中 国 组 织 工 程 研 究 第 19 卷 第 9 期 2015 02 26 出 版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research February 26, 2015 Vol.19, No.9 后 路 椎 弓 根 系 统 内 固 定 并 髂 骨 植 骨 修 复 多 节 段 腰 骶 椎 结 核 : 重 建 稳 定 的 腰 骶 段 余 铭 1,2, 邱 南 海 2 ( 1 天 津 医 科 大 学, 天 津 市 300350; 2 天 津 市 海 河 医 院 骨 科, 天 津 市 300350) 文 章 亮 点 : 1 目 前 在 腰 骶 椎 骨 结 核 病 手 术 治 疗 上 没 有 统 一 的 金 标 准, 所 以 在 植 骨 融 合 及 内 固 定 方 式 等 方 面 一 直 存 在 争 议 2 多 节 椎 体 破 坏 的 腰 骶 椎 结 核 在 治 疗 上 是 比 较 复 杂 的, 首 先 腰 骶 椎 多 节 段 病 变 形 成 大 量 死 骨 及 脓 性 分 泌 物, 所 以 要 充 分 暴 露 病 灶, 清 除 干 净 死 骨 及 脓 性 分 泌 物, 解 除 脊 髓 压 迫, 然 后 脊 柱 前 中 柱 的 破 坏 导 致 术 后 骨 质 缺 损 较 多, 使 前 中 柱 的 重 建 和 恢 复 脊 柱 及 骨 盆 的 稳 定 性 更 为 重 要 3 本 组 患 者 为 多 节 椎 体 破 坏, 造 成 腰 骶 椎 严 重 不 稳 定, 畸 形 明 显, 故 作 者 选 择 后 路 椎 弓 根 系 统 内 固 定, 纠 正 脊 柱 畸 形 恢 复 脊 柱 与 骨 盆 的 稳 定 性 ; 因 脊 柱 多 节 破 坏, 形 成 死 骨 及 坏 死 组 织 较 多, 选 择 前 路 清 除 病 灶, 取 患 者 髂 骨 植 骨 融 合, 恢 复 患 者 椎 体 的 高 度, 增 加 脊 柱 的 稳 定 性 经 过 平 均 16 个 月 的 随 访, 取 得 了 满 意 效 果 关 键 词 : 植 入 物 ; 脊 柱 植 入 物 ; 腰 骶 椎 结 核 ; 前 后 联 合 入 路 ; 内 固 定 ; 病 灶 清 除 ; 植 骨 主 题 词 : 结 核, 脊 柱 ; 骨 移 植 ; 矫 形 外 科 固 定 装 置 ; 血 沉 基 金 资 助 : 天 津 市 卫 生 局 科 技 基 金 项 目 (2014KZ037) 余 铭, 男,1985 年 生, 汉 族, 天 津 医 科 大 学 在 读 硕 士, 医 师, 主 要 从 事 创 伤 骨 科 的 治 疗 doi:10.3969/j.issn.2095-4344. 2015.09.011 [http://www.crter.org] 中 图 分 类 号 :R318 文 献 标 识 码 :A 文 章 编 号 :2095-4344 (2015)09-01377-05 稿 件 接 受 :2015-01-07 摘 要 背 景 : 多 节 椎 体 破 坏 的 腰 骶 椎 结 核 在 治 疗 上 比 较 复 杂, 除 了 考 虑 病 灶 清 除, 解 除 脊 髓 压 迫 外, 恢 复 脊 柱 椎 体 的 高 度 及 脊 柱 的 稳 定 性 也 是 必 要 的 目 的 : 探 讨 后 路 椎 弓 根 系 统 内 固 定 前 路 一 期 病 灶 清 除 自 体 髂 骨 植 骨 修 复 多 节 段 腰 骶 部 结 核 的 效 果 方 法 : 选 择 2005 年 3 月 至 2012 年 12 月 收 治 的 多 节 段 腰 骶 椎 脊 柱 结 核 患 者 25 例, 病 变 节 段 位 于 L 2-S 2, 经 正 规 抗 结 核 治 疗 2-4 周 后, 行 一 期 后 路 椎 弓 根 系 统 内 固 定 前 路 病 灶 清 除 自 体 髂 骨 植 骨 治 疗 修 复 后 定 期 复 查 X 射 线 片 与 CT 扫 描, 评 估 骨 块 融 合 和 畸 形 矫 正 情 况, 并 记 录 不 良 事 件 及 材 料 宿 主 反 应 结 果 与 结 论 : 修 复 后 进 行 了 平 均 16 个 月 的 随 访,23 例 切 口 全 部 愈 合,2 例 切 口 二 期 愈 合, 无 窦 道 形 成, 术 后 所 有 患 者 腰 腿 痛 均 消 失 ; 随 访 期 间 植 骨 块 无 滑 脱 移 位, 无 断 钉 断 棒,6 个 月 内 均 出 现 骨 性 融 合, 术 后 1 年 结 核 病 灶 无 复 发, 血 沉 正 常,X 射 线 片 显 示 病 变 椎 体 已 骨 性 愈 合 术 后 腰 骶 角 为 16-36, 平 均 26 ; 末 次 随 访 时 为 15-30, 平 均 20 提 示 : 一 期 病 灶 清 除 多 节 段 腰 骶 骨 结 核, 并 同 期 行 后 路 椎 弓 根 系 统 内 固 定 完 成 后 凸 畸 形 矫 正, 可 重 建 稳 定 的 腰 骶 段, 恢 复 躯 体 矢 面 平 衡, 取 自 体 髂 骨 植 骨 能 提 高 融 合 率, 效 果 满 意 余 铭, 邱 南 海. 