LOGO 全球医学教育标准与中国医生胜任力模型构建 中国医科大学孙宝志 www.themegallery.com
主要内容 1 WFME 全球医学教育标准 2 三次革命 能力本位 3 4 构建中国临床医生岗位胜任力模型 结论
第一部分 : 全球医学教育标准 世界医学教育联合会 医学教育质量改善全球标准 ( 包括本科, 毕业后, 继续职业发展三部分标准 ) ( 2007 版 )
本科医学教育标准 1. 使命和目标 1.2 参与使命和目标形成 使命和目标形成应当基于来自广泛的利益 相关者的意见
1. MISSION AND OBJECTIVES 使命和目标 1.4 教育结果 基本标准 : 医学院校必须确定学生毕业时能显示和他们随后的培训和将来卫生职业相关的岗位胜任能力
质量提高标准 学生毕业时及毕业后培训获得的胜任力之间的联系应当予以明确 毕业生胜任力的测定及相关信息应作为反馈意见, 用以完善教育计划
在医学和医学实践里的胜任力应当包括 : 基础 临床 行为和社会科学的知识与理解 包括公共卫生和群体医学, 医学实践相关的医学伦理 ; 临床技能及素养 ( 建立诊断 操作规程 沟通技能 疾病治疗和预防 健康促进 康复 临床推理和问题解决 ) 终身学习能力和职业发展的能力
在定义胜任力时 : 欧洲医学院校在定义欧洲人核心学习 结果时必须考虑到现代欧洲人的发展
热心提示 1) 全球标准对医学教育使命和目标形成应当基于来自广泛的利益相关者的意见 2) 毕业时获得的并连接到毕业后培训获得的胜任力应当明确规定 能够测量的, 3) 毕业生胜任力应当包括 : 知识 ( 公共卫生和群体医学, 医学伦理有关医学实践, 态度 ); 临床能力 ( 建立诊断, 操作规程, 沟通技能, 疾病治疗和预防, 健康促进, 康复, 临床推理和问题解决 ); 终身学习能力 ; 职业发展等 4) 欧洲医学院校定义欧洲人核心学习结果时必须考虑到现代欧洲人的发展.
第二部分 : 第三代医学教育改革的提出 ---- 岗位胜任力为导向教育 新世纪医学卫生人才培养 : 在相互依存的世界, 为加强卫生系统而改革医学教育,2010
Institutional 机构层面 Instructional 教育层面 Three Generations of Reforms 三次革命 1900 Science based Problem based Systems based 2000+ 科学主导问题主导体系主导 Scientific curriculum 科学的课程设置 Flexner report Problem based learning 问题导向学习 Competency driven: local-global 胜任力导向 : 地方 - 全球 University Based 学校主导 Academic Centers 学术中心 Health education systems 医学教育体系 11
Courtesy of Ronald Harden
Courtesy of Ronald Harden
Courtesy of Ronald Harden
Courtesy of Ronald Harden
Flexnerian Model Define Fundamental Knowledge Teach the Fundamentals Test for Knowledge of Fundamentals Hope for the Best?
