妇 幼 保 健 筹 资 机 制 选 择 的 东 西 部 比 较 研 究 基 于 省 际 数 据 的 实 证 分 析 唐 鹏 蛟, 彭 耀 民 东 南 大 学 经 济 管 理 学 院, 南 京 (211189) E-mail:pengyaomin102@yahoo.cn 摘 要 : 妇 幼 保 健 水 平 的 提 高 是 促 进 以 人 为 本 和 谐 社 会 建 设 的 重 要 目 标 本 文 首 先 对 东 西 部 妇 幼 保 健 整 体 水 平 做 一 对 比, 并 从 筹 资 结 构 入 手, 揭 示 了 我 国 妇 幼 保 健 事 业 已 呈 现 东 西 部 非 均 衡 发 展 态 势 再 通 过 对 我 国 31 个 省 市 自 治 区 截 面 数 据 的 实 证 分 析, 发 现 各 地 人 均 收 入 财 政 补 助 GDP 增 长 等 因 素 对 其 妇 幼 卫 生 水 平 影 响 显 著 最 后 针 对 地 区 差 别 的 成 因, 提 出 东 西 部 应 选 择 不 同 的 筹 资 机 制 : 在 东 部 以 补 需 方 为 主, 在 西 部 则 以 补 供 方 为 主 关 键 词 : 妇 幼 保 健 ; 筹 资 机 制 ; 地 区 非 均 衡 ; 医 疗 保 险 中 图 分 类 号 :R197 1. 引 言 妇 幼 保 健 的 普 遍 获 得, 是 社 会 主 义 现 代 化 建 设 的 重 要 目 标, 是 和 谐 社 会 与 科 学 发 展 观 的 重 要 体 现 自 改 革 开 放 以 来, 中 国 政 府 长 期 致 力 于 改 善 妇 幼 保 健 服 务, 以 促 使 该 服 务 得 到 全 民 共 享 随 着 一 法 两 纲 的 实 施, 妇 女 儿 童 健 康 状 况 得 到 了 显 著 提 高, 孕 妇 死 亡 率 等 各 项 指 标 在 20 年 来 明 显 下 降 2007 年, 全 国 孕 产 妇 死 亡 率 为 30.25/10 万, 新 生 儿 死 亡 率 为 10.7, 比 1991 年 分 别 下 降 了 54.25% 82.46% 但 是, 面 对 普 遍 获 得 的 新 目 标 和 新 要 求, 中 国 在 妇 幼 保 健 领 域 仍 然 面 临 着 诸 多 问 题 与 挑 战 : 筹 资 来 源 还 比 较 单 一, 个 人 和 各 级 政 府 的 筹 资 分 配 不 够 明 确, 各 省 市 在 妇 幼 保 健 方 面 财 政 投 入 比 例 参 差 不 齐 等, 这 使 得 我 国 妇 幼 保 健 事 业 的 发 展 呈 现 出 巨 大 的 地 区 间 不 平 衡 性 在 东 部 经 济 发 展 水 平 相 对 较 高 的 地 区, 妇 幼 保 健 事 业 的 发 展 已 经 基 本 达 到 发 达 国 家 的 水 平 ( 顾 昕,2008); 而 中 西 部 地 区 则 发 展 相 对 滞 后, 西 部 地 区 农 民 的 医 疗 负 担 高 于 东 部 地 区 ( 平 新 乔,2003) 因 此, 为 了 促 进 妇 幼 保 健 服 务 均 等 化, 对 东 西 部 筹 资 机 制 选 择 的 研 究 有 重 要 的 意 义 解 决 中 国 妇 幼 保 健 支 出 的 融 资 机 制 涉 及 到 的 最 主 要 问 题 即 : 谁 来 出 钱? 如 何 花 钱? 如 果 由 政 府 掏 钱, 这 笔 公 共 开 支 该 用 于 何 处? 是 补 贴 机 构, 还 是 补 贴 个 人? 若 由 政 府 出 面, 引 入 社 会 保 险 机 制, 又 如 何 避 免 社 会 医 疗 保 险 开 支 攀 升, 以 至 入 不 敷 出? 妇 幼 保 健 支 出 的 资 金 来 源, 不 外 乎 三 个 :1. 政 府, 即 政 府 预 算 卫 生 支 出, 这 是 政 府 财 政 对 居 民 医 疗 支 出 的 补 贴 或 对 卫 生 事 业 的 直 接 拨 款 ;2. 保 险 公 司, 指 由 个 人 或 政 府 向 保 险 公 司 投 保 来 分 散 医 疗 支 出 的 风 险, 如 城 市 的 针 对 职 工 的 生 育 保 险 ;3. 个 人, 即 由 居 民 自 己 掏 腰 包 在 市 场 化 的 大 环 境 中, 中 国 妇 幼 保 健 的 发 展, 主 要 受 政 府 机 构 个 人 的 相 互 影 响 由 各 地 经 济 发 展 状 况 财 政 投 入 和 - 1 -
