經方治療疑難病症體悟熊興江 1 何慶勇 2 湯艷莉 2 指導 : 王階 1 (1. 中國中醫科學院廣安門醫院, 北京 100053; 2. 北京中醫藥大學, 北京 100029) 摘要 在方証對應原則指導下, 運用四逆散治療慢性萎縮性胃炎, 半夏瀉心湯治療慢性胃潰瘍, 桂枝加白朮附子湯治療腰椎間盤突出症, 桃核承氣湯合桂枝茯苓丸治療混合痔, 發現不拘泥於現代醫學病名診斷, 有是証則用是方, 無不效如桴鼓 關鍵詞 經方方証對應疑難病四逆散半夏瀉心湯桂枝加白朮附子湯桃核承氣湯桂枝茯苓丸 The Experience Of Treating Intractable Disease By Classic Prescriptions Xiong Xing-jiang1 He Qing-yong2 Tang Yan-li2 Director Wang Jie1 (1 Guang anmen Hospital, China Academy of Chinese Medicine Sciences, Beijing 100053, China; 2Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China) Abstract:Under the guidance of the principle of prescriptions corresponding to syndromes, we successfully treated chronic atrophic gastritis by Sini Powder, treated chronic gastric ulcer by Banxia Xiexin Decoction, treated prolapsed lumbar intervertebral disc by Guizhi Jia Baizhu Fuzi Decoction and treated mixed hemorrhoids by Taohe Chengqi Decoction and Guizhi Fuling Pills. We have found out that if we don t stick to the diagnosis in western medicine and choose the prescriptions according to the principle of prescriptions corresponding to syndromes in TCM, the clinical effect is very satisfactory. Key words:classic prescriptions, prescriptions corresponding to syndromes, intractable disease, Sini Powder, Banxia Xiexin Decoction, Guizhi Jia Baizhu Fuzi Decoction, Taohe Chengqi Decoction, Guizhi Fuling Pills. 