第八节肺结核病人的护理 pulmonary tuberculosis 长沙医学院护理学院周志红 1
主要内容 一 肺结核概述 病因与机制二 分类三 护理评估四 辅助检查五 治疗要点六 护理措施 2
教学目标 识记 肺结核的定义 分类 临床表现及常用药物 ; 理解 肺结核的辅助检查 诊断及治疗要点 ; 应用 学会应用护理程序实施整体护理 3
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一 概述 --- 定义 肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病 属于乙类传染病 结核分枝杆菌进入人体后可以累及全身各个器官, 但以肺部感染最多见 临床有低热 盗汗 乏力 消瘦 食欲减退等全身症状和咳嗽 咯血等呼吸系统症状 是我国重点控制的主要疾病之一, 及时的诊断, 合理的治疗, 大多可痊愈
一 概述 --- 流行病学 全球疫情 : 受结核菌感染的人约 1/3( 约 20 亿 ) 80% 的病人集中在印度 中国 俄罗斯 南非 秘鲁等国 我国疫情 : 中国仍是全球 22 个结核病高负担国家之一 目前我国拥有结核病人数在世界上排名第二位, 中国内地现有结核病患者约 500 万人, 每年新增病例 150 万人, 约有 13 万人死于该病, 这一数字超过了中国全部传染病死亡人数的总和
一 概述 --- 流行病学 我国结核病疫情趋势 三高一低 患病率高死亡率高耐药率高年递减率低
二 病因及发病机制 结核病的发生三个基本环节 病原菌 传播途径 易感人群
二 病因及发病机制 ( 一 ) 结核菌的特点 1. 结核分枝杆菌抗酸性 2. 生长缓慢 3. 抵抗力强最简便 : 直接焚烧 4. 菌体成分复杂 ( 坏死 液化 空洞 变态反应有关 ) 5. 耐药性 9
( 二 ) 感染途径 呼吸道传播 主要传播途径 经皮肤感染 感染途径 消化道传播 经泌尿生殖道感染
传染源 健康人 痰涂片阳性 未经治疗 痰液 肺部结核菌感染
( 三 ) 影响结核菌感染的因素 病原体数量 病原体毒力 机体免疫力 变态反应
抵抗力强合理化疗抵抗力弱未接受治疗 吸收消散硬结钙化干酪样坏死液化形成空洞 痊愈 恶化
( 四 ) 结核病的分型 原发型肺结核 (Ⅰ 型 ) 血行播散型肺结核 (Ⅱ 型 ) 继发型肺结核 (Ⅲ 型 ) 结核型胸膜炎 (Ⅳ 型 ) 其他肺外结核 ( Ⅴ 型 ) 菌阴肺结核
Ⅰ 型原发型肺结核 多见于儿童 症状多轻微而短暂 病灶通常位于肺上叶底部 中叶或下叶上部, 引起淋巴结炎及淋巴管炎 肺部的原发病灶 淋巴管炎及局部淋巴结炎, 统称原发综合征 大多数病灶可自行吸收或钙化
Ⅱ 型血行播散型肺结核 急性 亚急性 慢性 是各型肺结核中较严重者 由大量结核菌进入血液循环所引起 急性粟粒型肺结核起病急, 有全身毒血症状, 常伴发结核性脑膜炎 X 线显示双肺满布粟粒状阴影, 大小及密度均匀
Ⅲ 型继发型肺结核 多发生在成人 包括 : 浸润性肺结核 ( 临床最常见 ) 空洞性肺结核 ( 痰中排菌 ) 结核球干酪样肺炎纤维空洞性肺结核 ( 重要的传染源 )
浸润型肺结核伴大片干酪样坏死, 称干酪样肺炎 干酪样肺炎
Ⅳ 型结核性胸膜炎 包括 : 结核性干性胸膜炎结核性渗出性性胸膜炎 ( 临床最常见 ) 结核性脓胸
病例分析 患者, 张琴, 女,46 岁 于半个月前因受凉后出现咳嗽 咳痰症状, 呈阵发性咳嗽, 咳黄色粘痰, 同时伴发热症状, 体温波动在 38.5 左右, 以下午和晚上明显, 伴有气紧症状, 就诊后, 以 肺炎 收住院, 经抗感染 止咳平喘治疗, 自觉症状稍有好转 检查痰找抗酸杆菌为阳性
病例分析 查体 : 体温 :36.7 脉搏 87 次 / 分 呼吸 :20 次 / 分 血压 120/80 毫米汞柱, 一般情况尚可, 肺部听诊右肺呼吸音粗, 可闻及痰鸣音, 左肺正常 辅助检查 : 血沉 76mm/h,PPD 试验为阳性,X 线胸片 胸部 CT 提示 : 右下肺大片状不均匀的密度增高阴影 检查痰找抗酸杆菌为阳性
分析思考 病例分析 1. 请做出诊断及诊断依据? 2. 给出护理诊断及护理措施? 3. 治疗原则是什么?