人 均 收 入 所 决 定 的 妇 幼 保 健 水 平, 是 我 们 考 察 不 同 融 资 机 制 的 出 发 点 由 此, 本 文 主 要 研 究 以 下 几 个 问 题 :1. 当 前 东 西 部 妇 幼 保 健 筹 资 结 构 有 哪 些 差 异?2. 决 定 我 国 妇 幼 保 健 获 得 水 平 的 主 要 影 响 因 素 是 什 么, 东 西 部 有 没 有 显 著 区 别?3. 针 对 地 区 差 别, 如 何 因 地 制 宜, 提 供 不 同 的 筹 资 机 制? 2. 文 献 综 述 国 内 关 于 妇 幼 保 健 筹 资 问 题 的 研 究 还 不 多, 主 要 集 中 研 究 妇 幼 保 健 服 务 的 购 买 机 制, 争 论 在 于 公 共 财 政 是 补 供 方 还 是 补 需 方 补 供 方 意 味 着 政 府 出 资 向 任 何 能 够 提 供 良 好 服 务 的 提 供 者 购 买 特 定 的 妇 幼 保 健 服 务 ; 补 需 方 意 味 着 政 府 发 挥 积 极 作 用, 促 进 社 会 保 险 制 度 的 发 展, 让 参 保 人 自 主 选 择 令 其 满 意 的 服 务 提 供 者 王 小 林 (2008) 认 为, 必 须 建 立 以 税 收 筹 资 为 主, 结 合 社 会 健 康 保 险, 商 业 健 康 保 险 以 及 个 人 现 金 支 付 的 多 元 筹 资 模 式 东 部 发 达 地 区, 应 建 立 补 需 方 为 主 的 制 度 ; 中 西 部 农 村 地 区, 第 一 阶 段 补 供 方 为 主, 第 二 阶 段 补 需 方 为 主 顾 昕 (2008) 指 出, 妇 幼 保 健 不 能 被 笼 统 地 定 位 为 公 共 卫 生 服 务, 对 于 属 于 公 共 物 品 的 妇 幼 保 健 服 务, 应 通 过 建 立 事 业 单 位 的 方 式 直 接 提 供 ; 对 属 于 私 人 物 品 型 服 务, 政 府 可 通 过 社 会 保 险 方 式 来 筹 资 平 新 乔 (2003) 从 农 民 医 疗 保 健 支 出 的 决 策 行 为 入 手, 估 算 对 医 疗 价 格 药 价 需 求 的 自 价 格 弹 性, 提 出 东 部 补 医 西 部 补 药 的 不 同 筹 资 方 式 王 蕾 李 江 (2007) 根 据 对 东 西 部 典 型 县 妇 幼 保 健 机 构 的 调 查, 从 筹 资 结 构 角 度, 探 讨 了 机 构 筹 资 能 力 对 妇 幼 保 健 服 务 的 影 响 国 外 对 公 共 卫 生 服 务 的 筹 资 研 究 主 要 有 以 下 几 个 方 面 :1. 从 医 疗 卫 生 市 场 的 特 征 出 发, 分 析 公 共 产 品 特 性 外 部 性 及 市 场 失 灵, 提 出 政 府 干 预 医 疗 卫 生 服 务 的 需 要 Wagstaff 和 Eddy 等 (1999) 通 过 对 12 个 OECD 国 家 的 医 疗 支 出 分 析 发 现, 居 民 自 费 比 例 仅 占 很 小 比 例, 税 收 支 出 与 政 府 补 贴 的 医 疗 保 险 是 医 疗 支 出 的 主 要 方 式 世 界 银 行 (2006) 也 强 调, 健 康 服 务 产 业 是 一 个 不 能 听 凭 市 场 调 节 的 领 域, 扶 贫 公 共 物 品 市 场 缺 陷 是 政 府 在 医 疗 卫 生 领 域 发 挥 主 要 作 用 的 三 条 基 本 理 由 2. 从 个 人 对 医 疗 保 健 的 需 求 行 为 出 发, 研 究 相 应 融 资 机 制 的 选 择 Ellision 和 Cockburn 等 (1997) 提 出 条 件 弹 性 (Conditional elasticity) 概 念, 即 以 消 费 者 对 某 项 医 药 服 务 的 支 出 为 条 件, 对 医 疗 服 务 的 需 求 弹 性 的 估 算 Jonsson 和 Musgrove 以 及 Kboman(1997) 在 世 界 银 行 关 于 保 健 融 资 中 的 制 度 创 新 的 研 讨 会 上 深 入 讨 论 了 政 府 财 政 保 险 公 司 与 个 人 医 疗 支 付 这 三 种 融 资 方 式 对 于 解 决 医 疗 支 出 困 难 的 利 弊 3. 关 于 公 共 卫 生 服 务 的 购 买 机 制, 当 今 世 界 上 很 多 国 家 兴 起 的 新 公 共 管 理 运 动 便 在 推 动 国 家 在 公 共 服 务 上 从 养 供 方 向 补 供 方 和 补 需 方 转 型, 使 得 市 场 机 制 在 公 共 服 务 中 发 挥 更 大 的 作 用 ( Savas, 2000) 纵 观 国 内 外 关 于 妇 幼 保 健 的 相 关 研 究, 主 要 有 以 下 几 个 问 题 :1. 专 门 针 对 妇 幼 保 健 筹 资 研 究 的 经 济 学 文 献 比 较 欠 缺 在 已 有 研 究 中, 规 范 性 分 析 较 多, 深 入 定 量 的 实 证 分 析 较 少 ; 2. 现 有 文 献 大 多 从 整 体 上 探 讨 妇 幼 保 健 服 务 筹 资 机 制 的 选 择, 缺 乏 对 东 西 部 非 平 衡 发 展 的 比 较 3. 对 当 前 筹 资 结 构 的 研 究, 大 多 从 供 方 ( 机 构 ) 筹 资 角 度 出 发, 提 出 强 化 公 共 财 政 对 - 2 -
