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- 引 武
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1 泌 尿 系 統 腹 腔 鏡 及 達 文 西 手 術 的 術 後 照 護 主 講 者 : 莊 秋 真 專 科 護 理 師 臺 大 醫 院 泌 尿 部
2 一 個 外 科 醫 師 的 夢 想
3 啟 航 吧!! 邁 向 全 能 的 醫 師 夢 想 出 發 泌 尿 系 統 的 腹 腔 鏡 手 術, 大 約 從 西 元 1990 年 開 始 有 突 破 性 進 展
4 何 謂 微 創 手 術? 俗 稱 腹 腔 鏡 手 術 利 用 幾 個 細 小 的 切 口 ( 或 無 切 口 ), 透 過 電 視 監 視 器 進 行 的 各 類 型 手 術
5 腹 腔 鏡 手 術 的 優 點 加 速 病 人 康 復, 恢 復 正 常 生 活 減 少 麻 醉 時 間 風 險 減 低 對 器 官 組 織 傷 害 手 術 時 間 縮 短 降 低 感 染 機 會 傷 口 小 美 觀 親 友 來 往 探 病 的 負 擔 減 少 縮 短 病 人 住 院 時 間 臥 床 時 間 少 術 後 恢 復 快 術 後 疼 痛 減 輕 止 痛 劑 用 量 少 減 少 併 發 症 及 死 亡 率
6 腹 腔 鏡 廣 泛 運 用 在 泌 尿 科 領 域 腎 上 腺 切 除 術 腎 臟 切 除 術 活 體 捐 腎 腎 臟 摘 除 術 部 分 腎 臟 切 除 術 腎 臟 輸 尿 管 及 膀 胱 袖 口 切 除 術 游 離 腎 固 定 術 腎 盂 成 形 術 輸 尿 管 截 石 術 膀 胱 根 除 術 攝 護 腺 根 除 術 後 腹 腔 淋 巴 腺 清 除 術 骨 盆 淋 巴 腺 清 除 術 腹 腔 內 隱 睪 探 查 術 及 切 除 術 及 精 索 靜 脈 曲 張 結 紮 手 術
7 腹 腔 鏡 手 術 的 缺 點 外 科 醫 師 失 去 手 的 觸 感 在 腹 腔 鏡 下, 三 度 空 間 的 立 體 視 野, 變 成 了 平 面 的 視 野 器 械 的 操 作 較 困 難 ( 因 為 手 與 器 械 的 移 動 方 向 相 反 器 械 移 動 的 自 由 度 降 低 手 與 器 械 活 動 的 距 離 非 等 比 例 ) 需 要 較 長 的 時 間 學 習 上 手
8 達 文 西 機 器 手 臂 系 統 緣 起 國 外 開 始 將 頂 尖 的 精 密 遙 控 機 器 手 臂 技 術, 運 用 於 醫 學 手 術 輔 助 儀 器 中, 使 用 達 文 西 機 器 手 臂 系 統
9 什 麼 是 達 文 西 機 械 手 術 系 統? 是 一 套 獨 步 全 球 的 機 器 人 微 創 手 術 系 統, 能 協 助 外 科 醫 師 進 行 更 複 雜 更 高 精 準 度 的 手 術
10 達 文 西 手 術 的 優 點 克 服 腹 腔 鏡 手 術 原 有 的 缺 點, 讓 平 面 的 影 像, 恢 復 三 度 空 間 的 立 體 視 野 完 全 模 擬 反 應 外 科 醫 師 雙 手 的 動 作, 使 得 手 術, 更 快 更 容 易 地 進 行 醫 師 在 施 行 手 術 時, 不 容 易 疲 累 ( 符 合 人 體 工 學, 外 科 醫 師 坐 著 開 刀 ) 看 得 更 清 楚 操 作 得 更 細 膩 精 準
11 達 文 西 手 臂 剝 葡 萄
12 達 文 西 手 術 的 缺 點 目 前 尚 無 健 保 給 付 依 各 類 手 術 不 同, 病 患 仍 需 自 費 新 台 幣 15 至 20 萬 元 左 右
13 達 文 西 手 術 系 統 之 構 造 由 三 部 分 組 成 : 醫 師 主 控 台 : 醫 師 於 人 體 工 學 設 計 之 控 制 台, 操 控 精 密 機 器 手 臂 及 3D 內 視 鏡, 可 減 少 因 長 時 間 進 行 手 術 的 疲 累
14 機 器 手 臂 3D 內 視 鏡 及 影 像 系 統
15 達 文 西 手 術 系 統 開 刀 房
16 達 文 西 機 械 手 術 系 統 特 色 精 密 準 確 且 直 覺 反 應 的 操 控 系 統
17 立 體 高 解 析 度 提 供 立 體 3-D 立 體 影 像 具 二 個 3-chip 攝 影 機 的 立 體 設 計 較 其 他 影 像 系 統 高 出 75% 的 優 異 解 析 度 放 大 10 倍 的 解 像 能 力
18 模 仿 人 類 手 腕 關 節 靈 活 的 手 術 器 械
19 具 有 超 高 解 析 度 3D 視 覺 影 像
20 達 文 西 手 術 是 由 機 械 人 開 刀 嗎? 不 是 達 文 西 手 術 還 是 由 外 科 醫 師 來 操 作 執 行 手 術, 機 器 人 只 是 輔 助 的 工 具!?!