Competency-Based Model Develop Learning Experiences Design Measures and Standards of Performance Define the Successful Graduate
Health Needs of System- Society 系统 ( 社会 ) 的健康需求 Competency-Based Model 胜任力导向模式 Competency Outcomes 需要达到何种能力 Curriculum 课程 Assessment 评估 Traditional Model 传统模式 Curriculum 课程 Educational Objectives 教育目标 Assessment 评估 18
The Can MEDS 2005 Physician Competency Framework 学者 合作者
病人诊治 一 六 基于大系统的实践 六大核心能力 医学知识 人际沟通 二 三 四 五 基于实践的学习与改进 职业精神与素质 美国毕业后医学教育认证委员会 (ACGME) 基于能力的培训目标
Good Medical Practice 1. 医疗技术服务 2. 医疗诊疗规范 3. 教学与培训 4. 处理医患关系 5. 团队合作 6. 遵守职业道德
第三部分 中国临床医生岗位胜任力模型构建
冰山在海里移动得庄严宏伟, 这是因为它只有八分之一露在水面上 海明威 外显的 ( 基准胜任力 ) 知识 技能 可培训 内隐的 ( 鉴别胜任力 ) 特质 动机 自我概念 社会角色 态度和价值观 短期内难发展
冰山模型 优秀科主任 一般科主任 研究生以上学历相关专业 10 年工作经验 可见的 知识 技能 外显的 研究生以上学历相关专业 10 年工作经验基准性胜任力 权威 探讨启发下属怎样工作 我们可以做好 价值观, 社会角色, 自我概念 权威 告诉下属怎样工作 我可以做好 宏观控制 全面性 个性特征 狭隘具体的 细致的 组织成就 深藏的 动机, 内驱力, 努力程度 内隐的 个人成就 鉴别性胜任力
成员 优异 杰出者 行为事件访谈 称职 适用者 麦克 利兰 (McClelland) 胜任力模型构建 杰出者思想 编码信息 分层 适用者思想 流程 (1973) 胜任力模型雏形 Competency Model
问题 方法 结果 二 本研究对象与方法 步骤一 步骤二 步骤三 临床医生岗位胜任力核检表 临床医生岗位胜任力模型构建 临床医生岗位胜任力模型结构验证 问卷法 5 级评分 行为事件访谈法 BEI 里克特行为量表 Likert 编制临床医生岗位胜任力核心词典 建立临床医生岗位胜任力结构模型 验证中国临床医生岗位胜任力模型
步骤一 预实验问卷调查
调查情况简介 时间 : 2011 年 10 月 20 日 -2011 年 12 月 5 日地点 : 中国医科大学附属第一医院 中国医科大学附属第二医院 中国医科大学附属第四医院
调查对象 : 410 名临床医生 方法 : 调查情况简介 核检表问卷调查 行为事件访谈核检表调查问卷行为事件访谈 (BEI) 320 90 图 1-1
绩效筛选标准 职称等级 岗位级别分层 获奖和专业成就最后职称晋升时间 排除最后职称晋升时间时长干扰 对象性别 所处科室分布调整 结合各医院 2010 年度员工绩效考核成绩 校标样本
表 1-1. 核检表问卷调查医生职称结构 职称优秀组普通组 主任医师 32 21 副主任医师 30 20 主治医师 70 45 80 70 60 50 40 30 20 10 0 70 60 32 30 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 优秀组普通组 医师 60 42 图 1-2 问卷调查医生职称结构 合计 192 128 表 1-2. 行为事件访谈医生职称结构 职称优秀组普通组 主任医师 8 8 副主任医师 7 5 主治医师 17 13 医师 18 14 合计 50 40 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 13 14 8 5 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 图 1-3 访谈医生职称结构 优秀组普通组
问卷内容来源 1.Good medical practice 2.ACGME 六大核心能力 3.CanMEDS 2005 Framework 4. 中国医师宣言 5. 亚洲地区相关研究结果 胜任特征核检表 特征词 65 条 6.HAY 集团胜任力分级素质词典 ( 通用素质 ) 7. 麦克 利兰通用胜任特征词典
