從 否 認 到 接 受 : 一 位 重 覆 入 院 初 次 洗 腎 病 患 之 護 理 經 驗 孫 千 雅 李 碧 娥 * 陳 玫 君 ** 摘 要 本 文 是 照 護 一 位 老 年 末 期 腎 病 病 患, 從 拒 絕 動 靜 脈 瘻 管 植 入 到 症 狀 加 劇 反 覆 入 院, 最 後 接 受 洗 腎 的 照 護 過 程 護 理 期 間 從 97 年 1 月 7 日 至 2 月 5 日 照 護 期 間 確 立 個 案 主 要 護 理 問 題 為 : 體 液 容 積 過 量 皮 膚 搔 癢 引 起 不 適 洗 腎 知 識 缺 失 潛 在 危 險 性 感 染 等 筆 者 除 了 提 供 一 般 初 期 洗 腎 病 患 的 護 理 外, 曾 多 次 與 個 案 會 談 主 動 關 懷 並 使 用 自 行 設 計 之 動 靜 脈 瘻 管 模 型 說 明 洗 腎 的 原 理, 增 加 個 案 及 家 屬 對 血 液 透 析 的 認 識, 終 能 增 加 個 案 對 洗 腎 的 正 確 認 知 進 而 願 意 接 受 血 液 透 析 治 療, 期 望 藉 此 個 案 報 告 提 供 給 臨 床 醫 護 人 員 參 考 從 否 認 到 接 受 洗 腎 對 病 患 而 言, 是 個 身 心 社 會 皆 受 衝 擊 的 過 程, 唯 有 個 別 性 提 供 適 合 病 患 的 護 理 活 動, 才 能 協 助 病 患 接 受 洗 腎 治 療, 並 協 助 病 患 適 應 未 來 長 遠 的 洗 腎 生 活 關 鍵 詞 : 末 期 腎 病 變 動 靜 脈 瘻 管 血 液 透 析 疾 病 認 知 前 言 台 灣 目 前 末 期 腎 臟 疾 病 (end-stage renal disease; ESRD) 的 病 患 已 突 破 五 萬 人, 根 據 美 國 腎 臟 病 資 料 庫 統 計, 台 灣 ESRD 發 生 率 與 盛 行 率 都 是 全 世 界 的 第 一 名 (united states renal data system, 2007) 依 國 家 衛 生 研 究 院 的 統 計 發 現, 高 達 九 成 的 腎 臟 病 患 不 知 道 自 己 罹 患 腎 臟 病 ( 國 家 衛 生 研 究,2008) 即 使 到 了 慢 性 腎 臟 病 的 末 期, 許 多 病 患 還 是 無 法 接 受 將 來 需 長 期 接 受 洗 腎 而 面 臨 一 連 串 的 身 心 衝 擊 與 抉 擇 衝 突, 直 到 症 狀 加 劇 才 接 受 必 須 長 期 血 液 透 析 的 事 實 (Lin, Lee, & Hicks, 2005) 病 患 拒 絕 洗 腎 的 原 因 是, 末 期 腎 臟 疾 病 終 其 一 生 需 長 期 接 受 透 析 治 療, 對 病 患 而 言, 每 週 固 定 三 次 周 而 復 始 的 洗 腎, 其 生 命 才 能 延 續, 可 以 被 形 容 為 與 洗 腎 機 器 共 存 亡 的 人 (Lee, Lin, Chaboyer, Chiang, & Hung, 2007 ) 本 報 告 中 的 個 案 是 一 典 型 的 慢 性 腎 衰 竭 新 樓 醫 院 內 科 醫 師 助 理 國 立 臺 南 護 理 專 科 學 校 護 理 科 助 理 教 授 * 中 華 醫 事 科 技 大 學 護 理 系 副 教 授 ** 受 文 日 期 :97 年 9 月 9 日 修 改 日 期 :97 年 10 月 15 日 接 受 刊 載 :97 年 12 月 1 日 通 訊 作 者 地 址 : 李 碧 娥 台 南 縣 仁 德 鄉 文 華 一 街 89 號 電 話 :(06)2671214 轉 501 電 子 信 箱 :bih-olee@mail.hwai.edu.tw
病 患, 前 次 住 院 ( 此 次 住 院 兩 星 期 前 ) 因 害 怕 洗 腎 與 對 洗 腎 的 認 知 錯 誤, 一 度 拒 絕 行 動 靜 脈 血 管 (A-V shunt) 置 入, 而 在 症 狀 緩 解 後 辦 理 出 院 此 次 因 末 期 腎 病 症 狀 加 劇 再 度 入 院, 住 院 期 間 因 症 狀 加 劇, 而 緊 急 進 行 血 液 透 析 緊 急 洗 腎 後, 由 於 症 狀 獲 得 改 善, 加 上 筆 者 以 自 製 之 A-V shunt 模 型 來 協 助 改 變 個 案 對 洗 腎 的 認 知, 並 協 助 解 決 其 他 的 健 康 問 題, 個 案 才 逐 漸 接 受 日 後 需 長 期 洗 腎 的 事 實 希 望 解 此 照 顧 經 驗, 提 供 床 醫 護 人 員 日 後 照 護 類 似 病 患 時 之 參 考 文 獻 查 證 末 期 腎 病 病 患 在 接 受 血 液 透 析 治 療 的 前 後, 會 面 臨 許 多 問 題, 以 下 分 別 敘 述 : 一 生 理 方 面 體 液 容 積 過 量 是 因 腎 小 球 過 濾 降 低, 腎 臟 無 法 排 出 水 份 及 血 清 鈉 而 造 成 體 液 過 量 若 病 患 仍 持 續 攝 取 正 常 量 的 水 份 及 電 解 質, 會 導 致 腎 小 球 微 血 管 增 加 及 液 體 進 入 組 織 問 題, 可 能 造 成 組 織 水 腫 肺 水 腫 呼 吸 不 適 組 織 灌 流 障 礙 心 智 狀 態 改 變 血 壓 值 改 變 血 中 電 解 質 蛋 白 質 改 變 舒 適 情 況 改 變 甚 至 死 亡 的 威 脅, 而 反 覆 在 透 析 過 程 中 體 重 上 下 震 盪 幅 度 過 大, 將 對 病 患 之 心 肺 及 血 管 等 功 能 造 成 極 大 的 傷 害, 嚴 重 影 響 癒 後 ( 譚 楊,2002) 體 液 容 積 過 量 的 護 理 措 施 包 括 : 每 日 監 測 體 重 與 輸 出 入 量, 水 腫 的 評 估 ( 如 水 腫 部 位 的 皮 膚 護 理 維 持 適 當 的 姿 勢 與 適 時 抬 高 水 腫 肢 體 ), 心 臟 血 管 的 評 估 ( 如 : 頸 靜 脈 怒 張 與 否 ) 與 監 測 血 液 中 的 鈉 離 子 濃 度 等 ( 沈 丘,2003;Gertade & McFarland, 1997/2005) 因 體 液 容 積 過 量 而 導 致 呼 吸 喘 之 措 施 則 包 括 : 定 時 評 估 肺 部 呼 吸 音 與 呼 吸 型 態, 依 醫 囑 給 予 氧 氣 治 療, 呼 吸 喘 時 協 助 採 取 半 坐 臥 式 等 ( 沈 丘,2003) 一 般 臨 床 上 明 顯 的 體 液 過 多 或 水 腫 的 病 患, 在 透 析 過 程 中 一 旦 脫 水 太 多, 易 發 生 低 血 壓 抽 筋 腹 痛 胸 痛 等 併 發 症, 可 能 原 因 包 括 過 濾 作 用 太 強 導 致 脫 水 太 多 太 快, 或 兩 次 透 析 間 的 體 重 增 加 超 過 乾 體 重 之 5%, 或 自 主 神 經 失 調 心 臟 功 能 不 佳, 無 法 維 持 中 央 靜 脈 壓 及 心 輸 出 量, 或 