后 路 椎 弓 根 系 统 内 固 定 并 髂 骨 植 骨 修 复 多 节 段 腰 骶 椎 结 核 : 重 建 稳 定 的 腰 骶 段 [J]. 中 国 组 织 工 程 研 究,2015,19(9):1377-1381. Posterior pedicle screws with iliac bone grafts to repair multi-segmental lumbosacral tuberculosis: to reconstruct lumbosacral stability Yu Ming 1, 2, Qiu Nan-hai 2 ( 1 Tianjin Medical University, Tianjin 300350, China; 2 Department of Orthopedics, Haihe Hospital, Tianjin 300350, China) Abstract BACKGROUND: The treatment of lumbosacral tuberculosis with multi-segmental vertebral destruction is complex. Besides, debridement and relief of spinal cord compression, it is necessary to restore spine vertebral body height and stability of the spine. OBJECTIVE: To investigate the surgical treatment effect of multi-segmental lumbosacral tuberculosis by posterior vertebral pedicle fixation and anterior debridement with autologous iliac bone graft. METHODS: A total of 25 cases of L 2-S 2 vertebral tuberculosis with various degrees of damage, who were treated from March 2005 to December 2012, were selected in this study. After regular anti-tuberculosis treatment for 2-4 weeks, first-phase posterior pedicle screw fixation with anterior debridement and autologous iliac bone graft was performed. Postoperative X-ray and CT scan were conducted to assess bone fusion and deformity correction. Adverse events and material host reaction were recorded. RESULTS AND CONCLUSION: After repair, average 16-month follow-up was performed. 23 cases of postoperative wound were totally healed, with 2 cases of incisions delaying healing, no sinus formation. After surgery, the lumbago and leg pain disappeared in all patients. During follow-up, graft displacement had no slippage, broken nails or broken rods. Within 6 months, bony fusion occurred. At 1 year after operation, there was Yu Ming, Studying for master s degree, Physician, Tianjin Medical University, Tianjin 300350, China; Department of Orthopedics, Haihe Hospital, Tianjin 300350, China Accepted: 2015-01-07 ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 1377