經方, 原意為經驗之方, 經典之方, 後專指張仲景 傷寒雜病論 中的方劑 因其療效卓著, 歷史悠久, 經得起臨床上的不斷重復驗証, 故而被尊奉為 群方之主 後世諸方大多以此為 基礎衍化派生 經方的特點是藥味少而精, 藥物配伍與藥量配比法度森嚴, 用之得當, 往往能愈大病, 療宿疾, 起沉 無一例外, 歷代醫家莫不對經方推崇備至青睞有加, 近代名醫岳美中先生曾發出 非經方無以治大病 的感慨 筆者臨証時驚奇發現, 許多疾病竟然是 傷寒論 條文的經典重現, 竟然是經方醫案的原味翻版 根據方証對應原則, 不拘泥於現代醫學的病名診斷, 有是証則用是方, 無是証則去是方, 無不效如桴鼓 茲舉疑難病驗案四則以饗讀者 1 四逆散治療慢性萎縮性胃炎高某某, 女,64 歲 2008 年 1 月 18 日前來就診 主訴 : 胃脘脹痛十餘年 患者於十多年前無明顯誘因出現胃脘脹痛,06 年 10 月 16 日在某醫院作胃鏡檢查提示 : 慢性萎縮性胃炎, 服理氣消脹中藥沖劑 潘立酮及抑酸西藥後, 諸症略
有緩解 2007 年 7 月筆者曾投以補中益氣湯治療,10 餘劑後毫無改善 來診時症見 : 胃脘有持續性的繃緊脹滿燒灼感, 伴見針刺樣疼痛, 噯氣, 無泛酸, 無惡心, 食納極少, 中午僅能吃一小口米飯, 多食則胃脘脹滿加重 ; 患者自分娩後即出現失眠症狀, 迄今幾近 40 年, 平常每夜僅能閉目 ( 似寐非寐 ) 一小時左右, 嚴重時徹夜不寐 ; 頭暈, 神疲乏力, 全身疼痛, 久立久行後腰酸特別明顯 ; 平素出汗不多, 自覺比別人難出汗, 手腳容易轉涼, 小腿抽筋頻發, 眼眵不多, 無刷牙出血, 性格內向 ; 小便不黃, 大便乾結如栗,4~5 日一行 查 : 患者身高中等, 形體消瘦, 面色黃黯無光澤, 面龐瘦削, 神情淡漠 ; 腕橫紋以下雙手冰涼, 手掌和手 指顏色偏紫暗, 手掌魚際瘦薄不豐滿 ; 舌淡紅苔薄黃, 脈沉無力 中醫診斷 : 胃痛 ; 西醫診 斷 : 慢性萎縮性胃炎 囑咐停服所有中西藥, 擬四逆散加味, 處方 : 柴胡 12g, 枳殼 12g, 白芍 15g, 生甘草 10g, 蒲公英 30g 五劑, 水煎服, 每日一劑 六味地黃丸 ( 濃縮丸 ), 每次 20 粒, 晨起空腹頓服, 每天一次 二診 (2008 年 2 月 4 日 ): 藥後患者自覺胃中脹滿 燒灼 疼痛症狀十去其三, 飲食略有增 加, 睡眠略有改善, 每夜能睡 2 小時左右, 腰酸明顯減少, 手足較前容易轉溫, 大便轉為 2 ~3 日一行, 但便質仍乾 查 : 面色較前改善, 黃黯氣轉淡, 舌脈同前 原方再進五劑, 丸 藥繼續服用 三診 (2008 年 2 月 14 日 ): 春節期間未服中藥, 自覺胃中脹痛略有加重, 後服上方又見緩解 5 劑藥後, 自覺胃脘不適十去其八, 飲食增加, 每次能吃大半碗米飯, 但睡眠未再繼續改善, 大便 2 日一行, 便質仍乾, 但較前好轉 查 : 面色繼續改善, 顏色轉紅潤, 光澤重現, 手足 已溫, 舌淡紅, 苔轉薄白, 脈較前有力 擬酸棗仁湯原方, 處方 : 酸棗仁 30g, 茯苓 12g, 知 母 10g, 川芎 6g, 生甘草 6g 五劑, 水煎服, 每日一劑, 丸藥繼續服用 藥後電話告知, 睡眠改善明顯, 每夜已能睡 3~4 小時, 神疲乏力好轉 囑咐患者若胃中脹滿 燒灼感加重, 則服用四逆散加蒲公英方 ; 若平素胃中無不適感, 則服補中益氣丸, 每次 8 粒, 每日兩次 ; 若睡眠不佳, 則服酸棗仁湯原方 隨訪半年, 患者偶爾有胃中不適, 但飲食正常, 睡眠保持每夜 4 小時以上, 患者甚是開心 按 : 四逆散方源於 傷寒論 少陰病篇, 主治少陰病熱化陽郁的四肢不溫症, 即 : 少陰病, 四逆, 