透 析 中 進 食, 或 使 用 降 壓 劑 過 量 及 不 當 等 皮 膚 搔 癢 是 末 期 腎 病 常 見 的 症 狀 皮 膚 搔 癢 是 真 皮 層 中 的 巨 細 胞 (dermal mast cell) 的 位 置 非 常 靠 近 C 纖 維 末 端, 巨 細 胞 會 釋 放 出 組 織 胺 (histamine) 蛋 白 酶 ( protase) interleukin-2 腫 瘤 壞 死 因 子 -α( tumor necrosis factor-α) 組 織 胺 是 著 名 的 致 癢 原 (pruitogen), 會 直 接 刺 激 神 經 末 梢 的 H1 受 器 在 C 纖 維 末 端 的 蛋 白 酶 受 器 可 以 刺 激 中 樞 神 經 產 生 癢 覺 ; 在 周 邊 神 經, 蛋 白 酶 的 活 化 會 促 使 P 物 質 (substance P ) 釋 放,P 物 質 會 跟 巨 細 胞 上 的 NK1 受 器 結 合, 進 而 促 進 巨 細 胞 增 加 腫 瘤 壞 死 因 子 - α 之 產 生 並 惡 化 癢 覺 ( 李 林 黃,2006 ; 吳,2002) 導 致 皮 膚 搔 癢 的 因 素 有 不 明 原 因 物 質 長 期 累 積 透 析 量 不 足 皮 脂 腺 核 汗 腺 退 化 副 甲 狀 腺 功 能 亢 進 皮 下 鈣 鹽 沉 積 高 血 磷 高 血 鈣 與 高 血 鎂 等 ( 李 等,2006) 另 外 皮 膚 乾 燥 (xerosis) 也 與 皮 膚 搔 癢 有 關 (Szepietowski et al., 2002) 照 護 方 面, 以 指 導 病 人 局 部 使 用 潤 滑 劑 甘 油 α-oh 酸 礦 物 油 或 植 物 油 等 保 濕 因 子 在 臨 床 上 針 皮 膚 搔 癢 的 第 一 線 療 法 是 使 用 潤 滑 劑, 或 局 部 冰 敷 以 緩 解 搔 癢 ( Morton et al., 1996) 另 外, 沐 浴 時 避 免 使
用 熱 水 而 採 用 溫 水, 之 後 可 使 用 止 癢 乳 液 並 保 護 皮 膚 避 免 抓 傷, 並 依 醫 囑 使 用 抗 組 織 胺 藥 物 及 類 固 醇, 或 用 紫 外 線 等 措 施 來 改 善 皮 膚 搔 癢 症 狀 ( 李 等,2006) 血 管 通 路 感 染 也 是 另 一 個 洗 腎 病 患 常 見 的 問 題 血 管 通 路 如 同 血 液 透 析 病 患 的 生 命, 若 要 增 加 存 活 時 間, 必 須 對 病 患 血 管 通 路 的 建 立 做 有 系 統 的 規 劃, 對 於 已 建 立 的 血 管 通 路 更 要 小 心 維 持 ( 譚 楊,2002 ) 其 中, 病 患 若 置 入 自 動 體 靜 脈 瘻 管 則 感 染 的 情 況 較 少 見, 一 旦 感 染 時 應 視 同 亞 急 性 心 內 膜 炎, 給 予 治 療 六 週 抗 生 素 治 療, 如 有 敗 血 性 栓 塞 發 生 時, 則 須 切 除 廔 管 人 工 血 管 則 有 1/3 的 機 會 感 染 細 菌, 感 染 多 發 生 在 個 人 衛 生 差 搔 癢 症 或 皮 膚 傷 口 照 護 不 良, 因 而 滋 生 細 菌 造 成 感 染 等 病 患 是 血 管 通 路 最 佳 的 監 測 者 與 保 護 者 ( 林 謝,2007) 因 此, 指 導 病 患 保 持 雙 手 清 潔 乾 燥 並 禁 止 抓 癢, 及 透 析 前 瘻 管 皮 膚 周 圍 的 清 潔, 皆 可 降 低 感 染 機 率 ( 譚 楊,2002) 病 患 若 長 期 處 於 營 養 不 良 狀 態 容 易 導 致 發 炎 感 染, 故 定 期 營 養 的 評 估 有 助 於 預 防 感 染 ( 董,2006) 二 洗 腎 前 後 的 心 理 反 應 末 期 腎 病 病 患 在 接 受 血 液 透 析 前 會 有 許 多 抉 擇 衝 突 與 心 理 衝 擊 研 究 指 出, 台 灣 的 病 患 會 因 被 告 知 需 準 備 洗 腎 而 感 震 驚, 也 常 因 為 偏 差 的 信 念 而 引 發 恐 懼 與 生 命 倍 感 威 脅 病 患 的 震 驚 與 恐 懼 往 往 來 自 缺 乏 洗 腎 相 關 知 識 與 對 洗 腎 的 錯 誤 認 知, 例 如 : 病 患 認 為 洗 腎 是 將 腎 臟 拿 出 來 洗 另 外, 來 自 其 坊 間 或 其 他 人 對 洗 腎 的 錯 誤 訊 息, 如 : 尿 毒 症 就 是 全 身 都 是 毒 或 者 洗 腎 之 後 會 被 以 異 樣 的 眼 光 看 待 等, 都 可 能 是 病 患 一 開 始 不 願 意 接 受 洗 腎 的 原 因 接 著, 病 患 可 能 會 嘗 試 尋 求 各 種 另 類 治 療, 直 到 症 狀 加 劇 才 不 得 已 由 回 到 醫 院 面 對 血 液 透 析 治 療 (Lin et al., 2005) 另 一 研 究 發 現, 病 患 接 受 透 析 治 療 的 調 適 過 程 中, 會 有 被 強 迫 接 受 洗 腎 的 心 理 感 受 ( 林, 顏 2003 ) 在 初 次 面 對 依 賴 機 器 透 析 來 延 續 生 命 等 治 療 過 程 中, 會 面 臨 生 理 心 理 及 社 會 的 壓 力 和 衝 擊, 這 些 心 理 反 應 常 令 病 患 感 到 對 生 命 不 確 定 感 焦 慮 沮 喪 憂 鬱 無 望 與 無 助 等 ; 這 些 對 身 心 靈 及 社 會 所 造 成 的 衝 擊 感, 是 病 人 焦 慮 壓 力 的 源 頭 ( 周 葉 黃,2003; 黃 陳,2005) 以 血 液 透 析 調 適 過 程 來 區 分, 病 患 會 經 歷 四 個 階 段 : ( 一 ) 治 療 前 : 病 患 表 現 出 失 去 健 康 的 憂 慮 並 死 亡 的 威 脅, 但 對 於 是 否 接 受 透 析 治 療 仍 抱 著 猶 豫 態 度 ( 二 ) 透 析 開 始 期 : 病 患 開 始 接 受 透 析 治 療, 並 實 際 體 會 到 從 死 亡 路 上 折 回 的 喜 悅 ( 三 ) 恢 復 期 : 透 析 三 到 六 個 月 後, 病 患 會 回 到 現 實 生 活 中 並 逐 漸 接 受 透 析 治 療 的 事 實 ; 但 因 面 臨 挫 折, 仍 會 有 某 種 程 度 的 負 面 情 緒 ( 四 ) 努 力 奔 向 正 常 期 : 病 患 接 受 一 種 和 從 前 不 同 的 生 活 方 式, 開 始 接 受 透 析 藥 物 治 療 與 飲 食 控 制 ( 翁,1994) 研 究 發 現 醫 護 人 員 與 親 人 的 協 助 是 病 患 在 接 受 洗 腎 前 與 洗 腎 初 期 最 有 效 的 支 持 系 統 (Lin et al., 2005) 在 病 患 抉 擇 是 否 要 接 受 洗 腎 時, 護 理 人 員 應 協 助 心 理 調 適 與 及 瞭 解 病 患 的 社 會 支 持 網 絡, 以 提 供 病 患 所 需 要 的 支 持 ( 黃 陳,2005) 針 對 即 將 接 受 洗 腎 的 病 患, 可 強 化 他 們 對 洗 腎 的