no recurrence of tuberculosis with normal erythrocyte sedimentation. X-ray films showed lesion vertebra turned out to be bony union. Postoperative lumbosacral angle was 16-36, averagely 26, and 15-30 during final follow-up, averagely 20. These results confirmed that one-stage debridement for multi-segmental lumbosacral tuberculosis and concomitant posterior pedicle fixation system for kyphosis correction therapy, which could reconstruct lumbosacral stability, and restore sagittal plane balance. Autologous iliac bone graft improved fusion rate and obtained satisfactory outcomes. Subject headings: tuberculosis, spinal; bone transplantation; orthopedic fixation devices; blood sedimentation Funding: the Science and Technology Foundation of Health Bureau of Tianjin City, No. 2014KZ037 Yu M, Qiu NH. Posterior pedicle screws with iliac bone grafts to repair multi-segmental lumbosacral tuberculosis: to reconstruct lumbosacral stability. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2015;19(9):1377-1381. 0 引 言 Introduction 腰 骶 椎 骨 结 核 病 在 临 床 上 骨 结 核 中 是 比 较 多 见 的, 发 病 率 占 骨 结 核 的 2%-3% 脊 柱 结 核 手 术 目 的 是 病 灶 清 除, 但 选 择 何 种 方 式 才 能 达 到 病 灶 清 除 干 净, 减 少 病 灶 复 发 的 可 能 性, 这 是 医 生 应 该 考 虑 的 问 题 [1-3] 腰 骶 部 解 剖 结 构 较 复 杂, 此 处 有 较 多 的 神 经 血 管 及 其 主 要 器 官, 故 在 手 术 时 创 伤 较 大, 暴 露 病 灶 比 较 困 难, 容 易 出 现 术 中 并 发 症 如 大 出 血 及 神 经 损 伤 ; 并 且 腰 骶 部 有 独 特 的 生 物 力 学 特 点, 此 处 活 动 度 较 大, 并 有 一 定 的 负 重, 故 稳 定 性 重 建 要 求 比 较 高 [4-6] 目 前 在 腰 骶 椎 骨 结 核 病 手 术 治 疗 上 没 有 统 一 的 金 标 准, 所 以 在 手 术 入 路 植 骨 融 合 及 内 固 定 方 式 等 方 面 一 直 存 在 争 议 多 节 椎 体 破 坏 的 腰 骶 椎 结 核 在 治 疗 上 是 比 较 复 杂 的, 首 先 腰 骶 椎 多 节 段 病 变 形 成 大 量 死 骨 及 脓 性 分 泌 物, 所 以 要 充 分 暴 露 病 灶, 清 除 干 净 死 骨 及 脓 性 分 泌 物, 解 除 脊 髓 压 迫, 然 后 脊 柱 前 中 柱 的 破 坏 术 后 骨 质 缺 损 较 多 应 该 考 虑 前 中 柱 的 重 建, 恢 复 脊 柱 及 骨 盆 的 稳 定 性, 因 多 节 段 椎 体 的 缺 损 后 路 手 术 植 骨 是 不 可 能 达 到 的, 只 有 前 路 直 视 下 才 能 植 入 大 块 骨 质, 恢 复 椎 体 的 高 度, 增 加 脊 柱 稳 定 性, 而 达 到 手 术 治 疗 远 期 的 效 果 前 路 入 路 进 行 腰 骶 椎 骨 结 核 病 灶 清 除 是 在 直 视 下 进 行 的, 解 剖 结 构 辨 认 清 楚, 损 伤 血 管 神 经 输 尿 管 的 概 率 较 低, 但 腰 骶 段 前 方 解 剖 结 构 比 较 复 杂, 加 上 因 骨 结 核 病 变 时 间 较 长, 炎 性 组 织 刺 激 周 围 组 织 及 器 官, 容 易 造 成 此 处 血 管 的 粘 连 血 管 脆 性 增 加 等 原 因, 所 以 前 路 手 术 中 操 作 时 显 得 比 较 困 难, 病 灶 周 围 大 血 管 较 多, 操 作 不 当 容 易 造 成 大 出 血, 增 加 了 手 术 风 险 [7-8] 对 于 骨 结 核 病 灶 累 及 超 越 2 个 以 上 椎 体 的 处 理, 目 前 临 床 上 仍 倾 向 使 用 后 路 椎 弓 根 内 固 定, 而 后 路 入 路 进 行 腰 骶 椎 骨 结 核 病 灶 清 除, 往 往 因 病 灶 暴 露 不 清 楚 而 造 成 病 灶 清 除 不 干 净 引 起 病 灶 复 发, 造 成 手 术 失 败 [9-10] 因 此, 