问卷应答情况 ( 一 ) 基本情况 : 本次调查实际共发放问卷 320 份, 回收有效问卷 312 份, 问卷回收率 : 97.50% 调查对象科室分布 109 9 26 66 内科外科儿科妇产科其他 102 图 1-4 问卷调查 - 科室分布
问卷应答情况 153 人 51% 性别比例 149 人 49% 17% 200 186 16% 32% 医师主治医师副主任医师主任医师 150 126 35% 100 50 图 1-6 问卷调查 - 职称比例 0 优秀组 普通组 图 1-5 问卷调查 - 组别人数
问卷调查得分情况 1. 得分最高的条目 2. 得分最低的条目 熟练掌握医学基础知识 合理分配卫生资源 熟练掌握基本操作技能 熟悉医保系统复杂问题 沟通能力 控制医疗费用 5 应急能力 5 兴趣广泛 4.5 4.47 4.52 4.53 4.54 4.5 4 4 3.72 3.77 3.78 3.5 3.5 3.47 3 3 平均分平均分 图 1-7 图 1-8
探索性因子分析 表 1-3 医师胜任力问卷 KMO 值和 Bartlett 球型检验 KMO and Bartlett's Test KMO 值 0.97 Bartlett's 球型检验 样本量卡方统计值 (χ ) 16840.93 自由度 2080.00 Sig. 0.00 KMO 值为 0.97,Bartlett s 球型检验 Χ 2 值为 16840.93( 自由度 2080), 伴随率为 0, 显示母群体的相关矩阵间有共同因素存在, 适合做因子分析
探索性因子分析 图 4-8. 医师胜任因子特征值 方差贡献和累计方差贡献图 1-8. 医师胜任因子特征值 方差贡献和累计方差贡献正交旋转后可提取特征值大于 1 的因子 8 个,8 个因子累计方差贡献率 65.93% 正交旋转后可提取特征值大于 1 的因子 8 个,8 个因子累计方差贡献率 65.93%
问卷信度 对该调查问卷 65 个项目的内部一致性进行了研究 Cronbach s α=0.982 显示项目有很高的内部一致性 表 1-4. 问卷 Cronbach s α 系数值 构面整体构面 1 构面 2 构面 3 构面 4 构面 5 构面 6 构面 7 构面 8 Alpha 0.982 0.964 0.904 0.881 0.789 0.706 0.833 0.688 0.947
初步调查结果 职业态度 职业素养 医疗技术服务 抗压与应急 探索性因子分析 知识技能 思维方式 科研能力 医患关系
步骤二 预实验 -- 行为事件访谈
行为事件访谈法 行为事件访谈 (Behavioral Event Interview BEI) 是建立胜任特征模型不可替代的关键环节 在发现特定的胜任特征要素 内容 等级性方面具有重要作用 BEI 提供了时间压缩的观察 使研究者获得被访问人在几个月 几年内发生的事情, 从行为编码中发掘出主体的胜任素质
访谈方法 STAR 情境 (Situation) 任务 (Task) 反应 行为 (Action) 角色 步骤 结果 (Result)
男性 :37 人 女性 :36 人 平均年龄 :43.33 岁 访谈对象 表 2-1. 受访者职称情况 职称 绩优组 一般绩效组 合计 高级 9 5 14 副高级 8 4 12 中级 12 10 22 初级 15 10 25 合计 44 29 73
潜在影响因素? 表 2-2. 访谈时间与访谈录音文本差异性分析 项目 绩优组 一般绩效组 平均值标准差平均值标准差 t 自由度 p 访谈字数 5003.02 2479.707 4127.1 1972.736 1.6 71 0.115 录音时间 ( 秒 ) 2325.56 879.803 2013.83 853.137 1.5 71 0.138
计分方法 通过三种计分指标对行为事件访谈法得到的胜任特征进行分析 : 1. 胜任特征出现频次 2. 最高等级得分 3. 平均得分 根据三种计分指标和访谈长度 ( 字数 ) 的相关分析情况来决定哪种指标更稳定和更适合
补充胜任特征 根据对访谈内容的分析, 编码小组达成一致意见, 在胜任特征词典中补充了以下 5 个胜任特征 : 服务意识外语能力演讲 表达能力锻炼身体淡泊名利
归类一致性 (CA) 归类一致性 两个编码者对相同样本资料的编码结果中相同的特征个数占总个数的百分比 CA=2S/(T1+T2) S: 编码中出现相同的特征的个数 ;T1: 编码者 1 的编码个数 ;T2: 编码者 2 的编码个数 编码信度系数 (R) 本次调查 :CA=0.74 R=2CA/(1+CA) R=0.85
