治 療 骨 關 節 炎 方 法 : 葡 萄 糖 胺 (glucosamine) 及 軟 骨 素 硫 酸 鹽 (chondroitin sulfate) 雖 然 美 國 醫 學 昌 明, 但 有 關 於 葡 萄 糖 胺 及 硫 酸 鹽 用 於 人 類 骨 關 節 炎 的 研 究 可 謂 少 之 又 少 反 而 此 類 研 狗 和 馬 身 上 已 有 不 少 文 獻 記 載 最 近, 此 等 軟 骨 保 護 劑 開 始 引 起 科 學 家 研 究 用 於 人 類 關 節 炎 之 興 趣 此 興 趣 多 數 源 於 病 人 軟 骨 保 護 劑 被 視 為 營 養 補 充 劑, 不 受 美 國 食 物 及 藥 物 管 理 局 (FDA) 所 監 管, 亦 非 醫 生 廣 為 接 受 為 一 種 另 類 藥 物 療 法 相 反, 病 人 卻 篤 信 此 類 產 品 之 療 效 根 據 路 透 社 一 項 調 查 顯 示, 百 分 之 36 的 被 訪 者 曾 經 用 營 養 補 充 劑, 當 中 更 有 一 半 被 訪 者 認 為 他 們 的 疾 病 因 此 得 到 根 治 病 人 對 此 類 資 訊 之 渴 求 及 服 用 劑 量 之 建 議, 促 成 今 次 報 告, 供 骨 科 醫 生 作 為 參 考 如 先 前 所 述, 骨 關 節 炎 病 發 時 會 令 透 明 軟 骨 產 生 結 構 性 及 生 化 性 轉 化 水 骨 底 質 及 軟 骨 細 胞 錯 綜 複 雜 的 關 係 形 成 一 堅 靭 的 保 護 面, 但 稍 一 耗 損 則 難 以 修 補 透 明 軟 骨 在 生 物 力 學 上 需 要 在 組 織 上 和 水 造 成 抗 阻 力 簡 單 來 說, 軟 骨 中 骨 膠 原 的 親 水 性 蛋 白 醣 會 和 水 造 成 抗 阻 力 黏 多 醣 又 或 稱 為 GAGs 形 成 親 水 性 大 分 子 又 組 成 聚 合 體 聚 合 體 含 有 大 量 軟 骨 素 硫 酸 鹽 及 角 蛋 白 硫 酸 鹽 鏈 口 服 葡 萄 糖 胺 及 軟 骨 素 硫 酸 鹽 理 論 上 可 以 為 新 陳 代 謝 提 供 基 質 及 為 製 造 蛋 白 醣 提 供 原 料 一 般 醫 生 未 必 完 全 清 楚 營 養 補 充 劑 之 術 語 及 定 義 一 般 治 療 退 化 性 關 節 炎 用 的 是 非 類 固 醇 消 炎 藥 (NSAIDs), 作 用 是 減 少 或 停 止 產 生 關 節 物 質 退 化 後 之 分 解 物 軟 骨 保 護 泛 指 任 何 防 止 關 節 繼 續 退 化 及 刺 激 軟 骨 生 長 理 論 上, 軟 骨 保 護 劑 可 以 (1) 增 加 軟 骨 細 胞, 例 如 骨 膠 原 及 GAGs 的 增 生 (2) 令 關 節 滑 液 增 加 產 生 透 明 質 酸
(3) 抑 制 引 致 退 化 酵 素 活 動 (4) 令 骨 膜 中 和 相 連 血 管 中 的 血 栓 纖 維 及 脂 肪 粒 蠕 動 暫 時 沒 有 藥 物 可 同 時 產 生 以 上 四 種 功 效 一 般 藥 物 都 含 有 葡 萄 糖 胺 軟 骨 素 硫 酸 鹽 透 明 質 酸 及 diacerin 葡 萄 糖 胺 及 軟 骨 素 硫 酸 鹽 葡 萄 糖 胺 是 GAGs 的 胺 基 酸 醣 前 體 理 論 上 它 的 作 用 有 (1) 刺 激 軟 骨 細 胞 的 骨 膠 原 及 蛋 白 醣 的 增 生 (2) 刺 激 滑 膜 細 胞 (3) 少 量 消 炎 作 用 McNamara 等 曾 經 做 過 一 個 關 於 這 兩 種 物 質 於 狗 的 血 清 反 應 的 研 究 ( 測 試 