目 前 有 学 者 主 张 行 一 期 前 路 病 灶 清 除 植 骨 融 合 后 路 椎 弓 根 内 固 定 可 以 更 好 的 清 除 病 灶, 增 加 融 合 率, 降 低 结 核 复 发 率 [11-12] [13] 梁 柱 德 等 采 用 一 期 后 路 椎 弓 根 内 固 定 联 合 前 路 病 灶 清 除 植 骨 的 方 式 治 疗 52 例 腰 骶 部 结 核 患 者, 进 行 了 平 均 18 个 月 的 随 访, 无 结 核 病 灶 复 发 脊 髓 损 伤 加 重 及 内 固 定 的 弯 曲 松 动 及 断 裂 等 严 重 并 发 症, 患 者 在 8 个 月 内 [14] 均 获 得 骨 性 愈 合, 病 灶 治 愈 率 96.2% 欧 云 生 等 报 道 1378 了 17 例 下 腰 椎 骶 椎 结 核 并 后 凸 畸 形 患 者, 均 行 后 路 椎 弓 根 内 固 定 矫 正 后 凸 畸 形, 关 节 突 及 横 突 间 髂 骨 植 骨 融 合, 一 期 前 路 病 灶 清 除 髂 骨 植 骨 融 合 治 疗, 患 者 获 得 了 平 均 23 个 月 的 随 访, 结 核 病 灶 愈 合, 无 结 核 局 部 复 发 ; 下 腰 椎 及 骶 椎 后 凸 畸 形 均 得 以 矫 正, 生 理 弧 度 恢 复, 末 次 随 访 未 见 矫 正 角 度 明 显 丢 失 ; 修 复 后 3-6 个 月 植 骨 融 合, 无 内 固 定 器 械 松 动 断 裂, 疗 效 满 意 本 院 2005 年 3 月 至 2012 年 12 月 对 25 例 腰 骶 部 结 核 患 者 进 行 一 期 后 路 椎 弓 根 内 固 定 联 合 前 路 病 灶 清 除 取 髂 骨 植 骨 的 手 术 治 疗, 观 察 疗 效 及 不 良 反 应 1 对 象 和 方 法 Subjects and methods 设 计 : 回 顾 性 病 例 分 析 时 间 及 地 点 : 病 例 来 源 于 解 放 军 309 医 院 及 天 津 市 海 河 医 院 骨 科 2005 年 3 月 至 2012 年 12 月 收 治 的 腰 骶 椎 脊 柱 结 核 患 者 对 象 : 选 取 北 京 解 放 军 309 医 院 及 天 津 市 海 河 医 院 骨 科 2005 年 3 月 至 2012 年 12 月 收 治 腰 骶 椎 脊 柱 结 核 25 例 诊 断 标 准 :1 有 脊 柱 结 核 的 局 部 症 状 体 征, 如 有 不 同 程 度 的 腰 疼, 或 伴 有 下 肢 麻 痛, 也 可 有 低 热 盗 汗 等 结 核 中 毒 症 状 2 术 前 血 沉 > 15 mm/h 3 术 前 经 影 像 学 检 查 (X 射 线 片 CT 及 MRI) 明 确 病 变 部 位 及 累 及 程 度, 均 位 于 腰 骶 部, 累 及 节 段 2 4 术 后 病 理 确 诊 为 骨 结 核 纳 入 标 准 :1 符 合 以 上 诊 断 标 准 2 术 前 接 受 2 周 以 上 结 核 正 规 化 疗 方 案 的 治 疗 者 3 患 者 依 从 性 好, 能 够 完 成 治 疗 和 随 访 3 患 者 的 病 历 资 料 完 整 4 患 者 及 家 属 对 治 疗 知 情 同 意 并 签 署 知 情 同 意 书 排 除 标 准 :1 有 严 重 心 血 管 系 统 疾 病 精 神 疾 病 者 2 合 并 有 腰 椎 内 固 定 融 合 治 疗 的 禁 忌 证 者 3 全 身 状 况 差 不 能 耐 受 手 术 者 共 纳 入 符 合 条 件 的 腰 骶 椎 脊 柱 结 核 患 者 25 例, 其 中 男 15 例, 女 10 例 ; 年 龄 22-75 岁, 平 均 55 岁 ; 病 程 3-36 个 月, 平 均 15 个 月 ; 部 分 患 者 有 结 核 病 史, 术 前 血 沉 15-30 mm/h, 平 均 20 mm/h 所 有 患 者 都 有 不 同 程 度 的 腰 疼, 其 中 有 8 例 伴 有 下 肢 麻 痛, 左 下 肢 5 例, 右 下 肢 3 例 ;15 例 腰 大 肌 脓 肿, 其 中 双 侧 8 例, 单 侧 7 例 ; 部 分 患 者 有 低 热 盗 汗 等 结 核 中 毒 症 状 术 前 行 X 射 线 片 CT 及 MRI 检 查 明 确 病 变 部 位 及 累 及 程 度 : 病 变 节 段 位 于 L 3 L 4 L 5 者 8 例,L 4 L 5 P.O. Box 10002, Shenyang 110180
