针 刺 损 伤 或 黏 膜 与 乙 型 肝 炎 病 毒 丙 型 肝 炎 病 毒 及 艾 滋 病 病 毒 接 触 后 的 处 理 方 法 和 预 防 措 施 -- 建 议 指 引 卫 生 署 卫 生 防 护 中 心 感 染 控 制 处 与 艾 滋 病 及 性 病 科 学 委 员 会 2014 年 1 月
艾 滋 病 及 性 病 科 学 委 员 会 的 职 权 范 围 如 下 : (a) 根 据 科 学 基 础, 就 本 港 艾 滋 病 病 毒 感 染 / 艾 滋 病 和 性 病 的 预 防 关 顾 和 控 制 方 面 的 事 宜, 向 卫 生 防 护 中 心 总 监 提 供 建 议 ; (b) 就 本 港 艾 滋 病 病 毒 感 染 / 艾 滋 病 和 性 病 事 宜, 制 定 建 议 及 指 引 ; 以 及 (c) 经 常 检 讨 本 地 及 国 际 艾 滋 病 病 毒 感 染 / 艾 滋 病 和 性 病 的 发 展 2013-2016 年 成 员 名 单 主 席 : 成 员 : 林 大 庆 教 授,BBS,JP 张 启 斌 医 生 招 瑞 生 医 生 何 景 文 医 生 黎 锡 滔 医 生 林 翠 华 教 授 李 礼 舜 教 授 李 文 宝 医 生 罗 懿 之 医 生,JP 谭 卓 明 医 生,JP 曾 德 贤 医 生 黄 加 庆 医 生,JP 任 永 昌 博 士 秘 书 : 联 合 秘 书 : 秘 书 处 : 陈 志 伟 医 生 苏 志 慰 医 生 刘 马 静 孙 女 士
通 讯 数 据 地 址 : 香 港 九 龙 联 合 道 东 200 号 横 头 磡 赛 马 会 诊 所 3 楼 电 话 : (852) 3143 7281 传 真 : (852) 2337 0897 电 邮 : aca@dh.gov.hk
针 刺 损 伤 或 黏 膜 与 乙 型 肝 炎 病 毒 丙 型 肝 炎 病 毒 及 艾 滋 病 病 毒 接 触 后 的 处 理 方 法 和 预 防 措 施 -- 建 议 指 引 背 景 自 2007 年 公 布 这 份 本 地 指 引, 阐 述 因 工 作 接 触 血 液 传 播 病 原 体 后 的 处 理 方 法 以 来, 在 使 用 接 触 艾 滋 病 病 毒 后 预 防 措 施, 以 及 随 后 进 行 的 血 清 测 试 时 间 表 方 面, 均 出 现 了 新 的 数 据 及 国 际 指 引 1 虽 然 处 理 方 法 的 基 本 原 则 大 致 不 变, 但 艾 滋 病 及 性 病 科 学 委 员 会 和 卫 生 防 护 中 心 感 染 控 制 处 认 为 有 需 要 把 相 应 的 修 订 加 入 本 指 引 指 导 原 则 2. 本 修 订 指 引 仍 然 按 照 下 列 原 则 作 出 建 议 : (a) 采 取 综 合 处 理 方 法, 把 最 重 要 的 血 液 传 播 感 染, 即 乙 型 肝 炎 病 毒 丙 型 肝 炎 病 毒 及 艾 滋 病 病 毒, 一 并 处 理 ( 附 件 I) (b) 风 险 评 估 及 辅 导 是 接 触 病 毒 后 处 理 程 序 的 基 础, 并 引 导 至 特 定 的 接 触 病 毒 后 预 防 措 施 方 案 ( 如 适 用 ) 按 此, 按 个 别 个 案 的 情 况 进 行 评 估, 至 关 重 要 (c) 提 出 建 议 时, 须 考 虑 本 地 情 况 科 学 证 据 及 国 际 发 展 医 护 环 境 中 的 血 液 传 播 感 染 及 其 传 播 风 险 3. 乙 型 肝 炎 病 毒 感 染 在 本 港 仍 是 一 种 风 土 病, 尽 管 乙 型 肝 炎 病 毒 表 面 抗 原 血 清 流 行 率 在 主 要 人 口 组 别 之 间 的 差 距 甚 大 举 例 说, 首 次 捐 血 者 的 乙 型 肝 炎 病 毒 表 面 抗 原 血 清 流 行 率 低 至 1.1%, 但 产 前 母 亲 却 高 达 7.4% 2 达 25% 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 带 菌 者 最 终 可 能 死 于 慢 性 肝 1 2 US Public Health Service Working Group. Updated US Public Health Service Guidelines for the management of occupational exposures to human immunodeficiency virus and recommendations for postexposure prophylaxis. Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34:875-92 Special Preventive Programme, Centre for Health Protection, Department of Health, Surveillance of viral hepatitis in Hong Kong 2011 update report. (Available at: 1
病, 其 中 以 肝 癌 及 肝 硬 化 为 主 3 因 工 作 接 触 而 感 染 乙 型 肝 炎 病 毒 的 风 险, 由 18% 至 30% 不 等, 视 乎 接 触 形 式 涉 及 的 体 液, 以 及 来 源 者 的 传 染 性 而 定 4 具 体 来 说, 被 带 有 乙 型 肝 炎 e 抗 原 的 病 人 用 过 的 充 血 空 心 孔 针 刺 伤 皮 肤, 感 染 风 险 最 高, 达 37 至 62% 5 4. 