公 立 妇 幼 保 健 机 构 和 社 区 卫 生 服 务 体 系 的 投 入 责 任 ; 而 忽 略 了 需 方 筹 资, 如 健 全 社 会 保 险 制 度 的 作 用 针 对 上 述 不 足, 本 文 将 根 据 各 省 的 截 面 数 据, 对 东 西 部 妇 幼 保 健 获 得 水 平 的 主 要 影 响 因 素 做 一 实 证 分 析, 在 供 方 和 需 方 有 机 统 一 的 基 础 上, 提 出 适 宜 的 筹 资 方 案 3. 妇 幼 保 健 的 现 状 : 东 西 部 非 均 衡 发 展 从 总 体 上 看, 我 国 多 项 妇 幼 健 康 指 标 在 发 展 中 国 家 名 列 前 茅 但 是, 不 仅 区 域 经 济 发 展 不 协 调, 我 国 妇 幼 保 健 事 业 的 发 展 也 呈 现 出 严 重 的 地 区 间 不 平 衡 性 下 文 将 对 东 西 部 妇 幼 保 健 服 务 水 平 进 行 对 比, 并 从 筹 资 结 构 角 度 分 析 形 成 差 距 的 原 因 3.1 东 西 部 妇 幼 保 健 水 平 的 差 距 孕 产 妇 死 亡 率 住 院 分 娩 率 等 是 衡 量 一 个 地 区 居 民 妇 幼 保 健 状 况 的 重 要 指 标 由 2007 年 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 统 计 数 据 显 示 ( 见 图 1),2007 年 全 国 孕 产 妇 死 亡 率 为 30.25/10 万, 而 西 部 地 区 孕 产 妇 死 亡 率 高 达 70.15/10 万, 是 东 部 地 区 的 4.38 倍, 新 生 儿 死 亡 率 是 东 部 地 区 的 4.08 倍 同 时, 孕 妇 住 院 分 娩 率 东 部 接 近 100%, 西 部 仅 为 81% 这 些 指 标 反 映 出 东 中 西 部 妇 女 儿 童 健 康 状 况 的 差 距 明 显 80.00 70.00 60.00 50.00 ( 单 位 :1/10 万 ) 100.00 95.00 90.00 ( 单 位 :%) 40.00 85.00 30.00 20.00 10.00 0.00 全 国 东 部 西 部 80.00 75.00 70.00 全 国 东 部 西 部 1 图 1 各 地 区 孕 妇 死 亡 率 住 院 分 娩 率 比 较 据 整 理 数 据 显 示 ( 见 图 2,3),2007 年 东 部 的 孕 产 妇 系 统 管 理 率 是 西 部 县 的 1.06 倍, 与 2004 年 同 期 (1.71 倍 ) 相 比, 差 距 呈 现 出 缩 小 趋 势 但 比 较 两 地 区 儿 童 保 健 水 平, 差 异 还 较 为 明 显,2007 年 东 部 儿 童 系 统 管 理 率 儿 童 保 健 管 理 率 分 别 是 西 部 的 1.18 倍 1.27 倍 另 外, 西 部 地 区 的 城 乡 妇 幼 服 务 城 乡 差 异 性 特 别 显 著 据 我 们 实 地 调 查, 东 部 江 苏 省 农 村 居 民 住 院 分 娩 率 基 本 达 到 100%, 而 在 湖 南 和 西 安 还 有 10% 左 右 的 孕 妇 在 家 中 分 娩 1 图 1 至 图 3 的 数 据 均 来 自 2008 年 卫 生 统 计 年 鉴 其 中 东 西 部 数 据 系 根 据 东 部 11 省 市 西 部 12 省 市 数 据 计 算 平 均 值 而 得 东 部 11 省 市 包 括 北 京 天 津 河 北 辽 宁 上 海 江 苏 浙 江 福 建 山 东 广 东 和 海 南, 西 部 12 省 市 包 括 广 西 贵 州 云 南 西 藏 陕 西 甘 肃 青 海 宁 夏 新 疆 内 蒙 古 四 川 和 重 庆 - 3 -
82.00 ( 单 位 :%) 85.00 ( 单 位 :%) 80.00 80.00 儿 童 系 统 管 理 率 儿 童 保 健 管 理 率 78.00 75.00 76.00 70.00 74.00 65.00 72.00 60.00 70.00 全 国 东 部 西 部 55.00 东 部 西 部 图 2 各 地 区 孕 产 妇 系 统 管 理 率 比 较 图 3 各 地 区 儿 童 系 统 管 理 率 保 健 管 理 率 比 较 通 过 上 述 比 较 可 以 看 出, 东 西 部 妇 幼 保 健 服 务 水 平 管 理 水 平 之 间 均 存 在 较 大 差 距 造 成 这 种 现 象 的 原 因 很 多, 以 下 主 要 从 筹 资 角 度 探 讨 其 对 东 西 部 妇 幼 保 健 水 平 差 距 的 影 响, 分 供 方 ( 机 构 ) 筹 资 和 需 方 筹 资 两 方 面 比 较 东 西 部 妇 幼 卫 生 筹 资 结 构 及 政 府 作 用 3.2 东 西 部 妇 幼 保 健 筹 资 结 构 的 比 较 3.2.1 供 方 筹 资 对 于 妇 幼 保 健 机 构 来 说, 政 府 和 个 人 是 机 构 的 主 要 筹 资 来 源, 政 府 对 妇 幼 保 健 的 投 入 以 财 政 补 助 的 形 式 表 现, 个 人 对 妇 幼 保 健 事 业 的 投 入 则 主 要 通 过 市 场 实 现 由 