21 目 前 有 那 些 科 使 用 達 文 西 手 術? 心 臟 血 管 外 科 胸 腔 外 科 一 般 及 消 化 系 外 科 達 文 西 機 器 手 臂 微 創 手 術 婦 產 科 泌 尿 外 科
22 適 用 達 文 西 手 術
23 那 些 泌 尿 科 手 術 適 用 達 文 西 手 術? 基 本 上 只 要 傳 統 泌 尿 腹 腔 鏡 適 用 之 手 術, 達 文 西 手 術 皆 可 勝 任 目 前 較 常 見 之 達 文 西 泌 尿 科 手 術 為 : 前 列 腺 全 切 除 術 腎 臟 部 分 切 除 術 及 腎 盂 整 形 手 術 其 他 如 膀 胱 全 切 除 腎 臟 全 切 除 腎 上 腺 切 除 也 可 使 用 達 文 西 手 術 來 進 行
24 根 除 性 攝 護 腺 切 除 術 比 較 根 除 性 攝 護 腺 切 除 術 比 較 傳 統 開 放 性 手 術 腹 腔 鏡 達 文 西 手 臂 手 術 時 間 2-4 小 時 小 時 小 時 出 血 量 C.C C.C C.C. 輸 血 率 20-60% 5-20% 5% 以 內 傷 口 大 小 公 分 5 個 公 分 5 個 公 分 術 後 導 管 置 放 7-14 天 4-12 天 3-10 天 住 院 天 數 術 後 5-10 天 術 後 3-6 天 術 後 1-4 天 術 後 疼 痛 指 數 尿 失 禁 解 除 時 間 一 年 內 60~95% 一 年 內 90~95% 一 年 內 90~100% 性 功 能 恢 復 一 年 內 30~80% 一 年 內 50~90% 一 年 內 60~95% 手 術 費 用 健 保 自 費 自 費 資 料 來 源 : 鍾 旭 東 醫 師
25 術 後 護 理 原 則 任 何 一 個 手 術 都 有 其 潛 在 的 危 險 性 減 少 或 免 除 病 人 發 生 併 發 症 的 危 險
26 一 般 手 術 常 見 的 合 併 症 呼 吸 系 統 心 血 管 系 統 休 克 出 血 傷 口 裂 開 及 感 染 泌 尿 系 統
27 腹 部 手 術 的 合 併 症 大 部 分 術 後 的 病 人, 須 等 排 氣 後 才 可 進 食, 易 造 成 電 解 質 的 不 平 衡 傷 口 的 粘 連, 造 成 腸 道 機 械 性 的 阻 塞
28 術 後 護 理 的 目 標 本 著 細 心 愛 心 關 心 的 態 度 作 正 確 及 持 續 性 的 評 估, 維 持 呼 吸 心 臟 血 管 腎 臟 系 統 適 當 功 能 組 織 灌 流 適 當, 水 分 及 電 解 質 的 平 衡 預 防 及 處 理 手 術 可 能 發 生 的 合 併 症 促 進 病 患 適 當 休 息 舒 適 及 安 全 促 進 傷 口 的 癒 合
29 呼 吸 系 統 常 見 的 合 併 症 呼 吸 道 阻 塞 換 氣 過 少 肺 不 張 或 肺 扁 塌 肺 栓 塞 肺 水 腫
30 胸 腔 護 理 為 什 麼 手 術 後 要 執 行 胸 腔 護 理? 麻 醉 藥 物 會 作 用 於 呼 吸 中 樞, 使 呼 吸 型 態 變 的 淺 而 慢, 影 響 肺 泡 的 氣 體 交 換 氣 管 內 管 插 入 之 刺 激, 導 致 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加, 導 致 呼 吸 道 阻 塞 肺 部 原 本 對 異 物 有 排 斥 反 射, 因 麻 醉 藥 物 暫 時 無 法 完 全 恢 復 此 反 射, 胃 內 容 物 血 液 或 其 它 液 體, 可 能 吸 入 肺 部, 導 致 呼 吸 道 阻 塞 若 肺 部 問 題 不 即 刻 處 理, 會 導 致 肺 擴 張 不 全 及 肺 炎, 防 止 術 後 肺 部 的 合 併 症 產 生