口 服 劑 在 服 用 前 和 服 用 後 30 日 的 反 應 ) 他 們 嘗 試 觀 察 細 胞 在 這 兩 種 物 質 下 培 育 狗 的 軟 骨 細 胞, 再 評 估 當 中 軟 骨 細 胞 新 陳 代 謝 情 況 結 果 發 現 10 隻 測 試 狗 隻 當 中 有 8 隻 的 GAGs 水 平 軟 骨 細 胞 製 造 能 力 有 上 升 現 象, 另 外 當 中 蛋 白 質 分 解 有 明 顯 減 少 現 象 (p=0.06) 臨 床 上, 葡 萄 糖 胺 可 以 通 過 靜 脈 注 射 肌 肉 注 射 關 節 注 射 及 口 服 劑 口 服 硫 酸 鹽 劑 通 過 消 化 系 統 進 入 身 體, 當 中 有 70% 會 被 泌 尿 系 統 吸 收 及 排 泄 葡 萄 糖 胺 由 蟹 龍 蝦 及 蝦 的 殼 製 造 因 不 受 美 國 食 物 及 藥 物 理 局 (FDA) 管 制, 所 以 並 沒 有 建 議 用 量 以 下 將 會 提 及 一 些 八 十 年 代 有 關 葡 萄 糖 胺 治 療 骨 關 節 炎 的 研 究 軟 骨 素 硫 酸 鹽 是 軟 骨 中 最 多 的 一 種 GAGs, 理 論 上 有 三 種 作 用 (1) 抑 制 引 致 退 化 的 酵 素 (2) 增 加 GAGs(3) 防 止 滑 液 栓 塞 動 物 測 試 證 實 它 能 夠 減 少 老 鼠 滑 液 中 的 人 類 白 血 彈 性 硬 蛋 白 酶 及 透 明 質 酸 酶, 及 增 加 人 類 滑 液 中 的 透 明 質 酸 由 於 它 與 肝 素 (heparin) 的 粒 子 結 構 相 類 似, 故 此 用 於 正 在 接 受 抗 凝 血 藥 的 病 人 時 要 多 加 注 意 臨 床 研 究 自 二 十 世 紀 六 十 年 代 起, 有 超 過 30 個 關 兩 種 物 質 於 人 類 及 動 物 上 的 研 究 雖 然
當 中 大 多 為 小 型 研 究, 但 亦 有 部 份 為 設 計 良 好 的 雙 盲 研 究 大 多 數 研 究 都 顯 示 兩 種 物 質 可 以 紓 緩 骨 關 節 炎 徵 狀, 同 時 只 有 極 少 副 作 用 但 我 們 必 須 留 意 利 用 任 何 新 療 法 臨 床 評 估, 毋 論 有 沒 有 實 質 作 用, 或 多 或 少 會 有 安 慰 劑 (placebo) 的 療 效 Lopes Vaz 曾 比 較 葡 萄 糖 胺 硫 酸 鹽 (1.5g/d) 和 ibuprofen(1200mg/d) 在 32 位 患 關 節 炎 病 人 身 上 療 效 作 出 報 告 18 位 病 人 服 用 葡 萄 糖 胺,20 位 病 人 則 服 用 ibuprofen 兩 星 期 治 療 後, ibuprofen 顯 示 出 較 佳 止 痛 功 效 八 星 期 後, 葡 萄 糖 胺 顯 示 出 較 佳 止 痛 功 效 痛 楚 指 標 用 0-3 代 表, 亦 加 上 醫 生 觀 察 作 為 病 人 痛 楚 程 度 準 則 另 外 有 一 項 涉 及 1208 位 病 人 及 252 位 醫 生 的 臨 床 測 試 中, 治 療 方 案 為 每 日 使 用 1.5 克 葡 萄 糖 胺 硫 酸 鹽, 結 果 發 現 百 分 之 94 病 人 於 6-8 星 期 治 療 後 反 映 有 良 好 或 足 夠 的 止 痛 效 果 但 當 病 人 停 止 服 用, 症 狀 有 回 復 跡 象 是 次 研 究 中 由 醫 生 判 斷 症 狀 嚴 重 程 度, 發 現 病 人 歡 迎 新 療 法, 且 副 作 用 極 少 另 外 有 一 涉 及 80 位 住 院 病 人 的 雙 盲 研 