S 1 者 7 例,L 5 S 1 S 2 者 3 例,L 4 L 5 者 7 例 ; 患 者 椎 体 骨 质 均 明 显 破 坏 及 吸 收, 并 有 死 骨 形 成, 椎 间 隙 变 窄, 椎 旁 软 组 织 肿 胀 明 显, 部 分 有 脓 肿 形 成 材 料 : 采 用 康 辉 医 疗 器 械 公 司 的 椎 弓 根 螺 钉 固 定 系 统, 包 括 椎 弓 根 螺 钉 连 接 棒 及 横 连 装 置 椎 弓 根 钉 棒 系 统 材 料 的 材 质 为 钛 合 金, 其 弹 性 模 量 接 近 人 体 骨, 生 物 相 容 性 好, 耐 腐 蚀 方 法 : 脊 柱 结 核 修 复 前 处 理 :1 全 部 病 例 进 行 规 律 用 药 抗 痨, 均 接 受 异 烟 肼 (H) 利 福 平 (R) 乙 胺 丁 醇 及 吡 嗪 酰 胺 为 主 的 正 规 结 核 化 疗 方 案 的 治 疗, 持 续 2 周 以 上 2 根 据 术 前 影 像 学 资 料 制 定 详 细 周 密 的 手 术 计 划 脊 柱 结 核 修 复 方 法 : 行 一 期 后 路 椎 弓 根 内 固 定 联 合 前 路 病 灶 清 除 取 髂 骨 植 骨 的 治 疗, 治 疗 流 程 图 见 图 1 后 路 椎 弓 根 内 固 定 : 气 管 插 管 全 身 麻 醉, 首 先 俯 卧 位, 取 腰 骶 部 后 正 中 切 口, 显 露 腰 椎 的 上 关 节 突 和 S 1 的 上 关 节 突, 植 入 腰 椎 和 骶 椎 的 椎 弓 根 螺 钉, 骶 椎 破 坏 严 重 者 在 双 侧 髂 骨 上 植 入 髂 骨 螺 钉, 安 装 预 弯 的 连 接 棒 并 适 当 纵 向 撑 开, 固 定 完 毕 后 不 行 椎 板 切 开 减 压 放 置 负 压 引 流, 缝 合 切 口 前 路 病 灶 清 除 : 前 路 取 侧 卧 位, 取 下 腹 部 倒 八 字 切 口, 经 腹 膜 外 钝 性 剥 离 显 露 腰 大 肌 和 腰 骶 椎 椎 体 侧 前 方, 显 露 输 尿 管, 注 意 保 护, 触 及 搏 动 腹 主 动 脉 及 其 分 叉, 在 分 叉 处 的 下 方 显 露 L 5 S 1 椎 间 盘,C 型 臂 X 射 线 机 定 位 病 椎 体 仔 细 分 离 病 灶 区 的 粘 连, 牵 开 术 前 髂 血 管 并 保 护 好 后 进 行 病 灶 清 除, 用 刮 匙 和 咬 骨 钳 逐 步 清 除 死 骨 干 酪 样 坏 死 组 织 内 芽 组 织 和 坏 死 的 椎 间 盘, 并 进 行 椎 管 及 神 经 根 管 扩 大 减 压, 保 护 血 管 及 神 经, 清 除 彻 底 后 先 用 双 氧 水 冲 洗, 再 生 理 盐 水 反 复 冲 洗, 病 灶 清 除 应 注 意 保 留 健 康 及 亚 健 康 状 态 的 骨 质 植 骨 : 根 据 缺 损 的 部 位 和 大 小 决 定 是 否 植 骨, 并 选 择 合 适 的 植 骨 材 料 如 果 缺 损 位 于 椎 体 前 缘, 可 不 考 虑 植 骨 ; 如 缺 损 部 位 影 响 脊 柱 稳 定 性, 应 选 择 植 骨 常 规 选 取 大 块 自 体 髂 骨 修 剪 成 髂 骨 块 混 合 肋 骨 条 进 行 跳 跃 节 段 性 植 骨, 对 于 骨 破 坏 严 重, 缺 损 较 大 的 取 腓 骨 支 撑 植 骨 病 灶 彻 底 清 除 后 适 当 撑 开 病 灶 缺 损 处, 恢 复 腰 骶 角 生 理 曲 度 和 椎 间 高 度, 取 一 合 适 长 度 的 自 体 三 面 皮 质 髂 骨 块 紧 密 嵌 入 骨 缺 损 处, 并 用 生 理 盐 水 冲 洗 伤 口, 前 后 路 切 口 均 放 引 流 管 接 负 压 引 流 瓶, 并 逐 层 缝 合 脊 柱 结 核 修 复 后 处 理 : 修 复 后 常 规 抗 感 染 及 抗 结 核 治 疗, 并 加 强 营 养 支 持 疗 法 术 后 卧 床 休 息 一 两 周, 一 两 周 后 腰 围 保 护 下 床 活 动 每 4 周 复 查 腰 骶 部 X 射 线 片 与 CT 扫 描, 定 期 复 查 肝 肾 功 能 主 要 观 察 指 标 :1 复 查 X 射 线 片 观 察 椎 体 融 合 情 况, [15] 末 次 随 访 时 根 据 BRIDWELL 等 的 标 准 进 行 骨 性 融 合 评 [16] 定 2 疗 效 : 根 据 Chen 等 的 疗 效 评 定 标 准 评 定 3 不 良 事 件 及 材 料 宿 主 反 应 缺 损 位 于 椎 体 前 缘, 可 不 植 骨 2 结 果 Results 25 例 脊 柱 结 核 患 者 俯 卧 位, 取 腰 骶 部 后 正 中 切 口, 行 后 路 椎 弓 根 钉 棒 置 入 内 固 定 彻 底 清 除 结 核 脓 液 干 酪 样 坏 死 组 织 及 死 骨 等 气 管 插 管 全 身 麻 醉 侧 卧 位, 取 下 腹 部 倒 八 字 切 口, 显 露 病 椎 缺 损 部 位 影 响 脊 柱 稳 定 性 者 应 选 择 植 骨, 本 组 植 入 自 体 髂 骨 图 1 一 期 后 路 椎 弓 根 内 固 定 联 合 前 路 病 灶 清 除 取 髂 骨 植 骨 流 程 图 Figure 1 One-stage posterior vertebral pedicle fixation and anterior debridement with iliac bone graft 2.1 参 与 者 数 量 分 析 所 有 患 者 均 顺 利 完 成 手 术, 随 访 6-26 个 月, 平 均 16 个 月,25 例 患 者 均 进 入 结 果 分 