其人或咳, 或悸, 或小便不利, 或腹中痛, 或洩利下重者, 四逆散主之 從條文即 可看出, 本方主治甚廣 若上焦心肺陽氣失於宣通, 則 咳 悸 ; 若肝失疏洩, 氣機郁滯, 克伐中焦脾土, 則 腹痛 洩利下重 ; 若下焦水道失於宣通, 則 小便不利 筆者運用本方治療慢性胃炎 慢性胃潰瘍 慢性 囊炎 慢性過敏性鼻炎 年輕人的手腳冰涼等病症均取得較好療效 回顧患者的治療過程可知, 筆者曾見其有頭暈, 食少, 神疲乏力, 面色萎黃無光澤, 脈弱等中氣虛弱症狀, 但投以補中益氣湯後毫無寸功, 說明非藥對方証, 因為忽視了患者還有郁熱証 ( 胃脘有脹滿燒灼疼痛感, 舌苔薄黃 ) 的存在 郁熱不除, 縱然用補也是無益 其實本案是一典型的四逆散方証 茲就筆者對四逆散方証的理解闡述如下 從條文記載來看, 咳 悸 小便不利 腹中痛 洩利下重 均是或然証, 而只有 四逆 才是本方証的特徵証 必然証 從部位上看, 本方証的四肢不溫是以手腕以下明顯 ; 從病機上看, 本方証是由於陽氣內郁不得宣通, 末梢不得溫煦所致 四逆症狀的改善與否也是判斷本方能否取效的重要標準 另外, 筆者還體會到除了四肢末梢之外, 任何其他末梢部位
也都會有相應的病變出現 如在面色上, 常常為晦暗無光澤, 或者淡青色 ; 在手色上, 常見手掌和手指顏色明顯加深 ; 在脈象上, 一般初按似無, 按之良久則會發現越來越有力, 而並非脈微欲絕的四逆湯証的 四逆 ; 在汗出上, 因為末梢循環不暢, 所以平素汗出較少, 或者很難出汗 ; 其他還有鼻尖 耳尖發涼, 容易鼻塞流涕, 精神因素性陽痿等症狀 從藥証上看, 按照 傷寒論 的用藥習慣, 本方証還應當見有組成本方的四味藥的藥証 以藥測証, 用柴胡, 則有胸膈脅肋部位的脹滿不適感覺 ; 用枳實, 則有胃脹腹脹 大便乾結症, 且腹診按之膨滿 ; 用芍藥, 則有胃痛 腹痛 小腿抽筋疼痛症 ; 用甘草, 則有煩躁急迫症 氣郁日久, 多有化熱傾向 本案患者自覺胃中燒灼感, 舌苔薄黃, 就是郁熱的明証, 所以用 大劑量的蒲公英清胃火 現代藥理研究也表明, 蒲公英有殺滅幽門螺旋桿菌的作用, 可以作為使用蒲公英的一個參考 2 半夏瀉心湯治療慢性胃潰瘍丁某, 男,46 歲 2008 年 2 月 11 日前來就診 主訴 : 胃脘脹滿隱痛反復發作四年餘 患者四年前出現胃脘部脹滿隱痛不適,05 年 3 月份曾 於當地醫院就診, 作胃鏡檢查診斷為 胃潰瘍, 並行根除 Hp 三聯療法和抑酸治療, 但症狀 仍有反復 刻下 : 自覺胃脘脹滿不適, 時有隱痛, 進食辛辣及冷食後諸症加重, 飯後即自覺 胃中隱痛, 但能忍受, 一直在服奧克治療 ; 晨起刷牙惡心, 睡眠尚可, 大便容易偏稀, 氣味 不重, 小便正常 查 : 患者神情默默, 胃脘按之不痛, 舌邊尖紅, 苔薄膩, 黃白相間, 脈沉 中醫診斷 : 痞証 胃痛 ; 西醫診斷 : 慢性胃潰瘍 囑咐患者停服奧克, 擬半夏瀉心湯原方, 處方 : 制半夏 10g, 黃連 6g, 乾薑 6g, 黃芩 10g, 党參 10g, 炙甘草 10g, 小紅棗 5 枚 三劑, 水煎服, 一次煎透, 分三次溫服 二診 (2008 年 2 月 15 日 ): 患者神情喜悅, 前來告知, 服藥期間未服西藥, 藥後即自覺諸症 明顯減輕, 脹痛再也未作, 但是新增大便時有後重感, 質地變稀溏, 氣味不重 查 : 舌質轉 淡白, 苔轉薄白, 脈沉 處方 : 原方黃連減至 3g, 乾薑增至 9g, 