究 中,40 位 住 院 病 人 嘗 試 每 日 服 用 1.5 克 葡 萄 糖 胺, 另 外 40 位 則 使 用 安 慰 劑 然 後 病 人 以 0-4 分 數 報 告 服 用 後 的 痛 楚 程 度 40 位 接 受 治 療 病 人 中,29 位 ( 即 69%) 病 人 報 告 有 極 佳 效 果 ; 另 一 邊 廂 有 17 位 病 人 使 用 安 慰 劑 的 病 人 也 反 映 有 相 同 效 果 在 實 驗 室 報 告 中, 病 人 的 血 球 數 量 非 蛋 白 氮 (blood urea nitrogen, BUN)/ 肌 酸 酐 (creatinine) 及 葡 萄 糖 都 沒 有 異 常 情 況 出 現 泰 國 有 一 項 研 究 嘗 試 比 較 關 節 注 射 葡 萄 糖 胺 及 生 理 鹽 水 作 安 慰 劑 的 效 果, 並 於 治 療 後 5 星 期 作 評 估 葡 萄 糖 胺 組 明 顯 表 示 在 痛 楚 程 度 和 膝 蓋 前 屈 活 動 幅 度 都 有 進 步 跡 象 最 近 有 兩 項 研 究 比 較 口 服 軟 骨 素 硫 酸 鹽 和 安 慰 劑 的 比 較 其 中 一 個 比 較 每 日 攝 入
0.8 克 軟 骨 素 硫 酸 鹽 和 安 慰 劑 對 照 組 之 效 果, 並 進 行 六 個 月 跟 進 治 療 效 果 利 用 主 觀 痛 楚 指 標 visual analog scale(vas) 及 步 行 時 間 作 指 標 39 位 病 人 被 編 入 治 療 組,46 位 病 人 則 被 編 入 對 照 組 雖 然 治 療 一 個 月 後 兩 組 並 沒 有 明 顯 分 別, 但 於 3 個 月 及 六 個 月 後 則 發 現 兩 者 有 明 顯 差 距 另 外 有 一 項 類 似 設 計 的 研 究 中, 發 現 毋 論 單 一 次 或 分 開 服 用 軟 骨 素 硫 酸 鹽, 治 療 效 果 並 沒 有 顯 著 差 距 ( 是 次 攝 取 量 為 1.2 克, 共 有 27 人 接 受 測 試,40 位 病 人 一 次 性 攝 取,43 位 分 開 攝 取,44 位 在 對 照 組, 治 療 期 為 90 日 ) 另 一 個 同 時 比 較 葡 萄 糖 胺 及 軟 骨 素 硫 酸 鹽 的 研 究 中 ( 用 藥 為 Cosamine DS Nutramax Baltimore 及 MD),Das 等 將 93 位 病 人 分 為 服 用 1 克 葡 萄 糖 胺 0.8 克 軟 骨 素 硫 酸 鹽 及 使 用 安 慰 劑 52% 治 療 組 病 人 顯 示 有 改 善 跡 象, 而 對 照 組 中 只 有 28% 病 人 有 相 同 反 映 (p=0.004) 治 療 組 和 對 照 組 中 分 別 有 17% 和 19% 病 人 出 現 異 常 狀 況 今 日 關 節 炎 期 刊 (Arthritis Today) 曾 經 報 導 口 服 補 充 劑 會 引 起 骨 骼 結 構 性 轉 變, 標 題 為 膝 關 節 炎 病 人 服 用 軟 骨 素 硫 酸 鹽 一 年 關 節 空 間 擴 大 文 中 提 及 Uebelhart 等 及 Verbruggen 等 的 研 究 成 果 Ubelhart 等 比 較 0.8 克 硫 酸 鹽 軟 骨 素 治 療 和 對 照 組 的 效 果, 並 作 一 年 跟 進 當 中 有 小 部 份 病 人 在 治 療 前 後 作 電 子 放 射 診 斷 當 中 對 照 組 有 12 位 病 人 顯 示 膝 關 節 空 間 縮 小 0.05 厘 米, 相 反 治 療 組 的 X 光 片 則 顯 示 6 個 月 治 