專 案 改 善 病 房 訂 餐 作 業 異 常 率 前 言 醫 院 為 病 人 提 供 膳 食 服 務 是 屬 於 治 療 的 一 部 份 而 且 滿 足 個 人 特 殊 營 養 需 求 視 為 基 本 目 標 1 因 飲 食 營 養 治 療 已 是 醫 療 的 重 要 一 環 飲 食 中 營 養 成 分 特 殊 限 制 及 補 充 如 : 高 血 壓 飲 食 需 限 制 鹽 份 及 飽 和 性 脂 肪 慢 性 腎 臟 病 飲 食 需 限 制 蛋 白 質 鈉 磷 鉀 攝 取 及 糖 尿 病 飲 食 需 調 整 熱 量 等 而 營 養 不 良 病 人 需 給 予 適 當 營 養 並 且 是 病 人 所 能 接 受 2 對 病 情 皆 有 一 定 程 度 的 影 響 及 幫 助 本 院 每 年 約 68000 人 餐 數 使 用 管 灌 普 通 飲 食 及 治 療 飲 食 因 此 如 何 增 加 病 人 訂 餐 意 願 及 管 灌 病 人 能 管 餵 正 確 配 方 為 本 科 改 善 重 點 提 供 最 佳 服 務 進 而 提 升 醫 療 品 質 理 人 員 依 醫 師 所 開 立 飲 食 醫 囑 填 寫 飲 食 通 知 單 一 式 二 聯 交 予 書 記 輸 入 電 腦 訂 餐 第 一 聯 由 病 房 助 理 送 交 予 營 養 師 供 訂 餐 資 料 核 對 第 二 聯 由 書 記 留 存 於 病 人 住 院 資 料 中 訂 餐 系 統 只 能 訂 整 天 餐 護 理 人 員 依 住 院 病 人 需 求 於 飲 食 通 知 單 上 備 註 訂 單 餐 別 如 只 訂 午 晚 餐 書 記 依 據 通 知 單 內 容 輸 入 電 腦 訂 餐 營 養 師 核 對 訂 餐 資 料 及 書 記 結 帳 時 需 逐 餐 刪 除 現 況 分 析 住 院 病 人 通 知 主 護 有 訂 餐 需 求 護 2010 2 2010 4 0.44% 26 69 03-5527000 6319 03-5527000 6316 kcshieh@tyh.com.tw TJD 2011;3(2):65-72 Taiwan Journal of Dietetics
謝 桂 菁 100% 78 78 四 增 加 人 員 營 養 師 護 理 人 員 書 記 每 年 更 正 訂 餐 異 常 作 業 時 數 329 小 時 / 年 26 件 30 天 0.9 件 / 天 : 0.9 件 / 天 1 小 時 / 件 365 天 / 年 專 案 目 標 查 詢 相 關 文 獻 發 現 目 前 無 針 對 訂 餐 異 常 改 善 之 文 獻 或 專 案 因 此 自 行 訂 定 目 標 值 為 0.24% 期 望 目 標 值 現 況 值 現 況 值 改 善 重 點 改 善 能 力 0.44% 0.44% 91% 50% 0.24% 文 獻 查 證 五 收 費 不 正 確 影 響 醫 院 營 收 每 年 約 短 收 4198 元 26 件 27% 30 天 0.23 件 / 天 : 0.23 件 / 天 390 元 營 養 成 分 調 整 配 方 灌 食 -340 元 一 般 灌 食 365 天 / 年 問 題 確 立 訂 餐 異 常 率 0.44% 導 因 為 一 病 人 只 訂 某 單 餐 別 需 求 增 加 二 新 進 人 員 對 管 灌 配 方 不 了 解 導 致 訂 餐 錯 誤 三 新 進 人 員 對 訂 餐 作 業 流 程 未 熟 悉 導 致 重 複 訂 餐 國 內 慢 性 疾 病 盛 行 率 年 年 有 升 高 趨 勢 在 疾 病 治 療 期 或 手 術 期 間 營 養 治 療 包 括 營 養 素 補 充 及 飲 食 控 制 已 被 認 為 是 疾 病 治 療 的 一 環 如 先 天 性 尿 酸 代 謝 能 力 較 差 或 痛 風 病 人 應 避 免 高 嘌 呤 食 物 如 內 臟 類 乾 豆 類 香 菇 蘆 筍 等 慢 性 腎 臟 病 人 者 對 飲 食 中 蛋 白 質 及 某 些 礦 物 質 鈉 磷 鉀 等 的 攝 取 必 須 做 適 量 控 制 與 品 質 的 選 擇 以 延 緩 腎 臟 機 能 惡 化 3 心 腦 血 管 疾 病 與 高 血 壓 患 者 必 須 控 制 飲 食 中 脂 肪 膽 固 醇 及 鈉 的 含 量 否 則 病 情 會 更 加 嚴 重 因 此 慢 性 病 人 者 若 能 謹 守 飲 食 控 制 才 可 避 免 疾 病 惡 化 4. 66.