認 知 與 理 解, 例 如 : 設 計 動 靜 脈 瘻 管 模 型, 讓 病 患 實 際 參 與 拆 裝 之 遊 戲, 帶 領 病 患 參 觀 及 認 識 人 工 腎 臟 和 透 析 之 流 程 等, 藉 此 過 程 鼓 勵 個 案 多 表 達 內 心 之 感 受 與 困 惑, 以 減 低 對 未 知 的 不 確 定 感 之 焦 慮 另 外, 協 助 病 患 家 庭 支 持 系 統 的 建 立 及 參 與 社 團 社 交 活 動, 均 有 助 於 病 患 對 壓 力 事 件 發 展 出 正 向 的 因 應 行 為, 並 激 勵 其 生 命 意 志 力, 使 疾 病 對 其 生 活 的 衝 擊 降 至 最 低 ( 黃 陳,2005;Auslander & Buchs, 2002) 護 理 過 程 一 個 案 簡 介 蔡 女 士, 現 年 77 歲, 不 識 字, 為 家 庭 主 婦 96 年 喪 夫, 信 仰 一 貫 道, 長 期 茹 素, 育 有 六 女, 女 兒 皆 已 婚, 目 前 個 案 與 第 二 女 兒 同 住 使 用 臺 語 溝 通, 與 家 人 相 處 融 洽, 家 庭 成 員 間 互 動 勤 ; 主 要 經 濟 來 源 為 第 五 個 女 兒, 生 病 後 重 要 事 情 均 交 由 第 五 個 女 兒 處 理 二 過 去 病 史 個 案 氣 喘 及 頭 痛 的 病 史, 十 幾 年 前 就 有 高 血 壓, 沒 有 規 則 服 用 降 血 壓 藥 物 左 腎 結 石 曾 行 體 外 碎 石 術 於 90 年 與 91 年 因 冠 狀 動 脈 疾 病 做 過 心 導 管 並 行 支 架 植 入 術 及 氣 球 擴 張 術 95 年 被 斷 為 再 生 不 良 性 貧 血 95 年 12 月 17 日, 血 中 肌 酸 酣 4.2 mg/dl, 尿 素 氮 30mg/dl 於 腎 臟 科 門 診 追 蹤, 醫 師 建 議 準 備 A-V shunt, 但 個 案 拒 絕 96 年 12 月 17 日 因 呼 吸 喘 再 度 入 院, 血 中 尿 氮 素 73mg/dl, 肌 酸 酣 5.3mg/dl, 鉀 離 子 4.1mmol/L, 腎 絲 球 濾 過 率 少 於 500cc/24 小 時, 醫 師 建 議 個 案 行 A-V shunt, 但 個 案 再 度 拒 絕 12 月 24 日 因 呼 吸 喘 改 善 出 院 三 入 院 經 過 個 案 於 97 年 1 月 7 日 因 嘔 吐 多 日 呼 吸 喘, 發 燒, 頻 尿 與 嗜 睡 再 度 入 院, 血 液 檢 查 血 中 尿 氮 素 137 mg/dl, 肌 酸 酣 6.5 mg/dl, 鉀 離 子 4.1 mmol/l, 腎 絲 球 濾 過 率 2.65 ml/min 1 月 8 日 腹 部 超 音 波 診 斷 發 現 兩 側 腎 臟 萎 縮 ( 右 腎 7.0 x 3.2 公 分, 左 腎 大 小 7.1x 3.1 公 分 ),1 月 10 日 接 受 A-V shunt 置 入 1 月 13 日 因 氣 喘 急 性 發 作 故 轉 到 加 護 病 房,1 月 17 日 意 識 改 變 癲 癇 發 作, 當 日 緊 急 血 液 透 析 後 症 狀 才 改 善 於 2 月 5 日 出 院 四 護 理 評 估 住 院 期 間 護 理 日 期 由 97 年 1 月 7 日 至 2 月 5 日 以 Gordon 十 一 項 健 康 功 能 評 估 表, 與 個 案 進 行 多 次 會 談, 並 於 個 案 出 院 後 進 行 數 次 追 蹤 ( 一 ) 健 康 感 受 與 健 康 處 理 型 態 95 年 因 貧 血 來 院 就 診 時 發 現 腎 臟 功 能 變 差, 當 時 個 案 覺 得 身 體 並 無 任 何 異 樣, 只 單 純 是 貧 血, 也 就 不 予 理 會 雖 雙 下 肢 有 水 腫 的 情 形, 也 自 認 為 只 是 心 臟 問 題, 在 門 診 就 醫 的 兩 年 間, 醫 師 開 利 尿 劑 給 她 服 用, 他 卻 因 服 用 後 會 抽 筋 而 自 行 停 藥 96 年 因 水 腫 加 劇 轉 診 至 腎 臟 內 科 門 診, 醫 生 建 議 個 案 作 洗 腎 前 的 準 備, 行 A-V shunt 置 入, 但 是 個 案 拒 絕 且 開 始 服 用 一 種 稱 為 長 生 原 素 的 健 康 食 品, 並 自 述 服 用 此 健 康 食 品 後 水 腫 症 狀 改 善, 下 肢 水 腫 全 消
96 年 12 月 住 院 時, 對 護 理 人 員 採 排 斥 的 態 度, 她 認 為 護 理 人 員 是 為 了 生 意 而 鼓 勵 她 接 受 洗 腎, 每 當 醫 護 人 員 解 釋 有 關 血 液 透 析 時, 她 便 會 說 : 我 還 有 尿! 我 現 在 還 好 好 的, 我 沒 有 病! 當 聽 到 護 理 人 員 衛 教 女 兒 關 於 末 期 腎 病 的 注 意 事 項, 她 便 要 女 兒 趕 快 回 家, 還 會 瞪 護 理 人 員 或 倒 頭 裝 睡, 還 要 女 兒 到 外 面 買 顧 腰 仔 的 藥 個 案 甚 至 要 求 女 兒 到 其 他 醫 院 探 聽, 看 有 沒 有 其 他 偏 方 可 以 治 療 腎 臟, 並 在 呼 吸 喘 的 情 形 改 善 後 就 馬 上 辦 理 出 院 此 次 入 院 因 意 識 狀 況 差 嗜 睡 食 慾 差 手 抖 動 情 形 越 來 越 嚴 重 呼 吸 喘 及 尿 量 越 來 越 少 等 末 期 腎 病 變 症 狀 加 劇, 才 入 院 接 受 動 靜 脈 血 管 成 形 術 ( 二 ) 營 養 與 代 謝 型 態 入 院 時 身 高 156 cm, 體 重 52.7 kg, 理 想 體 重 為 48.2-58.9 kg 住 院 期 間 體 重 維 持 在 洗 腎 前 52 kg, 洗 腎 後 47 kg, 體 重 略 低 於 理 想 範 圍 個 案 吃 素 食 30 年, 每 天 由 其 二 女 兒 準 備 食 物, 糙 米 煮 成 的 稀 飯 加 上 蔬 菜 蛋 等, 還 有 普 腎 鈉 的 牛 奶 來 補 充 養 分 入 院 後 個 案 食 慾 差, 只 吃 幾 口 稀 飯 或 喝 幾 口 牛 奶 而 已,1 月 17 日 急 洗 腎 後 食 慾 改 善 1 月 7 日 入 院 時 血 紅 素 9.6 g/dl, 白 蛋 白 1.9 g/dl, 雙 下 肢 有 水 腫 的 情 形 3+ 1 月 7 日 至 1 月 10 日 注 射 25 % 白 蛋 白 一 瓶 1 月 29 日 主 訴 : 胸 口 不 舒 服, 好 熱 喔, 快 要 窒 息 了, 能 不 能 不 要 洗 了? 快 點 給 我 一 大 杯 水? 