70 至 80% 丙 型 肝 炎 病 毒 感 染 者 会 成 为 慢 性 感 染 者, 而 大 部 分 慢 性 丙 型 肝 炎 病 毒 感 染 者, 在 10 至 30 年 内 会 发 展 成 为 慢 性 肝 炎 肝 硬 化 及 肝 细 胞 癌 6 过 去 10 年, 少 于 0.1% 首 次 捐 血 者 带 有 丙 型 肝 炎 病 毒 抗 体, 估 计 约 有 0.2 至 0.3% 人 口 曾 感 染 丙 型 肝 炎 7 丙 型 肝 炎 病 毒 的 传 播 效 率 不 及 乙 型 肝 炎 病 毒 因 针 刺 损 伤 接 触 感 染 丙 型 肝 炎 病 毒 的 血 液 而 患 上 丙 型 肝 炎 的 风 险, 估 计 为 1.8%(0 至 7% 不 等 ) 8 一 项 整 合 分 析 显 示, 如 来 源 者 血 液 检 测 对 丙 型 肝 炎 病 毒 核 糖 核 酸 呈 阳 性 反 应, 传 播 风 险 更 高 9 5. 艾 滋 病 病 毒 感 染 据 报 亦 曾 在 医 护 环 境 中 发 生 截 至 2010 年 12 月, 向 美 国 疾 病 控 制 及 预 防 中 心 呈 报 证 实 经 由 工 作 接 触 而 传 染 艾 滋 病 病 毒 的 个 案 有 57 宗, 可 能 个 案 则 有 143 宗 10 经 由 皮 肤 或 皮 肤 黏 膜 3 4 5 6 7 8 9 10 http://www.info.gov.hk/hepatitis/doc/hepsurv11.pdf. Accessed 31 July, 2013). Chu CM. Natural history of chronic hepatitis B virus infection in adults with emphasis on the occurrence of cirrhosis and hepatocellular carcinoma. J Gastroenterol Hepatol 2000;15(Suppl):e25-30. Pruss-Ustun A, Raptiti E, Hutin Y. Sharps injuries: global burden of disease from sharps injuries to health-care workers. Geneva, World Health Organisation 2003 (WHO Environmental Burden of Disease Series, No 3). (Available at: http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications/ebd11.pdf. Accessed 31 July, 2013) Werner BG, Grady GF. Accidental hepatitis-b-surface-antigen-positive inoculations: use of e antigen to estimate infectivity. Ann Intern Med 1982;97:367-9. Yatshhashi H, Yano M. Natural history of chronic hepatitis C. J Gastroenterol Hepato 2000;15(Suppl):E111-6. Special Preventive Programme, Centre for Health Protection, Department of Health, Surveillance of viral hepatitis in Hong Kong 2011 update report. (Available http://www.hepatitis.gov.hk. Accessed 31 July, 2013). US CDC. Recommendations for Prevention and Control of Hepatitis C Virus (HCV) Infection and HCV-Related Chronic Disease. MMWR 1998;47(RR19):1-39. Dore GJ, Kaldor JM, McCaughan GW. Systematic review of role of polymerase chain reaction in defining infectiousness among people infected with hepatitis C virus. BMJ 1997;315:333-7. US CDC. Surveillance of Occupationally Acquired HIV/AIDS in Healthcare Personnel, as of December 2010. Updated May 2011. (Available at http://www.cdc.gov/hai/organisms/hiv/surveillance-occupationally-acquired-hiv-aids.html. Accessed 31 July, 2013) 2
接 触 感 染 艾 滋 病 病 毒 血 液 后 被 传 染 艾 滋 病 病 毒 的 平 均 风 险, 估 计 分 别 为 0.3% 和 0.09% 在 香 港, 成 年 人 口 的 艾 滋 病 病 毒 流 行 率 少 于 0.1% 6. 预 防 乙 型 肝 炎 病 毒 丙 型 肝 炎 病 毒 及 艾 滋 病 病 毒 在 医 护 环 境 中 传 播, 有 赖 根 据 标 准 预 防 措 施 原 则 实 行 感 染 控 制 措 施, 提 供 个 人 防 护 装 备 及 安 全 装 置, 以 及 实 施 更 安 全 的 程 序, 例 如 避 免 套 回 针 咀, 以 及 把 利 器 弃 置 于 指 定 容 器 内 不 过, 感 染 控 制 措 施 的 细 节 不 属 本 文 件 涵 盖 范 围 接 触 病 毒 后 的 处 理 方 法, 包 括 提 供 急 救 呈 报 风 险 评 估 辅 导, 以 及 就 所 牵 涉 的 个 别 病 原 体 采 取 特 定 额 外 程 序 ( 附 件 I) 负 责 处 理 的 人 员 须 熟 习 有 关 原 则 及 程 序 急 救 7. 