31 什 麼 是 胸 腔 護 理? 加 強 清 除 呼 吸 道 黏 液 之 輔 助 性 技 術 胸 腔 護 理 有 哪 些? 腹 式 呼 吸 咳 嗽 與 背 部 扣 擊 執 行 胸 腔 護 理, 需 要 醫 囑? A:NO
32 執 行 胸 腔 護 理 時 應 注 意 深 呼 吸 運 動 : 腹 式 呼 吸 以 及 噘 嘴 呼 吸, 可 延 長 呼 氣 時 間, 並 增 加 肺 泡 表 面 擴 張 全 身 麻 醉 後 病 人 應 每 1-2 小 時 執 行, 老 年 人 應 加 強 執 行 TRIFLOW
33 蒸 汽 吸 入 化 痰 藥 物 術 後 病 人 常 因 痰 液 濃 乾 及 傷 口 疼 痛 導 致 不 易 咳 痰 及 不 敢 咳 嗽
34 背 部 扣 擊 病 人 可 採 左 右 側 臥 執 行 背 部 扣 擊, 咳 嗽 時 則 採 半 坐 臥 或 坐 臥 式, 較 能 促 進 氣 體 交 換, 有 助 於 肺 部 擴 張 也 較 能 產 生 較 大 的 咳 嗽 力 量, 病 人 咳 嗽 時 比 較 省 力
35 腸 胃 道 合 併 症 剛 開 始 喝 水 有 噁 心 嘔 吐 腸 蠕 動 過 快 引 起 腹 瀉 情 形 腹 脹 不 適
36 腸 胃 道 照 護 原 則 麻 醉 藥 作 用 可 能 短 暫 的 噁 心 感 或 嘔 吐 依 醫 囑 進 食, 禁 食 中 會 給 予 點 滴 補 充 水 份 及 養 份 若 口 乾 以 漱 口 或 棉 枝 沾 水 潤 濕 嘴 唇 如 果 嘗 試 喝 水 後, 有 腸 胃 蠕 動 過 快, 引 起 腹 瀉 情 形 者, 應 暫 時 喝 水 待 情 況 改 善 後, 若 無 嘔 吐 腹 脹 等 不 適 現 象, 經 醫 師 評 估 後, 再 採 漸 進 式 進 食 盡 早 下 床 活 動
37 漸 進 式 進 食 由 開 水 清 流 質 飲 食 軟 質 飲 食, 漸 進 式 恢 復 飲 食 型 態 避 免 產 氣 食 物, 例 如 : 地 瓜 洋 蔥 蛋 類 豆 類 牛 奶 等, 直 至 排 氣 順 暢 且 自 解 過 大 便, 才 可 以 恢 復 正 常 飲 食 應 採 低 脂 低 油 高 纖 維 均 衡 飲 食, 少 量 多 餐 避 免 食 用 刺 激 性 食 物 如 : 辛 辣 類 煙 酒, 以 避 免 腸 胃 不 適 多 攝 取 高 蛋 白 食 物, 如 : 新 鮮 瘦 肉 魚 促 進 傷 口 復 原
38 儘 早 下 床 活 動 鼓 勵 下 床 活 動, 短 距 離 的 散 步, 可 促 進 血 液 循 環 及 腸 胃 道 的 消 化, 是 術 後 促 進 腸 道 蠕 動 很 好 的 運 動
39 腹 腔 鏡 術 後 特 別 注 意 事 項 腹 腔 鏡 與 一 般 開 腹 手 術 最 大 的 不 同 是 手 術 中 需 灌 入 二 氧 化 碳, 造 成 氣 腹 方 便 操 作 術 後 容 易 有 殘 存 的 二 氧 化 碳 氣 體 在 腹 內 應 避 免 食 用 易 產 氣 的 食 物 如 : 豆 奶 類 地 瓜 蛋 洋 蔥 等