表 示 喝 下 一 大 杯 水 後 感 覺 很 舒 服 2 月 1 日 表 示 吃 碗 粿 喜 歡 加 醬 油 膏, 吃 稀 飯 要 加 破 布 子 炒 蛋 才 下 飯 ( 三 ) 排 泄 型 態 住 院 前 後 均 有 便 秘 情 況, 入 院 後 緊 急 洗 腎 前, 因 尿 毒 症 狀 引 發 噁 心 嘔 吐 因 而 食 慾 不 佳, 故 幾 天 才 會 解 便 一 次 洗 腎 之 後 進 食 量 增 加, 約 2-3 天 解 一 次, 但 使 用 軟 便 劑 後, 大 便 次 數 每 天 一 次 此 次 入 院 時 即 有 少 量 血 尿 (450cc/24hrs) 解 尿 困 難 頻 尿 等 情 形, 置 入 導 尿 管 後, 尿 液 呈 現 混 濁 有 沉 澱 物 且 淡 紅 色 因 有 兩 側 肺 部 積 水 呼 吸 喘 下 肢 水 腫 等 問 題, 飲 水 量 嚴 格 控 制 約 1000cc/ 天, 並 採 低 鈉 飲 食 3 克 / 天 洗 腎 之 後, 醫 師 依 其 鈉 離 子 濃 度, 視 情 況 調 整 飲 食 3-5 克 / 天 不 等, 但 未 嚴 格 限 制 個 案 的 鹽 分 限 制 入 院 時 注 射 Lasix 1 amp IV 一 次, 之 後 改 成 Lasix 1 # 早 晚 規 則 口 服 開 始 洗 腎 後 口 服 Lasix 就 停 止 使 用 ( 四 ) 活 動 運 動 型 態 入 院 前 兩 天 開 始 喘, 並 有 端 坐 呼 吸 情 形 無 法 下 床 活 動 1 月 7 日 入 院 後, 除 了 睡 覺 就 是 與 女 兒 或 孫 子 們 聊 天 主 訴 因 為 右 鼠 蹊 部 插 入 雙 腔 靜 脈 瘻 管, 不 僅 行 動 很 不 方 便 也 很 舒 服 2 月 1 日 主 訴 每 次 間 隔 兩 天 的 透 析 都 有 點 喘, 兩 隻 腳 很 腫, 很 不 舒 服 不 想 動 2 月 1 日 予 評 估 水 腫 情 況, 兩 側 下 肢 水 腫 皆 為 3(+) 2 月 1 日 呼 吸 喘, 次 數 28-30 次 / 分, 呼 吸 時 使 用 呼 吸 輔 助 肌 肉, 兩 側 肺 部 皆 有 囉 音, 予 O2 mask 使 用 ( 五 ) 睡 眠 休 息 型 態 入 院 後 因 氣 喘 及 呼 吸 困 難 的 情 形, 經 常 整 夜 無 法 入 睡, 予 按 摩 與 睡 前 喝 溫 牛 奶 後 改 善,1 月 26 日 睡 眠 情 況 較 改 善, 夜 眠 約 4-5 小 時 ( 六 ) 認 知 與 感 受 型 態 剛 入 院 時 意 識 不 清, 注 意 力 不 集 中, 常 與 護 理 人 員 說 話 時 睡 著 此 次 因 症 狀 加 劇 入 院, 個 案 說 : 妳 之 前 ( 前 次 住 院 ) 告 訴 我 的 症 狀, 現 在 我 真 的 都 出 現 了, 好 痛 苦 喔!, 之 前 剛 聽 到 洗 腰 仔, 都 很
害 怕 啊! 到 底 洗 腎 是 怎 麼 樣 子, 是 不 是 開 刀 把 腎 臟 拿 出 來 洗 一 洗, 還 是 怎 麼 樣! 緊 急 洗 腎 後, 主 動 向 醫 護 人 員 主 動 問 及 自 己 的 狀 況, 洗 了 幾 次 後 說 : 妳 給 我 看 的 那 個 手 筋 模 型, 現 在 看 起 來, 那 個 手 術 似 乎 沒 有 我 想 像 的 那 麼 恐 怖! 自 述 如 果 早 點 接 受 醫 護 人 員 的 建 議, 先 行 動 靜 脈 瘻 管 成 形 術, 現 在 也 不 用 如 此 辛 苦 1 月 17 日 至 1 月 31 日 透 析 期 間 曾 數 次 發 生 小 腿 抽 筋 冒 冷 汗 及 不 安 等 現 象 出 院 後 幾 天, 於 透 析 前 雙 眼 臉 及 下 肢 浮 腫 而 引 起 的 不 適 有 明 顯 改 善 ( 七 ) 自 我 感 受 與 自 我 概 念 型 態 前 次 入 院 時, 醫 生 再 度 建 議 行 A-V shunt 置 入 以 作 洗 腎 的 準 備, 個 案 二 度 拒 絕, 她 說 : 我 不 知 道 我 是 上 一 輩 子 作 的 多 歹 ( 不 好 ), 這 輩 子 要 來 被 你 們 折 磨, 受 這 種 苦, 一 直 叫 我 洗 腰 仔!, 我 聽 人 說, 腰 仔 那 洗 下 去, 就 像 人 間 地 獄, 會 生 不 如 死, 而 且 很 痛, 你 們 都 說, 我 們 好 像 要 靠 機 器 來 活, 要 插 一 條 管 子, 叫 我 插 那 一 條 管 子 才 能 活 命, 我 還 能 活 下 來 嗎? 當 筆 者 與 其 女 兒 在 討 論 有 關 洗 腎 的 事 時, 個 案 會 很 生 氣 的 說 : 要 插 那 一 條 管 回 去, 要 是 被 鄰 居 看 到, 我 看 會 被 人 家 笑 死 在 深 入 評 估 後 發 現, 當 時 個 案 是 對 洗 腎 感 到 恐 懼 與 害 怕, 擔 心 洗 腎 後 生 命 不 保, 與 擔 心 自 己 變 成 依 賴 他 人 的 角 色 上 次 住 院 時 曾 說 : 我 已 經 老 了, 身 體 也 很 虛 弱, 如 果 還 要 把 腎 臟 拿 出 來 洗, 怕 身 體 會 承 受 不 住, 我 擔 心 我 的 命 就 沒 了!, 我 這 樣 那 洗 下 去, 做 什 麼 事 都 要 依 賴 我 女 兒 生 活, 每 件 事 都 要 靠 人 ( 八 ) 角 色 與 關 係 型 態 個 案 與 六 個 女 兒 平 時 關 係 融 洽, 其 女 兒 們 及 孫 子 們 會 輪 流 陪 伴, 唯 一 讓 個 案 掛 心 的 是 第 六 個 女 兒 經 濟 不 穩 定 個 案 表 示 給 予 自 己 最 大 鼓 勵 與 支 持 的, 便 是 日 夜 照 顧 她 的 家 人 ( 女 兒 及 孫 子 們 ) ( 九 ) 性 與 生 殖 型 態 個 案 的 丈 夫 在 兩 年 前 已 車 禍 去 世 ( 十 ) 因 應 與 壓 力 耐 受 型 態 自 訴 遇 到 問 題 或 壓 力 會 自 行 解 決 或 放 在 內 心 裡 對 於 這 次 住 院, 個 案 深 信 自 己 平 時 沒 有 做 壞 事, 也 沒 有 做 對 不 起 人 的 事 情, 老 天 爺 一 定 會 讓 她 遇 到 貴 人 在 經 濟 負 擔 上 個 案 較 不 擔 心, 其 先 生 有 留 下 些 財 產, 且 子 女 的 經 濟 狀 況 尚 可 ( 十 一 ) 價 值 及 信 念 模 式 信 仰 一 貫 道 約 30 年, 相 信 老 母 娘 娘 隨 時 會 在 她 的 身 邊 保 護 她, 並 相 信 一 切 定 能 平 安 順 利