于 各 省 妇 幼 保 健 机 构 的 收 入 数 据 难 以 获 得, 而 我 们 在 整 理 数 据 中 发 现, 全 国 妇 幼 保 健 院 与 其 他 卫 生 机 构 的 筹 资 结 构 基 本 接 近 ( 如 财 政 投 入 都 约 占 总 收 入 13%), 因 此 通 过 考 察 各 地 卫 生 机 构 的 收 支 状 况 来 比 较 东 西 部 妇 幼 保 健 机 构 的 财 政 补 助 及 业 务 收 入 ( 见 表 1) 2 表 1 2007 年 各 地 区 卫 生 机 构 收 入 与 支 出 全 国 东 部 地 区 西 部 地 区 财 政 补 助 收 入 ( 万 元 ) 378469 4629391 3252003 业 务 收 入 ( 万 元 ) 2331180 40573209 13679885 财 政 补 助 占 总 收 入 比 重 (%) 13.08 9.76 18.49 由 表 1 可 见, 东 西 部 卫 生 机 构 收 入 结 构 存 在 较 大 差 异 西 部 卫 生 机 构 财 政 补 助 收 入 占 总 收 入 比 重 较 大, 达 18.49%, 约 为 东 部 地 区 的 两 倍 而 在 西 部 贫 困 地 区, 这 一 比 例 更 高, 据 有 关 专 家 调 查,2000~2004 年 间 西 部 县 妇 幼 保 健 机 构 财 政 补 助 收 入 比 重 高 达 60%, 而 东 部 县 有 的 只 有 6.37%( 王 蕾 李 江,2007) 但 就 整 体 而 言, 政 府 在 财 政 补 助 上 的 投 入 比 例 并 不 高, 即 使 是 经 济 发 展 较 为 落 后 的 西 部 地 区, 卫 生 机 构 也 主 要 依 靠 依 靠 市 场 补 偿, 而 非 政 府 财 政 投 入 并 且, 尽 管 西 部 地 区 财 政 投 入 比 例 较 大, 但 其 绝 对 额 远 小 于 东 部 ( 仅 为 东 部 1/3) 因 此, 财 政 投 入 对 东 部 妇 幼 保 健 机 构 的 实 际 补 偿 力 度 要 高 于 西 部 另 一 方 面, 由 于 妇 幼 保 健 服 务 属 于 准 公 共 品, 部 分 服 务 具 有 私 人 产 品 的 属 性, 可 通 过 市 2 表 1 至 表 3 数 据 均 来 自 2008 年 卫 生 统 计 年 鉴 和 2008 年 中 国 统 计 年 鉴 - 4 -
场 的 手 段 进 行 筹 资, 获 得 补 偿 机 构 从 市 场 获 得 筹 资 的 能 力 主 要 通 过 其 业 务 收 入 反 映 2007 年, 东 部 地 区 业 务 收 入 约 为 西 部 3 倍, 市 场 化 程 度 ( 业 务 收 入 占 总 收 入 比 例 ) 也 高 于 西 部 总 之, 在 财 政 支 持 力 度 和 经 济 发 展 水 平 的 共 同 作 用 下, 西 部 地 区 妇 幼 卫 生 机 构 从 财 政 和 市 场 两 个 方 面 进 行 筹 资 的 能 力 均 弱 于 东 部 农 村 地 区 加 之 西 部 妇 幼 保 健 机 构 网 络, 特 别 是 乡 村 两 级 尚 不 完 善, 势 必 影 响 其 市 场 筹 资 能 力, 导 致 资 金 紧 张 3.2.2 需 方 筹 资 在 中 国, 个 人 支 出 占 据 了 大 部 分 的 妇 幼 卫 生 总 费 用, 缺 乏 政 府 对 需 方 的 直 接 补 贴, 在 政 府 卫 生 支 出 中 仅 有 计 划 生 育 经 费 与 之 有 一 定 关 系 与 此 同 时, 社 会 筹 资 力 量 也 很 有 限, 妇 幼 卫 生 服 务 尚 未 完 全 纳 入 现 有 的 医 疗 保 险 体 系 在 城 市, 生 育 保 健 制 度 只 是 针 对 单 位 职 工, 但 没 有 包 括 未 正 式 就 业 的 群 体 ; 在 农 村, 目 前 新 型 农 村 合 作 医 疗 的 补 偿 范 围 主 要 还 是 大 病 医 疗, 这 只 是 农 民 患 病 后 的 补 救 措 施, 难 以 起 到 预 防 保 健 工 作 由 于 地 方 财 政 的 卫 生 开 支 基 本 上 是 拨 给 政 府 卫 生 部 门 公 立 医 院 的, 对 居 民 个 人 卫 生 补 贴 很 少, 使 得 妇 幼 保 健 支 出 依 赖 于 个 人 收 入 东 西 部 居 民 人 均 收 入 相 差 较 大, 但 其 医 疗 负 担 ( 医 疗 卫 生 开 支 / 收 入 ) 却 呈 现 出 累 退 倾 向 ( 见 表 2) 表 2 2007 年 各 地 城 镇 居 民 医 疗 保 健 支 出 全 国 东 部 地 区 西 部 地 区 人 均 年 收 入 ( 元 ) 14908.61 18544.97 12130.66 人 均 生 育 费 用 ( 元 ) 3442 3960 2896 人 均 医 疗 支 出 ( 元 ) 699.09 796.35 584.44 医 疗 支 出 / 收 入 (%) 4.69 4.29 4.82 3 * 表 中 人 均 生 育 费 用 为 东 西 部 六 省 市 调 查 统 计 值 http://www.paper.edu.cn 如 表 2 所 示, 东 部 地 区 人 均 年 收 入 生 育 费 用 约 为 西 部 1.2 倍, 但 看 医 疗 卫 生 开 支 与 收 入 之 比, 西 部 地 区 为 4.82%, 东 部 则 平 均 为 4.29%, 西 部 居 民 的 相 对 医 疗 负 担 要 高 于 东 部 半 个 多 百 分 点 这 明 显 有 悖 于 公 平 原 则 ( 即 不 同 收 入 水 平 的 人 群, 应 承 担 不 同 的 负 担, 负 担 应 与 收 入 变 化 呈 正 比 ), 资 金 分 配 的 不 平 等 会 转 化 为 机 会 的 不 平 等, 将 导 致 西 部 贫 困 地 区 由 于 支 付 能 力 的 限 制 而 具 有 更 低 的 卫 生 服 务 可 及 性 因 此, 在 卫 生 开 支 上, 政 府 财 政 应 该 进 一 步 向 西 部 地 区 倾 斜, 以 体 现 妇 幼 保 健 服 务 所 要 求 的 公 平 性 3.2.3 财 政 状 况 与 政 府 卫 生 支 出 妇 幼 卫 生 机 构 所 获 财 政 补 助 的 多 少 主 要 取 决 于 地 方 财 政 收 入 与 财 政 卫 生 支 出 通 过 比 较 各 地 财 政 与 卫 生 支 出 状 况 ( 见 表 3) 可 知, 西 部 地 方 财 政 卫 生 总 支 出 和 人 均 财 政 卫 生 支 出 都 低 于 东 部 在 西 部 地 区, 政 府 卫 生 支 出 占 财 政 总 支 出 的 比 例 为 5.55%, 高 于 东 部 0.5 个 百 分 点, 可 见 政 府 为 增 加 卫 生 投 入 做 出 了 一 些 努 力, 但 尽 管 如 此, 财 政 投 入 依 然 偏 低 3 六 省 市 分 别 为 江 苏 省 南 京 市 和 盐 城 市, 湖 南 省 长 沙 市 和 娄 底 市, 陕 西 省 西 安 市 和 汉 中 市 - 5 -
4 表 3 2007 年 各 地 区 财 政 与 卫 生 支 出 状 况 全 国 东 部 地 区 西 部 地 区 财 政 支 出 ( 元 ) 12367513 17012919 8208553 政 府 财 政 卫 生 支 出 ( 元 ) 630886 834567 448501 人 均 财 政 卫 生 支 出 ( 元 ) 199.69 244.72 207.09 政 府 卫 生 支 出 / 财 政 支 出 (%) 5.1 5.05 5.55 通 过 以 上 对 妇 幼 卫 生 供 需 双 方 筹 资 结 构 的 比 较 发 现, 由 于 中 国 正 处 于 向 市 场 经 济 的 转 型 时 期, 政 府 对 卫 生 服 务 供 方 的 筹 资 作 用 并 不 大, 且 与 此 同 时, 又 没 有 加 强 需 方 的 筹 资 作 用, 导 致 西 部 贫 困 地 区 居 民 的 医 疗 费 用 负 担 加 重 这 种 地 区 发 展 的 不 平 衡 性, 通 过 政 府 机 构 个 人 的 相 互 作 用, 最 终 反 映 在 妇 幼 保 健 的 指 标 上 4. 计 量 分 析 与 检 验 4.1 模 型 的 建 立 和 变 量 说 明 经 过 上 文 对 东 西 部 妇 幼 保 健 筹 资 结 构 的 初 步 比 较 发 现, 各 地 区 妇 幼 保 健 服 务 水 平 与 其 供 需 双 方 筹 资 结 构 密 切 相 关, 而 供 方 筹 资 主 要 受 政 府 财 政 补 助 影 响, 需 方 筹 资 则 主 要 受 个 人 收 入 影 响 为 了 使 得 分 析 更 具 说 服 力, 下 文 将 从 实 证 角 度 具 体 考 察 决 定 我 国 妇 幼 保 健 获 得 水 平 的 主 要 影 响 因 素 及 东 西 部 的 差 异 基 于 上 述 相 关 阐 述, 建 立 的 回 归 方 程 如 下 : Log(Y) =β 0+β 1*log(I) +β 2*log(GS)+ β 3*log(GDP) + u 其 中 Y 代 表 各 地 妇 幼 保 健 服 务 水 平, 以 孕 妇 死 亡 率 为 代 理 变 量 ;I 代 表 人 均 年 收 入 ;GS 代 表 政 府 对 妇 幼 保 健 的 财 政 补 助, 以 各 地 区 政 府 财 政 卫 生 支 出 为 指 标 ; 影 响 妇 幼 保 健 服 务 水 平 的 另 一 个 重 要 因 素 是 各 地 经 济 发 展 状 况, 我 们 用 各 省 的 GDP 总 量 来 表 示 所 有 的 变 量 均 取 其 值 的 自 然 对 数 计 量 采 用 对 2007 年 我 国 31 个 省 市 自 治 区 的 截 面 数 据 进 行 回 归 分 析, 数 据 均 来 自 2008 年 卫 生 统 计 年 鉴 和 2008 年 中 国 统 计 年 鉴 4.2 模 型 检 验 根 据 上 文 建 立 的 回 归 方 程, 利 用 