析 2.2 椎 体 融 合 情 况 X 射 线 片 显 示 病 变 椎 体 已 骨 性 愈 合,6 [15] 个 月 内 均 出 现 骨 性 融 合 末 次 随 访 时 根 据 BRIDWELL 等 的 标 准,20 例 达 到 1 级 骨 性 融 合,5 例 达 到 2 级 骨 性 融 合 2.3 切 口 愈 合 及 腰 骶 角 恢 复 情 况 25 例 中 23 例 切 口 全 部 愈 合,2 例 切 口 二 期 愈 合, 无 窦 道 形 成 随 访 期 间 结 核 病 灶 无 复 发 术 后 腰 骶 角 为 16-36, 平 均 26 ; 末 次 随 访 时 为 15-30, 平 均 20 [16] 术 后 所 有 患 者 腰 腿 痛 等 症 状 均 消 失, 根 据 Chen 等 的 疗 效 评 定 标 准 : 本 组 疗 效 优 20 例, 良 5 例 2.4 手 术 过 程 中 指 标 本 组 后 路 脊 柱 内 固 定 手 术 耗 时 平 均 1.5 h, 前 路 病 灶 清 除 耗 时 平 均 3 h; 术 中 失 血 量 800-1 000 ml; 术 中 输 血 600-1 000 ml, 平 均 800 ml 2.5 不 良 事 件 及 材 料 宿 主 反 应 修 复 过 程 中 无 大 血 管 神 经 及 输 尿 管 损 伤 修 复 后 切 口 愈 合 良 好, 无 窦 道 形 成 ; 男 性 无 勃 起 功 能 障 碍 逆 行 射 精 症 状 ;6 例 患 者 取 髂 骨 处 疼 痛 明 显, 予 物 理 治 疗 及 药 物 消 炎 镇 痛 治 疗 半 年 后 疼 痛 症 状 消 失 ; 有 4 例 患 者 单 侧 下 肢 肌 力 感 觉 减 退,3 个 月 后 感 觉 恢 复 正 常 复 查 X 射 线 及 CT, 显 示 植 骨 块 无 滑 脱 移 位, 内 固 定 系 统 无 断 钉 断 棒 2.6 典 型 病 例 患 者 女 性,44 岁,L 3 L 4 L 5 椎 体 结 核, 患 者 椎 体 骨 质 明 显 破 坏 及 吸 收, 并 有 残 骨 形 成, 椎 间 隙 变 窄, 椎 旁 软 组 织 肿 胀 明 显, 脓 肿 形 成 行 一 期 后 路 椎 弓 根 内 固 定 联 合 前 路 病 灶 清 除 取 髂 骨 植 骨 治 疗, 术 后 1 年 X 射 线 显 示 植 骨 骨 块 已 融 合, 椎 弓 根 钉 内 固 定 装 置 牢 固 影 像 学 图 片 见 图 2 ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 1379
A B C D 图 2 一 期 后 路 椎 弓 根 内 固 定 联 合 前 路 病 灶 清 除 取 髂 骨 植 骨 治 疗 脊 柱 结 核 典 型 病 例 Figure 2 A typical case undergoing one-stage posterior vertebral pedicle fixation and anterior debridement with iliac bone graft for treatment of spinal tuberculosis 图 注 : 图 中 A,B 为 44 岁 女 性 患 者 术 前 影 像 学 图 片, 显 示 L 3 L 4 L 5 椎 体 结 核, 患 者 椎 体 骨 质 明 显 破 坏 及 吸 收, 并 有 残 骨 形 成, 椎 间 隙 变 窄, 椎 旁 软 组 织 肿 胀 明 显, 脓 肿 形 成 ;C,D 为 术 后 1 年 X 射 线 片, 表 现 植 骨 骨 块 已 融 合, 椎 弓 根 钉 内 固 定 装 置 牢 固 3 讨 论 Discussion 3.1 腰 骶 椎 结 核 的 特 点 腰 骶 椎 结 核 在 骨 结 核 中 比 较 常 见, 而 多 节 椎 体 破 坏 的 腰 骶 椎 结 核 在 治 疗 上 是 比 较 复 杂 的, 并 且 治 疗 方 法 也 没 有 明 确 的 统 一 加 上 此 处 解 剖 结 构 上 是 人 体 比 较 复 杂 部 位, 特 别 是 构 成 骨 盆 后 环 腰 骶 椎 是 人 体 应 力 传 导 的 主 要 结 构, 是 行 走 和 骨 盆 稳 定 起 到 重 要 作 用, 骨 结 核 对 于 骨 盆 后 环 的 破 坏, 使 负 重 的 骨 盆 后 环 移 位, 将 增 加 骨 盆 前 环 固 定 物 的 应 力 因 腰 骶 段 脊 柱 解 剖 结 构 的 复 杂 加 上 生 物 力 学 的 特 殊 性, 加 上 躯 干 的 质 量 集 中 于 该 部 位, 在 生 物 力 学 上 要 求 腰 骶 段 的 稳 定 性 更 高, 而 患 者 因 骨 结 核 对 多 个 椎 体 的 破 坏, 使 骨 盆 后 环 正 常 解 剖 结 构 遭 到 严 重 破 坏, 导 致 骨 盆 不 稳 定, 对 人 体 的 负 重 及 行 走 都 有 一 定 的 影 响 在 治 疗 上 首 先 考 虑 病 灶 清 除, 解 除 脊 髓 压 迫, 恢 复 脊 柱 椎 体 的 高 度 及 脊 柱 的 稳 定 