在 发 生 任 何 接 触 事 故 后, 不 论 知 悉 来 源 者 有 造 成 感 染 的 风 险 与 否, 应 立 即 用 肥 皂 和 水 彻 底 冲 洗 伤 口 无 须 使 用 抗 菌 剂, 因 无 证 据 显 示 其 成 效 切 勿 吮 吸 伤 口 至 于 黏 膜 接 触, 例 如 溅 及 结 膜, 也 应 立 即 用 大 量 干 净 自 来 水 冲 洗 接 触 部 位 有 关 医 护 人 员 其 后 应 求 医, 以 妥 善 护 理 伤 口, 以 及 进 行 接 触 病 毒 后 的 处 理 呈 报 8. 医 护 机 构 应 确 保 设 有 机 制, 并 告 知 全 体 医 护 人 员 有 关 机 制, 以 便 呈 报 和 处 理 在 工 作 环 境 中 发 生 的 利 器 刺 伤 及 黏 膜 接 触 病 毒 事 故 须 以 文 件 清 楚 记 录 接 触 病 毒 的 情 况, 并 进 行 调 查 此 外, 应 设 立 接 触 病 毒 事 故 监 测 系 统, 以 防 同 类 事 件 发 生 不 过, 就 这 方 面 的 工 作 而 言, 由 于 接 触 病 毒 事 故 通 常 在 有 同 事 在 场 的 情 况 下 发 生, 因 此 保 障 机 密 数 据, 至 为 重 要 3
辅 导 9. 医 护 人 员 如 可 能 曾 接 触 感 染 乙 型 肝 炎 病 毒 丙 型 肝 炎 病 毒 或 艾 滋 病 病 毒 的 血 液, 应 避 免 捐 血 血 浆 器 官 组 织 或 精 子, 直 至 排 除 受 到 感 染 为 止 此 外, 应 使 用 安 全 套 进 行 安 全 性 行 为 意 外 接 触 乙 型 肝 炎 病 毒 的 处 理 方 法 10. 意 外 接 触 乙 型 肝 炎 病 毒 事 故 的 处 理 方 法, 包 括 进 行 适 当 的 风 险 评 估 按 个 别 人 员 的 需 要 提 供 辅 导, 以 及 因 应 情 况 处 方 接 触 病 毒 后 的 预 防 措 施 11. 一 般 来 说, 所 有 有 接 触 血 液 及 体 液 之 虞 的 医 护 人 员 为 安 全 起 见, 宜 尽 快 接 种 乙 型 肝 炎 疫 苗, 以 获 得 最 佳 保 护 完 成 接 种 疫 苗 1 至 4 个 月 后, 如 乙 型 肝 炎 表 面 抗 体 滴 度 高 于 或 等 于 10mIU/mL, 会 视 为 有 反 应 者 无 反 应 者 指 未 能 检 出 乙 型 肝 炎 表 面 抗 体, 而 低 反 应 者 则 指 乙 型 肝 炎 表 面 抗 体 滴 度 介 乎 0 至 10 miu/ml 无 反 应 及 低 反 应 者 均 应 完 成 第 二 次 三 剂 疫 苗 接 种, 并 于 完 成 第 二 次 三 剂 疫 苗 接 种 后 再 次 接 受 测 试 对 初 次 接 种 的 三 剂 疫 苗 无 反 应 者, 有 41% 机 会 对 第 二 次 接 种 的 三 剂 疫 苗 有 反 应 11 12. 虽 然 抗 体 水 平 会 随 时 间 逐 渐 下 降, 但 接 种 三 剂 疫 苗 后 有 反 应 者, 不 论 在 接 触 病 毒 时 乙 型 肝 炎 表 面 抗 体 滴 度 为 何, 其 后 接 触 病 毒 时 都 可 得 到 有 效 保 护 这 称 为 记 忆 反 应 13. 有 关 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白 及 乙 型 肝 炎 疫 苗 作 为 因 工 作 接 触 病 毒 后 的 保 护 成 效, 可 参 考 母 婴 传 染 的 情 况 一 剂 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白, 11 Scientific Working Group on Viral Hepatitis Prevention, Dept of Health. Recommendations on hepatitis B vaccination regimens in Hong Kong. Mar 2004. (Available at http://www.info.gov.hk/hepatitis/doc/a_hepbreg04.pdf. Accessed 31 July 2013) 4
可 使 带 有 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 的 母 亲 所 生 婴 儿 在 一 岁 时 的 感 染 率, 由 92% 降 至 54% 12 如 注 射 多 剂 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白, 有 效 率 为 70 至 75% 13 如 在 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白 之 外 加 上 接 种 标 准 剂 量 的 乙 型 肝 炎 疫 苗, 保 护 成 效 会 进 一 步 增 至 85 至 95% 14 14. 是 否 需 要 注 射 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白 和 接 种 乙 型 肝 炎 疫 苗, 视 乎 接 触 情 况, 以 及 来 源 者 及 接 触 者 的 乙 型 肝 炎 病 毒 状 况 而 定 ( 附 件 II) 个 别 人 员 如 没 有 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原, 以 及 过 往 未 曾 对 病 毒 产 生 满 意 的 免 疫 反 应, 可 能 易 受 感 染 在 接 触 乙 型 肝 炎 病 毒 的 血 液 或 体 液 后, 可 注 射 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白, 以 获 实 时 保 护 如 未 确 定 医 护 人 员 对 乙 型 肝 炎 疫 苗 的 反 应 未 确 定 感 染 来 源, 或 未 确 定 来 源 者 的 肝 炎 状 况, 则 建 议 根 据 风 险 评 估, 按 个 别 情 况 处 理 在 该 等 情 况 下, 应 确 定 来 源 者 及 / 或 接 触 者 的 乙 型 肝 炎 病 毒 状 况 ( 视 何 者 适 用 而 定 ) 如 未 能 确 定 来 源 者 的 乙 型 肝 炎 病 毒 状 况, 处 理 措 施 应 和 损 伤 涉 及 带 有 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 的 来 源 者 的 情 况 一 样 意 外 接 触 丙 型 肝 炎 病 毒 的 处 理 方 法 15. 