改 善 病 房 訂 餐 作 業 流 程 異 常 率 2010 2 17 5013 0.34% 3 24 6503 0.37% 4 37 6308 0.59% 78 17824 26 5941 0.44% 2 3 4 % % 7 12 14 33 42% 42% 8 6 7 21 27% 69% 1 6 10 17 22% 91% 0 0 4 4 5% 96% 0 0 2 2 3% 99% 1 0 0 1 1% 100% 17 24 37 78 100% 100% 90 120% 80 70 60 件 數 累 計 百 分 比 % 91% 96% 99% 100% 100% 80% 50 69% 60% 40 33 30 20 42% 21 17 40% 20% 10 4 2 1 0 0% 訂 單 餐 別 訂 錯 餐 重 複 訂 餐 未 停 餐 未 訂 餐 補 訂 餐. 67.
謝 桂 菁 醫 院 飲 食 對 於 住 院 期 間 病 人 之 健 康 及 恢 復 是 重 要 的 且 可 支 持 其 生 理 和 心 理 5 通 常 醫 院 飲 食 的 角 色 提 供 適 量 餐 或 口 服 營 養 補 充 品 來 補 充 其 營 養 由 受 過 訓 練 的 家 屬 或 看 護 餵 食 以 期 能 對 這 6 些 病 人 臨 床 結 果 有 些 幫 助 有 報 告 指 出 營 養 補 充 可 減 少 體 重 減 輕 降 低 死 亡 率 的 問 題 當 病 人 無 法 以 口 進 食 時 經 由 鼻 胃 管 或 胃 造 口 術 等 灌 食 方 式 以 提 供 病 人 7 足 夠 營 養 支 持 有 研 究 指 出 灌 食 後 發 生 營 養 不 良 的 可 能 原 因 包 括 灌 食 時 選 擇 不 適 合 之 灌 食 配 方 患 者 疾 病 所 需 要 的 營 養 素 需 求 量 增 加 胃 腸 併 發 症 等 因 素 而 當 患 者 出 現 營 養 不 良 白 蛋 白 3.5mg/dL 時 腸 胃 併 發 症 中 以 腹 瀉 表 現 最 為 明 顯 因 此 若 管 灌 病 人 管 餵 不 適 當 配 方 則 會 影 響 病 情 發 展 目 前 本 院 管 灌 配 方 為 六 種 仍 有 多 數 醫 護 人 員 對 於 管 灌 品 中 營 養 成 分 及 適 用 疾 病 不 甚 清 楚 故 本 科 有 告 知 及 加 強 教 育 之 責 任 綜 合 文 獻 查 證 結 果 及 改 善 目 的 提 供 最 佳 服 務 進 而 提 升 醫 療 品 質 修 正 與 評 值 藉 由 對 策 之 實 行 以 降 低 訂 餐 異 常 情 形 2010/2 至 2010/4 80/20 2010/4 至 2010/11 計 劃 與 執 行 二 新 增 訂 餐 系 統 - 訂 單 餐 別 功 能. 68. 本 改 善 方 案 執 行 期 為 2010 年 2 月 至 2010 年 12 月 過 程 包 括 計 畫 期 執 行 期 評 值 三 個 時 期 列 於 表 三 過 程 中 不 斷 1 因 應 訂 單 餐 別 需 求 人 數 增 加 基 於 簡 化 流 程 顧 客 至 上 之 理 由 積 極 與 本 院 資 管 組 提 出 訂
改 善 病 房 訂 餐 作 業 流 程 異 常 率 / 2010 2011 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 餐 系 統 新 增 功 能 需 求 經 過 多 次 協 商 終 於 在 2010/07 新 增 訂 單 餐 別 功 能 2 公 告 病 房 單 位 宣 導 訂 餐 系 統 新 增 作 業 功 能 訂 餐 明 細 表 分 發 管 灌 品 再 次 核 對 訂 餐 資 料 2 營 養 師 每 日 至 病 房 核 對 管 灌 患 者 訂 餐 資 料 與 飲 食 醫 囑 是 否 符 合 四 訂 餐 資 料 核 對 之 作 業 2010/10 至 2011/2 統 計 2010/10-12 月 訂 餐 異 常 率 之 結 果 以 作 為 改 善 方 案 後 成 效 評 值 的 依 據 並 將 結 果 整 理 完 成 報 告 1 早 班 護 理 人 員 依 據 單 位 內 每 日. 69.