性 [17-18] 对 于 腰 骶 椎 骨 结 核 多 节 椎 体 的 破 坏 的 患 者, 在 手 术 方 法 的 治 疗 选 择 及 术 后 康 复 应 该 得 到 重 视, 是 关 系 到 患 者 手 术 成 败 和 恢 复 脊 柱 稳 定 性, 矫 正 患 者 畸 形 和 阻 止 患 者 畸 形 进 一 步 发 展 的 重 要 关 键 由 于 患 者 病 灶 累 及 多 个 腰 骶 椎 体, 病 灶 对 于 椎 体 的 破 坏 而 造 成 腰 椎 及 骨 盆 连 续 性 中 断, 严 重 破 坏 骨 盆 后 环 的 完 整 性 和 稳 定 性, 导 致 重 力 传 导 移 位, 特 别 多 节 腰 骶 椎 体 的 破 坏 使 脊 柱 下 沉, 故 首 先 要 考 虑 腰 骶 椎 高 度 恢 复 稳 定 性 的 关 键 3.2 内 固 定 的 选 择 脊 柱 稳 定 性 的 建 立 选 择 合 适 的 内 固 定 是 手 术 成 功 的 关 键 [19] 生 物 力 学 研 究 显 示 : 骶 骨 棒 和 后 路 重 建 钢 板 生 物 力 学 强 度 很 低, 不 宜 单 一 方 法 进 行 骶 骨 固 定 而 前 路 钢 板 之 适 合 骶 髂 关 节 分 离 或 者 骶 骨 翼 外 侧 部 分, 并 且 骨 结 核 大 部 分 椎 体 已 破 坏 侵 蚀, 适 应 范 围 有 限, 加 上 多 节 椎 体 的 破 坏, 术 中 暴 露 困 难 且 固 定 区 域 也 小, 给 手 术 操 作 也 带 来 很 大 困 难 骶 髂 螺 钉 固 定 的 生 物 力 学 强 度 相 对 较 高 因 为 椎 弓 根 系 统 通 过 连 接 棒 和 椎 弓 根 螺 钉 实 现 腰 髂 间 三 维 固 定, 使 得 骶 骨 通 过 腰 椎, 远 段 通 过 髂 骨 经 椎 弓 根 系 统 获 得 良 好 的 三 维 复 位 和 固 定 在 生 物 力 学 上 更 显 优 越 性 髂 骨 螺 钉 提 供 置 入 的 稳 定 性 和 把 持 力 与 置 入 螺 钉 方 向 和 力 线 走 形 是 一 致 的, 有 利 于 躯 体 力 量 的 传 导 研 究 表 明, 双 侧 髂 骨 钉 对 于 分 散 螺 钉 应 力 增 加 矢 状 面 抗 扭 转 强 度 和 减 小 腰 髂 固 定 点 之 间 的 力 臂, 更 符 合 人 体 生 物 力 学 所 需 [20] 对 于 骨 结 核 病 灶 累 及 超 越 2 个 以 上 椎 体 的 处 理, 目 前 临 床 上 仍 倾 向 使 用 后 路 椎 弓 根 内 固 定, 髂 骨 钉 的 应 用 更 加 增 加 固 定 的 强 度, 使 而 在 髂 前 下 棘 能 获 得 更 好 的 把 持 力 对 于 椎 体 皮 质 骨 应 力 主 要 集 中 于 椎 弓 根 周 围, 而 松 质 骨 应 力 集 中 于 终 板 处 的 中 央 部 位, 椎 体 的 剪 切 力 明 显 高 于 椎 板, 椎 体 上 缘 张 力 高 于 下 缘, 因 此 椎 弓 根 系 统 最 符 合 脊 柱 内 固 定 的 生 物 力 学 要 求, 三 柱 固 定 可 有 效 控 制 三 维 立 体 方 向 的 剪 力, 同 时 可 借 助 内 固 定 术 中 行 椎 体 间 加 压 坚 强 的 内 固 定 也 是 患 者 早 期 下 地 锻 炼 强 有 力 的 保 障, 减 少 患 者 卧 床 时 并 发 症 的 发 生 [21-22] 作 者 认 为 对 于 多 节 段 腰 骶 椎 结 核 的 治 疗, 采 取 一 期 前 路 病 灶 清 除, 取 患 者 髂 骨 前 路 病 灶 内 植 骨, 加 后 路 应 用 椎 弓 根 系 统 经 腰 髂 间 内 固 定 时, 既 要 达 到 维 持 椎 体 的 稳 定 性 又 要 减 少 多 节 段 固 定 使 运 动 节 段 过 多 丢 失 的 原 则, 故 对 椎 弓 根 钉 固 定 采 用 椎 弓 根 钉 系 统 来 重 建 脊 柱 稳 定 性, 可 以 根 据 情 况 将 螺 钉 固 定 于 病 灶 清 除 后 的 残 椎 上, 以 减 少 固 定 多 阶 段 的 同 时 分 散 内 固 定 的 应 力 遮 挡, 经 过 长 期 随 访, 取 得 了 满 意 效 果 3.3 病 灶 内 植 骨 腰 骶 椎 结 核 病 变 多 节 段 缺 损 为 了 达 到 远 期 脊 柱 稳 定 性, 必 须 病 灶 内 植 骨 [23], 所 以 对 这 些 骨 质 缺 损 较 多 的 患 者, 选 择 患 者 本 人 髂 骨 作 为 植 骨 材 料, 患 者 本 人 的 骨 块 亲 和 力 较 强, 骨 质 骨 诱 导 活 性 较 好 容 易 生 长 [24], 术 中 作 者 根 据 病 灶 缺 损 的 大 小 形 状 取 患 者 本 人 髂 骨, 根 据 其 形 状 大 小 修 整 后 塞 入 骨 质 缺 损 处, 其 骨 块 两 端 松 质 骨 及 三 面 皮 质 骨 的 结 构, 把 骨 块 松 质 骨 创 面 与 两 椎 体 终 板 骨 质 缺 损 创 面 紧 密 接 触 