療 後, 關 節 空 間 並 沒 有 收 窄 但 是 文 章 作 者 認 為 研 究 人 員 有 偏 幫 之 嫌 而 Verbruggen 等 則 指 服 用 軟 骨 素 硫 酸 鹽 可 令 手 指 近 端 及 遠 端 指 間 關 節 空 間 放 大, 但 文 章 作 者 懷 疑 結 果 之 可 信 性 醫 生 理 解 此 類 研 究 時 特 別 小 心, 注 意 治 療 並 沒 有 實 質 科 學 證 據 支 持 它 可 以 令 骨 胳 有 結 構 性 轉 變 適 應 症 及 副 作 用 口 服 補 充 劑 並 不 適 合 類 風 濕 關 節 炎 及 有 結 晶 產 生 的 關 節 病 ( 例 如 尿 酸 關 節 炎, 即 痛 風 ) 另 外 孕 婦 及 孩 童 亦 不 適 合 服 用 此 類 補 充 劑 若 用 此 治 療 糖 尿 病 病 人, 醫
生 須 加 緊 留 意 病 人 血 糖 水 平 如 先 前 所 述, 由 於 軟 骨 素 硫 酸 鹽 和 肝 素 (heparin) 的 分 子 結 構 相 類 似, 病 人 如 正 在 接 受 抗 凝 血 素 治 療 則 未 必 適 合 以 此 作 治 療 用 量 方 面 一 般 以 病 人 體 重 作 為 指 標 Theodosakis 建 議 低 於 120 磅 的 病 人 需 攝 取 1000 毫 克 葡 萄 糖 胺 及 800 毫 克 軟 骨 素 硫 酸 鹽 120-200 磅 病 人 則 攝 取 1500 毫 克 之 葡 萄 糖 胺 及 1200 毫 克 軟 骨 素 硫 酸 鹽 200 磅 以 上 病 則 需 服 用 2000 毫 克 葡 萄 糖 胺 及 1600 毫 克 軟 骨 素 硫 酸 鹽 兩 種 物 質 對 人 類 有 極 少 副 作 用 如 先 前 所 述, 病 人 的 血 球 數 目 非 蛋 白 氮 (blood urea nitrogen, BUN)/ 肌 酸 酐 (creatinine) 及 葡 萄 糖 ; 而 凝 血 酵 素 原 時 間 (prothrombin time, PT) 或 部 份 凝 血 素 時 間 (partial thromboplastin time) 都 沒 有 異 常 情 況 出 現 動 物 研 究 方 面,McNamara 等 發 現 當 狗 接 受 治 療 後 的 血 球 溶 積 (hematocrit, HCT) 白 血 球 血 小 板 集 合 量 都 有 減 少 跡 象, 而 流 血 時 間 凝 血 酵 素 原 時 間 (prothrombin time, PT) 或 部 份 凝 血 素 時 間 (partial thromboplastin time, PTT) 就 沒 有 明 顯 改 變 Tapadinhas 等 發 現, 在 1208 位 接 受 葡 萄 糖 胺 治 療 ( 每 日 攝 取 1.5 克 ) 的 病 人 中, 只 有 極 少 數 人 出 現 副 作 用 McCarty 於 1994 年 曾 經 出 一 道 有 趣 的 問 題 : 為 何 葡 萄 糖 胺 需 要 那 麼 長 的 時 間 才 能 於 美 國 受 歡 迎? 他 也 曾 經 講 過, 葡 萄 糖 胺 使 用 源 於 1969 年 的 德 國, 而 80 年 代 則 有 5 個 雙 盲 研 究 它 們 都 一 致 顯 示 出 其 療 效, 故 他 亦 評 論 此 現 象 為 : 因 為 葡 萄 糖 胺 是 一 種 如 此 天 然 的 物 質, 美 國 這 個 龐 大 富 裕 而 多 元 化 的 醫 藥 市 場 才 會 對 它 不 屑 一 顧 故 此 兩 種 物 質 到 現 在 才 為 美 國 消 費 者 所 發 現