五 護 理 問 題 ( 一 ) 體 液 容 積 過 量 / 與 無 法 自 我 控 制 水 分 及 不 當 鹽 分 攝 取 有 關 預 期 成 果 : 住 院 期 間 水 腫 改 善 在 2+ 以 下 主 客 觀 資 料 護 理 措 施 評 值 主 觀 資 料 : 1. 個 案 呼 吸 喘 時 給 予 O2 mask 使 1/29 可 執 行 護 理 人 員 指 導 之 1/31 家 屬 訴 容 易 口 渴, 每 日 用, 並 協 助 採 半 坐 臥 式 改 善 口 渴 的 方 式 飲 水 量 在 1500cc 以 上 2. 指 導 個 案 與 家 屬 將 雙 下 肢 抬 1/29 臉 部 輕 微 浮 腫, 雙 下 肢 水 2/1 愛 吃 碗 粿 喜 歡 加 醬 油 膏 高, 以 利 血 液 循 環 並 減 輕 水 腫 腫 1+ 至 2+, 吃 稀 飯 要 加 破 布 子 炒 蛋 才 下 2/1 配 合 改 用 低 鈉 低 鉀 醬 油 為 飯 3. 指 導 個 案 與 家 屬 每 天 確 實 記 佐 料, 只 有 1-2 次 在 透 析 期 間 腳 2/1 每 次 間 隔 兩 天 的 透 析 都 錄 輸 入 及 輸 出 量, 並 告 知 紀 錄 抽 筋 有 點 喘, 下 肢 腫 脹, 很 不 舒 服 輸 入 及 輸 出 量 的 重 要 性 2/10 呼 吸 喘 的 情 況 改 善, 兩 側 所 以 不 想 動 4. 指 導 控 制 水 分 攝 取, 建 議 一 日 呼 吸 音 清 澈, 下 床 活 動 的 次 數 水 份 ( 含 水 湯 飲 料 與 食 物 增 加 客 觀 資 料 : ) 宜 控 制 在 1000 cc 左 右 2/10 一 天 飲 水 量 已 不 超 過 住 院 期 間 體 重 介 於 47 kg ( 洗 5. 指 導 當 口 渴 時, 先 含 水 在 口 中 500cc, 一 天 水 份 攝 入 約 1000 cc 腎 後 ) 至 52 kg( 洗 腎 前 ) 2-3 分 鐘 後 再 吞 下, 或 用 一 部 1/19-2/5 採 低 鈉 飲 食, 但 會 自 分 混 合 檸 檬 水 再 結 成 冰 塊, 口 2/12-2/14 下 肢 及 臉 浮 腫 消 失 行 食 用 較 鹹 的 食 物 渴 時 含 一 顆 冰 塊 在 口 中 慢 慢, 下 肢 水 腫 在 1+ 以 下 1/21 Na+137 meq/l 溶 化 3/5 出 院 一 個 月 後, 間 隔 兩 天 1/26 Na+135 meq/l 6. 依 個 案 提 供 之 飲 食 習 慣, 和 個 的 透 析 中 雙 下 肢 水 腫 情 形 獲 1/19-1/26 飲 水 量 約 1500cc/ 天 案 與 主 要 照 顧 者 及 營 養 師 討 得 改 善, 水 腫 完 全 改 善, 尿 量 150-180 cc/ 天 論, 擬 定 飲 食 計 畫 如 : 低 鉀 1/17-1/31 透 析 期 間 數 次 發 生 低 鈉 醬 油, 以 降 低 鹽 分 攝 取 小 腿 抽 筋 冒 冷 汗 及 不 安 等 現 7. 指 導 個 案 每 日 固 定 時 間 測 量 象 體 重, 兩 次 透 析 間 體 重 的 增 加 2/1 呼 吸 喘, 次 數 28-30 次 / 分 值 在 兩 個 月 內 能 控 制 在 2.4kg, 使 用 呼 吸 輔 助 肌, 兩 側 肺 部 以 內 呈 現 囉 音 2/1-2/7 雙 下 肢 浮 腫 3+ 2/5~2/7 透 析 前 雙 眼 臉 腫
( 二 ) 皮 膚 搔 癢 引 起 不 適 / 與 皮 膚 乾 燥 及 電 解 質 異 常 有 關 預 期 成 果 : 病 人 搔 癢 程 度 減 輕 且 皮 膚 無 破 損 情 形 主 客 觀 資 料 護 理 措 施 評 值 主 觀 資 料 : 1/20 我 全 身 都 很 癢! 昨 晚 整 夜 癢 到 睡 不 著 1/26 癢 得 要 死, 我 要 洗 熱 水 澡 止 癢 客 觀 資 料 : 1/21 雙 上 肢 及 身 上 有 抓 痕, 未 破 皮, 有 脫 屑 現 象 1. 指 導 個 案 與 家 屬 與 需 勤 修 剪 指 甲, 避 免 抓 破 皮 膚, 保 持 皮 膚 乾 爽 2. 勤 換 衣 服, 衣 服 材 質 須 純 棉, 吸 汗 減 少 皮 膚 摩 擦, 不 要 用 太 熱 水 洗 澡, 改 用 溫 水 洗 澡 3. 選 用 中 性 或 鹼 性 肥 皂, 一 週 使 用 約 1-2 次, 指 導 沐 浴 完 馬 上 塗 上 乳 液 或 凡 士 林 來 滋 潤 皮 膚 4. 會 診 營 養 師 衛 教 個 案 與 主 要 照 顧 者, 主 食 勿 以 五 榖 或 糙 米 等 全 榖 類 或 麵 粉 之 高 磷 食 物, 並 予 以 含 磷 量 之 衛 教 單 張, 再 配 合 降 磷 片 使 用 1/31 個 案 指 甲 修 剪 平 整, 穿 著 棉 質 內 衣, 皮 膚 保 持 乾 燥 1/31 個 案 皮 膚 完 整, 脫 屑 之 現 象 已 改 善 主 訴 搔 癢 之 情 況 亦 改 善 1/31 追 蹤 血 鈣 :7.2 mg%, 血 磷 :1.3 mg% 已 明 顯 下 降 1/31 照 射 乙 型 紫 外 線 後 皮 膚 搔 癢 改 善, 抓 癢 的 動 作 明 顯 減 5. 指 導 個 案 要 將 降 磷 片 磨 成 粉, 與 食 物 充 1/21 雙 手 指 甲 過 長 少, 且 皮 膚 無 破 損 分 混 合 後 食 用, 才 能 和 食 物 中 的 磷 充 分, 並 且 時 常 有 抓 癢 的 混 合 以 達 到 由 糞 便 排 磷 之 療 效 動 作 1/31 更 換 高 效 能 合 成 透 析 膜 6. 與 主 治 醫 師 討 論, 給 予 病 患 維 生 素 D 衍 及 溫 度 調 整 後, 透 析 時 及 透 析 生 物 鈣 三 醇 及 calcijex 洗 腎 後 給 予, 1/21 血 磷 : 6.7 mg% 後 搔 癢 已 改 善 以 控 制 次 發 性 副 甲 狀 腺 功 能 亢 進, 血 鈣 : 6.9 mg%, 副 7. 與 其 主 治 醫 師 討 論 會 診 皮 膚 科 醫 師, 建 甲 狀 腺 素 : 1006 pg/ml 2/5 因 血 磷 的 下 降, 及 依 處 方 議 接 受 乙 型 紫 外 線 治 療 來 減 少 搔 癢 的 給 予 副 甲 狀 腺 抑 制 劑 後, 搔 癢 情 形 的 情 況 已 較 改 善 8. 安 排 連 續 一 星 期 至 皮 膚 科 照 射 乙 型 紫 外 線, 每 次 照 射 20 分 鐘 9. 協 商 洗 腎 室 提 供 充 足 的 透 析 治 療 時 間, 更 換 與 生 物 相 容 性 高 的 合 成 透 析 膜, 讓 透 析 效 能 指 標 (daughs) 達 到 nt/v>1.6 以 上 10. 協 商 洗 腎 室 將 透 析 液 溫 度 調 低 至 35.5 度 C 以 減 少 燥 熱 感, 並 減 少 搔 癢 的 發 生 率