三劑 三診 (2008 年 2 月 17 日 ): 患者服藥兩劑即來訴說藥後燒心大作, 停藥後略有緩解, 不得不 自行加服奧克抑酸 查 : 舌質轉紅, 舌苔轉薄黃膩, 脈沉弦 處方 : 原方黃連改為 8g, 乾薑 改為 4g, 三劑 藥後諸症再次消失, 後囑咐患者復發時即連服本方三劑 隨訪半年, 患者病情穩定, 無任何主觀不適 按 : 根據半夏瀉心湯的經典記載, 傷寒五六日 但滿而不痛者, 此為痞, 柴胡不中與之, 宜半夏瀉心湯, 嘔而腸鳴, 心下痞者, 半夏瀉心湯主之, 其中 心下痞 但滿而不痛 嘔 腸鳴 是本方方証識別的關鍵 筆者運用本方治療慢性胃炎 慢性胃潰瘍 潰瘍性結腸炎等均取得較好的療效 回顧患者的治療過程可知, 本案是一例典型的半夏瀉心湯証 初診方証合拍, 效如桴鼓 但是二診因為見到患者舌質轉淡白, 復有大便變稀, 後重感, 認為根據張仲景的用藥範例, 下利屬於寒者是乾薑証, 故減黃連劑量, 重用乾薑止利 藥後病情加重, 熱象復顯, 說明方証不對應, 再次調整乾薑與黃連的比例而收效 茲就筆者對半夏瀉心湯方証的理解闡述如下 傷寒論 中原文主治小柴胡湯証誤下損傷中陽之後出現 但滿而不痛 的痞証, 病位由脅
下轉為心下, 故方中不用柴胡, 而用黃連, 此即小柴胡湯去柴胡 生薑 加乾薑 黃連 一般認為脾胃虛弱 寒熱互結心下是本方証的病機, 但僅僅根據病機還不能充分把握本方方証, 還必須細化到具體症狀的識別上 根據筆者臨証體悟, 寒 的病機主要表現在患者不能飲冷食涼, 食後則不舒, 或痞脹或下利 ; 熱 的病機主要體現在患者不能進食辛辣, 食後則胃中有燒灼感 嘈雜感, 舌質紅, 舌苔黃膩等 ; 中虛 的病機主要體現在因長期胃中不適 脾胃運化乏源而出現的食慾不振 乏力 脈弱等 從藥証上分析, 本方証當有構成本方的七味藥的藥証支持 刷牙噁心, 或者食後嘔心呃逆 ( 即 嘔 ) 是使用半夏的指証 ; 不能飲冷, 食後或嘔吐, 或胃中脹滿, 大便偏稀屬寒者 ( 即 腸 鳴 ), 是使用乾薑的指証 ; 心下痞 是使用黃連的指証; 心下痞 口苦是使用黃芩的指証 ; 嘔吐 瀉下之後的體液丟失是使用人參的指証 ; 攣急疼痛是使用大棗的指証 ; 胃中不適導致 的煩躁急迫症是使用甘草的指証 另外, 筆者後來使用本方時, 又多次發現乾薑與黃連的配伍比例一旦有偏差, 則病情肯定加 重 因此體會到, 兩者的配伍比例是本方能否取效的關鍵 從使用本方的驗案中, 筆者體會 到, 劑量是臨証處方的一個重要因素, 不容大意錯過 一種劑量對應一種藥証 ( 方証 ), 這就 是 量証 此人初診時, 熱象明顯, 黃連藥量理應多於乾薑 3 桂枝加白朮附子湯治療腰椎間盤突出症丁某, 男,42 歲 2008 年 1 月 29 日初診 主訴 : 腰腿酸痛三年 患者三年前出現腰痛, 並牽引放射至右腿, 於當地醫院做腰椎 CT 檢查 示 : 腰 4/5, 腰 5/ 1 椎間盤突出 ( 具體突出方向和程度不詳 ) 兩年前發現左腿有牽涉痛, 並行牽引 藥物等治療效果均不明顯 刻下 : 腰 酸楚隱痛不適, 牽引放射至雙下肢後外側, 受寒後症狀加重, 得熱症狀卻並不能明顯緩解 ; 長時間水浴 站立或遠行後下肢酸楚隱痛明 顯加重 ; 若睡覺時長時間側臥, 則下肢必然會酸麻至醒 ; 咽中隱痛腫脹不適一月餘, 口渴, 胃納正常, 汗出正常, 小便暢快, 大便乾結, 三日一行 ; 平素經常感冒, 每次感冒均有咽喉 脹痛不適, 每次自服牛黃解毒丸 