预实验研究结果 基准胜任力 熟练掌握医学基础知 不断积累常识和经验 自我指导和持续学习 沟通能力 尊重病人 为病人的利益着想 职业道德水平 严谨审慎 沉稳 有耐心 负责 可靠 医学专业的知识特点 沟通与人际交流 必备个性特征
鉴别胜任力 熟练掌握专业基本操作技能 重要 根本 难判断 看似不相关 计算机应用 信息搜集能 科研能力 演讲能力 善于表达 宣扬 自我展示 辩证性思维 团队合作能力 认真指导医学生和下属 勤奋努力 钻研精神 乐观 自信 发展的眼光 个性特征
步骤三 修正与验证
主要方法 问卷法 主要目的 定量研究与质性研究相结合 问卷调查法结果与访谈法互相应征 焦点组访谈法 验证预实验结果
新问卷修订 增加问卷内容 M1 M2 德尔菲法 M1 文献法在原基础上引入 GMER WFME M2 德尔菲法 ( 两轮 ) 历时 50 天 Likert M4 M3 问卷预填 M3 挑选两个地区, 共发放 800 份, 进行预填, 修订填写要求 M4 里克特量表五级评分
进一步规范问卷题目表达 细致规范贴切 将胜任特征词语 + 解释的形式修改为问题式 年轻医生 ( 三年 ) 胜任力重要性判定 本医院年轻医生 ( 三年 ) 胜任力现况判定 自我评价 按专家意见及常规认识将胜任特征归为 8 类, 分类在问卷上排列设置 ( 避免答题疲劳 ) 问卷形式修订 胜任特征扩充至 103 项公共条目及 15 项基本卫生服务 其中二级以上医疗机构临床医生填写 103 项 基层卫生服务机构临床医生填写 103+15 项
临床基本能力 1 2 医生职业精神与素质 学术研究能力 8 假设 3 医患沟通能力 信息与管理能力 基本公共卫生服务能力 7 6 5 4 团队合作能力 掌握与运用医学知识
调查范围 除港澳台地区, 全国 31 省 自治区 直辖市 问卷总计 12,400 份 1. 上海 2. 广西 3. 湖北 4. 河南 5. 辽宁 6. 内蒙古 7 宁夏回族自治区
问卷发放要求 表 3-1 调查对象机构 职称 数量分布设计 机构调查对象调查机构类型数量高级副高级中级初级数量 1 附属教学医院 1 15 15 10 20 60 1 省级医院 1 15 15 10 20 60 1 市级医院 2 20 20 10 20 70 1 区级医院 1 2 5 5-12 1 县级医院 2 8 15 15-38 社区服务中心 ( 街道 ) 2 2-5 15-20 2 乡镇卫生院 2-5 15-20 合计 11 60 80 80 60 280 注 : 脚注为 1 的医院要求使用二级以上医院调查问卷脚注为 2 的医院要求使用基层医疗机构调查问卷
问卷回收情况 表 3-2 回收问卷职称结构组成 二级以上医院 基层医院 初级中级副高级高级初级中级副高级高级 合计 上海 62 50 87 42 2 28 10 1 282 广西 76 43 75 41 8 29 5 0 277 河南 52 59 73 56 11 15 8 3 277 湖北 64 44 68 68 7 25 2 4 282 辽宁 45 62 69 51 13 22 6 1 269 内蒙古 58 65 69 48 0 30 8 2 280 宁夏 63 48 65 64 24 4 6 1 275 总计 420 371 506 370 65 153 45 12 1942 注 : 七个行政区域 1958 名临床医生 16 名医生职称信息缺失
重要性 住院医现状 自评 表 3-3 分数与条目数量 (103 条公共 ) 数量 中级以上医生 住院医 重要性 住院医现状 自评 3.5 以下 0 0 1 3.5-4.0 0 58 22 4.0-4.5 66 45 80 4.5 以上 37 0 0 表 3-4 分数与条目数量 (15 条基本卫生服务 ) 数量 中级以上医生住院医重要性住院医现状自评 3.5 以下 0 0 0 3.5-4.0 0 15 0 4.0-4.5 15 15 4.5 以上 0 0 情况说明 中级以上医生对 重要性 : 4.04±0.02~4.7±0.01 ( 重要 非常重要 ) 本院住院医现状 : 3.58±0.07~4.22±0.02 ( 部分达到 大部分达到 ) 住院医 自评 : 3.46±0.21~4.46±0.03 ( 部分达到 大部分达到 )
秩和检验 重要性与自评 表 3-5 重要性与自评差异 职称 未达到的条数 无差异 高级 56 47 副高级及以上 57 46 中级及以上 75 28 初级 101 2 全体 : 目前住院医岗位胜任力表现情况与对应重要性之间的差异有统计学意义将调查对象按照住院医 中级及以上 副高及以上 高级分为四个人群, 将各人群认为的胜任力重要程度与对自身的评价结果进行差异性检验显示, 无统计学差异的胜任特征条目数随职称的升高而增多 结果如下表