( 三 ) 洗 腎 知 識 缺 失 / 與 對 血 液 透 析 認 知 錯 誤 有 關 預 期 成 果 :1 病 人 能 正 確 說 出 血 液 透 析 的 目 的 與 過 程 2 病 人 能 正 確 執 行 動 靜 脈 瘻 管 的 照 顧 主 客 觀 資 料 護 理 措 施 評 值 主 觀 資 料 : 1/17 之 前 聽 到 洗 腰 仔 都 很 害 怕 啊! 到 底 洗 腎 是 怎 麼 樣 子, 是 不 是 開 刀 把 腎 臟 拿 出 來 洗 一 洗, 還 是 怎 麼 樣! 1/17 我 已 經 老 了, 身 體 也 很 虛 弱, 如 果 還 要 把 腎 臟 拿 出 來 洗, 我 怕 身 體 會 承 受 不 住 1/17 你 們 都 說 我 要 靠 機 器 來 活, 要 插 一 條 管 子, 叫 我 插 那 一 條 管 子 才 能 活 命, 我 還 能 活 下 來 嗎? 1/17 我 聽 人 說 腰 仔 那 洗 下 去, 就 像 人 間 地 獄, 生 不 如 死, 很 痛 客 觀 資 料 : 前 次 住 院 避 談 洗 腎 相 關 的 事, 要 求 女 兒 到 其 他 醫 院 打 聽 偏 方, 並 在 呼 吸 喘 的 情 形 改 善 後 馬 上 辦 理 出 院 1-1 傾 聽 個 案 從 以 前 到 現 在 對 洗 腎 的 想 法 與 感 受 1-2 利 用 自 行 設 計 A-V shunt 模 型 ( 利 用 點 滴 輸 液 管 做 成 動 靜 脈 ), 向 個 案 解 說 血 液 透 析 的 流 程 與 目 的, 藉 此 並 說 明 洗 腎 並 非 將 腎 臟 拿 出 來 洗 1-3 讓 個 案 與 家 屬 與 實 際 操 作 動 靜 脈 瘻 管 的 模 型, 過 程 中 並 鼓 勵 提 問 血 液 透 析 相 關 問 題 1-4 安 排 個 案 與 家 屬 參 觀 洗 腎 室, 鼓 勵 個 案 與 其 他 腎 友 的 經 驗 分 享, 藉 熟 悉 透 析 室 環 境, 降 低 焦 慮 與 增 加 對 洗 腎 情 境 的 認 識 1-5 請 鄰 床 洗 腎 多 年 病 患, 分 享 有 關 末 期 腎 臟 疾 病 相 關 症 狀 處 理 長 期 洗 腎 關 感 覺 及 生 活 經 驗 等 給 個 案 2-1 指 導 置 入 A-V shunt 的 那 隻 手 不 可 做 任 何 治 療 包 含 打 針 與 量 血 壓 等 2-2 指 導 每 日 執 行 患 肢 握 球 運 動 之 重 要 性, 並 鼓 勵 每 日 固 定 至 少 作 運 動, 早 晚 各 30 次, 並 逐 漸 增 加 次 數 1/29 連 續 洗 腎 幾 次 後, 主 訴 洗 腎 並 沒 有 像 想 像 那 麼 恐 怖 及 不 舒 服, 況 且 洗 完 後 讓 她 所 有 不 舒 服 的 症 狀 都 改 善, 食 慾 也 變 好, 感 覺 很 好 1/29 可 說 出 透 析 是 在 替 代 腎 臟 移 除 體 內 毒 素, 並 可 說 出 一 次 洗 腎 過 程 中 經 歷 的 時 間 與 治 療 過 程 等 2/1 觀 察 個 案 和 其 他 病 友 偶 而 會 聊 天, 並 經 常 感 謝 醫 護 人 員 對 她 的 關 懷 2/5 個 案 說 : 如 果 早 一 點 認 識 妳, 我 也 不 用 多 吃 這 麼 多 的 苦 如 果 沒 有 妳 的 努 力, 不 怕 我 給 你 臉 色 看, 想 一 想, 真 不 好 意 思! 如 果 沒 有 妳 讓 我 明 白 妳 是 要 幫 我 救 我 的, 我 今 天 的 命 早 就 沒 了 2/1 會 主 動 提 醒 護 理 人 員, 左 手 不 能 作 打 針 量 血 壓 等 治 療 2/5 可 正 確 執 行 患 肢 的 握 球 運 動
( 四 ) 潛 在 危 險 性 感 染 / 與 透 析 時 瘻 管 重 複 穿 刺 有 關 預 期 目 標 : 病 人 血 管 通 路 無 感 染 發 生 主 客 觀 資 料 護 理 措 施 評 值 主 觀 資 料 : 2/5 六 女 兒 主 訴 打 針 的 地 方 看 起 來 紅 紅 的, 還 有 瘀 青 個 案 主 訴 : 我 打 針 的 地 方 好 痛 又 好 癢, 好 像 有 蟲 在 爬 客 觀 資 料 : 2/9 瘻 管 可 注 射 範 圍 較 短, 兩 次 穿 刺 距 離 相 近, 穿 刺 傷 口 癒 合 差 穿 刺 針 扎 傷 口 有 輕 微 發 紅 但 無 發 熱 的 情 況 穿 刺 傷 口 發 紅 部 位 約 0.3 x 0.2 公 分, 無 分 泌 物 2/9 穿 刺 部 位 旁 邊 有 一 0.2 公 分 的 小 血 腫 塊 與 皮 膚 淤 青 處, 該 處 感 輕 微 疼 痛 1. 指 導 避 免 用 指 甲 抓 瘻 管 患 肢, 尤 其 是 扎 針 的 針 眼 處 及 針 眼 周 圍 皮 膚 保 持 良 好 的 衛 生 習 慣 2. 告 知 感 染 的 徵 象 並 指 導 個 案 及 家 屬 每 日 觀 察 是 否 有 感 染 徵 兆, 如 : 紅 腫 熱 痛 或 滲 液 等 3. 指 導 於 血 液 透 析 前 先 用 肥 皂 清 潔, 穿 刺 部 位 先 再 壓, 隔 天 或 有 滲 血 情 形 應 勤 更 換 紗 布, 平 常 保 持 局 部 清 潔 4. 每 次 透 析 前 後 檢 視 個 案 瘻 管 情 況, 並 加 強 個 案 對 瘻 管 的 重 視 及 照 顧 5. 指 導 個 案 及 家 屬, 平 日 的 飲 食 要 有 足 夠 的 蛋 白 質, 及 採 低 磷 鉀 等 蛋 奶 豆 類 的 攝 取, 確 保 有 足 夠 的 營 養 以 增 加 抵 抗 力 避 免 感 染 例 如 : 建 議 補 充 腎 補 納 與 三 多 LPF 等 來 增 加 蛋 白 質 之 攝 取 2/5 個 案 及 其 女 兒 均 能 了 解 瘻 管 為 個 案 的 第 二 生 命, 每 次 透 析 前 個 案 會 以 肥 皂 清 潔 患 肢, 並 馬 上 擦 乾 2/9 個 案 及 其 女 兒 能 說 出 感 染 徵 兆, 並 了 結 有 狀 況 就 應 馬 上 就 醫 每 次 下 針 前 確 實 評 估 血 管 通 路 功 能, 謹 慎 小 心 選 擇 下 針 位 置, 以 減 少 穿 刺 之 失 敗 率 2/14 近 瘻 管 部 位 輕 微 紅 腫 的 情 況 改 善, 亦 無 感 染 現 象 血 腫 塊 與 皮 膚 淤 青 消 失, 疼 痛 減 輕 2/5 個 案 可 配 合 飲 食 衛 教 選 擇 食 物 與 增 加 蛋 奶 蛋 白
討 論 與 結 論 本 個 案 報 告 是 護 理 一 位 末 期 腎 病 變 個 案, 從 否 認 自 己 必 需 洗 腎 的 事 實, 到 最 後 接 受 血 液 透 析 治 療 的 過 程 筆 者 經 系 統 性 的 評 估 與 多 次 的 會 談, 發 現 個 案 的 護 理 問 題 為 : 體 液 容 積 過 量 皮 膚 搔 癢 引 起 不 適 洗 腎 知 識 缺 失 潛 在 危 險 性 感 染 等 個 案 剛 開 始 洗 腎 的 過 程 中, 體 液 容 積 過 量 與 皮 膚 搔 癢 不 適 的 情 況, 皆 於 文 獻 內 容 符 合 ( 李 等,2006; 吳,2002), 經 由 適 當 的 護 理 與 醫 療, 個 案 的 生 理 不 適 情 況 已 逐 漸 獲 得 改 善 筆 者 也 運 用 文 獻 所 建 議 的 護 理 措 施 ( 周 等,2005; 林 謝,2007 ; 譚 楊,2002), 故 個 案 的 A-V shunt 於 住 院 期 間 沒 有 感 染 的 現 象, 體 液 容 積 