Eviews 统 计 软 件 检 验 对 该 模 型 进 行 最 小 二 乘 法 估 计, 并 进 行 White 检 验, 发 现 该 模 型 存 在 异 方 差, 经 修 正 后 计 量 结 果 见 表 4 从 回 归 结 果 看 来, 拟 合 效 果 还 不 错, 修 正 的 可 决 系 数 为 0.756; 总 体 线 性 关 系 通 过 F 检 验, 说 明 回 归 方 程 显 著 ; 各 解 释 变 量 GDP I 和 GS 都 在 1% 水 平 下 通 过 t 检 验, 表 明 人 均 收 入 财 政 卫 生 支 出 和 各 地 经 济 发 展 对 其 妇 幼 卫 生 服 务 水 平 具 有 显 著 影 响 4 表 中 人 均 财 政 卫 生 支 出 一 栏 东 西 部 数 据 均 大 于 全 国 是 由 于 中 部 地 区 人 均 财 政 卫 生 支 出 更 低 的 缘 故 - 6 -
表 4 模 型 回 归 结 果 解 释 变 量 Coefficient Std. Error t-statistic Prob. β0 9.650979 2.728915 3.536563 0.0015 LOG(I) -1.241888 0.328378-3.781885 0.0008 LOG(GS) -0.942895 0.258904-3.641869 0.0011 LOG(GDP) -0.900073 0.172851-5.207219 0.0000 R-squared 0.780605 Mean dependent var 3.369168 Adjusted R-squared 0.756228 S.D. dependent var 0.745999 Log likelihood -10.88324 F-statistic 32.02191 Durbin-Watson stat 1.960594 Prob(F-statistic) 0.000000 4.3 计 量 结 果 及 解 释 从 表 4 可 看 出, 上 述 回 归 模 型 的 结 果 与 我 们 最 初 预 测 基 本 一 致, 各 变 量 与 Y 均 成 负 相 关 关 系 回 归 系 数 β 可 用 来 表 示 弹 性 值, 即 d( LnY) dy I 1, d( LnI) di Y d( LnY) d( LnGS) dy GS dgs Y 首 先, 从 需 方 看, 人 均 收 入 对 妇 幼 卫 生 水 平 的 影 响 最 为 显 著, 人 均 收 入 每 上 升 1%, 孕 妇 死 亡 率 将 下 降 1.24% 它 也 隐 含 着 这 样 的 后 果 : 如 果 财 政 直 接 给 每 个 居 民 补 150 元 ( 即 让 居 民 人 均 收 入 增 加 约 1%), 则 孕 妇 死 亡 率 会 下 降 1.24% 左 右 其 次, 从 供 方 看, 由 于 地 方 财 政 的 卫 生 开 支 基 本 上 是 拨 给 公 立 卫 生 机 构 的, 其 卫 生 上 的 财 政 投 入 越 高, 卫 生 机 构 所 获 的 财 政 补 助 也 越 多 而 财 政 补 贴 每 上 升 1%, 孕 妇 死 亡 率 只 下 降 0.94%, 比 人 均 收 入 影 响 小 另 外,GDP 也 在 1% 水 平 下 显 著 为 负, 这 说 明 经 济 增 长 对 妇 幼 保 健 发 展 有 很 大 促 进 作 用, 地 方 经 济 水 平 发 达 后, 地 方 政 府 会 致 力 于 提 高 全 民 医 疗 服 务 由 于 人 均 收 入 主 要 会 影 响 需 方 支 付 能 力, 而 财 政 补 助 则 主 要 影 响 供 方 即 妇 幼 保 健 机 构 的 运 转 能 力, 从 妇 幼 保 健 服 务 筹 资 制 度 的 有 效 性 原 则 ( 即 最 小 成 本 获 得 最 大 利 益 ) 分 析, 在 当 今 中 国, 就 整 体 而 言, 建 立 补 需 方 为 主 的 制 度 更 加 合 理 一 些 当 然, 直 接 通 过 财 政 补 助 个 人 可 能 影 响 有 限, 因 而 可 通 过 社 会 保 险 的 方 式 来 筹 资 5. 东 西 部 筹 资 机 制 的 选 择 以 上 分 析 只 是 针 对 全 国 整 体 行 为, 由 于 决 定 妇 幼 保 健 水 平 的 因 素 在 东 西 部 地 区 影 响 程 度 各 不 相 同, 因 而 在 融 资 机 制 的 选 择 上 难 以 制 定 全 国 统 一 标 准, 必 须 因 地 制 宜, 建 立 不 同 的 政 策 框 架, 合 理 有 效 的 使 用 财 政 资 金 我 们 选 取 东 部 11 省 区 和 西 部 12 省 区 2007 年 的 数 据 分 别 进 行 回 归 分 析 但 由 于 统 计 资 料 有 限, 样 本 规 模 太 小, 导 致 模 型 的 估 计 质 量 不 好 于 是 我 们 考 虑 对 两 地 区 进 行 相 关 性 分 析, 比 较 各 因 素 的 相 关 系 数 ( 见 表 5,6) - 7 -