接 触 丙 型 肝 炎 病 毒 后 的 处 理 方 法 的 其 中 一 项 原 则, 是 测 试 接 触 者 有 否 感 染 急 性 丙 型 肝 炎, 从 而 尽 快 转 介 专 科 医 生 作 进 一 步 评 估 在 基 线 测 试 中, 从 来 源 者 ( 取 得 知 情 同 意 后 ) 抽 取 血 液 样 本 以 作 丙 型 肝 炎 病 毒 抗 体 测 试, 而 在 抽 取 接 触 者 血 液 样 本 后 样 本 则 应 由 化 验 所 保 存 至 少 1 年 就 接 触 者 而 言, 在 第 6 个 月 应 抽 取 另 一 样 本 进 行 测 试 如 来 源 者 同 时 感 染 艾 滋 病 病 毒 及 丙 型 肝 炎 病 毒, 则 应 在 第 12 个 月 让 接 触 12 13 14 Beasley RP, Hwang LY, Lee GC, et al. Efficacy of hepatitis B immune globulin for prevention of perinatal transmission of the hepatitis B virus carrier state: final report of a randomized double-blind, placebo-controlled trial. Hepatology 1983;3:135-41. US CDC. Hepatitis B virus: a comprehensive strategy for eliminating transmission in the US through universal childhood vaccination: recommendation of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR 1991;40(RR-13):1-25. Wong VCW, Ip HMH, Reesink HW, et al. Prevention of the HBsAg carrier state in newborn infants of mother who are chronic carriers of HBsAg and HBeAg by administration of hepatitis B vaccine and hepatitis immunoglobulin: double blind randomised placebo-controlled study. Lancet 1984;1:921-6. 5
者 再 进 行 测 试 如 接 触 者 丙 型 肝 炎 病 毒 抗 体 测 试 呈 阳 性 反 应, 应 取 出 其 基 线 样 本 进 行 测 试, 以 诊 断 血 清 转 化 ( 附 件 III) 16. 如 知 悉 来 源 者 感 染 丙 型 肝 炎 病 毒, 或 来 源 者 是 未 确 定 丙 型 肝 炎 病 毒 状 况 的 注 射 毒 品 人 士, 应 考 虑 为 接 触 者 进 行 基 线 谷 丙 转 氨 酶 测 试 此 外, 应 在 6 至 8 个 星 期 内 检 测 血 液 丙 型 肝 炎 病 毒 抗 体 谷 丙 转 氨 酶 及 丙 型 肝 炎 病 毒 核 糖 核 酸 状 况, 以 找 出 急 性 肝 炎 患 者, 从 速 转 介 专 科 医 生 作 进 一 步 评 估 17. 目 前, 并 没 有 有 效 疫 苗 或 预 防 药 物, 可 预 防 因 工 作 意 外 接 触 丙 型 肝 炎 病 毒 后 受 到 感 染 不 过, 治 疗 急 性 感 染 ( 干 扰 素 或 聚 乙 二 醇 干 扰 素, 不 论 使 用 利 巴 韦 林 与 否 ) 可 防 止 病 情 演 变 为 慢 性 丙 型 肝 炎 病 毒 感 染 15, 16 如 在 出 现 症 状 12 个 星 期 内 开 始 治 疗, 出 现 持 续 病 毒 学 反 应 的 比 率, 可 高 达 90% 或 以 上 17 尽 管 如 此, 我 们 必 须 留 意, 约 26% 急 性 丙 型 肝 炎 病 毒 感 染 患 者 会 在 没 有 治 疗 的 情 况 下 自 行 痊 愈 18 直 至 目 前 为 止, 最 佳 的 疗 程 剂 量 及 开 始 治 疗 时 间 仍 未 有 定 案 因 此, 急 性 丙 型 肝 炎 患 者 应 从 速 接 受 这 方 面 的 专 家 评 估 意 外 接 触 艾 滋 病 病 毒 的 处 理 方 法 18. 发 生 接 触 事 故 后, 如 有 感 染 艾 滋 病 病 毒 的 潜 在 风 险, 应 考 虑 采 取 接 触 病 毒 后 预 防 措 施 初 步 评 估 应 包 括 所 涉 体 液 或 物 质 的 类 别 接 触 途 径 及 严 重 程 度, 以 及 来 源 病 人 感 染 艾 滋 病 病 毒 的 可 能 性 15 16 17 18 European Association for the Study of the Liver. Management of Hepatitis C Virus infection June 2011 Update. (Available at http://www.easl.eu/_clinical-practice-guideline. Accessed 5 August 2013). American Association for the Study of Liver