结构效度检验 探索性因子分析 通过 SPSS 软件将 1958 个样本随机分成近似于 50% 其中 : 957 份 探索性因子分析 ; 1001 份 验证性因子分析 表 3-6. 探索性因子分析 KMO 和巴特利特球形检验结果表 (n=957) KMO 0.984 巴特利特球型检验 Χ 2 97192.14 自由度 5253 临界值 0.00
结构效度检验 探索性因子分析 表 3-7. 胜任特征因子特征值 方差贡献率和累积方差贡献表 因子 旋转前旋转后特征值贡献率累计贡献率特征值贡献率累计贡献率 1 50.06 48.60 48.60 15.44 14.99 14.99 2 5.85 5.68 54.27 10.57 10.26 25.25 3 2.96 2.88 57.15 9.32 9.05 34.30 4 2.56 2.49 59.64 9.18 8.91 43.21 5 2.31 2.24 61.88 8.68 8.43 51.64 6 1.93 1.87 63.75 6.17 5.99 57.63 7 1.70 1.65 65.41 4.25 4.13 61.76 8 1.27 1.23 66.64 3.92 3.81 65.57 9 1.16 1.13 67.77 1.79 1.74 67.30 10 1.07 1.04 68.80 1.32 1.28 68.58 11 1.04 1.01 69.81 1.26 1.23 69.81 12 0.99 0.96 70.77
结构效度检验 探索性因子分析 基层临床医生适用 (15 条 ) 表 3-9.15 条胜任特征因子特征值 方差贡献率和累积方差贡献率表 因子 输出值 (Extraction Sums 旋转前 of Squared Loadings) 累计贡累计贡特征值贡献率特征值贡献率献率献率 1 11.86 79.1 79.1 11.86 79.1 79.1 2 0.52 3.44 82.54 15 0.06 0.43 100 表 3-8. 探索性因子分析 KMO 和巴特利特球形检验结果表 (n=291) KMO 0.959 巴特利特球型检验 Χ 2 5619.535 自由度 105 临界值 0.00 设计的 15 个条目的因子载荷均大于 0.5, 范围分布在 0.781-0.942 之间
信度检验 表 3-10 总量表及各因素的 Cronbach α 系数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 总体全体医生 0.971 0.954 0.934 0.968 0.956 0.922 0.902 0.866 0.699 0.988 条目数 21 13 13 14 11 7 5 3 2 89 另 : 问卷 2 中 15 项基本卫生服务因素的 Cronbach α 为 0.981. 89 项公共条目的信度系数 α 为 0.99 表明同质性信度非常理想 除去预备删除的第 9 个因子外, 其余因子的信度值都大于 0.80, 表明问卷具有良好的信度
表 3-11 原问卷中因子载荷低于 0.5 的二级条目 一级条目 二级条目 原因 1.16 临终病人得到合适的临终关怀 1 1.18 按规定程序报告和分析医疗差错 1 临床基本能力 1.19 减少医疗资源过度使用 1 1.14 做好临床会诊及双向转诊工作 2 1.15 识别并能进行急重危病人的现场抢救 2 医生职业精神与素质 医患沟通能力 2.13 重视自我评价及同行评价 1 2.14 具备一定的抗压能力 1 2.15 具备一定的应对突发事件的应变能力 1 2.19 具备敏锐的洞察力 1 2.20 认识和杜绝任何与营利性利益相关的行为 1 1 3.12 鼓励病人与自己讨论, 提出问题, 互相交流 原因 : 1. 因子载荷低于 0.5 2. 因子所含项目数量低 掌握运用医学知识 4.4 熟悉预防医学知识 1 4.11 临床决策中应用循证医学方法 1 团队合作能力 5.4 以团队合作的方式制定病人的治疗计划下属 1
结构效度 验证性因子分析 表 3-12 模型各项拟合指标 X 2 /df GFI AGFI NFI NNFI IFI CFI RMR PNFI RMSEA 5.38 0.72 0.70 0.98 0.99 0.99 0.99 0.019 0.95 0.066 采用另一部分样本 (1001 份 ) 对探索性因子分析得到的模型进行验证, 检验其合理性 RMR 小于 0.05, RMSEA 小于 0.08 显示本模型拟合优度好, 是可接受的模型