過 量 與 皮 膚 搔 癢 不 適 的 情 況 也 逐 漸 改 善, 筆 者 並 透 過 電 話 或 至 洗 腎 室 探 望 等 方 式, 追 蹤 個 案 出 院 後 的 情 況, 並 適 時 提 供 必 要 的 護 理 指 導 從 此 報 告 中 發 現, 醫 護 人 員 應 於 個 案 確 立 診 斷, 與 告 知 要 開 始 準 備 洗 腎 之 際, 即 詳 細 告 知 病 患 及 家 屬 各 項 治 療 的 過 程, 以 及 病 患 即 將 面 臨 的 健 康 問 題, 還 有 洗 腎 後 可 能 的 生 活 的 改 變, 並 協 助 他 們 做 出 正 確 的 判 斷 在 面 對 洗 腎 的 心 理 反 應 方 面, 本 個 案 的 反 應 與 Lin(2005) 等 人 的 研 究 結 果 相 類 似, 即 經 歷 是 否 要 接 受 洗 腎 的 抉 擇 衝 突, 也 容 易 因 為 偏 差 的 信 念, 引 發 恐 懼 而 先 行 嘗 試 另 類 治 療, 最 後 往 往 因 症 狀 加 劇 才 不 得 已 接 受 洗 腎 治 療 由 於 筆 者 持 續 地 關 懷 個 案, 並 利 用 自 製 的 A-V shunt 模 型 讓 個 案 充 分 瞭 解 血 液 透 析 的 過 程, 打 破 過 去 個 案 對 洗 腎 的 錯 誤 認 知 與 誤 解 參 觀 洗 腎 室 與 協 助 認 識 其 他 腎 友 對 其 心 理 建 設 也 有 實 質 的 幫 助, 故 建 議 臨 床 護 理 人 員 可 及 早 安 排 此 類 個 案 參 觀 洗 腎 室, 並 鼓 勵 分 享 其 他 洗 腎 病 患 的 經 驗, 此 方 法 有 助 於 早 日 釐 清 對 洗 腎 錯 誤 的 認 知 然 而, 個 案 在 前 次 住 院 時 表 達 對 洗 腎 的 害 怕, 加 上 對 洗 腎 的 認 知 錯 誤, 故 最 後 導 致 症 狀 加 劇 而 再 度 入 院 故 建 議 臨 床 醫 護 人 員 可 盡 早 協 助 病 患 做 心 理 上 的 準 備, 澄 清 病 患 對 洗 腎 錯 誤 的 認 知, 以 協 助 病 患 在 開 始 洗 腎 前 能 有 較 好 的 準 備, 並 減 低 心 理 的 不 確 定 與 焦 慮 感 在 個 案 接 受 洗 腎 的 事 實 後, 醫 護 人 員 宜 鼓 勵 病 患 學 習 如 何 自 我 照 護 醫 護 人 員 可 以 提 供 有 關 皮 膚 照 護 肢 體 運 動 與 洗 腎 前 後 應 注 意 事 項 等 文 獻 亦 指 出, 除 醫 護 人 員 之 外, 親 人 的 協 助 與 支 持 是 病 患 在 洗 腎 前 後 最 有 效 的 支 持 系 統 (Lin et al., 2005 ) 因 此, 護 理 人 員 照 顧 此 類 個 案 時, 亦 應 評 估 病 患 的 社 會 支 持 系 統, 以 協 助 病 患 更 有 效 地 因 應 洗 腎 前 後 的 問 題 另 外, 醫 院 可 利 建 立 一 個 定 期 訪 查 追 蹤 的 聯 絡 網, 可 確 實 的 瞭 解 早 期 洗 腎 病 患 對 洗 腎 的 適 應, 及 洗 腎 後 其 身 心 社 會 的 適 應 情 況, 並 且 量 身 訂 造 一 份 適 合 個 別 性 的 護 理 措 施, 以 提 供 完 整 與 延 續 性 的 護 理 服 務 此 個 案 報 告 中 的 個 案 已 吃 素 30 餘 年, 並 且 於 95 年 被 斷 為 再 生 不 良 性 貧 血, 若 加 上 長 期 的 血 液 透 析 治 療, 預 期 個 案 可 能 會 有 營 養 不 足 的 護 理 問 題 由 於 此 次 住 院, 筆 者 將 照 護 重 點 放 在 協 助 適 應 洗 腎 與 急 性 的 護 理 問 題, 因 此, 無 法 針 對 個 案 的 營 養 狀 態 深 入 的 評 估, 此 部 份 是 本 個 案 報 告 中 最 大 的 限 制 由 於 蛋 白 質 熱 量 不 足 與 長 期 洗 腎 病 患 的 罹 病 率 與 死 亡 率 息 息 相 關 ( 董,2006) 建 議 醫 護 人 員 針 對 此 類 個 案 應 定 期 評 估 與 監 測 個 案 的 營 養 狀 態, 特 別 是 蛋 白 質 部 份 的 熱 量 評 估, 以 降 低 因 蛋 白 質 -
熱 量 營 養 不 良 所 引 發 的 合 併 症 本 文 主 為 分 享 照 顧 一 位 從 否 認 到 接 受 洗 腎 病 患 之 護 理 經 驗, 護 理 人 員 除 提 供 一 般 照 顧 外, 並 協 助 個 案 從 錯 誤 的 認 知 到 最 後 接 受 每 週 三 次 規 則 洗 腎, 此 護 理 經 驗 除 彰 顯 護 理 角 色 之 重 要 性 外, 也 提 供 腎 臟 照 護 護 理 人 員 作 為 照 護 病 患 時 之 參 考 資 料 參 考 文 獻 沈 玲 純 丘 周 萍 (2003) 照 顧 一 位 慢 性 腎 衰 竭 合 併 體 液 容 積 過 量 患 者 的 護 理 經 驗 臺 灣 腎 臟 護 理 學 會 雜 誌,2(1 ),40-47 李 玫 儀 林 裕 峰 黃 政 文 (2006) 尿 毒 性 搔 癢 : 一 個 難 解 的 問 題 - 腎 臟 與 血 液 透 析,18(3),123-127 吳 麥 斯 (2002 年 10 月 ) 透 析 中 血 液 動 力 變 化 於 台 灣 腎 臟 醫 學 會 主 辦, 透 析 心 臟 疾 病 研 習 會 林 口 : 長 庚 醫 院 林 燕 琴 謝 炯 昭 (2007) 慢 性 腎 衰 竭 病 人 血 管 通 路 的 手 術 前 評 估 及 手 術 後 照 護 腎 臟 與 透 析,19(1),40-44 林 雁 秋 顏 妙 芬 (2003) 末 期 腎 疾 病 患 者 接 受 透 析 治 療 的 調 適 過 程 台 灣 腎 臟 護 理 學 會 雜 誌,12(2),1861-192 周 學 智 葉 淑 娟 黃 月 娥 (2003) 長 期 血 液 透 析 病 患 壓 力 源 探 討 榮 總 護 理,21(1),67-76 黃 淑 蘭 陳 漢 湘 (2005) 腎 臟 與 透 析 血 液 透 析 患 者 的 社 會 支 援,17(4), 223-225 董 萃 英 (2006) 血 液 透 析 患 者 之 營 養 評 估 臺 灣 腎 臟 護 理 學 會 雜 誌,5(1),1-11 譚 柱 光 楊 五 常 (2002) 人 工 腎 臟 ( 三 版,221-224 頁 ) 台 北 : 力 大 翁 慧 真 (1994) 尿 毒 症 患 者 的 社 會 心 理 障 礙 及 輔 導 腎 臟 與 透 析,6(1), 51-53 國 家 衛 生 研 究 院 (2008,7 月 10 日 ) 探 討 全 台 灣 因 慢 性 腎 臟 性 疾 病 而 死 亡 的 重 要 性 2008 年 9 月 7 日 取 自 http://enews.nhri.org.tw/index.php Gertrude, G. K., & McFarland, E. A., (2005) 