Disease. Diagnosis, Management and Treatment of Hepatitis C, 2009. (Available at http://www.aasld.org/practiceguidelines/pages/default.aspx. Accessed 5 August 2013). Kamal SM, Moustafa KN, Chen J, et al. Duration of peginterferon therapy in acute hepatitis C: a randomized trial. Hepatology 2006;43:923-31. Micallef JM, Kaldor JM and Dore GJ. Spontaneous viral clearance following acute hepatitis C infection: a systemic review of longitudinal studies. J Viral Hep 2006;13:24-41. 6
19. 工 作 的 损 伤 可 分 为 :(a) 经 由 皮 肤 接 触 ( 通 过 针 工 具 骨 碎 片 被 人 咬 伤 以 致 皮 肤 破 损 等 );(b) 经 由 破 损 皮 肤 ( 擦 伤 割 伤 湿 疹 等 ) 接 触 ; 以 及 (c) 经 由 黏 膜 ( 包 括 眼 睛 ) 接 触 20. 除 了 血 液 及 明 显 带 血 的 体 液 外, 可 能 具 传 染 性 的 体 液 还 包 括 脑 脊 髓 液 关 节 液 胸 膜 液 腹 膜 液 心 包 液 及 羊 水 虽 然 精 液 及 阴 道 分 泌 物 亦 可 能 具 传 染 性, 但 在 医 护 环 境 中 一 般 不 会 牵 涉 到 粪 便 鼻 分 泌 物 唾 液 痰 汗 眼 泪 尿 液 及 呕 吐 物 除 非 明 显 带 血, 否 则 不 会 视 为 具 传 染 性 21. 数 据 显 示, 意 外 的 某 些 特 征, 与 经 由 皮 肤 接 触 感 染 艾 滋 病 病 毒 血 液 后 有 较 大 可 能 出 现 血 清 转 化 有 关 这 些 特 征 包 括 :(a) 被 明 显 受 病 人 血 液 污 染 的 仪 器 损 伤 ;(b) 涉 及 把 针 插 入 静 脉 或 动 脉 的 程 序 ;(c) 深 层 损 伤 ; 以 及 (d) 接 触 事 故 来 源 病 人 患 有 艾 滋 病 或 血 浆 病 毒 含 量 高 19 22. 艾 滋 病 病 毒 感 染 者 未 必 知 道 自 己 的 艾 滋 病 病 毒 血 清 状 况, 因 此, 应 鼓 励 接 触 者 在 接 受 了 测 试 前 辅 导 和 给 予 同 意 后 接 受 抽 血, 以 进 行 艾 滋 病 病 毒 抗 体 基 线 测 试 23. 如 情 况 许 可 并 取 得 知 情 同 意, 应 评 估 来 源 者 的 艾 滋 病 病 毒 状 况 可 考 虑 进 行 经 验 证 的 艾 滋 病 病 毒 快 速 测 试, 例 如 OraQuick 测 试, 如 呈 阳 性 反 应, 便 进 行 蛋 白 质 印 迹 测 试, 以 证 实 有 关 结 果 数 据 显 示, 这 可 减 少 接 触 者 的 忧 虑, 以 及 避 免 不 必 要 的 抗 逆 转 录 病 毒 预 防 药 物 20 19 20 Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al. A case-control study of HIV seroconversion in healthcare workers after percutaneous exposure. N Engl J Med 1997;337:1485-90. Kallenborn JC, Price TG, Carrico R, Davidson AB. Emergency department management of occupational exposures: cost analysis of rapid HIV test. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:289-93. 7
24. 然 而, 并 非 经 常 可 得 知 来 源 者 的 艾 滋 病 病 毒 状 况 因 此, 须 根 据 下 列 临 床 环 境 线 索, 估 计 感 染 艾 滋 病 病 毒 的 可 能 性 :(a) 来 源 者 所 属 社 羣 的 艾 滋 病 病 毒 流 行 率 ;(b) 与 艾 滋 病 病 毒 有 关 的 风 险 行 为, 例 如 不 安 全 性 行 为 有 多 个 性 伴 侣 共 享 针 筒 注 射 毒 品 ;(c) 与 艾 滋 病 病 毒 有 关 的 疾 病, 例 如 : 卡 氏 肺 囊 虫 肺 炎 鹅 口 疮 等 25. 如 来 源 者 确 定 是 艾 滋 病 病 毒 感 染 者, 而 有 关 接 触 事 故 有 传 播 风 险, 便 应 考 虑 使 用 抗 逆 转 录 病 毒 预 防 药 物 动 物 研 究 结 果 显 示, 抗 逆 转 录 病 毒 药 物 如 在 接 触 病 毒 后 超 过 72 小 时 才 开 始 服 用, 便 会 无 效 21, 因 此 应 尽 早 服 用, 最 好 在 接 触 病 毒 后 1 至 2 小 时 内 开 始, 连 服 4 个 星 期 在 例 外 情 形 下, 如 服 用 抗 逆 转 录 病 毒 药 物 的 预 计 好 处 明 显 超 过 其 固 有 风 险 及 出 现 抗 逆 转 录 病 毒 药 物 抗 药 性 的 可 能 性, 亦 会 根 据 临 床 考 虑 在 迟 于 72 小 时 后 仍 开 始 服 用 该 等 药 物 26. 