field and laborato ( 下转第 70 页 )
70 义 (P<0.05), 提示 C 基因型慢性 HBV 感染者较 B 基 因型更可能进展肝硬化 肝癌 目前的临床研究发现, 核心启动子区的突变 发生于 C 基因型 HBV 的概率大于其他各基因型 [9], 尤其 A1762/G1764 两位点变异或 PC 变异, 并且与 [10] 严重性肝病有关 另有研究认为导致 B C 基因 型与肝病的炎症坏死 纤维化程度 疾病进展及预 后不同的原因是 B C 基因型 HBV X 蛋白之间存在 氨基酸差异, 且在 HCC 中发生基因型特异性变异, 这些差异或变异氨基酸可能导致 X 蛋白免疫学功 能及反式激活功能的不同, 从而导致 B C 基因型不 同的病理表现 临床进展及转归 而关于基因变异 [11] 与 X 蛋白的关系, 目前的研究则认为,BCP 的 A1762T 与 G1764A 联合变异点及 PC 区的 1869 变 异位点位于部分与 X 基因的读码框架重叠, 一方变 异将引起另一方基因的改变 本研究对 159 例慢性 HBV 感染者基因型与 HBV 基因变异位点 BCP PC 及 X 蛋白的关系进行研究, 通过分析 ASC CHB LC 和 HCC 组中基因型 变异与 X 蛋白表达的关系 发现, 基因 C 型 BCP PC 变异及 X 蛋白与 HCC 的 关系密切 基因 C 型发生 BCP PC 变异明显多于 B 基因型感染者, 差异有统计学意义 (P<0.05), 基因 C 型慢性 HBV 感染者 X 蛋白表达阳性率明显大于 基因 B 型感染者, 差异有统计学意义 (P<0.05), 这 与理论推断一致 但各组中 X 蛋白阳性表达的 HBV 感染者发生 BCP PC 变异差异无统计学意义, 我们推测可能与 HBX 的反式激活功能的增强先于 其数量的增多有关 当然, 本次研究病例数有限, 尚有待于扩大病例数进一步深入研究证实 本文图 1~ 图 4 见封四 参考文献 1 中华医学会肝病学分会, 中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南. 临床肝胆病杂志,2011,27(1):Ⅰ-Ⅺ. 2 Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcino ma. Hepatology,2005,42:1208-1236. 3 张爽, 沈立萍, 缪宁, 等. 辽宁省乙型肝炎监测病例 HBV 基因型分布及主蛋白抗原主要亲水区变异特点分析. 中华流行病学杂志,2015,36(2):148-152. 4 Li HM, Wang JQ, Wang R, et al. Hepatitis B virus geno types and genome characteristics in China. World journal of Gastroenterol, 2015, 21(21):6684-6697. 5 袁静, 潘小霞, 张顺, 等. 乙型肝炎病毒基因型的全球分布及相关研究进展. 中国病毒病杂志,2011,1(5):348-353. 6 Wang B, Feng Y, Li Z, et al. Distribution and diversity of hepatitis B virus genotypes in Yunnan, China. Journal of Medical Virology, 2014, 86(10):1675-1682. 7 康文玉, 丁峥嵘, 沈立萍, 等. 云南省乙型肝炎病毒基因型和血清型的流行状况分析. 中华实验和临床病毒学杂志,2011,25(2):114-116. 8 J H Kao, P J Chen, MY Lai, et al. Hepatitis B genotype cor relate with clinical outcomes in patients with chronic hepati tis B. Gastroenterology, 2000, 118(3):554-559. 9 Chen Q Y, Harrison T J, Sabin C A, et al. The Effect of HBV Genotype C on the Development of HCC Differs Be tween Wild- Type Viruses and Those With BCP Double Mutations (T(1762)A(1764)). Hepatitis Monthly, 2014, 14 (2):110-110. 10 林旭, 徐晓, 黄清玲, 等. B C 基因型乙型肝炎病毒 X 蛋白结构对反式激活能力影响. 中华微物学和免疫学杂志,2004,24(7):559-562. 11 Hussain Z, Jung H S, Ryu D K, et al. Genetic dissection of naturally occurring basal core promoter mutations of hepati tis B virus reveals a silent phenotype in the overlapping X gene. Journal of General Virology, 2009, 90(Pt 9):2272-2281. ( 收稿日期 2015-12-25 编辑张光明 ) ( 上接第 66 页 ) ry comparative evaluation of rapid malaria diagnostic tests versus traditional and molecular techniques in India. Malar J, 2010, 5 (9):191-204. 22 Heutmekers M, Gillet P, Cnops L, et al. Evaluation of the malaria rapid diagnostic test SDFK90: detection of both PfHRP2 and Pf-pLDH. Malar J, 2012, 29 (11) :359. 23 营雅茹, 李卫东, 张滔, 等. 快速检测试剂条 镜检和 PCR 在疟疾诊断中的应用研究. 中国寄生虫学与寄生虫病杂志,2015,33(1):1-6. 24 李卫东, 张滔, 姜静静, 等. 国产试剂 RDT 诊断疟疾效果评价. 中国病原生物学杂志,2013(12):1099-1101. ( 收稿日期 2016-04-02 编辑李启扬 )