新 臨 床 護 理 診 斷 ( 周 幸 生 等 譯 ) 台 北 : 華 杏 ( 原 著 出 版 於 1997) Auslander, G. K., & Buchs, A. (2002). Evaluating an activity intervention with hemodialysis patients in Israel. Social Work in Health Care, 35 (1-2), 407-423. Lee, B. O., Lin, C. C., Chaboyer, W, Chiang, C. L., & Hung, C. C. (2007). The fatigue experience of hemodialysis patients in Taiwan. Journal of Clinical Nursing, 16(2), 407-413. Lin, C. C., Lee, B. O., & Hicks, F. D. (2005). The phenomenology of deciding about hemodialysis among Taiwanese. Western Journal of Nursing Research, 27(7), 915-929. Morton, C. A., Lafferty, M., Hau, C., Henderson, I., Jones, M., & Lowe, J. G. (1996). Pruritus and skin hydration during dialysis. Nephrology, Dialysis, Transplantation, 11(10), 2031-2036. Szepietowski, J. C., Sikora, M., Kusztal, M., Salomon, J., Magott, M., & Szepietowski, T. (2002). Uremic Pruritus: A clinical study of maintenance hemodialysis patients. The Journal of Dermatology, 29
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From Denial to Acceptance: The nursing experience of a patient who was readmitted for her first hemodialysis Chien-Ya Sun Bih-O Lee* Mei-Chun Chen** Abstract The case report presents the nursing experience of a patient who was readmitted for her first hemodialysis. The elderly female patient refused to accept an A-V shunt when she was diagnosed with End-stage Renal Disease (ESRD). She was forced to accept hemodialysis treatment after she suffered from deterioration symptoms related to ESRD. The care period was from January 7 th to February 5, 2008. The author was the primary care provider of the patient. The health problems of the patient accessed and analyzed by the author were excess bodily fluid, pruritus, lack of hemodialysis-related knowledge and high risk for infection. In addition to providing routine nursing care, the author interviewed the patient several times and provided care for her. Furthermore, the mechanism and process of hemodialysis were clearly explained to the patient using a self-designed device made by the author. The patient finally felt much more comfortable about continuing hemodialysis treatment. The author would like to share the experience with other clinical professionals. Other professionals can use the author s comprehensive experience to help patients with ESRD to continue with hemodialysis treatment and better adapt to their long-term physical and psychosocial problems. Key words: ESRD (End ( nd-stage Renal Disease isease), A-V shunt hunt,, hemodialysis, disease cognition tion. Physican assistant, medical department, Sin Lau Hospital RN, Associate Professor, Department of Nursing, Chung Hwa University of Medical Technology * RN, Assistant Professor, Department of Nursing, National Tainan Institute of Nursing ** Received:Sep. 9, 2008 Revised:Oct. 15, 2008 Accepted for publication:dec. 1, 2008 Correspondence:Bih-O Lee, No. 89, Wen-Hwa 1st St. Jen-Te Hsiang, Tainan 71703, Taiwan. Telephone:(06)2671214 ext 501 E-mail:bih-olee@mail.hwai.edu.tw