信息管理与学术研究能力 职业精神与素质 临床基本能力 临床医生胜任力模型 团队合作能力与公共卫生服务意识 医患沟通能力 持续学习, 积累经验 通识与传播能力 奉献精神 基本公共卫生服务能力 ( 基层医疗机构 )
基层医疗机构
中国医生通用胜任力模型 ( 扇形 ) 医疗服务能力 Patient care 人际沟通能力 Interpersonal Communication skills 核心价值观 Core Values 医生职业素质 Professionalism 好医生做事 团队合作能力 Team working skills 学术能力 Research skills 健康促进与疾病预防 Health promotion and disease prevention 信息与管理能力 Management of 终身学习能力 Information Lifelong Learning 正确地做事 做正确的事
WFME: Competencies within medicine and medical practice 对照全球标准 : 在医学和医学实践里的胜任力应当包括 : knowledge and understanding of the basic, clinical,behavioural and social sciences, 基础, 临床, 行为和社会科学的知识与理解 including public health and population medicine, and medical ethics relevant to the practice of medicine; attitudes 包括公共卫生和群体医学, 医学伦理有关医学实践, 态度 ; and clinical skills (with respect to establishment of diagnoses, practical procedures,communication skills, treatment and prevention of disease,health promotion, rehabilitation, clinical reasoning and problem solving); 临床能力 ( 建立诊断, 操作规程, 沟通技能, 疾病治疗和预防, 健康促进, 康复, 临床推理和问题解决 ) and the ability to undertake lifelong learning and professional development. 终身学习能力和职业发展
焦点组访谈
焦点组访谈基本情况 省份 30 省 单位 31 个 受访医生 219 人 (13 人未提供基本信息 ) 录音时长 : 2625 分钟平均 85.39 分钟 转录文字数 : 370867 字 11964 字 年龄 : 24-68 岁 36 岁 工龄 : 1-50 年 12 年 性别 : 男 100 女 106
临床医学知识临床技术 与患者沟通 团队合作 不断更新临床知识和专业技能理论知识与实际工作相联系的能力积累经验 责任心 勤奋 具备一定的抗压能力 积极主动 为病人考虑 医德 热爱自己的职业 奉献精神 好医生做事 人际沟通能力 Interpersonal Communication skiils 医生职业素质 Professionali sm 核心价值观 Core Values 医疗服务能力 patient care 团队合作能力 Team working skills 学术能力 Research skills 终身学习能力 Lifelong Learning 正确地做事 健康促进与疾病预防 health promotion and disease provention 信息与管理能力 Management of Information 做正确的事
第四部分 : 小结 调查覆盖了 31 个省 自治区 直辖市, 三个级别的医疗机构 覆盖范围广泛利益相关者 胜任力模型体现从毕业到毕业后培训后特征 中国医生胜任力框架和 WFME 全球标准相比基本一致 : 包括了知识 ; 临床能力 ; 沟通技能 ; 公共卫生 ; 医学伦理 ; 终身学习能力, 多了信息管理, 团队合作, 学术研究能力 构建的中国医生模型体现了现代医学服务观念, 应当重视健康促进与疾病预防, 信息管理等 定量与定性相结合, 引入质性研究, 研究临床医生实际的思想表述 与定量研究结果互相对应
下一步的工作 进一步完善中国医生岗位胜任力模型结构内容 将岗位胜任力模型转化为评价指标体系 研究以岗位胜任力模型为基础的评价方法 对目前中国的医学教育反馈与借鉴
LOGO Add your company slogan www.themegallery.com