40 肩 膀 後 頸 酸 痛 少 部 份 術 後 可 能 有 輕 微 肩 痛 情 形, 短 期 內 會 消 失 或 輕 微 發 燒 ( 體 溫 在 攝 氏 37~38 度 之 間 ) 在 1~2 天 可 消 失. 肩 膀 後 頸 酸 痛 : 因 殘 餘 的 二 氧 化 碳 刺 激 橫 膈 神 經 造 成 反 射 性 疼 痛 腳 高 頭 低 的 姿 勢, 臀 部 提 高 超 過 胸 部, 讓 腹 部 的 殘 餘 二 氧 化 碳 移 往 下 半 身
41 喉 嚨 痛 採 全 身 麻 醉 使 用 氣 管 內 管, 引 起 喉 嚨 水 腫 或 充 血 現 象 術 後 四 十 八 小 時 內 會 消 失 只 要 多 喝 溫 開 水, 即 可 改 善
42 傷 口 疼 痛 照 護 美 國 醫 學 會 定 義 : 疼 痛 是 一 種 發 生 在 個 體 現 存 或 潛 在 組 織 傷 害 的 一 種 不 愉 快 感 覺 和 情 緒 經 驗, 是 一 種 主 觀 感 受 專 家 建 議 : 疼 痛 是 病 人 主 訴, 當 病 人 抱 怨 疼 痛 時, 就 是 他 有 疼 痛 緩 解 疼 痛 是 護 理 人 員 重 要 的 職 責
43 術 後 疼 痛 照 護 目 標 透 過 合 適 的 處 置 使 接 受 手 術 後 所 引 發 手 術 後 疼 痛 的 嚴 重 度 和 發 生 率 降 至 最 低
44 疼 痛 型 態 急 性 疼 痛 : 持 續 小 於 六 個 月 慢 性 疼 痛 : 持 續 超 過 六 個 月
45 術 後 疼 痛 照 護 原 則 疼 痛 的 評 估 : 原 則 進 行 疼 痛 持 續 時 間 強 度 性 質 評 估 藥 物 治 療 處 置 非 藥 物 治 療 處 置
46 手 術 後 疼 痛 的 評 估 執 行 手 術 前 後 評 估 評 估 內 容 與 結 果 都 應 記 載 於 病 歷 內 病 人 主 觀 陳 述 為 主 依 護 理 專 業 判 斷, 根 據 病 人 主 訴 及 醫 囑, 決 定 疼 痛 評 估 的 頻 率
47 疼 痛 評 估 工 具 麥 基 爾 疼 痛 問 卷 簡 明 疼 痛 量 表 單 一 性 疼 痛 評 估 量 表 利 用 數 字 語 詞 圖 片 讓 病 人 描 述 疼 痛 的 強 度 可 提 供 直 接 快 速 的 評 估 結 果 例 如 臉 譜 量 表
48 理 想 的 疼 痛 評 估 工 具 應 能 確 認 疼 痛 及 醫 療 處 置 後 成 效 的 評 估
49 手 術 後 疼 痛 評 估 流 程
50 手 術 後 藥 物 疼 痛 處 置 原 則 依 據 手 術 後 疼 痛 病 因 學 給 予 適 當 的 疼 痛 藥 物 依 據 病 患 需 要 協 助 給 予 病 人 自 控 式 止 痛 應 適 時 監 測 病 患 手 術 後 藥 物 性 疼 痛 處 置 的 副 作 用
51 手 術 後 疼 痛 的 止 痛 劑 非 類 固 醇 抗 炎 藥 物 (NSAIDS) 單 獨 給 予 可 緩 解 輕 度 疼 痛 對 中 度 到 重 度 的 疼 痛 可 部 分 緩 解 但 對 體 腔 內 引 起 的 內 臟 痛 無 效, 無 法 單 獨 使 用 於 嚴 重 疼 痛 鴉 片 類 藥 物 (Opioids) 治 療 手 術 後 主 要 的 疼 痛 藥 物
52 PCA 的 使 用 時 機 主 要 於 需 用 嗎 啡 類 藥 物 止 痛 的 中 至 重 度 的 疼 痛 病 患 願 意 且 可 以 自 行 操 控 PCA 預 期 超 過 10 到 12 小 時 的 疼 痛 病 患 能 了 解 自 控 式 止 痛 法
53 傷 口 換 藥 疼 痛 照 護 是 促 進 傷 口 癒 合 的 重 要 措 施 卻 可 能 造 成 病 患 傷 口 疼 痛