使 用 抗 逆 转 录 病 毒 预 防 药 物 处 理 接 触 后 预 防 措 施, 应 结 合 使 用 至 少 3 种 药 物 目 前 没 有 试 验 数 据, 比 较 不 同 接 触 病 毒 后 预 防 疗 程 的 成 效 就 核 苷 逆 转 录 酶 抑 制 剂 而 言, 齐 多 夫 定 可 能 是 有 最 多 证 据 显 示 可 减 低 因 工 作 接 触 艾 滋 病 病 毒 后 的 传 染 风 险 的 抗 逆 转 录 病 毒 药 物 然 而, 近 期 研 究 也 支 持 使 用 其 他 核 苷 逆 转 录 酶 抑 制 剂, 例 如 替 诺 福 韦 或 恩 曲 他 滨, 作 为 接 触 病 毒 后 预 防 措 施 的 组 成 部 分, 该 等 核 苷 逆 转 录 酶 抑 制 剂 不 但 耐 受 性 良 好, 而 且 安 全 22, 23 21 22 23 Tsai CC, Emau P, Follis KE, et al. Effectiveness of post-inoculation. (R)-9-(2- phosphonylmethoxypropyl)adenine treatment for prevention of persistent simian immunodeficiency virus SIV mne infection depends critically on timing of initiation and duration of treatment. J Virol 1998;72:4265-73. Mayer KH. Mimiaga MJ, Gelman M et al. Raltegravir, tenofovir and emtricitabine for postexposure prophylaxis to prevent sexual transmission of HIV: safety, tolerability and adherence. J Acquir Immune Defic Syndr 2012;59:354-359. Mayer KH. Mimiaga MJ, Cohen D et al. Tenofovir DF plus lamividine or emtricibitine for nonoccupational postexposure prophylaxis (NPEP) in a Boston Community Health Centre. J Acquir Immune Defic Syndr 2008;47:494-499. 8
27. 除 了 两 种 骨 干 核 苷 逆 转 录 酶 抑 制 剂 外, 还 需 要 第 三 种 药 物, 方 构 成 接 触 病 毒 后 的 预 防 方 案 根 据 本 港 治 理 确 诊 感 染 艾 滋 病 病 毒 个 案 的 经 验, 以 及 原 发 抗 药 性 在 本 港 相 对 罕 見, 利 托 那 韦 增 强 型 蛋 白 酶 抑 制 剂 一 般 为 首 选 的 第 三 种 药 物 新 推 出 的 利 托 那 韦 药 片 及 蛋 白 酶 抑 制 剂 ( 例 如 达 芦 那 韦 ), 令 这 方 案 的 耐 受 性 较 以 往 高, 而 且 更 加 方 便 28. 理 论 上, 第 三 种 药 物 可 以 是 非 核 苷 逆 转 录 酶 抑 制 剂 不 过, 由 于 奈 韦 拉 平 对 艾 滋 病 病 毒 阴 性 反 应 者 的 肝 脏 造 成 过 高 的 毒 性 风 险 24, 因 此 禁 止 用 作 接 触 病 毒 后 的 预 防 措 施 另 一 种 常 用 于 确 诊 感 染 艾 滋 病 病 毒 个 案 的 非 核 苷 逆 转 录 酶 抑 制 剂 依 非 韦 伦, 也 与 神 经 精 神 反 应 有 关, 并 可 能 令 孕 妇 诞 下 畸 胎 近 期 推 出 较 新 的 非 核 苷 逆 转 录 酶 抑 制 剂, 包 括 依 曲 韦 林 及 利 匹 韦 林, 耐 受 性 均 较 高, 可 考 虑 选 用 29. 近 年, 使 用 整 合 酶 抑 制 剂 连 同 两 种 核 苷 逆 转 录 酶 抑 制 剂 的 做 法 亦 获 接 受, 因 其 耐 受 性 卓 著, 而 至 今 整 合 酶 抑 制 剂 的 原 发 抗 药 性 流 行 率 属 低 30. 虽 然 固 定 剂 量 组 合 的 抗 逆 转 录 病 毒 药 物 比 较 昂 贵, 但 如 有 供 应, 亦 属 可 取 表 1 概 述 常 用 抗 逆 转 录 病 毒 药 物 的 数 据 请 注 意, 抗 逆 转 录 病 毒 药 物 治 疗 日 新 月 异, 处 方 前, 应 索 取 最 新 资 料 如 怀 疑 来 源 者 对 抗 逆 转 录 病 毒 药 物 出 现 抗 药 性, 应 征 询 专 家 艾 滋 病 医 生 的 意 见 31. 适 时 评 估 和 治 疗, 是 接 触 病 毒 后 预 防 措 施 的 成 功 关 键 医 护 人 员 因 工 作 接 触 病 毒 后, 通 常 先 到 急 症 室 求 诊, 故 此, 急 症 室 应 决 定 须 24 US CDC. Serious adverse events attributed to nevirapine regimens for postexposure prophylaxis after HIV exposure worldwide, 1997-2000 MMWR 2001;49:1153-7. 9