( 一 ) 健康史 三 护理评估 1. 是否接种过卡介苗 2. 是否为易感人群 3. 是否接触过开放性肺结核病人
( 二 ) 身体状况 1. 症状 : (1) 全身症状 (2) 呼吸系统症状 2. 体征 3. 并发症 低热 盗汗 乏力 消瘦咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 呼吸困难等 呼吸运动减弱 语颤增强 叩浊 湿罗音等 自发性气胸 脓气胸 支扩 肺心病和迁徙病灶
四 辅助检查 1. 结核菌检查 : 确诊主要依据 2. 影像学检查 3. 结核菌素试验 4. 其他检查纤维支气管镜
1. 影像学检查 四 辅助检查 胸片 :1 纤维钙化的硬结病灶 2 浸润性病灶 3 干酪性病灶 ( 密度较高 浓密不一 ) 4 空洞 ( 环形边界的透光区 ) 肺结核病灶特点 : 一般在肺的上部, 单侧或双侧, 存在时间较长
2. 结核菌素试验 四 辅助检查 (1) 方法 :PPD 0.1ml 注射入左前臂内侧中上 1/3 交界处,48~72 小时观察结果 (2) 结果判断 : 硬结直径 4mm ( - ) 5~9mm ( + ) 10~19mm ( ++ ) 20mm 以上或局部水泡 组织坏死 (+++)
结核菌素试验注射部位 结核菌素试验注射方法
结核菌素试验结果观察
结核菌素试验的意义 <3 岁患儿强阳性提示有新近感染 阳性 成人 : 强阳性常提示有活动性结合病灶 阳性表示曾有结核菌感染或接种过卡介苗 未感染结核分枝杆菌 阴性 感染后 4-8 周内 严重结核病患者和危重病人 免疫功能低下或免疫抑制
五 治疗要点 1. 方法 : (1) 化学药物治疗全程督导短程化疗 (6~9 个月 ) (2) 对症治疗 (3) 休息 营养
五 治疗要点 早期联合适量规律全程 迅速杀菌协同杀菌有效浓度定时定量完成治疗
五 治疗要点 2. 化疗适应证 所有活动性肺结核 : 有中毒症状 痰菌阳性 X 线显示病灶处于进展或好转阶段
五 治疗要点 3. 常用药物 异烟肼 ( 简写 INH,H) 片剂, 每片 0.1g 利福平 ( 简写 RFP,R) 胶囊剂, 每粒 0.15g 利福喷丁 (Rifapenine) 胶囊剂, 每粒 0.15g 吡嗪酰胺 ( 简写 PZA,Z) 片剂, 每片 0.25g 乙胺丁醇 ( 简写 EMB,E) 片剂, 每片 0.25g 链霉素 ( 简写 SM,S) 注射剂, 每支 0.75g
五 治疗要点 4. 化疗方案 (1) 初治活动性肺结核化疗方案 (2) 复治涂阳肺结核化疗方案 (3) 结核性胸膜炎推荐化疗方案
初治活动性肺结核化疗方案 隔日疗法 :2H3R3Z3E3/4H3R3 强化期 : 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇隔日 1 次, 共 2 个月, 用药 30 次 继续期 : 异烟肼 利福平隔日 1 次, 共 4 个月, 用药 60 次 全疗程共计 90 次
初治活动性肺结核化疗方案 每日疗法 :2HRZE/4HR 强化期 : 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇每日 1 次, 共 2 个月 用药 60 次 继续期 : 异烟肼 利福平每日 1 次, 共 4 个月 用药 120 次 全疗程共计 180 次
复治涂阳肺结核化疗方案 隔日疗法 :2H3R3Z3E3 S3/6H3R3E3 强化期 : 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 链霉素 乙胺丁醇隔日 1 次, 共 2 个月, 用药 30 次 继续期 : 异烟肼 利福平 乙胺丁醇隔日 1 次, 共 6 个月, 用药 90 次 全疗程共计 120 次
复治涂阳肺结核化疗方案 每日疗法 :2HRZES/6HRE 强化期 : 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 链霉素每日 1 次, 共 2 个月, 用药 60 次 继续期 : 异烟肼 利福平 乙胺丁醇每日 1 次, 共 6 个月, 用药 180 次 全疗程共计 240 次
结核性胸膜炎推荐化疗方案 每日疗法 :2HRZE/10HRE 强化期 : 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇每日 1 次, 共 2 个月, 用药 60 次 继续期 : 异烟肼 利福平 乙胺丁醇每日 1 次, 共 10 个月, 用药 300 次 全疗程共计 360 次