54 影 響 傷 口 換 藥 疼 痛 的 因 素 不 適 當 的 換 藥 技 術 認 知 與 社 會 文 化 因 素 疼 痛 的 因 素 發 炎 反 應 情 緒
55 緩 解 傷 口 疼 痛 的 醫 療 處 置 移 除 發 炎 反 應 的 導 因 有 效 控 制 感 染 及 促 進 傷 口 血 循 使 用 緩 解 疼 痛 的 藥 物 在 換 藥 前 應 評 估 病 患 對 止 痛 劑 的 需 求 止 痛 藥 物 應 選 擇 短 效 劑 量 調 整 容 易 且 副 作 用 小 者
56 緩 解 傷 口 疼 痛 的 護 理 措 施 合 宜 的 換 藥 技 術 選 擇 合 宜 的 傷 口 敷 料 及 減 少 換 藥 頻 率 分 散 注 意 力 有 些 研 究 指 出 提 供 病 患 控 制 感, 解 釋 即 將 進 行 的 步 驟, 允 許 病 患 自 行 移 除 敷 料 護 理 人 員 應 評 估 病 患 需 要, 採 行 最 適 合 的 措 施
57 緩 解 傷 口 疼 痛 的 護 理 措 施 合 宜 的 換 藥 技 術 合 宜 的 傷 口 敷 料 及 減 少 換 藥 頻 率 分 散 注 意 力 提 供 病 患 控 制 感, 解 釋 即 將 進 行 的 步 驟 評 估 病 患 需 要, 採 行 最 適 合 的 措 施
58 傷 口 照 護 原 則 傷 口 通 常 不 需 要 換 藥, 若 有 異 常 出 血 滲 液, 則 予 以 更 換 敷 料 若 腹 部 有 引 流 管 和 引 流 袋, 正 常 顏 色 為 ( 淡 黃 色 ) 且 每 天 量 <50 cc 注 意 勿 壓 折 或 扭 曲 管 子, 並 保 持 引 流 管 的 通 暢
59 傷 口 換 藥 步 驟 移 除 敷 料 清 潔 或 灌 洗 傷 口 填 塞 覆 蓋 固 定 敷 料
60 不 適 當 的 換 藥 技 術 移 除 敷 料 清 潔 或 灌 洗 傷 口 填 塞 覆 蓋 固 定 敷 料 用 力 移 除 沾 黏 於 傷 口 敷 料 清 潔 傷 口 用 力 過 度 以 致 菌 劑 清 潔 傷 口 敷 料 填 塞 過 緊 阻 礙 血 循 固 定 敷 料 用 力 過 緊 組 織 受 壓 迫
61 腹 腔 引 流 照 護 目 標 維 持 引 流 管 通 暢, 使 體 內 積 聚 液 體 排 出 體 外 避 免 壓 迫 刺 激 周 圍 器 官 促 進 傷 口 癒 合 預 防 感 染 預 防 引 流 液 刺 激 傷 口 周 圍 皮 膚, 保 持 皮 膚 的 完 整 性
62 引 流 管 常 見 合 併 症 導 管 影 響 器 官 糜 爛 ( 出 血 廔 管 穿 孔 阻 塞 ) 感 染 率 增 加 機 械 性 因 素 影 響 引 流 不 當 ( 縫 合 扭 轉 移 位 破 裂 ) 經 由 引 流 管 路 造 成 腹 腔 疝 氣 滲 漏 生 理 上 的 變 化 負 壓 的 傷 害 疼 痛 體 液 電 解 質 的 流 失
63 護 理 措 施 引 流 管 自 然 垂 掛, 固 定 於 床 緣 低 於 傷 口 長 短 需 是 中, 便 於 病 人 活 動 或 翻 身 隨 時 注 意 引 流 管, 避 免 扭 折 脫 落, 確 定 引 流 之 通 暢 每 日 記 錄 引 流 管 之 總 量 顏 色 性 質 功 能 傷 口 紗 布 滲 濕 時, 隨 時 換 藥
64 立 即 通 知 醫 師 處 理 發 燒 傷 口 有 紅 腫 熱 痛 膿 樣 分 泌 物 劇 烈 嘔 吐 腹 痛 引 留 液 突 然 減 少 或 無 引 流 量 且 紗 布 滲 液 多 引 流 出 大 量 鮮 紅 色 體 液 引 流 管 滑 脫