贮 备 哪 些 适 当 的 接 触 病 毒 后 预 防 药 物 以 作 初 步 治 理, 并 自 行 制 订 处 理 程 序 如 快 速 评 估 显 示 有 需 要 进 行 治 疗, 便 应 尽 快 开 始 疗 程, 然 后 尽 早 转 介 有 关 人 员 至 具 较 丰 富 抗 逆 转 录 病 毒 药 物 治 疗 专 业 知 识 的 医 生 跟 进 32. 不 少 服 用 接 触 病 毒 后 预 防 药 物 的 医 护 人 员 会 出 现 不 良 反 应, 也 有 相 当 大 部 分 人 未 能 完 成 整 个 4 星 期 疗 程 25 因 此, 应 小 心 跟 进 有 关 人 员 的 情 况 此 外, 应 进 行 基 线 及 一 系 列 血 液 测 试, 以 及 处 理 预 期 出 现 的 抗 逆 转 录 病 毒 药 物 不 良 反 应, 并 提 供 辅 导 及 支 持, 以 加 强 依 循 有 关 疗 程 33. 艾 滋 病 病 毒 抗 体 跟 进 测 试 通 常 在 3 至 6 个 月 后 进 行, 但 也 可 能 需 要 提 早 进 行, 以 缓 减 忧 虑 或 评 估 可 能 出 现 的 急 性 逆 转 录 病 毒 综 合 症 此 外, 个 别 情 况 下 也 应 考 虑 在 相 隔 较 长 时 间 进 行 跟 进 测 试, 例 如 为 接 触 同 时 感 染 艾 滋 病 病 毒 及 丙 型 肝 炎 病 毒 的 来 源 者 后 感 染 丙 型 肝 炎 病 毒 的 人 员, 检 测 有 机 会 延 迟 出 现 的 艾 滋 病 病 毒 血 清 转 化 卫 生 防 护 中 心 2014 年 1 月 本 文 件 的 版 权 属 香 港 特 别 行 政 区 卫 生 署 卫 生 防 护 中 心 所 有 本 文 件 的 内 容 可 随 意 引 述 作 教 育 培 训 及 非 商 业 用 途, 但 须 向 香 港 特 别 行 政 区 卫 生 署 卫 生 防 护 中 心 作 出 鸣 谢 除 非 事 先 获 中 心 批 准, 否 则 不 可 使 用 修 改 或 复 制 本 文 件 的 任 何 部 分 作 上 述 以 外 的 用 途 25 Tosini W, Muller P, Prazuck T et al. Tolerability of HIV post-exposure prophylaxis with tenofovir/emtricibine and lopinavir/ritonavir tablet formulation. AIDS 2010;24:2375-2380. 10
附 件 I 因 工 作 接 触 乙 型 肝 炎 病 毒 丙 型 肝 炎 病 毒 及 艾 滋 病 病 毒 后 的 一 般 处 理 程 序 流 程 图 因 工 作 接 触 病 毒 急 救 呈 报 风 险 评 估 评 估 接 触 情 况 评 估 来 源 者 及 接 触 者 如 确 定 有 感 染 风 险, 应 安 排 接 触 者 及 来 源 者 进 行 乙 型 肝 炎 病 毒 # 丙 型 肝 炎 病 毒 * ( 见 附 件 III) 及 艾 滋 病 病 毒 基 线 血 液 测 试 选 定 接 触 病 毒 后 的 预 防 疗 程 覆 诊 以 进 行 化 验 及 临 床 评 估 # 如 接 觸 者 已 確 定 對 乙 型 肝 炎 病 毒 疫 苗 有 反 應 或 對 乙 型 肝 炎 病 毒 具 天 然 免 疫 力, 可 略 去 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 / 乙 型 肝 炎 表 面 抗 體 測 試 * 接 觸 者 的 基 線 樣 本 通 常 會 先 貯 存, 待 其 後 的 樣 本 測 試 呈 陽 性 反 應 方 再 取 出 化 驗 11
为 防 乙 型 肝 炎 病 毒 感 染 于 接 触 病 毒 后 采 取 的 预 防 措 施 附 件 II 接 触 病 毒 后 的 预 防 措 施 I. 已 确 定 感 染 来 源 已 确 定 曾 有 反 应 情 况 以 往 曾 接 受 免 疫 接 种 已 确 定 反 应 低 或 并 无 反 应 情 况 并 无 确 定 反 应 情 况 无 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 及 无 乙 型 肝 炎 表 面 抗 体 从 未 接 受 免 疫 接 种 有 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 或 有 乙 型 肝 炎 表 面 抗 体 (a) 有 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 无 在 24 小 时 内 接 种 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白, 然 后 在 1 个 月 后 重 复 接 种 一 次 视 乎 曾 接 触 乙 型 肝 炎 者 的 乙 型 肝 炎 表 面 抗 体 * 情 况 接 种 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白 和 乙 型 肝 炎 疫 苗 无 (b) 无 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 无 无 无 接 种 乙 型 肝 炎 疫 苗 无 (c) 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 尚 未 确 定 无 视 乎 感 染 来 源 的 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 情 况 视 乎 曾 接 触 乙 型 肝 炎 者 的 乙 型 肝 炎 表 面 抗 体 * 情 况 视 乎 感 染 来 源 的 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 情 况, 可 接 种 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白 和 乙 型 肝 炎 疫 苗, 或 只 接 种 乙 型 肝 炎 疫 苗 无 II. 未 确 定 感 染 来 源 无 如 I(a) 如 I(a) 如 I(a) 无 注 意 事 项 1. 应 尽 可 能 从 感 染 来 源 及 曾 接 触 病 毒 的 人 士 身 上 抽 取 血 液, 这 对 没 有 接 种 乙 型 肝 炎 疫 苗 而 又 曾 接 触 病 毒 的 人 士 而 言 尤 其 重 要 2. 在 有 需 要 的 情 况 下, 应 于 接 触 病 毒 的 7 日 内 ( 最 好 在 24 小 时 内 ), 接 种 一 剂 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白, 剂 量 以 制 造 商 建 议 为 准 请 注 意, 必 须 在 接 种 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白 前 抽 取 血 液 作 化 验 3. 