表 5 东 部 地 区 相 关 系 数 I GS GDP Y -0.59529-0.41599-0.28796 表 6 西 部 地 区 相 关 系 数 I GS GDP Y -0.21446-0.49426-0.58956 比 较 表 5 和 表 6, 不 难 发 现, 东 部 和 西 部 在 决 定 妇 幼 保 健 水 平 的 影 响 因 素 上 存 在 相 当 差 别 : (1) 东 部 地 区 妇 幼 保 健 服 务 水 平 与 其 人 均 收 入 I 最 为 相 关 ( 接 近 -0.6), 而 西 部 地 区 与 I 相 关 度 很 小 ;(2) 财 政 补 助 对 西 部 影 响 更 大, 即 西 部 妇 幼 保 健 的 获 得 比 东 部 更 依 赖 于 政 府 财 政 投 入 (3)GDP 无 论 在 东 部 还 是 西 部, 都 有 助 于 妇 幼 保 健 发 展 比 较 而 言, 在 西 部 更 为 相 关, 这 说 明 西 部 地 区 妇 幼 卫 生 服 务 的 提 高 在 很 大 程 度 上 取 决 于 当 地 的 经 济 发 展 水 平 和 一 系 列 医 疗 服 务 网 络 的 完 善 当 然, 由 于 我 们 只 是 进 行 了 相 关 性 分 析, 无 法 断 定 因 果 关 系 但 表 5 和 表 6 的 差 异 依 然 可 以 说 明 在 妇 幼 保 健 服 务 的 筹 资 问 题 上 东 西 部 存 在 着 实 质 性 的 差 别 以 上 是 对 不 同 地 区 妇 幼 保 健 获 得 水 平 与 其 筹 资 机 构 的 相 关 性 分 析, 为 我 们 研 究 东 西 部 融 资 机 制 的 选 择 提 供 了 某 些 基 础 下 面 将 具 体 探 讨 如 何 建 立 适 应 各 地 的 政 策 框 架, 这 里 有 两 个 关 键 问 题 : 第 一, 妇 幼 保 健 服 务 财 政 资 金 使 用 究 竟 是 补 供 方 还 是 补 需 方? 目 前 我 国 主 要 采 用 传 统 的 补 供 方 的 方 式, 财 政 卫 生 支 出 基 本 用 于 向 公 立 妇 幼 保 健 机 构 和 社 区 卫 生 服 务 机 构 直 接 拨 款, 敦 促 其 提 供 有 关 的 服 务 而 根 据 上 文 比 较, 妇 幼 保 健 服 务 水 平 在 东 部 地 区 与 人 均 收 入 相 关 度 高, 在 西 部 地 区 则 与 政 府 财 政 补 助 更 为 密 切, 因 而 在 筹 资 机 制 的 选 择 上 要 有 区 别 根 据 我 们 在 第 四 节 中 所 作 的 分 析, 人 均 收 入 主 要 影 响 需 方, 财 政 补 助 主 要 影 响 供 方 因 此 对 于 东 部 应 以 补 需 方 为 主, 由 于 在 东 部 发 达 地 区, 现 有 妇 幼 保 健 服 务 的 供 给 能 力 已 相 对 较 强, 通 过 有 效 调 动 现 有 资 源 可 以 担 负 起 向 居 民 提 供 基 本 妇 幼 保 健 服 务 的 任 务 相 反, 在 西 部 则 应 以 补 供 方 为 主 由 于 西 部 地 区 医 疗 服 务 网 络 很 不 完 善, 尚 不 具 备 全 面 提 供 妇 幼 保 健 服 务 的 能 力, 因 此 要 将 有 限 财 力 用 于 医 疗 卫 生 机 构 和 人 力 资 源 的 建 设 上 另 外, 在 西 部 广 大 农 村, 乡 村 两 级 卫 生 机 构 提 供 服 务 的 能 力 还 很 低 下, 必 须 由 政 府 直 接 对 供 方 机 构 给 予 一 定 的 财 政 补 贴 以 提 高 其 服 务 能 力, 并 将 妇 幼 保 健 服 务 纳 入 社 区 卫 生 服 务 体 系, 提 供 集 成 化 一 站 式 服 务 第 二, 对 于 东 部 补 需 方 而 言, 是 以 直 接 的 财 政 支 付 补 助 个 人, 还 是 采 用 保 险 方 式 混 合 搭 配? 若 采 用 直 接 补 贴 方 式, 据 表 3, 中 国 2007 年 人 均 财 政 卫 生 支 出 不 过 200 元, 且 大 部 分 用 于 补 贴 公 立 医 疗 机 构 即 使 分 一 半 补 助 个 人, 不 过 人 均 100 元, 而 全 国 人 均 生 育 费 用 就 达 3442 元, 不 及 3%(100/3442=2.9%), 实 在 杯 水 车 薪 另 外, 按 前 文 弹 性 估 算, 财 政 直 接 给 每 个 居 民 补 助 100 元 ( 即 让 居 民 人 均 收 入 增 加 约 0.67%), 则 孕 妇 死 亡 率 只 会 下 降 0.83% - 8 -