謝 桂 菁 0.45 0.4 0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 0.44 0.24 改 善 期 目 標 值 降 幅 54.5% 改 善 前 目 標 值 改 善 後 0.2 改 善 後 結 果 評 值 一 統 計 2010/10-12 月 訂 餐 異 常 率 為 0.20% 故 訂 餐 異 常 率 由 改 善 前 0.44% 降 為 改 善 後 的 0.20% 訂 餐 異 常 率 之 降 幅 達 54.5% [ 0.44%- 0.20% /0.44% 100% ] 目 標 達 成 率 為 120% [ 0.2%-0.44% / 0.24%-0.44% 100% ] 列 於 圖 二 二 將 主 要 造 成 訂 餐 異 常 的 原 因 進 行 改 善 前 後 的 比 較 發 現 大 部 份 原 因 都 有 獲 得 改 善 列 於 表 四 三 降 低 人 員 營 養 師 護 理 人 員 書 記 更 正 訂 餐 異 常 作 業 時 數 達 56% 1 異 常 由 0.9 件 / 天 減 至 0.4 件 / 天 2 少 0.5 件 / 天 1 小 時 / 件 365 天 / 年 183 小 時 / 年 3 降 低 更 正 異 常 作 業 時 數 百 分 比 183/329 100 56% 並 節 省 人 力 薪 資 150 元 / 小 時 183 小 時 / 年 27450 元 / 年 四 改 善 醫 院 費 用 短 收 17.4% 1 異 常 由 0.23 件 / 天 減 至 0.19 件 / 天 2 少 0.04 件 / 天 價 差 50 元 365 天 / 年 730 元 / 年 3 改 善 費 用 短 收 率 730/4198 100 17.4%. 70.
改 善 病 房 訂 餐 作 業 流 程 異 常 率 2-4 10-12 33 0 21 17 17 13 4 3 2 2 1 1 78 36 17824 18232 0.44% 0.20% 五 因 應 新 進 護 理 書 記 人 員 增 加 提 供 住 院 病 人 訂 餐 流 程 之 多 元 學 習 管 道 將 管 灌 品 介 紹 及 訂 餐 系 統 流 程 教 育 課 程 列 入 新 進 人 員 線 上 學 習 系 統 並 定 期 執 行 相 關 課 程 之 在 職 教 育 六 簡 化 訂 餐 作 業 流 程 增 加 人 員 工 作 效 率 並 滿 足 住 院 病 人 供 膳 需 求 結 論 約 在 1980 年 代 醫 療 服 務 界 引 進 品 質 之 產 業 模 式 在 這 種 模 式 下 病 人 成 為 顧 客 而 醫 護 人 員 則 成 為 員 工 或 夥 伴 8 因 此 滿 足 住 院 病 人 供 膳 需 求 可 以 視 為 醫 療 性 服 務 品 質 象 徵 本 改 善 方 案 未 實 施 前 護 理 及 書 記 新 進 人 員 對 於 管 灌 品 及 訂 餐 系 統 流 程 之 認 識 及 操 作 皆 由 資 深 人 員 以 口 頭 方 式 轉 述 無 書 面 資 料 供 參 考 導 致 人 員 對 管 灌 品 及 訂 餐 流 程 仍 不 了 解 及 不 熟 悉 因 此 增 設 線 上 學 習 系 統 及 定 期 予 以 在 職 教 育 後 訂 餐 異 常 數 明 顯 減 少 訂 餐 異 常 率 由 0.44% 降 為 0.20% 並 且 降 低 人 員 營 養 師 護 理 人 員 書 記 更 正 訂 餐 異 常 作 業 時 數 達 56% 節 省 人 力 薪 資 27450 元 / 年 及 改 善 醫 院 費 用 短 收 17.4% 進 而 提 升 病 人 照 護 品 質 本 改 善 方 案 根 據 本 院 病 房 訂 餐 異 常 實 際 狀 況 新 增 訂 餐 系 統 制 定 標 準 作 業 流 程 加 強 人 員 在 職 教 育 的 執 行 雖 有 未 統 計 病 人 訂 餐 率 之 缺 憾 但 仍 不 影 響 執 行 成 效 參 考 文 獻 1. Allison SP, Hospital Food as Treatment: A report by a working party of the British Association for Parenteral and Enteral Nutrition, BAPEN, Maidenhead, 1999. 2. Beck AM, Balknäs UN, Fürst P, Hasunen K, Jones L, Keller U, Melchior JC, Mikkelsen BE, Schauder P, Sivonen L, Zinck O, Oien H, Ovesen L. Food and nutritional care in hospitals : how to prevent undernutrition. 71.
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