65 排 尿 會 有 導 尿 管 留 置, 約 1~3 天 可 以 拔 除 除 了 前 列 腺 根 除 手 術 須 放 置 至 少 六 天, 腎 臟 輸 尿 管 膀 胱 袖 口 切 除 手 術 須 放 置 七 天
66 術 後 活 動 宜 盡 早 離 床 活 動 促 進 血 液 循 環, 以 幫 助 身 體 盡 快 復 原 術 後 第 二 天, 可 先 將 床 頭 搖 高 坐 起 至 頭 不 暈, 即 可 由 家 人 陪 同 下 床 活 動 下 床 活 動 次 數 及 時 間 可 逐 漸 增 加 避 免 久 坐 或 交 叉 盤 坐, 以 免 妨 礙 靜 脈 血 之 流 暢, 造 成 深 部 靜 脈 栓 塞 術 後 4-6 星 期, 需 避 免 提 重 物 久 站 等 增 加 腹 壓 的 工 作 腹 部 運 動 須 等 到 手 術 後 6 星 期 才 能 做
67 術 後 出 院 衛 教 術 後 約 2 週 後, 即 可 恢 復 正 常 性 生 活, 行 房 時 不 宜 太 過 激 烈 出 院 一 週 內 返 回 門 診 追 蹤 複 查 傷 口 拆 線 24 小 時 後 即 可 淋 浴, 須 保 持 傷 口 清 潔 乾 燥 應 持 續 低 脂 輕 淡 飲 食 一 個 月, 避 免 進 食 油 膩 食 物 忌 亂 服 中 藥 或 其 他 未 經 指 示 之 用 藥 術 後 6-8 週 內 避 免 提 重 物, 可 使 用 束 腹 帶 以 避 免 因 振 動 所 引 起 的 疼 痛 若 腹 部 有 引 流 管 和 引 流 袋, 每 天 記 錄 引 流 量 和 顏 色, 正 常 顏 色 為 淡 黃 色 且 每 天 量 少 於 50 cc, 若 有 顏 色 改 變 或 引 流 量 大 增 時, 需 就 診
68 術 後 併 發 症 潛 在 的 危 險 性 內 出 血 腸 損 傷 膀 胱 損 傷 輸 尿 管 損 傷 血 管 損 傷 :
69 若 有 下 列 情 形 儘 速 就 醫 發 燒 血 尿 解 尿 困 難 頻 尿 或 有 燒 灼 感 腹 部 劇 烈 疼 痛 腹 脹 嘔 吐 傷 口 紅 腫 熱 痛 分 泌 物
70 結 論 身 為 醫 護 人 員 不 能 輕 忽 病 人 不 適 的 主 訴 病 人 的 主 訴 往 往 能 在 事 情 發 生 前 有 預 警 性 告 知 不 能 忽 略 任 何 檢 查 報 告 結 果, 檢 查 結 果 是 最 客 觀 依 據 不 能 將 常 規 的 工 作 內 容, 當 成 固 定 工 作, 而 忽 略 個 案 的 個 別 差 異 性 醫 護 人 員 應 有 專 業 知 識, 更 應 有 豐 富 的 臨 床 經 驗, 以 便 能 明 察 秋 毫, 早 期 發 現 問 題, 使 損 傷 降 到 最 低
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2 34 2 41 2 39 37
2 34 2 41 2 39 37 1955 64 14 1957 4 2 1972 3 1 138 7 20 79 8 7 28 66 14 60 25 2 9 79 17 12 189 190 6 43 1 138 1 2 166 174 145 163 468 31 34 358 1118 131 132 513 514 865 58 292 37 21 1 142 232 244
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