为 (a) 之 前 并 没 有 接 受 乙 型 肝 炎 疫 苗 接 种 的 医 护 人 员, 以 及 (b) 对 之 前 一 次 接 种 乙 型 肝 炎 疫 苗 反 应 低 或 无 反 应 的 医 护 人 员, 提 供 乙 型 肝 炎 疫 苗 接 种 乙 型 肝 炎 疫 苗 应 以 肌 肉 注 射 方 式 接 种 于 三 角 肌, 剂 量 为 10ug (B-Hepavac II) 或 20ug (Engerix-B) 第 二 及 第 三 剂 疫 苗 于 1 个 月 及 6 个 月 后 接 种 4. 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白 和 乙 型 肝 炎 疫 苗 可 一 同 注 射, 但 必 须 注 射 于 不 同 部 位 若 已 注 射 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白, 则 可 延 迟 1 星 期, 待 血 清 试 验 有 结 果 后, 才 接 种 第 一 剂 疫 苗 若 医 护 人 员 并 非 属 已 确 定 反 应 低 或 无 反 应 情 况, 并 已 接 种 乙 型 肝 炎 疫 苗, 可 略 去 第 二 剂 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白 * 以 往 曾 接 受 疫 苗 接 种, 但 未 确 定 反 应 情 况 的 人 士, 应 接 受 乙 型 肝 炎 表 面 抗 体 测 试 若 乙 型 肝 炎 表 面 抗 体 测 试 呈 阳 性 反 应, 则 无 须 接 受 任 何 免 疫 接 种 若 乙 型 肝 炎 表 面 抗 体 测 试 呈 阴 性 反 应, 则 可 接 种 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白 及 乙 型 肝 炎 疫 苗 12
附 件 III 意 外 接 触 丙 型 肝 炎 病 毒 的 处 理 程 序 流 程 图 接 触 后 确 定 可 能 受 到 感 染 来 源 者 已 确 定 为 带 有 丙 型 肝 炎 病 毒, 或 丙 型 肝 炎 病 毒 感 染 状 况 不 详 的 药 物 注 射 人 士 基 线 丙 型 肝 炎 抗 体 * 基 线 丙 型 肝 炎 抗 体 * 和 谷 丙 转 氨 酶 6 至 8 星 期 : 丙 型 肝 炎 病 毒 核 糖 核 酸 谷 丙 转 氨 酶 丙 型 肝 炎 抗 体 -ve +ve 6 个 月 : 丙 型 肝 炎 抗 体 -ve ( 但 如 果 来 源 者 带 有 艾 滋 病 病 毒 ) +ve 考 虑 12 个 月 : 丙 型 肝 炎 抗 体 转 介 专 科 医 生 作 进 一 步 评 估 及 治 疗 -ve, 阴 性 +ve, 阳 性 * 基 线 样 本 通 常 会 先 贮 存, 待 其 后 的 样 本 测 试 呈 阳 性 反 应 方 再 取 出 化 验 13
表 1: 接 触 艾 滋 病 病 毒 后 预 防 常 用 的 第 一 线 抗 逆 转 录 病 毒 药 物 药 物 类 别 抗 逆 转 录 病 毒 药 物 剂 量 主 要 不 良 反 应 及 注 意 事 项 * NRTI PI 双 汰 芝 (300 毫 克 齐 多 夫 定 + 150 毫 克 拉 米 夫 定 固 定 剂 量 混 合 药 物 ) 特 鲁 瓦 达 (300 毫 克 替 诺 福 韦 + 200 毫 克 恩 曲 他 滨 固 定 剂 量 混 合 药 物 ) Kaletra (200 毫 克 洛 匹 那 韦 + 50 毫 克 利 托 那 韦 ) 利 托 那 韦 增 强 的 阿 扎 那 韦 利 托 那 韦 每 日 一 次, 每 次 服 100 毫 克 阿 扎 那 韦 每 日 一 次, 每 次 服 300 毫 克 利 托 那 韦 增 强 的 达 芦 那 韦 利 托 那 韦 每 日 一 次, 每 次 服 100 毫 克 达 芦 那 韦 每 日 一 次, 每 次 服 800 毫 克 每 日 两 次, 每 次 一 片 骨 髓 抑 制 ( 贫 血 中 性 白 细 胞 减 少 症 ); 肠 胃 过 敏 反 应 ; 头 痛 ; 失 眠 ; 肌 肉 疾 病 ; 乳 酸 性 酸 中 毒 和 脂 肪 肝 每 日 一 次, 每 次 一 片 肠 胃 过 敏 反 应 ; 头 痛 ; 少 数 个 案 出 现 肾 功 能 不 全 和 范 康 尼 氏 综 合 症 ; 少 数 个 案 出 现 乳 酸 性 酸 中 毒 和 脂 肪 肝 每 日 两 次, 每 次 两 片 肠 胃 不 适, 特 别 是 肚 泻, 肝 酵 素 上 升 ; 高 血 糖 ; 血 脂 异 常, 心 律 不 正 常,QT 间 期 延 长, 药 物 相 互 作 用 风 险 间 接 高 胆 红 素 血 症 ; 肾 石 ; 高 血 糖 ; 肠 胃 过 敏 反 应 ;QT 间 期 延 长 ; 药 物 相 互 作 用 风 险 ; 与 食 物 同 服 ; 如 与 抗 酸 剂 组 织 胺 二 型 受 体 对 抗 剂 和 质 子 泵 抑 制 剂 一 同 服 用 可 减 少 吸 收 肠 胃 过 敏 反 应 ; 头 痛 ; 肝 炎 ; 红 疹 ;QT 间 期 延 长 ; 药 物 相 互 作 用 风 险 II 拉 替 拉 韦 每 日 两 次, 每 次 服 400 毫 克 耐 受 性 高 ; 轻 微 肠 胃 过 敏 反 应 ; 头 痛 ; 肌 炎 ; 红 疹 ; 受 利 福 平 等 UGT1A1 诱 导 剂 影 响 一 般 接 触 后 预 防 措 施 组 合 :2NRTI + PI 或 II NRTI: 核 苷 逆 转 录 酶 抑 制 剂 ;NNRTI: 非 核 苷 逆 转 录 酶 抑 制 剂 ;PI: 蛋 白 酶 抑 制 剂 ;II: 整 合 酶 抑 制 剂 * 请 同 时 参 阅 整 份 处 方 数 据 14