維 C 銀翹片效果均不明顯, 遷延多日方癒 查 : 體型中等, 皮膚白皙, 扁桃體微紅不腫 ; 舌質淡嫩色微紫暗, 舌苔薄白, 脈搏不浮, 中取乏力, 沉取則 無 ; 雙下肢不腫, 腰椎 4/5 壓痛陽性, 直腿抬高試驗陽性 中醫診斷 : 寒濕腰痛 ; 西醫診斷 : 腰椎間盤突出症 擬桂枝加朮附湯, 處方 : 桂枝 15g, 赤芍 6g, 白芍 6g, 炙甘草 10g, 生薑 3 厚片, 小紅棗 5 枚, 炒白朮 30g, 熟附片 15g 五劑, 水煎服 二診 (2008 年 2 月 2 日 ): 藥後自覺腰部症狀幾乎消失, 左腿症狀緩解七成, 右腿症狀緩解三成, 走路已不似以前酸脹, 咽喉不適感消失, 無口乾 刷牙出血 口瘡, 大便轉易, 質地不乾, 舌質淡苔薄白, 脈轉有力 擬原方再進五劑 三診 (2008 年 2 月 10 日 ): 藥後左腿已無不適, 右腿痛苦緩解七成左右, 大便正常, 每日一行 自訴服藥期間再未感冒, 精力好轉 再擬原方合桂枝茯苓丸方治療, 上方加桃仁 10g, 茯苓 10g, 丹皮 6g 藥後症狀再未緩解, 至此技窮 囑咐患者若加重時仍然服用首診處方, 注意休息 隨訪至今已達半年, 病情穩定 按 : 桂枝加白朮附子湯並非 傷寒論 原方, 但其精華不出桂枝加附子湯 桂枝附子湯 去
桂加白朮湯 甘草附子湯等範疇, 因此可以認為本方是經方的合方變法, 是桂枝湯証基礎上復合的白朮証和附子証 筆者運用本方治療過多例腰椎間盤突出症的患者, 均發現止痛效果明顯, 並且患者病程越短, 療效就越好 回顧患者的治療過程, 內科湯藥治療本病取得如此療效實屬意外 三診時考慮到患者下肢酸麻隱痛, 夜間靜臥加重, 是有郁血証, 故加用桂枝茯苓丸改善腰肢血循環, 但是症狀未見改善 是否湯藥治療僅能到此程度, 還是別有良法, 值得深入探討 茲就筆者對桂枝加白朮附子湯方証的認識闡述如下 傷寒論 中相關條文有, 太陽病, 發汗, 遂漏不止, 其人惡風, 小便難, 四支微急, 難以 屈伸者, 桂枝加附子湯主之, 傷寒八九日, 風濕相搏, 身體疼煩, 不能自轉側, 不嘔不渴, 脈浮虛而澀者, 桂枝附子湯主之, 若其人大便硬, 小便自利者, 去桂枝加白朮湯主之, 風 濕相搏, 骨節煩疼, 掣痛, 不得屈伸, 近之則痛劇, 汗出短氣, 小便不利, 惡風不欲去衣, 或身微腫者, 甘草附子湯主之 從條文中不難看出, 汗出 掣痛 疼煩 大便硬是本方証的 辨証要點 值得注意的是, 這裏的 身體疼煩, 不能自轉側, 骨節煩疼, 掣痛, 不得屈伸 非常形象地描述了腰椎間盤突出症患者因為髓核突出壓迫坐骨神經而出現劇烈的腰腿牽涉疼 痛, 煩躁不安, 輾轉難眠症狀 從藥証分析, 本方証除了桂枝湯証的汗出 惡風 脈浮緩之外, 還應當見有附子証和白朮証 據 傷寒論 用藥範例, 肢體關節的痙攣疼痛, 很嚴重的汗出惡風, 身體腫, 脈微或沉是使 用附子的指証 ; 水氣內停, 腰痛, 小便自利或不利, 大便乾結是使用白朮的指証 該患者雖然汗出正常, 脈搏不浮緩, 但是體型中等, 膚色偏白, 容易外感, 腰腿疼痛部位為 足太陽經循行之處, 舌質淡嫩偏紫暗, 脈搏中取乏力, 總體感覺體質偏弱, 也可以看做是桂 枝湯証 並且患者的脈搏不是典型的桂枝湯証的浮緩脈, 可能是與復合了附子証的沉脈有關 患者腰腿掣痛是寒濕凝結經絡關節, 是使用附子的指征 白朮治療腰痛, 在古代即有大量的 經驗介紹, 如陳士鐸認為 腰痛乃水濕之氣侵入於腎宮, 