六 护理诊断及合作性问题 1. 营养失调 : 低于机体需要量与机体消耗增加 食欲减退有关 2. 活动无耐力 : 与结核菌毒性症状有关 3. 焦虑或有孤独的危险 : 与呼吸道隔离有关 4. 知识缺乏 : 缺乏结核病治疗 预防知识 5. 潜在并发症 : 呼衰 肺心病 气胸
1. 饮食护理 七 护理措施 - 宣传饮食营养的重要性 - 给予高热量 高蛋白 富含维生素的食物 - 补充水分每日不少于 1.5~2L - 增进食欲 - 每周测量 记录体重 1 次
2. 休息与活动 七 护理措施 安静 整洁 舒适 结核毒性症状明显或大量胸腔积液者, 应卧床休息 恢复期增加活动, 增强免疫力, 提高抗病能力
七 护理措施 3. 咯血的护理 - 安慰病人, 避免屏气 - 保持呼吸道通畅 - 建立静脉通道 - 吸氧
4. 监测病情 - 呼吸系统症状 - 结核毒性症状 - 咯血量 色 - 生命体征 - 意识 七 护理措施
5. 用药护理 七 护理措施 介绍用药知识, 提高治疗依从性 告知不良反应及注意事项 督促按时服药
药名不良反应 异烟肼 (H,INH) 利福平 (R,RFP) 链霉素 (S,SM) 吡嗪酰胺 (Z,PZA) 乙胺丁醇 (E,EMB) 对氨基水杨酸钠 (P,PAS) 常用抗结核药物及不良反应 周围神经炎 消化道反应 偶有肝 功能损害 肝损害 过敏反应 听力障碍 眩晕 口周麻木 肾损害 过敏反应 胃肠道不适 肝损害 高尿酸血症 关节痛 球后视神经炎 胃肠道反应 偶有肝损害 胃肠道反应 过敏反应 肝损害
常用抗结核药物及注意事项 药名注意事项 异烟肼 (H,INH) 利福平 (R,RFP) 链霉素 (S,SM) 吡嗪酰胺 (Z,PZA) 乙胺丁醇 (E,EMB) 对氨基水杨酸钠 (P,PAS) 避免与抗酸药同时服用注意消化道反应 肢体远端感觉及精神状态监测肝功能空腹口服, 服药后体液及分泌物呈桔黄色与对氨基水杨酸钠 乙胺丁醇合用可加重肝毒性和视力损害监测肝功能用药前和用药后每 1~2 个月进行听力检查, 注意有无平衡失调监测尿常规警惕肝脏毒性, 监测肝功能注意关节疼痛, 监测血清尿酸孕妇禁用用药后 1~2 个月进行 1 次视力和辨色力检查幼儿禁用饭后服药, 减轻消化道不适监测肝功能
不良反应处理原则 化疗前, 要了解既往病史及用药史 ; 向患者说明可能出现的不良反应 ; 口服抗结核药物应晨间空腹顿服, 如患者对药物耐受性较差, 可由县 ( 区 ) 防机构医生决定将空腹顿服药改为饭后服用 睡前服用或分服
不良反应处理原则 轻微不良反应, 例如胃肠道反应 关节痛等, 可在医生的观察指导下继续用药 如不良反应较重, 应及时报告县 ( 区 ) 结防机构, 并嘱患者到结防机构就诊, 经临床观察停用有不良反应的药物 但不得自行任意更改化疗方案 如发生严重不良反应, 应立即停药, 并嘱患者到医疗机构诊治, 同时按照药品不良反应报告规范进行报告
八 健康指导 1. 结核病预防控制指导 (1) 控制传染源首要措施 - 早期发现 - 早期治疗 - 登记管理 - 长期随访 - 动态观察
(2) 切断传播途径 - 痰涂阳肺结核需住院治疗, 呼吸道隔离, 单居一室 良好通风, 每日紫外线消毒 2h - 加强预防结核病的宣传, 注意个人卫生, 不随地吐痰痰吐在纸上用火焚烧, 或吐在痰杯内加等量 1% 消毒灵加盖浸泡 1 小时灭菌 - 病人用过的餐具应煮沸 5 分钟后再洗涤, 被褥 书籍在烈日下曝晒 6h 以上 - 病人外出时戴口罩
(3) 保护易感人群 - 接种卡介苗 - 高危人群定期检查, 必要时预防性治疗
八 健康指导 2. 用药指导 - 强调化疗原则, 按医嘱用药, 不自行停药 - 定期复查, 了解治疗反应及病情变化 - 发现不良反应, 及时就医
3. 生活指导 八 健康指导 - 加强营养 - 避免劳累 - 戒烟 酒 - 避免呼吸道感染 - 避免情绪波动
课堂练习 1. 早期发现肺结核的主要方法是 B A. 询问病史 B. 胸部 X 线检查 C. 痰菌检查 D. 血沉检查 E. 结核菌试验 2. 肺结核最主要的传播途径是 A A. 飞沫 B. 尘埃 C. 饮食和水 D. 皮肤接触 E. 毛巾或餐具
课堂练习 3. 肺结核诊断最可靠的依据是 D A. 结核菌素试验 B. 红细胞沉率 C. 胸部 X 线片 D. 痰结核菌检查 E. 肺部 CT 检查
课堂练习 4. 结核病作为慢性消耗性疾病, 饮食护理应 A. 高热量 高蛋白 低维生素饮食 B. 高热量 高蛋白 高维生素饮食 C. 低热量 低蛋白 低维生素饮食 D. 高热量 低蛋白 高维生素饮食 E. 低热量 高蛋白 高维生素饮食
谢 谢!