增 加 骨 质 融 合 概 率, 有 利 于 宿 主 骨 爬 行 替 代 三 面 皮 质 骨 的 结 构 可 抵 抗 较 强 的 压 缩 力, 有 效 的 维 持 脊 柱 稳 定 性, 加 上 后 路 内 固 定 起 到 加 压 作 用, 防 止 植 骨 块 移 位 塌 陷 和 吸 收, 故 植 骨 材 料 是 患 者 本 人 的 可 明 显 缩 短 骨 性 融 合 时 间, 本 组 所 有 患 者 经 过 随 访, 都 在 6-10 周 都 有 不 同 程 度 的 骨 性 融 合, 因 此 作 者 认 为 应 用 患 者 本 人 髂 骨 植 骨 对 重 建 腰 骶 段 脊 柱 的 稳 定 性, 维 持 植 骨 块 的 稳 定 性, 以 及 促 进 植 骨 融 合 具 有 明 显 的 优 点 综 上 所 述, 对 于 多 节 阶 段 腰 骶 椎 结 核, 采 取 一 期 前 路 病 灶 清 除, 自 体 髂 骨 病 灶 内 植 骨, 加 后 路 椎 弓 根 系 统 经 腰 髂 间 内 固 定 治 疗, 经 过 平 均 16 个 月 的 随 访, 取 得 了 满 意 效 1380 P.O. Box 10002, Shenyang 110180
果 因 本 组 患 者 均 为 多 节 椎 体 破 坏, 造 成 腰 骶 椎 严 重 不 稳 定, 畸 形 明 显, 故 选 择 后 路 椎 弓 根 系 统 内 固 定, 纠 正 脊 柱 畸 形 恢 复 脊 柱 与 骨 盆 的 稳 定 性 ; 因 脊 柱 多 节 破 坏, 形 成 死 骨 及 坏 死 组 织 较 多, 彻 底 病 灶 清 除 也 是 这 种 患 者 治 疗 关 键, 选 择 前 路 手 术 直 视 下 病 灶 清 除 干 净, 取 患 者 髂 骨 植 骨 融 合, 恢 复 患 者 椎 体 的 高 度, 增 加 脊 柱 的 稳 定 性 采 取 前 后 路 联 合 治 疗 腰 骶 椎 结 核 的 优 点 :1 基 本 达 到 病 灶 清 除 干 净, 不 容 易 复 发 2 破 坏 的 脊 柱 基 本 恢 复 了 椎 体 的 高 度, 增 加 脊 柱 的 稳 定 性 3 后 路 椎 弓 根 系 统 使 腰 骶 椎 基 本 达 到 坚 强 的 内 固 定, 在 支 具 保 护 下 可 早 期 下 床 功 能 锻 炼, 减 少 患 者 长 期 卧 床 的 痛 苦 但 此 类 手 术 比 较 复 杂, 损 伤 范 围 较 大 容 易 出 现 术 中 术 后 病 发 症 对 于 一 些 椎 体 破 坏 较 轻 的 患 者, 在 术 前 合 理 评 估, 然 后 选 择 损 伤 小 的 简 单 的 手 术 方 式, 减 轻 患 者 手 术 带 来 创 伤 与 痛 苦, 缩 短 患 者 康 复 时 间 脊 柱 结 核 除 了 选 择 正 确 的 外 科 手 术 方 式 之 外, 还 需 要 术 前 术 后 合 理 规 律 长 期 的 抗 结 核 化 疗, 是 保 证 治 疗 成 功 的 关 键 作 者 贡 献 : 余 铭 邱 南 海 进 行 试 验 设 计, 实 施 为 余 铭 和 邱 南 海, 评 估 为 余 铭, 资 料 收 集 为 余 铭, 余 铭 成 文, 邱 南 海 审 校, 余 铭 对 文 章 负 责 利 益 冲 突 : 章 及 内 容 不 涉 及 相 关 利 益 冲 突 伦 理 要 求 : 患 者 对 治 疗 均 知 情 同 意, 签 署 知 情 同 意 书 手 术 实 施 医 师 具 有 相 关 资 质 学 术 术 语 : 植 骨 材 料 - 常 见 的 有 自 体 髂 骨 异 体 骨 椎 间 融 合 器 及 生 物 工 程 材 料 等 每 种 植 骨 方 式 都 有 自 己 的 优 缺 点 一 般 认 为, 自 体 骨 移 植 是 金 标 准 传 统 自 体 髂 骨 取 骨 易 导 致 供 骨 区 感 染 损 伤 切 口 顽 固 性 疼 痛 等 并 发 症 异 体 骨 虽 然 避 免 了 自 身 取 骨 带 来 的 并 发 症, 但 存 在 排 斥 反 应 导 致 融 合 失 败 Cage 椎 间 融 合 器 也 存 在 融 合 器 塌 陷 后 移 放 置 位 置 不 佳 等 问 题, 而 且 高 额 的 器 械 费 用 不 能 普 遍 的 适 合 所 有 患 者 作 者 声 明 : 文 章 为 原 创 作 品, 无 涉 及 剽 窃, 无 泄 密 及 署 名 和 专 利 争 议, 内 容 及 数 据 真 实, 文 责 自 负 4 参 考 文 献 References [1] Talu U, Gogus A, Ozturk C,et al.the role of posterior instrumentation and fusion after anterior radical debridement and fusion in the surgical treatment of spinal tuberculosis: experience of 127 cases. 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