而白朮 尤利腰臍之氣, 腰臍之 氣既利, 而腎中之濕氣何能久留, 自然濕去而痛忽失也 腰腿沉重酸楚是因為有內濕之故, 所以用白朮逐水氣止疼煩 另外, 大便乾結也是白朮的主治証, 筆者觀察到多例腰椎間盤突 出症的患者均有大便乾結的現象, 用大劑量的白朮之後, 腰痛和便秘均能得到改善, 該現象 可以作為 去桂加白朮湯 條文的佐證 在日本, 漢方界也對本方証作了深刻探討, 如吉益東洞 方機 說, 濕家骨節疼痛者, 或半身不遂 口眼喎斜者, 或頭疼重者, 或身體麻痹者, 或頭劇痛者, 桂枝加朮附湯主之, 折衷派代表淺田宗伯也曾運用桂枝加苓朮附湯成功治療過法國公使的頑固性腰背痛而一舉成名 4 桃核承氣湯合桂枝茯苓丸治療混合痔熊某, 男,58 歲 2008 年 1 月 25 日初診 主訴 : 肛門疼痛墜脹不適兩天 患者有混合痔病史 20 餘年,18 年前已行手術治療, 後來仍時有反復 兩天前過度勞累後出現肛門疼痛墜脹不適, 便後有少量暗紅色血液 ; 時有頭暈頭痛, 夜間咳喘, 胃納好, 睡眠尚可, 小便黃, 大便一直乾結 患者有高血壓病史五年, 每年冬天血壓升高, 目前在服卡托普利片控制, 平素血壓未監測 有嗜煙史, 查 : 患者體格壯實, 面色暗紅, 肌肉堅緊有力, 聲音洪亮 ; 唇色暗紅, 舌質偏紅, 苔薄白, 脈弦有力 ; 大腹便便,
腹診下腹堅滿有力 ; 測量血壓 134/96mmHg; 肛周外觀 7 11 點可見贅生物突出, 未指檢 中醫診斷 : 內外痔 ; 西醫診斷 : 混合痔 病機 : 瘀熱互結下焦 擬桃核承氣湯去芒硝合桂枝茯苓丸治療, 處方 : 桃仁 10g, 大黃 ( 生 )10g, 桂枝 10g, 茯苓 15g, 赤芍 10g, 丹皮 10g, 生甘草 6g 三劑, 水煎服 患者服上方至第二劑大便即軟, 痔瘡疼痛大減, 外觀贅生物縮小一半, 三劑後肛門基本不疼, 頭暈頭痛基本好轉, 夜間咳喘減半, 一周後贅生物消失 囑咐患者少勞累, 並隨訪至今幾近 8 個月, 再未復發 按 : 本案患者肛周疼痛墜脹, 有贅生物, 唇暗紅是為瘀血証 ; 大腹便便, 腹診堅滿有力, 平 素容易頭暈頭痛, 血壓升高, 大便偏乾, 舌紅脈弦有力, 全為陽証實証, 為使用大黃的典型指征, 所以考慮要在含有大黃的活血方劑中篩選 桃核承氣湯原文主治傷寒下焦蓄血証, 太陽病不解, 熱結膀胱, 其人如狂, 血自下, 下者癒 其外不解者, 尚未可攻, 當先解外 外解已, 但少腹急結者, 乃可攻之, 宜桃核承氣湯, 方 証中尤以少腹急結為辨証要點 患者肛周疼痛墜脹, 大便時痛苦異常, 可以看作是少腹急結 的一種表現 該方可以瀉熱逐瘀, 最適用於大便乾結, 下腹疼痛的瘀熱互結証 去芒硝是考 慮減輕瀉下之力 又, 桂枝茯苓丸原文主治妊娠瘀阻胞宮下血不止証, 筆者常取本方改善腰 以下部位 ( 尤以盆腔為主 ) 的血液循環, 所以合用以加強化瘀, 促使瘀血消散吸收 藥後病 症大減, 效如桴鼓, 說明方証對應 方証對應是探討方藥與病証之間的一一對應關係的學說, 是探討傳統中醫臨証思維特點的學 說 簡而言之, 有是証用是方, 証以方名, 方隨証立, 方與証之間存在 高度的契合關係 方証對應是臨証取得療效的關鍵, 方証對應則有效, 反之則無效 因此充分認識方証對應的 意義, 熟練掌握經典名方的方証主治, 無疑會對我們提高臨床療效, 實現中醫學的傳承創新 具有重大意義 ( 編委 : 王冠明審校 2009.6.21)