(1.24*0.67%=0.83%) 左 右 可 见, 直 接 通 过 财 政 补 助 个 人 影 响 十 分 有 限, 必 须 考 虑 通 过 社 会 保 险 的 方 式 来 筹 资 具 体 而 言, 在 东 部 发 达 地 区, 政 府 可 以 将 妇 幼 保 健 服 务 纳 入 现 有 的 医 疗 保 险 体 系 和 医 疗 救 助 体 系 ( 如 城 市 针 对 职 工 的 生 育 保 险 和 正 在 试 行 的 城 市 居 民 医 疗 保 险 农 村 的 新 农 合 ) 通 过 补 助 社 会 保 险 的 方 式, 推 动 社 会 保 险 经 办 机 构 改 革 妇 幼 保 健 的 服 务 购 买 机 制, 从 而 让 各 类 医 疗 卫 生 服 务 机 构 通 过 市 场 竞 争 积 极 主 动 地 为 参 保 者 提 供 一 揽 子 妇 幼 保 健 服 务, 为 提 供 者 创 造 一 个 激 励 机 制, 鼓 励 通 过 竞 争 改 善 服 务 6. 结 论 与 政 策 建 议 本 文 从 筹 资 结 构 入 手, 对 当 前 妇 幼 保 健 事 业 的 东 西 部 非 均 衡 发 展 做 了 具 体 描 述, 并 通 过 实 证 分 析 考 察 了 东 西 部 影 响 因 素 的 差 异, 主 要 结 论 及 建 议 如 下 : (1) 由 于 区 域 经 济 发 展 不 协 调, 我 国 妇 幼 保 健 事 业 的 发 展 已 呈 现 出 严 重 的 地 区 间 不 平 衡 性 东 西 部 妇 幼 保 健 服 务 水 平 筹 资 结 构 差 距 明 显, 西 部 地 区 妇 幼 卫 生 机 构 从 财 政 和 市 场 筹 资 的 能 力 均 弱 于 东 部 农 村 地 区 因 此, 在 卫 生 开 支 上, 政 府 应 进 一 步 加 大 对 西 部 地 区 的 财 政 投 入, 以 促 进 妇 幼 保 健 服 务 的 均 等 化 (2) 对 妇 幼 卫 生 进 行 筹 资 时, 应 充 分 考 虑 我 国 东 西 部 妇 幼 卫 生 影 响 因 素 的 差 异 对 西 部 地 区, 基 本 妇 幼 保 健 服 务 尚 不 完 善, 要 以 补 供 方 为 主, 加 大 财 政 支 持 ; 对 东 部 地 区, 则 以 补 需 方 为 主, 开 放 妇 幼 事 业, 强 化 保 险 制 度 的 功 能 (3) 加 大 中 央 政 府 筹 资 责 任, 促 进 政 府 间 事 权 上 移 妇 幼 保 健 属 于 对 一 个 国 家 来 说 具 有 跨 区 域 外 部 性 的 公 共 品, 从 国 际 上 看 通 常 由 中 央 政 府 提 供 但 在 中 国, 政 府 预 算 卫 生 支 出 结 构 是 以 县 为 主, 必 然 受 各 地 经 济 发 展 水 平 和 财 力 的 制 约, 这 是 当 前 妇 幼 保 健 服 务 地 区 失 衡 的 根 源 所 在 为 了 实 现 筹 资 的 公 平 性, 必 须 将 筹 资 责 任 上 移, 优 先 将 基 本 妇 幼 保 健 服 务 纳 入 中 央 财 政 预 算 (4) 将 妇 幼 保 健 服 务 纳 入 现 有 的 医 疗 保 险 体 系, 并 结 合 社 会 健 康 保 险 ( 例 如 当 前 的 生 育 保 险 ) 和 商 业 健 康 保 险 社 会 健 康 保 险 可 通 过 企 业 雇 主 和 员 工 共 同 筹 集 部 分 资 金, 以 弥 补 财 政 资 金 的 不 足 ; 商 业 健 康 保 险 则 用 于 满 足 富 裕 群 体 的 高 层 次 需 求 在 农 村, 要 把 基 本 妇 幼 保 健 服 务 纳 入 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 ; 提 高 补 偿 比 例, 让 弱 势 群 体 享 受 基 本 服 务 参 考 文 献 [1] 顾 昕. 中 国 城 市 妇 幼 保 健 服 务 的 普 遍 提 供 社 会 保 险 制 还 是 事 业 单 位 制 [J] 公 共 行 政 评 论,2008(1). [2] 王 小 林. 妇 幼 保 健 服 务 筹 资 及 提 供 机 制 [J]. 调 研 报 告,2008(8). [3] 平 新 乔. 从 中 国 农 民 医 疗 保 健 支 出 行 为 看 农 村 医 疗 保 健 融 资 机 制 的 选 择 [J]. 管 理 世 界,2003(11). [4] 王 蕾, 李 江. 筹 资 能 力 对 东 西 部 典 型 县 妇 幼 保 健 机 构 服 务 能 力 影 响 的 比 较 [J]. 卫 生 软 科 学,2007(04). [5] 刘 松 涛, 胡 善 联. 中 国 贫 困 地 区 妇 幼 保 健 筹 资 与 收 支 结 构 分 析 [J]. 中 国 卫 生 经 济,1996(08). [6] 韩 雷 亚, 罗 五 金. 政 府 在 中 国 农 村 贫 困 地 区 卫 生 保 健 筹 资 中 的 作 用 [J]. 卫 生 软 科 学,1999(01). [7] 世 界 银 行.2006 年 世 界 发 展 报 告 : 公 平 与 发 展 [M]. 北 京 : 清 华 大 学 出 版 社,2006. - 9 -
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